Увеальная меланома

CTLA4 – антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа, также известен как СD152. Выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2. PD1 – рецептор программируемой смерти 1. Блокатор CTLA4 (также в тексте ингибитор CTLA4, МКА-блокатор CTLA4, блокатор CTLA4, анти-CTLA4) – АТХ класс L01FX (Прочие моноклональные антитела)) – моноклональное антитело, блокирующее тормозные сигналы каскада CTLA4. Блокатор PD1 (также в тексте МКА-блокатор PD1, анти-PD1, МКА-блокатор aPD1, МКА-блокаторами PD1/PDl1) – L01FF Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной гибели клеток 1/лиганд запрограммированной смерти 1) – моноклональное антитело, блокирующее взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами. Блокэксцизия – хирургическое лечение опухоли иридоцилиохориоидальной зоны, которое заключаются в удалении опухоли вместе с прилежащими тканями единым блоком в виде иридэктомии, иридоциклосклерэктомии, циклохориоидсклерэктомии и иридоциклохориоидсклерэктомии с захватом окружающих здоровых тканей на 2 мм. Брахитерапия (БТ) – Брахитерапия при новообразованиях глаза – метод контактного облучения опухоли с использованием радиоактивных офтальмоаппликаторов, является «золотым стандартом» органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей. Компьютерная томография (КТ) – метод исследования, основанный на математической послойной реконструкции изображений, полученных с помощью рентгеновского излучения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – способ получения томографических медицинских изображений для исследования внутренних органов и тканей с использованием явления ядерного магнитного резонанса. Оптическая когерентная томография (ОКТ) – неинвазивный информативный, чувствительный метод, позволяющий количественно и качественно оценить состояние сетчатки, провести прижизненную «оптическую биомикрометрию» прилежащих к ней отделов стекловидного тела и хориоидеи. Протонотерапия – вид дистанционного облучения опухоли с использованием энергии протонов. Протонный пучок имеет незначительное поперечное рассеивание, определенный пробег в биологических тканях и пик ионизации в конце пробега (пик Брегга). Это позволяет формировать дозные поля, соответствующие объему и форме опухоли (конформные), с высоким градиентом дозы на границе опухоли и здоровых тканей, благодаря чему к новообразованию можно подвести радикальные дозы излучения при минимальном лучевом поражении здоровых тканей глаза. Разрушающая лазерная коагуляция (РЛК) – метод лазерного разрушения опухоли с использованием зеленого лазера с длиной волны 532 мкм. Стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож» – это высокоточное однократное облучение с конвергенцией множества лучей в изоцентре с высоким градиентом дозы, на патологические очаги малого размера с обязательным применением стереотаксической рамы. Гамма-нож позволяет концентрировать высокую тумороцидную дозу в опухоли (около 30 Гр), но объем облучения здоровых тканей значителен по сравнению с протонным пучком. Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) – термотерапия новообразований сетчатки, сосудистой оболочки глаза - лазерный метод лечения с термическим воздействием на опухоль (42-60°) с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм, механизм действия которого связан с субкоагуляционным некрозом тромбозом и некрозом собственных сосудов опухоли. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) – метод прижизненной...

Увеальная меланома — это опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов увеального тракта (хориоидеи, цилиарного тела, радужки) [1-4].

УМ – это редкий подтип меланомы (3,7–5 % всех типов меланомы), который возникает в результате злокачественной трансформации меланоцитов сосудистой оболочки глазного яблока. Риск возникновения УМ повышен у лиц со светлой кожей, а также у лиц с голубым и серым цветом радужки [5-7]. В США, в подавляющем числе случаев, заболеваемость УМ отмечается у белокожего населения – 97,8 % [8-10]. До сих пор остается не до конца ясным влияние ультрафиолетового излучения на образование меланомы глаза. Ряд авторов считают неубедительными данные, свидетельствующие о влиянии естественного ультрафиолетового излучения на развитие УМ [6, 11]. При этом отмечается роль искусственного ультрафиолетового излучения (солярий) в развитии увеальной меланомы [12, 13]. В литературе дискутируется вопрос о развитии УМ на фоне диспластических невусов, окулярного и окулодермального меланоза, развитие de novo. Так, по данным E. Richtig и соавт., у трети больных УМ (35,3 %) выявили более пяти диспластических невусов в сравнении с 1,2 % таковых в общей популяции [14]. Вероятность риска развития меланомы сосудистой оболочки у больных с диспластическими невусами сопоставима с риском возникновения меланомы кожи: соотношение рисков (RR) составило 4,36 и 4,32, соответственно [5, 15]. Также прослеживается связь между окулодермальным меланозом и УМ среди белого населения. По данным A.D. Singh, риск заболеть УМ в течение жизни оценивается в 2,6 × 10-3. Биологической основой развития УМ при окулярном и окулодермальным меланозом является большое количество меланоцитов в увеальном тракте у данной категории пациентов [16-24]. Одним из механизмов развития УМ является генетическая предрасположенность. Чаще всего наследственная УМ является одной из манифестаций так называемого TPS-синдрома, вызываемого герминальными мутациями в гене BAP1 (OMIM ID #614327 – около 3 % всех УМ); описаны также единичные случаи УМ при герминальных мутациях в гене MBD4 (OMIM ID *603574) и при синдроме Линча (OMIM ID #276300).

