Острая ишемия конечностей

Эмболия – острая закупорка артерии патологическими частицами (как правило тромбами), циркулирующими по артериальному или венозному руслу. Этажная эмболия – несколько острых окклюзий артериального сосуда на разных его уровнях. Веерная эмболия – одномоментная эмболия в разные бассейны сосудистого русла (н-р, левую внутреннюю сонную + левую плечевую + верхнюю брыжеечную артерии). Парадоксальная эмболия – острая закупорка артерии частицами тромба, который мигрировал из венозного русла при не заращении межпредсердной или межжелудочковой перегородок. Острый артериальный тромбоз – внезапное прекращение кровообращения в связи с обтурацией просвета артерии тромбом, который образовался в зоне измененной сосудистой стенки (заболевание, травма). Спазм артерии – функциональное состояние, вызванное либо закрытым непроникающим повреждением (ушибы), либо открытой проникающей травмой (пункция, катетеризация). Острое расслоение артерии (аорты) – разрыв интимы артерии (аорты) с проникновением крови между слоями стенки сосуда, часто сопровождающееся полным перекрытием просвета сосуда и развитием острой ишемии конечностей. Эмболэктомия, эмболтромбэктомия, тромбэктомия – различные варианты удаления эмболов и/или тромбов из просвета артериального русла.

Острая ишемия конечностей (ОИК) или острая артериальная недостаточность конечностей (ОАНК) – внезапное прекращение или снижение артериальной перфузии конечности с потенциальной угрозой ее выживанию, что требует неотложной диагностики и лечения. Острая ишемия конечностей рассматривается, когда продолжительность симптомов составляет менее двух недель.

1.2.1 Этиология Основные причины ОИК – тромбозы, эмболии, травма и сосудистый спазм. Среди причин нетравматической ОИК наиболее распространенной является острый тромбоз артерии в зоне выполненного шунтирования или стентирования или прогрессирование атеросклероза в аорте и сосудах конечностей [1–4]. Отмечается рост доли ОИК, связанной с тромбозом патологически изменённых артерий или эмболизацией в атеросклеротическое русло, что существенно влияет на выбор тактики лечения [5]. Факторами риска развития ОИК у пациентов со стабильной хронической ишемией конечностей, связанной с атеросклеротическим процессом, являются предшествующая периферическая реваскуляризация, фибрилляция предсердий (ФП) и более низкий лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) [6], а также высокая ампутация в анамнезе [7]. Достаточно редко ОИК могут вызывать тромбозы артериальных аневризм (обычно подколенной артерии) и расслоение аорты. В 90-96% случаев причиной артериальных эмболий, являются заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, ФП, атеросклеротические кардиомиопатии, пороки сердца). За последнее столетие произошел общий сдвиг в этиологии эмболии от ревматических или врожденных пороков клапанов сердца у относительно молодых пациентов, к эмболизации вследствие сердечной патологии, обусловленной атеросклеротическим процессом [8]. К ятрогенным причинам относятся повреждения артерий при эндоваскулярных процедурах (баллонирование, стентирование, эндопротезирование). Около 10% эмболий нижних конечностей обусловлены пристеночными тромбами или разрушением атеросклеротических бляшек в аорте и крупных артериях, включая случаи, спровоцированные эндоваскулярной пластикой аневризмы брюшной аорты [9, 10]. Основные причины развития ОИК представлены в таблице №1. Таблица №1. Основные причины острой ишемии конечностей. Эмболия Тромбоз Аритмия (ФП) Атеросклероз (с разрывом бляшки или критическим стенозом) Острый инфаркт миокарда Аневризма ЛЖ Ятрогении (центральные и периферические интервенции) Операции шунтирующие на артериях или стентирование артерий нижних конечностей Клапанная болезнь сердца (ревматизм, эндокардит, дегенеративные изменения) Травма Аневризмы (аорты, подвздошных или подколенных артерий). Разорванная атеросклеротическая бляшка аорты Диссекция аорты Ятрогении (центральные и периферические интервенции) Гиповолемический шок Значительно менее распространенные причины – венозные тромбозы с развитием парадоксальных эмболий (через дефекты сердечной перегородки); васкулиты и ангионеврозы (болезнь Рейно для верхних конечностей, облитерирующий тромбоангиит для нижних конечностей); гиперкоагуляционные состояния (антифосфолипидный синдром, мутация фактора V Лейдена и дефицит белка C/S) и другие [11–14] (таблица №2). Таблица №2. Редкие причины острой ишемии конечностей. Причина Патология Знаки, которые необходимо искать Васкулит Воспаление артерий Двустороннее заболевание. Системные симптомы (н-р лихорадка). Признаки заболевания соединительной ткани. Синдром подколенной ловушки Подколенная артерия сжимается мышцами или сухожилием во время подошвенного сгибания. Молодой активный пациент без атеросклеротических факторов риска. Адвентициальная кистозная болезнь Киста в стенке сосуда, блокирующая кровоток. Острый артериальный тромбоз у молодого пациента. Нет атеросклеротических факторов риска. Парадоксальная эмболия Дефект межпредсердной перегородки, венозная тромбоэмболия (часто с легочной...