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее-МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с топографическим расположением первичного очага [31]: C69.3 ЗНО сосудистой оболочки; C69.4 ЗНО ресничного (цилиарного) тела; C69.8 Поражение глаза, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций. Данные клинические рекомендации посвящены злокачественным новообразованиям сосудистой оболочки (С69.3), ЗНО ресничного (цилиарного) тела (С69.4) и поражению глаза, выходящему за пределы вышеуказанных локализаций (С69.8). В связи с тем, что подходы к лечению этих форм отличаются от подходов к терапии, например, С69.0, которые рассмотрены в клинических рекомендациях по меланоме кожи и слизистых оболочек.

1.5.1. Международная гистологическая классификация меланоцитарных опухолей Классификация ВОЗ, 4-е издание, 2018 г. [32, 33]: Меланоцитарные опухоли глаза Увеальная меланома Эпителиодноклеточная меланома 8771/3 Веретеноклеточная меланома, тип А 8773/3 Веретеноклеточная меланома, тип В 8774/3 1.5.2. Стадирование Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.) [34, 35]. Классификация основана на данных, полученных до начала лечения при осмотре, различных техниках визуализации глаза (УЗИ и КТ/МРТ орбит) для оценки категории Т и дополненных данных, выявленных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Указанная ниже классификация применяется только для опухолей радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли. Классификация по критерию Т возможна только после удаления первичной опухоли и ее гистологического исследования (Таблица 1). Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль) Критерий T (соответствует рТ) Радужка Цилиарное тело и хориоидея Т Х : Первичную опухоль оценить невозможно Первичную опухоль оценить невозможно Т 0 Нет признаков первичной̆ опухоли Нет признаков первичной̆ опухоли T1: Опухоль ограничена радужкой 1 Диаметр опухоли ≤ 12,0 мм при толщине ≤ 3,0 мм или диаметр ≤ 9,0 мм при толщине опухоли 3,1-6 мм T1a 3 часов условного циферблата по размерам С вовлечением цилиарного тела T1c Сопровождается вторичной глаукомой Без вовлечения цилиарного тела, но с распространением за пределы глаза менее 5 мм T1d - С вовлечением цилиарного тела, но с распространением за пределы глаза менее 5 мм T2 Опухоль соприкасается с или распространяется на цилиарное тело и/или сосудистую оболочку Диаметр опухоли менее 12 мм при толщине 6,1-9 мм или диаметр 9,1-15 мм при толщине 3,1-6 мм или диаметр 12,1-18 мм при толщине ≤ 3,0 мм T2a Опухоль соприкасается с или распространяется на цилиарное тело без вторичной глаукомы Без вовлечения цилиарного тела и распространения за пределы глаза T2b Опухоль соприкасается с или распространяется на сосудистую оболочку без вторичной глаукомы С вовлечением цилиарного тела T2с Опухоль соприкасается с или распространяется на цилиарное тело и/или сосудистую оболочку с вторичной глаукомой Без вовлечения цилиарного тела, но с распространением за пределы глаза менее 5 мм в диаметре T2d - С вовлечением цилиарного тела, но с...

Критерии установления диагноза/состояния: данные жалоб и анамнеза; данные физикального обследования; данные инструментального обследования; в некоторых случаях данные патологоанатомического исследования операционного или биопсийного материала или цитологического исследования аспирата опухоли.

3.1 Лечение пациентов с локализованными формами УМ Рекомендуется проведение локального лечения при клинически установленном диагнозе локальной формы УМ [41]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проводить локальное лечение УМ в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз при локальной форме заболевания [41]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: локальное ликвидационное лечение УМ (энуклеация, экзентерация орбиты) проводят также в офтальмологических отделениях общего профиля 2-3 уровня, не специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз. Экзентерацию орбиты также проводят в онкологических медицинских организациях (отделение опухолей головы и шеи). Рекомендуется проводить локальное хирургическое и лучевое лечение УМ (первичной интраокулярной меланомы) строго персонифицировано с учетом клинической картины, биометрических показателей опухоли, зрительных функций и согласия больного [2, 3, 45, 98, 114-127]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: локальное лечение УМ представляет собой комплекс ликвидационных (энуклеация, экзентерация орбиты) и органосохранных мероприятий, включающих хирургические (блокэксцизии), лучевые и лазерные методы и планируется в зависимости от размеров и локализации первичной опухоли. До планирования локального лечения пациенту назначают полное клиническое обследование для исключения отдаленных метастазов опухоли. При наличии отдаленных метастазов локальное лечение (энуклеация) проводится при осложнениях, вызванных ростом опухоли (болевом синдроме, перфорации глаза и др.). При наличии одиночного отдаленного метастаза, в исключительных случаях возможно проведение органосохранного лечения. 3.1.1 Консервативное лечение Не проводят. 3.1.2 Хирургическое лечение Рекомендуется планировать органосохранное лечение с учетом размеров и локализации опухоли, возраста пациента и его соматического состояния, функции глаза, состояния парного глаза, возможных осложнений, а так же предусмотреть меры их профилактики [25, 28, 37-39, 114-128]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: органосохранное лечение УМ проводят только в офтальмологических отделениях, специализирующихся...

Для оценки соответствия терминов, используемых в клинической рекомендации, и терминов из актуальной номенклатуры медицинских услуг–см. таблицу А3-1 ( Приложение А3 ) АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза БТ – Брахитерапия при новообразованиях глаза с использованием радиоактивного офтальмоаппликатора в/в – внутривенный ВБП – выживаемость без прогрессирования ВГД – внутриглазное давление ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГГТ – гамма-глутаминтрансфераза Гр – Грей ДИ – доверительный интервал ЗНО – злокачественное новообразование КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛФК – лечебная физкультура МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС) МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография МХ – меланома хориоидеи ОА – офтальмоаппликатор ОВ – общая выживаемость ОДМ – окулодермальный меланоз ОКТ – оптическая когерентная томография ОР – отношение рисков ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РЛК – разрушающая лазеркоагуляция РОД – разовая очаговая доза рТ – патоморфологическая классификация РЧА – радиочастотная абляция СОД – суммарная очаговая доза СРТ – стереотаксическая радиотерапия СРХ – стереотаксическая радиохирургия ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация ТИАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТТТ – транспупиллярная термотерапия УЗИ – ультразвуковое исследование УМ – увеальная меланома ФАГ – флюоресцентная ангиография глазного дна ЦХО – цилиохориоидальная отслойка ЩФ – щелочная фосфатаза AJCC – Американский объединенный комитет по раку ASCO – Американское общество клинической онкологии CTCAE – Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов ECOG – Восточная объединенная группа онкологов RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) – международная классификация стадий злокачественных новообразований UICC – Международный союз по борьбе с раком ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Среди злокачественных опухолей глаза меланома является самой распространенной. Около 95 % всех глазных меланом приходится на сосудистый (увеальный) тракт глаза (передний—радужка и задний—цилиарное тело и хориоидея), оставшиеся 5 % разделяют между собой меланомы конъюнктивы, орбиты и века [9, 10]. Ежегодная заболеваемость УМ в мире составляет 6 случаев на 1 млн населения [9, 10]. Cреднеевропейский показатель заболеваемости УМ находится в пределах от 5 до 8 на 1 млн. жителей [1, 25, 26]. Разброс в показателях заболеваемости связан с географической широтой: в Северной Европе зарегистрировано более 8 случаев на 1 млн. (Норвегия и Дания), в Южной Европе — 2 случая на 1 млн. (Испания и Италия). Данные, согласно которым у жителей южных стран УМ встречается реже, чем у жителей северных регионов, подтверждают и другие исследования [27, 28]. Возможно, обнаруженная эпидемиологическая особенность связана с защитным свойством пигментации [26]. УМ в странах Европы занимает одно из первых мест среди меланом редких локализаций (47,8 %) [1]. УМ в Российской Федерации учитывается в совокупности с другими злокачественными новообразованиями глаза и его придаточного аппарата, однако среди прочих видов ЗНО глаза на УМ приходится до 70 % всех новых выявленных случаев. В 2023 г. в Российской Федерации ЗНО глаза и его придаточного аппарата заболело 1184 человека [29]. В 2023 г. грубый показатель заболеваемости 0,74 на 100 тыс. населения у мужчин и 0,87 на 100 тыс. населения у женщин (оба пола – 0,81 на 100 тыс.). Стандартизованный показатель заболеваемости составил 0,58 и 0,56 на 100 тыс. населения у мужчин и женщин соответственно. В структуре заболеваемости ЗНО глаза и его придаточного аппарата составляет 0,18 %. Среднегодовой темп прироста грубого показателя заболеваемости за 10 лет составляет + 1,77 % (оба пола) [29]. Показатели смертности от ЗНО глаза и его придаточного аппарата в России отдельно не публикуются [29]. Под наблюдением на конец 2023 г. состояли 13810 пациентов (9,44 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 9 253 пациента (67 %). Индекс накопления контингентов составил 12,87, а летальность – 2,76 % (в сравнении с 2,55 % в 2022 г.) [30].