Эмболия и тромбоз артерий (I74) I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты; I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты; I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей; I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей; I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошной артерии; I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий; I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий; I77.0 Артериовенозный свищ приобретенный; I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол; S55.1 Травма лучевой артерии на уровне предплечья.

Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций. В России принята классификация острой ишемии конечностей, предложенная в 2002 году И.И. Затевахиным с соавт. (таблица 3) [22] Таблица 3. Классификация острой ишемии конечностей. Острая ишемия Степень ишемии Клинические признаки УЗДГ у лодыжки Артерия Вена Не угрожающая 1 Онемение, парестезии, боль Кровоток определяется Кровоток определяется Угрожающая 2А Парез Кровоток определяется Кровоток определяется 2Б Паралич Кровоток не определяется Кровоток определяется 2В Субфасциальный отек Кровоток не определяется Кровоток определяется Необратимая 3А Дистальная контрактура Кровоток не определяется Кровоток не определяется 3Б Тотальная контрактура Кровоток не определяется Кровоток не определяется В основу классификации положены клинические признаки, что никак не ограничивает возможности ее применения. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки вспомогательного характера с сохранением основных признаков, присущих более низким степеням ишемии. Течение ишемии может быть стабильным, прогрессирующим и регрессирующим (табл. 4) [42]. Таблица 4. Клинические проявления острой ишемии. Степень ишемии Клиническая характеристика 1 степени Появление онемения, боли и (или) парестезий в покое, либо при малейшей физической нагрузке. При стабильном течении, непосредственно, в ближайший период времени не угрожает жизни конечности. 2 степени Появление двигательных расстройств и объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Необходимо восстановление кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению её функции. 2A Парез конечности, активные и пассивные движения сохранены, мышечная сила ослаблена. 2Б Паралич конечности. Активные движения отсутствуют, пассивные возможны, подвижность суставов сохранена. 2B Присоединяется субфасциальный отек мышц 3 степени Финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и, прежде всего мышц, но ещё не гангрена. Ишемия при этом носит необратимый характер. Развитие мышечных контрактур на разном уровне. 3A Ограниченные, дистальные контрактуры 3B Тотальная контрактура конечности делает реваскуляризацию смертельно опасной из-за риска тяжёлого постишемического синдрома. При ограниченных контрактурах голеностопного сустава и...

3.1 Алгоритм принятия решения при острой ишемии конечности Первая помощь Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризации, рекомендовано применение гепарина натрия** в соответствующих состоянию дозировках [102–104]. УДД 4; УУР С Комментарий: Первая помощь при ОИК включает адекватное обезболивание и немедленное внутривенное введение нефракционированного гепарина натрия** (НФГ): болюс 5 000 МЕ или 70-100 МЕ/кг с последующей инфузией под контролем АЧТВ. Целевые значения – 1,5-2,5 нормы; контроль проводится через 6 часов после начала или изменения дозы, затем ежедневно. Дозировка у детей: болюс 75-100 МЕ/кг за 10 мин, затем капельно: 25-30 МЕ/кг/ч у детей до года, 18-20 МЕ/кг/ч старше года (целевой уровень АЧТВ 60-85 с). Антитромботическая терапия снижает риск повторной эмболии, распространения тромбоза и оказывает противовоспалительный эффект [91, 92]. Однако рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность НФГ при ОИК, отсутствуют [106,107,108]. При подозрении на тромбоцитопению, в том числе вызванную гепарином, требуется замещающая терапия [109]. Дополнительно применяются инфузионная терапия и оксигенотерапия [110]. Дополнительно применяются инфузионная терапия и оксигенотерапия [111]. Введение НФГ должно проводиться сразу после установления диагноза, в приёмном отделении. Пациенты с тромбоцитопенией подлежат консультации гематолога. В ряде случаев показано паллиативное лечение [104]. Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано проведение дополнительной оксигенотерапии [89, 111]. УДД 5; УУР С Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано применение надлежащего обезболивания и инфузионной терапии [89, 106, 107]. УДД 5; УУР С Рекомендуется проводить экстренную реваскуляризацию с целью восстановления кровотока и предотвращения необратимых изменений у пациентов с отсутствием кровотока и наличием неврологического дефицита, включая потерю двигательной функции [43]. УУР 5; УДД С 3.2 Фармакотерапия 3.2.1 Общие положения Медикаментозное лечение при острой ишемии как монотерапия малоэффективно, доказанных препаратов для её устранения нет. Однако фармакотерапия важна в пред- и послеоперационном периодах, а также как альтернатива операции при противопоказаниях и низкой степени ишемии. Цели консервативного лечения: профилактика прогрессирования тромбоза, лизис тромба, улучшение кровотока в ишемизированных тканях,...

После проведения пациентам реваскуляризации из-за острой ишемии конечности эмболической природы рекомендовано , провести диагностический поиск источника эмболии для предотвращения рецидива [89, 259, 263, 264]. УДД 5; УУР С Комментарий: Согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н, диспансеризация направлена на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития [259]. У пациентов с ХЗВ профилактика должна включать предотвращение рецидива эмболии, тромбоза нативных сосудов и окклюзии шунтов или стентов. Так как основной причиной артериальной эмболии является фибрилляция предсердий (ФП) и внутрисердечный тромбоз, ключевая задача послеоперационного ведения – предупреждение рецидива. Для этого определяют источник эмболии с помощью ЭКГ, эхокардиографии, 24-часового мониторирования и КТА аорты. Эффективность антикоагуляции (АК) при ФП подтверждена [261, 262]. В крупном исследовании применение варфарина** после эмболэктомии снижало риск ранней потери конечности [8,262]. По данным метаанализов, прямые ингибиторы фактора Xa сопоставимы по эффективности с варфарином**, но реже вызывают внутричерепные кровоизлияния [263]; препараты ПАПД также снижают риск ОИК у пациентов с ФП [130]. После проведения реваскуляризации из-за острой ишемии конечности рекомендуется последующее наблюдение, включающее исследование состояния сердечно-сосудистой системы пациента и функциональный статус конечности [264]. УДД 5; УУР С Комментарий. Обзор 50 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по причине ОИК, показал, что у пациентов без ФП или внутрисердечного тромба может быть не такой риск рецидивов, как у пациентов с этими факторами риска [265]. Длительное проведение АК может не быть необходимым в этой группе пациентов, поскольку слишком мало данных, поддерживающих этот подход [268, 272]. Оно может включать как оценку состояния сердечно-сосудистой системы пациента, так и оценку функционального статуса конечности (Приложение Г4). У взрослых пациентов с АПА повышен риск формирования новой аневризмы в противоположной подколенной области, аорте и других локализациях, им рекомендуется проводить исследование здоровых артериальных сегментов каждые три года [267]. УДД 4; УУР С Комментарий: У пациентов с АПА повышен риск формирования новой аневризмы в противоположной подколенной области, аорте и других локализациях [268]....

АД – артериальное давление АК – антикоагуляция АПА – аневризма подколенной артерии АСК – ацетилсалициловая кислота** АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ДИ – доверительный интервал ДСА – цифровая субтракционная ангиография Дуплекс-УЗИ – дуплексное ультразвуковое исследование ЕОК – Европейское общество кардиологов ЕОСХ – Европейское общество сосудистой хирургии ЗББА – задняя большеберцовая артерия ЗНПК – значительные неблагоприятные последствия в конечности ЗПА – заболевание периферийных артерий ИКС – инициатива качества сосудов ИРСД – индекс регионарного систолического давления КК – креатинкиназа КС – компартмент-синдром КТА – компьютерно-томографическая ангиография аорты КТЛ – катетерный тромболизис (Локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис) КУТ – катетер-управляемый тромболизис (Локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис) ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс (аналог ИЛД – индекс лодыжечного давления) ЛСК – линейная скорость кровотока МЕ – международная единица МР-ангиография с контрастированием – магнитно-резонансная ангиография с контрастированием НК – нижние конечности НМГ – низкомолекулярный гепарин (АТХ B01AB Группа гепарина) НОВС – Национальный опрос выписки из стационаров НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) ОБА – общая бедренная артерия ОИК – острая ишемия конечностей ОР – относительный риск ОШ – отношение шансов ООА – острая окклюзия аорты ПАПД – пероральные антикоагулянты прямого действия (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) ПБА – поверхностная бедренная артериям ПББА – передняя большеберцовая артерия РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РТАП – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена СИР – синдром ишемии-реперфузии СПД – систолическое пальцевое давление СРБ – C-реактивный белок ТС – триплексное сканирование УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗДАС – ультразвуковое дуплексное ангиосканирование ФМТ – фармакомеханический тромболизис ФП – фибрилляция предсердий ЦСА – ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA) ЭКГ – регистрация электрокардиограммы ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

Заболеваемость острой ишемии конечностей (ОИК) остаётся низкой: по данным различных источников, она составляет от 1 до 2 случаев на 100 000 человек в год [12, 30]. Для нижних конечностей этот показатель выше – 9-16 на 100 000, тогда как для верхних – лишь 1-3 случая на 100 000 [30, 31]. В исследовании EUCLID среди пациентов с перемежающейся хромотой ОИК возникла у 1,7% больных, что соответствует частоте 0,8 случая на 100 пациенто-лет [12, 30]. В Швеции заболеваемость ОИК составила от 3 до 14 случаев на 100 000 человеко-лет, преимущественно у пациентов старше 80 лет [33, 34]. В США анализ данных за 1988-2007 гг. показал снижение частоты госпитализаций по поводу ОИК с 42,4 до 23,3 на 100 000 человек, а также уменьшение госпитальной смертности (с 8,3% до 6,3%) и частоты ампутаций (с 8,1% до 6,4%) [35, 36]. Аналогичные показатели зарегистрированы в Швеции [37–39]. Несмотря на более раннюю реваскуляризацию, прогноз остаётся неблагоприятным: частота ампутаций достигает 10-15% [12, 30]. Применение тромболизиса у 20,7% пациентов связано с улучшением исходов [40], однако данные о структуре ампутаций ограничены: 34% из них выполнялись выше колена в течение 30 дней после поступления [41].