Меланома радужки . Узловая форма имеет вид нечетко отграниченного узла. Цвет от розового до темно-коричневого. На поверхности опухоли видны сосуды, контуры нечеткие. Смешанная форма характеризуется наличием узла на фоне плоскостного роста с распылением пигмента вокруг и опухолевыми сателлитами на поверхности радужки. Поверхность узла неровная, глубина передней камеры неравномерная. Врастание опухоли в дилятатор зрачка приводит к изменению его формы. Прорастание новообразования в заднюю камеру приводит к дислокации и помутнению хрусталика. На поверхности радужки можно видеть опухолевые сателлиты. Прорастание опухолью угла передней камеры в зависимости от площади прорастания приводит к стойкой гипертензии глаз. Диффузная форма меланомы характеризуется плоскостным ростом с распылением пигмента вокруг и прорастает в угол передней камеры глаза, рано приводя к стойкой гипертензии. Анулярная форма , как вариант диффузной, растет длительно, бессимптомно и проявляется гетерохромией радужки, сглаженностью ее рисунка. Поверхность приобретает шагреневый вид. Такая форма приводит к повышению внутриглазного давления. Меланома тапиока - редкая форма. Растет медленно, бессимптомно. На поверхности радужки видны бледно-серые полупрозрачные узелки с тенденцией к слиянию. Видны сосуды опухоли. Возможно образование гифемы. По краю зрачка скопление пигмента. Меланома радужки, распространяясь по сосудистой оболочке, образует иридоцилиарную меланому. Аналогичным образом, меланома цилиарного тела может распространяться в радужку, образуя иридоцилиарную форму опухоли. При дальнейшей прогрессии данных опухолей образуется иридоцилиохориоидальная меланома. Меланома цилиарного тела. Изолированное поражение цилиарного тела встречается редко, значительно чаще встречается комбинированное поражение - иридоцилиарное или цилиохориоидальное. Опухоль может быть пигментированной или беспигментной, растет медленно, долгое время бессимптомно, на ранних стадиях роста новообразования может появиться гипотония. Увеличение размеров новообразования приводит к дислокации хрусталика и локальному помутнению его капсулы, что вызывает зрительные нарушения. Прорастание в угол передней камеры приводит к появлению складок радужки, ложного иридодиализа. Прорастание опухоли в радужку вызывает изменение формы зрачка, его край уплощается, реакция на свет снижается или отсутствует. В секторе роста опухоли...

Введение в подраздел. Основные жалобы: • ухудшение зрения; • искажение предметов; • появлении «шторки» перед глазом; • появление расширенных извитых сосудов на поверхности глаза; • изменение цвета радужки и появление пятен. Рекомендуется врачу-офтальмологу для постановки диагноза УМ провести тщательный сбор жалоб и анамнеза пациента, и составить алгоритм диагностического поиска [2, 3, 41-45]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: при появлении вышеперечисленных жалоб врач (врач общей практики, врач-терапевт, врач-невролог, и т.д.) направляет пациента к врачу-офтальмологу . Рекомендуется врачу-онкологу и врачу-офтальмологу проводить тщательный опрос пациента с целью выявления таких жалоб как: тяжесть в правом подреберье, тошнота, изжога, отрыжка и пр., что может быть первыми симптомами метастазов в печени [2, 3, 42-45]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется врачу-офтальмологу всем пациентам с подозрением на внутриглазную опухоль провести внешний осмотр органа зрения, оценить состояние периорбитальных тканей, положение глаза в орбите с целью выявления видимых изменений органа зрения [2, 3, 25, 37-41, 44, 45]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется врачу-офтальмологу направить к врачу-онкологу для проведения дополнительных исследований [46-48]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется врачу-патологоанатому во всех случаях, когда проведена биопсия новообразования глаза, а также первичное хирургическое лечение в объеме блокэксцизии, энуклеации, экзентерации отражать в заключении следующие характеристики [49-51][47-49]: – размер первичной опухоли (базальный диаметр и толщина) (кроме случаев частичного удаления – биопсии опухоли); – локализацию опухоли; – вовлеченность оболочек глаза (их инфильтрация, прорастание, отслойка); – состояние краев резекции (при блокэксцизиях); – наличие экстраокулярного роста и его размеры; – длину зрительного нерва, ее инфильтрация опухолью на линии среза (после энуклеации, экзентерации); – в опухолевой ткани - число митозов в поле зрения, пигментацию опухоли, лимфоцитарную и макрофагальную инфильтрацию, наличие некрозов, геморрагий; – гистологический тип. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза первичной УМ выполнять лабораторные тесты: анализ крови биохимический общетерапевтический с включением таких параметров, как определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови, исследование уровня общего билирубина в крови для раннего выявления повышения этих параметров [47, 52-57]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется всем пациентам с УМ (или при подозрении на УМ) проводить комплекс стандартных офтальмологических методов обследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию глаза, при опухолях иридоцилиарной и иридоцилиохориоидальной локализации - гониоскопию, офтальмоскопию [39, 42-44, 58]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : врач-офтальмолог 1-го-3-го звеньев проводит вышеперечисленные офтальмологические методы исследования и, при выявлении внутриглазной опухоли, направляет пациента в медицинское учреждение 3-го звена для дополнительного инструментального офтальмологического обследования. Офтальмоскопия проводится в условиях максимального мидриаза (при отсутствии у больного противопоказаний к расширению зрачка, синехий). Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование глазного яблока и ультразвуковое сканирование глазницы всем пациентам с внутриглазными опухолями для оценки распространенности опухолевого процесса [59-68]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: ультразвуковые исследования проводят в медицинском учреждении 3-го звена. УЗИ является основным инструментальным методом диагностики внутриглазных опухолей. Исследование в режиме серошкальной эхографии (В-режиме) позволяет определить размеры новообразования (проминенцию и диаметр основания), локализацию и распространенность опухоли, состояние оболочек глаза. При использовании режимов цветового допплеровского картирования и спектрального допплеровского анализа потоков определяют наличие собственной неоваскулярной сети опухоли и регистрируются гемодинамические характеристики кровотока в сосудах опухоли [69] . Рекомендуется выполнять ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза при локализации опухоли в иридоцилиарной зоне для оценки распространенности опухолевого процесса [70]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется проведение оптического исследования заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (ОКТ) при МХ малых размеров и локализующихся в постэкваториальной зоне при условии прозрачных оптических средах глаза для оценки распространенности опухолевого процесса [71-74]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: ОКТ - высокоинформативный неинвазивный метод,...