Клиническая картина ОИК вариабельна и зависит от множества факторов: причины артериальной непроходимости, фоновой патологии, уровня окклюзии, степени ишемии, характера течения ишемии [22, 26]. Типичная клиническая картина острой ишемии конечностей характеризуется «правилом 6 П»: боль (pain), отсутствие пульса (pulse lesness), бледность (pallor), похолодание (poikilothermia), парестезия (paresthesia) и паралич (paralysis) [45–49]. Признаки тяжелой ишемии: Субфасциальный отек – очень плотный отек, обычно распространяющийся от стопы до коленного сустава или от кисти до локтевого сустава (конечность в критическом состоянии); Мышечная и суставная контрактура – неспособность пациента двигать пальцами ног и выполнить подошвенное сгибание стопы, а также невозможность пассивных движений в суставах (конечность нежизнеспособна). Типичная клиническая картина ОИК характеризуется бурно прогрессирующей ишемией, значительно реже врач сталкивается со стабильным течением ишемии и крайне редко с ее регрессом или латентным течением.

Рекомендуется провести подробный опрос пациента с подозрением на ОИК и/или его родителей/законных представителей для уточнения жалоб, анамнеза, наличия факторов риска [50–52]. УДД 5; УУР С Комментарий: Классически выделяют так называемые «six P», которые являются основными клиническими критериями установления диагноза [53]: Pain – боль (Внезапно возникшая, сильная, дистальная, часто не связана с нагрузкой. Может распространяться проксимально по конечности). Pallor – бледность. (Конечность становится бледной, мраморной или цианотичной). Pulselessness – отсутствие пульса. (Отсутствие пульса дистальнее уровня окклюзии). Paresthesia – парестезии. (Чувство онемения, покалывания. Признак вовлечения нервных структур). Paralysis – парез или паралич. (Признак критической ишемии и угрожающего некроза). Poikilothermia – холодная конечность. (Отмечается снижение температуры поражённой конечности). Основными жалобами при ОИК являются: − Боль в пораженной конечности – в большинстве случаев первый признак ОАН. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. − Чувство онемения, похолодания, парестезии – патогномоничные симптомы ОАН. При сборе анамнеза важно обратить внимание на наличие типичных для ОИК факторов риска и сопутствующих заболеваний, выполнявшиеся ранее артериальные реконструкции, онкологические заболевания, сопутствующую медикаментозную терапию, в особенности антиагрегантами, кроме гепарина, и антитромботическими средствами. В остальных аспектах опрос пациента с острой ишемией конечностей проводится по общим принципам клинической медицины.

Физикальное обследование при подозрении на ОИК должно включать оценку всех периферических артерий и исключение ишемии внутренних органов. Важно дифференцировать ОИК от состояний с похожими проявлениями (неврологические нарушения, тромбоз глубоких вен). Осмотр сердца проводят с учётом вероятного эмболического происхождения, без задержки лечения. Рекомендуется проводить общий осмотр и физикальное обследование с целью выявления клинических признаков заболеваний и состояний, повышающих риск развития острой ишемии конечности, а также возможных признаков эмбологенной окклюзии других ветвей аорты, в соответствии с общими принципами клинической медицины у каждого пациента с подозрением на ОИК [50–52, 56–58]. УДД 5; УУР С Комментарий: В литературе отсутствуют качественные научные данные, касающиеся методологии общего клинического осмотра пациентов с ОИК. В связи с этим рекомендуется проводить осмотр и обследование в соответствии с общими принципами клинической медицины, обращая внимание на наличие клинических признаков заболеваний и состояний, повышающих риск развития ОИК (аритмии, острый инфаркт, реконструктивные вмешательства на артериях конечности в анамнезе), а также на возможные признаки эмбологенной окклюзии других ветвей аорты (брахиоцефальных, висцеральных) (Приложение Г1). Рекомендуется проводить оценку местного статуса конечности с целью выявления признаков нарушения кровообращения, включая её осмотр и пальпацию [50]. УДД 5; УУР С Комментарий: Оценка местного статуса должна включать в себя осмотр и пальпацию конечности. При осмотре оценивают цвет кожных покровов, наличие признаков пареза/паралича, наличие трофических изменений, характер боли (Приложение Г2-3). При пальпации определяют температуру конечности, пульсацию артерий, оценивают признаки субфасциального отека, болезненности мышц, наличия контрактуры в суставах конечности. Рекомендуется проводить экстренную оценку клинической картины с целью определения жизнеспособности тканей и составления плана дальнейшего обследования у пациентов с признаками острой ишемии конечности врачом-хирургом, обладающим необходимыми знаниями и навыками для выбора и выполнения всех доступных методов реперфузии [26, 50]. УДД 5; УУР С Выявление пульсации периферических артерий становится более эффективным с определением ЛПИ с использованием звукового индикатора скорости кровотока допплеровского аппарата [41]. ЛПИ при ОИК...