Рекомендовано при наличии морфологического материала полученного после проведенного хирургического лечения или тонкоигольной биопсии (ТИАБ) при условии технических возможностей медицинского учреждения выполнение молекулярного профилирования опухоли для определения индивидуального риска прогрессирования и прогноза с целью определения сроков и объемов динамического наблюдения после первичного лечения [101-104]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: 1) При УМ «драйверами» канцерогенеза являются соматические мутации в «горячих точках» генов GNAQ, GNA11 и реже – других генов того же сигнального каскада (CYSLTR2, PLCB4 и, возможно, также PLCB3). Тестирование образцов ткани УМ на мутации в генах GNAQ, GNA11, CYSLTR2, PLCB4 и PLCB3 имеет существенную ценность для дифференциальной диагностики УМ, но не для определения ее прогноза [101-105]. 2) Молекулярные нарушения-«модификаторы», появляющиеся на более поздних стадиях канцерогенеза, такие как делеция 3p, амплификация 8q и мутации в генах EIF1AX, SF3B1, SRSF2 и BAP1, при УМ существенно коррелируют с индивидуальным риском метастазирования [102-104]. Тестирование образцов ткани УМ на делецию 3p, амплификацию 8q и мутации в генах EIF1AX, SF3B1, SRSF2 и BAP1 имеет существенную ценность для определения прогноза (подробнее см. таблицу 6). 3) «Драйверные» мутации в «горячих точках» генов BRAF, NRAS и KIT, характерные для меланомы кожи и слизистых оболочек, при УМ практически не встречаются (нет ни одного достоверно описанного случая). Тестирование образцов ткани УМ на мутации в генах BRAF, NRAS и KIT представляется нецелесообразным [101-105]. 4) Небольшой процент случаев УМ (не более 3 %) ассоциирован с наследственной предрасположенностью. Чаще всего наследственная (семейная) форма УМ является одной из манифестаций так называемого TPS-синдрома, вызываемого герминальными мутациями в гене BAP1 (OMIM ID #614327 – около 2 % всех увеальных меланом); описаны также единичные случаи УМ при герминальных мутациях в гене MBD4 (OMIM ID *603574) и при синдроме Линча (OMIM ID #276300). Тестирование пациентов с УМ на герминальные мутации целесообразно только при подозрении на наследственный характер заболевания (возраст пациента до 45 лет и/или билатеральная УМ и/или первично-множественные злокачественные опухоли и/или отягощенный семейный анамнез). По некоторым данным, частота...

Рекомендуется протезирование глазным протезом после удаления глаза [3, 25, 37-39, 221]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется проведение эктопротезирования после экзентерации орбиты [3, 25, 37-39, 221, 222]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется проводить коррекцию очками и (или) контактной линзой при развитии рефракционных нарушений после блокэксцизий [25, 37-39]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности – 4). Рекомендуется проводить коррекцию контактной линзой с целью уменьшения светорассеяния [25, 37-39]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности – 4). Рекомендуется проведение первичной пластики культи с имплантацией орбитального имплантата*** для профилактики развитии анофтальмического синдрома при отсутствии экстрабульбарного роста [3, 25, 37-39, 223, 224]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется проведение отсроченной пластики культи с имплантацией имплантата орбитального*** при развитии анофтальмического синдрома и при отсутствии рецидива в орбите [3, 25, 37-39, 223, 224]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

5.1. Профилактика Не разработана. 5.2. Диспансерное наблюдение Диспансерному наблюдению подлежат взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики С00-D09 МКБ-10. Диспансерное наблюдение организуется в центре амбулаторной онкологической помощи, либо в первичном онкологическом кабинете медицинской организации, онкологическом диспансере (онкологической больнице) или иных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Комментарии: на сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за пациентами с меланомой глаза. Целями наблюдения за пациентами следует считать раннее выявление рецидива заболевания (в особенности отдаленных метастазов), ранее выявление 2-х опухолей (в частности, новых меланом), а также психосоциальную поддержку пациентов. Рекомендуется соблюдение мер профилактики и регулярные професcиональные осмотры 1 раз в год населения, работающего с производственными и промышленными канцерогенными факторами [3, 25, 37-39, 225]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется направлять пациентов с первично выявленной интраокулярной меланомой к врачу-офтальмологу в офтальмологические отделения, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз и проводящих локальное лечение внутриглазных опухолей [2, 3, 25, 37-39, 45, 115]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется регулярное динамическое пожизненное наблюдение врачом-офтальмологом и врачом-онкологом за пациентами, получившим лечение по поводу УМ, для более раннего выявления рецидива или прогрессирования заболевания. Сроки и необходимый объем обследования представлен в таблице 9 [2, 3, 41, 45, 75, 106-109]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: рекомендуемый режим диспансерного наблюдения и содержание визитов диспансерного наблюдения приведены в таблице 9. Факторы риска прогрессирования при увеальной меланоме приведены в таблице 10. Если присутствует хотя бы один фактор неблагоприятного прогноза, то группа риска повышается. В случае проведения локального лечения без морфологической верификации диагноза следует ориентироваться на клиническую стадию TNM UICC (см. также таблицы 1-5) [41, 42, 92, 226, 227 ]. Таблица 9. Рекомендуемый в рамках...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию к офтальмологу в офтальмологические отделения, специализирующихся на оказании помощи больным с онкологическими заболеваниями глаза для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Для исключения метастатической болезни пациент направляется на консультацию к врачу-онкологу. При отсутствии метастатического поражения пациент направляется на лечение в офтальмологические отделения, специализирующиеся на оказании помощи больным с онкологическими заболеваниями глаза. При выявлении метастатического поражения при первичном обследовании и в ходе динамического наблюдения пациент направляется к врачу-онкологу. При подтверждении наличия метастазов помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении или выявлении локальной (интраокулярной) формы увеальной меланомы пациент направляется на консультацию и...