Рекомендуется проводить формирование плана лабораторной диагностики с целью комплексной оценки общего состояния взрослого пациента и учёта индивидуальных особенностей при острой ишемии конечности в соответствии с общими принципами клинической медицины [58]. УДД. 4; УУР С Комментарий: Обеспечение комплексной оценки общего состояния пациента, выявление факторов риска, метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний, а также подготовка к возможному экстренному хирургическому или эндоваскулярному вмешательству для снижения риска осложнений и улучшения прогноза. Обязательный объем лабораторной диагностики пациентов с ОИК включает общий (клинический) анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой) и оценкой гематокрита. Одновременно выполняется общий (клинический) анализ мочи, а также при необходимости – исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Коагулограмма: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови и определение концентрации Д-димера в крови. По показаниям проводится определение активности антитромбина III в крови. Анализ крови биохимический общетерапевтический должен охватывать показатели функции почек (исследование уровня креатинина, мочевины в крови), исследование уровня глюкозы в крови, электролитный состав крови (исследование уровня натрия, калия, хлоридов в крови), печёночные ферменты (определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ)), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня молочной кислоты в крови, а также неспецифические маркеры тканевой ишемии и цитолиза – определение активности лактатдегидрогеназы в крови (ЛДГ) и определение активности креатинкиназы в крови (КФК). При подозрении на сопутствующий острый коронарный синдром или вовлечение миокарда в ишемический процесс необходимо исследование уровня тропонинов I, T в крови. Всем пациентам проводится определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор), а также скрининг на инфекции:...

Для пациентов с признаками острой ишемии конечности рекомендована диагностическая визуализация для определения плана лечения при условии, что ее проведение не откладывает время начала лечения или необходимость ампутации не является очевидной [62]. УДД 5; УУР С Комментарий: в условиях подозрения на ОИК время, затраченное на визуализацию, должно быть строго ограничено, чтобы не задерживать экстренную реваскуляризацию. Диагностический этап не должен превышать двух часов с момента поступления пациента, особенно при ишемии IIa-IIb степени по классификации Rutherford. Большинство данных о точности неинвазивной визуализации основано на исследованиях у пациентов с хронической ишемией. Проблемой остаётся визуализация дистального русла ввиду недостаточного развития коллатералей при ОИК. 2.4.1 Ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA) В контексте диагностической точности цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) до сих пор считается золотым стандартом обследования при ОИК [62]. Это исследование должно быть выполнено в течение 20 минут с момента поступления в стационар. ЦСА может установить этиологию и предоставляет преимущество беспрепятственного лечения; в современной практике возможность ее проведения следует рассматривать в сочетании с эндоваскулярным хирургическим вмешательством. Типичным признаком эмболической окклюзии при этом является наличие подковообразной формы участка окклюзии или признака «мениска» в сочетании с нормальным видом других сосудов. Для тромботической окклюзии характерно выявление атеросклеротических поражений в других участках сосудистого русла, с развитой сетью коллатералей. Артериальный доступ при ЦСА следует выбирать таким образом, чтобы оценить как приток, так и отток. ЦСА у детей при ОИК допустима и оправдана, если она проводится в условиях профильного сосудистого/детского стационара, с соблюдением мер безопасности, с минимальной лучевой нагрузкой и контролем за контрастной нагрузкой. 2.4.2 Ультразвуковые обследования при острой ишемии конечности УЗ-диагностика при ишемии конечностей должна проводиться, как можно быстрее, после поступления пациента. Она включает: УЗ-допплерографию (УЗДГ) с оценкой формы кровотока, сегментарного давления и индексов регионарного систолического давления, включая лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Дуплексное сканирование , позволяющее определить структурные изменения артерий, степень и...

2.5 Диагностика постишемического синдрома и реперфузионных повреждений Для пациентов, перенесших реваскуляризацию по поводу острой ишемии нижней конечности, рекомендовано проведение клинического обследования для диагностики постишемического компартмент-синдрома [87, 89]. УДД 5; УУР С Комментарий: Диагностика ПС в основном опирается на клинические симптомы, однако их чувствительность недостаточна, что может задерживать постановку диагноза [82]. Нарушение чувствительности обычно возникает рано, однако двигательные нарушения впоследствии полностью устраняются лишь у 13% пациентов [83]. Повышение давления в фасциальном футляре выше 20-30 мм рт. ст. имеет высокую чувствительность и специфичность (94%-98%) для ПС, но некоторые авторы верят, что абсолютное значение должно быть связано со средним артериальным давлением в этот момент [90, 91]. Давление в фасциальном футляре редко измеряется рутинно [91, 92]; действительно, рутинное измерение после реперфузии даже может привести к избыточному лечению [92]. Измерение давления внутри фасциального футляра рекомендуется проводить взрослым для диагностики постишемического синдрома, когда клиническая диагностика затруднительна [91, 92]. УДД 5 УУР С Комментарий: Несколько авторов попытались идентифицировать факторы риска развития ПС, включая длительность ишемии >6 часов, молодой возраст, ОИК в анамнезе и гипотензию [93]. Другие обнаружили, что повышение сывороточной КК. Другие обнаружили, что повышение сывороточной КК, недостаточный интраоперационный ретроградный кровоток и положительный баланс жидкости были связаны с ПС после лечения ОИК [94]. Однако, на основании многолетнего опыта ведущих клиник страны только тяжесть острой ишемии IIВ ст. (по классификации И.И. Затевахина с соавт.) служит показанием к фасциотомии при выполнении реваскуляризации. По рекомендациям ESVS 2020 года, фасциотомия должна быть выполнена в течении двух часов после развития ПС. 2.6 Диагностика острой ишемии верхней конечности Рекомендуется проводить экстренное обследование в стационарных условиях с целью подтверждения диагноза и определения тактики лечения у пациентов с симптомами острой ишемии верхней конечности и признаками сохранённой жизнеспособности конечности [96, 97]. УУР 4; УДД С Рекомендуется проводить клиническое обследование с целью первичной оценки состояния пациента перед выполнением инструментальных методов диагностики у пациентов с...

Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида, утвержден и осуществляется согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 18 сентября 2024 года № 466н "Об утверждении порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации н абилитации ребенка- инвалида и их форм, а также порядка привлечения к разработке индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида реабилитационных организаций и порядка координации реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, включая мониторинг такой реализации и предоставление информации о результатах мониторинга в высший исполнительный орган субъекта Российской Федерации". Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее, необходимо обозначить общие принципы реабилитации пациентов с последствиями ОИК, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях. Суть реабилитационной программы – комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы – повышение качества жизни пациента. При ОИК указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских средств. Рекомендовано устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия при реабилитации и ревалидизации взрослых пациентов перенесших острые тромбозы и эмболии конечностей [129, 236, 237] УДД 5; УУР С Комментарий: Соблюдение гигиены – немаловажный принцип. Важно следить за кожными покровами в области операционной раны, ежедневно проверять ее на предмет появления изменений. Рекомендуется принимать контрастный душ и использовать детское мыло для мытья, хорошо вытирать рану мягким полотенцем. При необходимости нужно использовать специальные крема по назначению лечащего врача. Контроль артериального давления. По данным Фрамингемского исследования гипертония увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 2,7 раза [231]. Рекомендовано включить в процесс реабилитации после потери конечности: подготовку культи к установке протеза; начало применения...

Медицинская помощь пациентам с ОИК оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями" [291] и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. № 514н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за детьми» и может оказываться в следующих условиях: - амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); - в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); - стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). - вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации). Медицинская помощь включает комплекс медицинских мероприятий: проведение диагностических процедур с целью постановки диагноза; проведение лечебных, в том числе хирургических (по показаниям), мероприятий; проведение профилактических мероприятий; проведение реабилитационных мероприятий. Медицинская помощь пациентам с острой ишемией нижних конечностей оказывается в виде: - первичной медико-санитарной помощи; - скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; - специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь пациентам с острой ишемией нижних конечностей предусматривает: 1) первичную доврачебную медико-санитарную помощь; 2) первичную врачебную медико-санитарную помощь; 3) первичную специализированную медико-санитарную помощь. Пациентам с острой ишемией нижних конечностей оказывается скорая, включая специализированную, помощь как вне медицинской организации, так и в амбулаторных и стационарных условиях. Она предоставляется фельдшерскими, врачебными и специализированными бригадами скорой помощи согласно приказу Минздрава РФ № 179 от 01.11.2004 г. [292] с изменениями [293]. Пациенты доставляются в кратчайшие сроки в региональные сосудистые центры или ближайшие учреждения, имеющие отделения сосудистой хирургии, рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, анестезиологии-реанимации. При отсутствии таких центров...

7.1 Острая ишемия конечностей у детей 7.1.1 Эпидемиология ОИК у детей встречается редко, но является потенциально катастрофическим событием, связанным со смертностью, потерей конечности или постоянной длительной инвалидизацией. Эта нозологическая единица наблюдается у каждых 26-85 из 100 000 госпитализаций пациентов детского возраста [347, 348] и в 1 года применяется болюс в дозе 75 МЕ/кг с последующей перфузией в дозе 28 МЕ/кг/час и для младенцев в возрасте <1 года, 20 МЕ/кг/час для детей старшего возраста, с доведением до АЧТВ 55-85 секунд [102]. Сообщалось также об успешном лечении с помощью системного тромболизиса, однако при его использовании существует риск внутричерепного кровоизлияния, особенно у недоношенных младенцев. Также была проведена оценка долгосрочных результатов консервативного ведения и сделано предположение, что у 15% пораженных детей разовьется либо перемежающаяся хромота, либо различия в длине конечностей в результате нарушения дальнейшего роста [355, 360, 361]. Для младенцев и детей младше 2 лет с острой ишемией конечности рекомендовано первичное консервативное ведение с применением #гепарина натрия** [103, 309–311]. УДД 3; УУР B Комментарий: Применение нефракционированного #гепарина натрия** у детей предусматривает введение начальной дозы 75 ЕД/кг внутривенно струйно в течение 10 минут с последующим переходом на поддерживающую инфузию: для детей младше 1 года – 28 ЕД/кг/час, для детей старше 1 года – 20 ЕД/кг/час. Поддерживающая доза корректируется в зависимости от показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), целевой диапазон которого составляет 55-85 секунд. При значении АЧТВ менее 50 секунд рекомендуется введение дополнительного болюса #гепарина натрия**; при показателе от 50 до 95 секунд инфузию продолжают в прежней дозе; при значении от 96 до 120 секунд инфузию приостанавливают на 30 минут; при превышении 120 секунд – на 60 минут. Контроль АЧТВ осуществляется через 4 часа после введения начальной дозы, далее – через 4 часа после каждой коррекции скорости инфузии. После достижения целевых значений терапевтического диапазона АЧТВ контроль проводится один раз в сутки. Почти 17% детей с ОИК перенесли реваскуляризацию в популяционном исследовании, они были старше детей, получавших консервативное лечение, и этиология чаще была травматической [308]. Младенцы и дети младшего возраста создают значительные...

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при острой ишемии конечности (код по МКБ-10: I74.0, I74.1, I74.2, I74.3, I74.5, I74.8, I74.9, S55.1, I77.0, I77.8). № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Должен быть проведен общий осмотр и физикальное обследование с целью выявления клинических признаков заболеваний и состояний, повышающих риск развития острой ишемии конечности Да/Нет 2. Должно быть выполнено определение активности креатинкиназы и лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня миоглобина в крови, обнаружение миоглобина в моче Да/Нет 3. Должно быть выполнено дуплексное ультразвуковое исследование или магнитно- резонансную ангиографию с контрастированием сосудов верхних и нижних конечностей у пациентов с признаками острой ишемии конечности Да/Нет 4. Должно быть выполнено назначение антитромботических средств в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии взрослым пациентам с целью снижения риска инфаркта миокарда, инсульта или смерти. Да/Нет 5 Должен быть осуществлен экстренный перевод пациентов с ОИК из не профильного стационара в сосудистый центр (при наличии данного учреждения) Да/Нет 6. Должно быть выполнено хирургическое вмешательство не позднее 6 часов от момента эмболии (тромбоза) (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний) Да/Нет

Члены экспертной группы (в алфавитном порядке): Абугов С.А., профессор, д.м.н., заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» Минздрава России., Первый заместитель председателя Российского Научного Общества Специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, член Правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член правления Московского общества кардиологов (РКО), член The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI); Акчурин Р.С. академик РАН, руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии, заместитель генерального директора по хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Президент Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ); Алекян Б.Г., академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по науке и инновационным технологиям ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Председатель Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению; Аракелян В.С., д.м.н., профессор, руководитель отделения хирургии артериальной патологии ФГБУ «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, член правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS); Белов Ю.В., академик РАН, директор института кардио-аортальной хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» Минздрава России, Вице-президент общества ангиологов России, член правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS), American Association for Thoracic Surgery (AATS); Бредихин Р.А., д.м.н., профессор, заведующий отделением сосудистой хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», г. Казань, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS); Бондарчук Д.В., врач-рентгенолог Отдела экспертизы и качества НПКЦ ДиТ ДЗМ «Радиология Москвы», врач высшей категории, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ФГБУ НМХЦ им. Н.И....

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-сердечно-сосудистый хирург; Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению; Врач-хирург; Врач ультразвуковой диагностики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Основные положения Рекомендаций ранжируются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”. Рекомендации подготовлены в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г. Таблица 8. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 9. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с...

Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (ФЗ № 323 от 21.11.2011); Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Минздрава России № 918н от 15.11.2012); «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (Приказ Минздрава России № 1024н от 17 декабря 2015 г.); Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 N 54588); Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»; Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н (ред. от 01.08.2014) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»; Приказ Минздрава России от 06.06.2012 № 4н (ред. от 25.09.2014) "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий". Методы ультразвуковой диагностики и индекс регионарного систолического давления при окклюзирующих поражениях артерий конечностей. Основным количественным показателем степени состоятельности кровоснабжения по разным сегментам конечности, является индекс регионарного систолического давления (ИРСД). Для измерения регионарного систолического давления на 4 уровнях нижней конечности накладываются манжеты, схема расположения которых приведена на рис. 1. Первая манжета (для взрослых – 12 см) накладывается на максимально возможную верхнюю треть бедра. Вторая манжета (для взрослых –12 см) – на нижнюю треть бедра, не захватывая коленного сустава. Третья манжета (10 см) накладывается на границу проксимальной и средней трети голени, т.к. высокое положение (ближе к головке малоберцовой кости) дает ложную величину регионарного давления и соответственно...

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: 1) установить диагноз – ОИК; 2) определить характер окклюзии – эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости (ХАН); 3) оценить степень ишемического повреждения тканей конечности. Скорость начала необходимого лечения зависит от тяжести ишемии и оценивается по клинической классификации Затевахина И.И. с соавторами (таблица 11) [319]. Таблица 11. Клиническая классификация ОИК (Затевахин И.И. с соавт. 2002) Острая ишемия Степень ишемии Клинические признаки УЗДГ (уровень лодыжки) Артерия Вена Не угрожающая 1 Онемение, парестезии, боль + + Угрожающая 2 А Парез + + Б Паралич - + В Субфасциальный отек - + Необратимая 3 А Дистальная контрактура, некротические дефекты - - Б Тотальная контрактура, некротические дефекты - - Течение: регрессирующее, стабильное, прогрессирующее При 1-й степени ишемии и полной уверенности в диагнозе эмболии, стабильном состоянии пациента, необходимо выполнить экстренную реваскуляризацию. В случае острого тромбоза или неясном диагнозе при стабильном течении ишемии необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования пациента, проведения пробного консервативного лечения и выбора окончательного метода лечения будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, интратромбальный тромболизис или эндоваскулярное вмешательство (см. табл. 12). Таблица 12. Тактика лечения, согласно классификации И.И. Затевахина и соавт. (2002) [319]. Степень ишемии Эмболия Острый тромбоз/Острый тромбоз? I Экстренная или отсроченная до 24 ч. госпитализация для обследования, эмболэктомии и стабилизации общего состояния Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование (ангиография, УЗДГ, УЗДС). В зависимости от динамики заболевания и данных обследования – консервативная терапия, тромболизис, реваскуляризующая операция II А Экстренная операция Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, ангиография, УЗДС, УЗДГ, тромболизис, РОТ, реваскуляризующая операция в первые 24 ч Б Экстренное оперативное лечение В Экстренная реваскуляризация + фасциотомия III А Экстренная реваскуляризация, некрэктомия, отсроченная ампутация Б Первичная ампутация Алгоритм действий при острой ишемии нижних конечностей в виде схемы представлен на рис. 3. Рисунок 3. Алгоритм принятия решения при острой ишемии конечности приведен. Ниже...

Ниже представлена памятка для пациента, нуждающегося в хирургическом лечении ОИК. «Уважаемый пациент, у Вас выявлена острая ишемия конечности, требующая срочного оперативного лечения из-за высокого риска потери конечности и возможных жизнеугрожающих осложнений. Перед операцией лечащий врач подробно объяснит её суть и риски. Принятие решения об операции является добровольным. Эта информация поможет Вам подготовиться к беседе с врачом.» Что такое острая ишемия конечностей? Это внезапное нарушение кровотока в артериях руки или ноги, вызванное их закупоркой тромбом или эмболом. Такое состояние приводит к резкому снижению поступления крови и кислорода в ткани, что угрожает их жизнеспособности и может привести к серьезным осложнениям. Чаще всего ОИК развивается на фоне атеросклероза – заболевания, при котором в артериях образуются бляшки, сужающие просвет сосуда. Разрыв такой бляшки может вызвать образование тромба и полную закупорку артерии, что и приводит к острой ишемии. Что может произойти без лечения? Без лечения острая ишемия конечности быстро прогрессирует, вызывая разрушение тканей, выраженную интоксикацию и сильный болевой синдром, что может привести к тяжёлым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма. Чем дольше откладывается лечение, тем тяжелее степень ишемии и выше риск неблагоприятных последствий. Экстренная операция – единственный эффективный метод, позволяющий устранить ишемию и вернуть пациента к нормальной жизни. Как проводится операция? Операция проводится под общим наркозом или проводниковой анестезией, о рисках анестезии вас проинформирует врач-анестезиолог. Существует несколько видов вмешательств, основная цель которых – восстановление кровотока по артериям или венозной системе. Выбор метода зависит от степени и длительности ишемии, локализации и причины закупорки, сопутствующих заболеваний, а также ресурсов и опыта специалистов. Одним из методов лечения является тромболизис – растворение тромба с помощью специальных лекарственных препаратов. Антитромботические средства эффективно разгружают сосуды, разрушая нити фибрина, из которых состоит тромб. Если тромб полностью перекрывает артерию, важно начать лечение в течение нескольких часов, чтобы сохранить функцию конечности. Эти препараты вводятся непосредственно в сосуд и отличаются от средств, используемых для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний....

Приложение Г1. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий Оригинальное название: CHA2DS2-VASc (Revised Venous Clinical Severity Score, rVCSS) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Olesen, Jonas Bjerring, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. Bmj 342 (2011): d124. Тип: шкала оценки Назначение: стратификация риска инсульта и системных тромбоэмболических осложнений для определения необходимости антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий. Содержание (шаблон): Фактор риска Баллы Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе 2 Возраст 75 лет 2 Артериальная гипертензия 1 Сахарный диабет 1 Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ 40%) 1 Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) 1 Возраст 65-74 года 1 Женский пол 1 Ключ (интерпретация): Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc Ожидаемая частота инсультов за год 0 0% 1 1,3% 2 2,2% 3 3,2% 4 4,0% 5 6,7% 6 9,8% 7 9,6% 8 6,7% 9 15,2% Пояснение: нет Приложение Г2. Опросник DN4 для диагностики вида боли Оригинальное название: Douleur Neuropathique 4 questions – DN4 Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Bouhassira D., et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005; Тип: опросник Назначение: диагностика нейропатической боли и определение наличия нейропатического компонента при смешанных болевых синдромах. Содержание (шаблон): № Вопросы Ответы Да Нет ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТОВ Вопрос 1 - Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений? 1. Ощущение жжения 2. Болезненное ощущение холода 3. Ощущение как от ударов током Вопрос 2 - Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации? 4. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек 5. Покалыванием 6. Онемением 7. Зудом ОСМОТР ПАЦИЕНТА Вопрос 3 - Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома: 8. Пониженная чувствительность к прикосновению 9. Пониженная...