Таблица 11. Прогностические факторы при увеальной меланома (UICC TNM 8 пересмотр) [36]. Факторы прогноза Основные Наибольший диаметр первичной опухоли Стадия по первичной опухоли (Т UICC) (чем больше стадия, тем хуже прогноз) Дополнительные Экстрасклеральное распространение Локализация (меланома радужки обычно меньшего размера в момент постановки диагноза, чем опухоли цилиарного тела) Морфологический тип: веретеноклеточный тип более благоприятный, чем эпителиоидноклеточный Митотическая активность Наличие микроваскулярной инвазии Дополнительные новые Молекулярный профиль опухоли (4 прогностических класса)

Критерии оценки качества медицинской помощи приведены в табл. 12. Таблица 12. Критерии оценки качества медицинской помощи № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и/или компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при отсутствии проведения исследования на предыдущем этапе и/или не информативности проведенного исследования) (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 2. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (при локальной форме увеальной меланомы) Да/Нет 3. Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока и биомикроскопия глаза и оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (при локальной форме увеальной меланомы) Да/Нет 4. Выполнена компьютерная томография органов грудной полости (при отсутствии проведения исследования на предыдущем этапе и/или не информативности проведенного исследования) Да/Нет 5. Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (при хирургическом лечении) Да/Нет 6. Проведено лазерное, хирургическое лечение и/или лучевая терапия (при локальной форме увеальной меланомы) (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 7. Проведено хирургическое лечение и/или лекарственная противоопухолевая терапия, и/или лучевая терапия (при метастатической увеальной меланоме) (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 8. "Выполнена оценка эффективности терапии не реже 1 раза в 3 мес. при иммунотерапии и 1 раза в 2 мес. при химиотерапии Да/Нет

Модератор рабочей группы: Самойленко И.В., к.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей кожи отдела лекарственного лечения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы. Рабочая группа Блок по лечению интраокулярной формы меланомы и медицинской реабилитации: 1. Амирян А.Г., д.м.н., доцент кафедры непрерывного медицинского образования, главный научный сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ. 2. Бородин Ю.И., к.м.н., зав.отделением радиологии ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 3. Бровкина А.Ф., академик РАН, профессор кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГБОУ ДПО «Российская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РФ, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 4. Панова Е.Е., д.м.н., профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, заместитель директора по научной работе СПб филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 5. Пантелеева О.Г., д.м.н., доцент кафедры непрерывного медицинского образования, ведущий научный сотрудник, врач-офтальмолог отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца», ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 6. Саакян С.В., д.м.н., профессор, заслуженный врач России, врач-офтальмолог, врач-онколог МЦ "МирА", ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 7. Пармон Я.В., к.м.н., заведующая офтальмологическим отделением по лечению онкологических заболеваний глаз, врач-офтальмолог, ООО “Ассоциация врачей-офтальмологов”. 8. Цыганков А.Ю., к.м.н., научный сотрудник, врач-офтальмолог отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца», ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 9. Яровой А.А., д.м.н., зав отделом офтальмоонкологии и радиологии «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова» Минздрава России, Общество офтальмологов России. 10. Яровая В.А., к.м.н., врач-офтальмолог отделения офтальмоонкологии и радиологии «НМИЦ...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи-офтальмологи; 2. врачи-онкологи; 3. врачи-хирурги; 4. врачи-радиологи; 5. врачи-радиотерапевты; 6. врачи-генетики; 7. врачи-дерматовенерологи; 8. врачи-патологоанатомы; 9. врачи-терапевты; 10. врачи-терапевты участковые; 11. врачи общей практики (семейные врачи); 12. студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты; 13. врачи клинической лабораторной диагностики; 14. врачи клинической лабораторной диагностики. Таблица 12. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 13. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 14. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических,...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: 1. Приказ Минздрава России от 19.02.2021 г. № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». 2. Приказ Минздрава России от 04.06.2020 г. № 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями». 3. Приказ Минздрава России от 27.04.2021 г. № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». 4. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 5. Приказ Минздрава России от 11.03.2021 г. № 194н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослы при меланоме кожи и слизистых оболочек». 6. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 г. № 54588). 7. Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г. 8. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru 9. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». В таблице А3-1 приведены термины, описывающие процедуры в клинической рекомендации и возможные (наиболее близкие) термины из действующей номенклатуры медицинских услуг. Таблица А3-1. Термины, описывающие процедуры в клинической рекомендации и возможные (наиболее близкие) термины из действующей номенклатуры медицинских услуг Термин, встречающийся в клинической рекомендации Виды и подвиды медицинских услуг, наиболее подходящих под термин клинической рекомендации (на основании номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом от 13 октября 2017 г. № 804н МЗ РФ) Биомикроскопия A03.26.001 Биомикроскопия глаза A03.26.018 Биомикроскопия глазного дна Блокэксцизия A16.26.060 Иридэктомия A16.26.062 Иридопластика A16.26.064...

Рекомендации по самостоятельному осмотру кожи и первичной профилактике меланомы Рекомендации после проведения локального лечения УМ. Необходимо пожизненное наблюдение врача-офтальмолога и врача-онколога. Взаимодействие пациента с лечащим врачом является важной составляющей помощи в процессе лечения. После проведения органосохраняющего лечения УМ исключена физическая нагрузка (занятия спортом, подъем тяжести более 5 кг) в течение первых 6 месяцев после операции. Пациент должен быть обучен самоконтролю зрительных функций (при сохранении зрения после лечения) и уметь оценить снижения зрения. При появлении отека век, покраснения глаза, снижении зрения, появлении болей в глазу незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу. Рекомендации при осложнениях химиотерапии При осложнениях химиотерапии необходимо связаться с врачом-онкологом (врачом-химиотерапевтом). 1. При повышении температуры тела до +38 °C и выше начать прием антибактериальных препаратов системного действия в соответствии с назначением врача-онколога. 2. При стоматите: диета – механическое, термическое щажение; часто (каждый час) полоскать полость рта отварами ромашки, коры дуба, шалфея, смазывать десна облепиховым (персиковым) маслом; обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога. 3. При диарее: диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно употреблять нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье; принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога. 4. При тошноте принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога. Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами – блокаторами CTLA4 и/или PD1 (См. Термины и определения) Своевременное взаимодействие с вашим лечащим врачом и медицинской̆ сестрой по поводу состояния вашего здоровья является важной составляющей помощи медицинской команде в защите вас в процессе лечения настолько безопасно, насколько это возможно. Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением блокаторами CTLA4 и/или PD1 (См. "Термины и определения"), были выявлены и излечены в самом начале их проявлений, это поможет предотвратить их переход в более тяжелые степени. Блокаторы CTLA4 и/или МКА-блокаторы PD1 (См. "Термины и определения") разработаны, чтобы помочь иммунной системе вашего организма бороться с опухолевым...

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG. Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6):649-655 [167]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.). Содержание: Балл Описание 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90-100 % по шкале Карновского) 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70-80 % по шкале Карновского) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50-60 % по шкале Карновского) 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30-40 % по шкале Карновского) 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10-20 % по шкале Карновского) 5 Пациент мертв Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. Приложение Г2. Шкала Карновского Название на русском языке: Шкала Карновского. Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H.: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New York: Columbia University Press; 1949: 191-205 [229]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.). Содержание (шаблон): Шкала Карновского 100 – Состояние нормальное, жалоб нет 90 – Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы...