Ретинальные артериальные окклюзии

Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) – острое нарушение кровообращения в основном стволе центральной артерии сетчатки с ишемией сетчатки или без нее. Артериитная ОЦАС – ОЦАС, связанная с системным васкулитом. Неартериитная ОЦАС – ОЦАС, не связанная с системным васкулитом (наиболее часто – вследствие эмболии). Окклюзия ветви центральной артерии сетчатки (ОВЦАС) – острое нарушение кровотока по ветви центральной артерии сетчатки второго или третьего порядка из-за тромбоэмболии или вазоспазма с ишемией сетчатки или без нее. Окклюзия глазной артерии (ОГА) – острое нарушение кровотока в глазной артерии с ретинальной и/или хориоидальной ишемией или без нее. Парацентральная острая срединная макулопатия (ПОСМ paracentral acute middle maculopathy — PAMM) – состояние, связанное с нарушением артериального кровоснабжения сетчатки. Может протекать как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими заболеваниями сосудов сетчатки, при этом локальные микроциркуляторные нарушения происходят лишь на уровне внутреннего ядерного слоя, вызывая временное снижение зрения и ограниченные изменения в парацентральной части поля зрения. Реперфузированная (преходящая) ОЦАС – вариант ОЦАС, являющийся следствием кратковременного нарушения кровотока и проявляющийся сочетанием выраженной внезапной потери зрения и классической офтальмоскопической картины ОЦАС. Транзиторная монокулярная потеря зрения (ТМПЗ – amaurosis fugax) – преходящая, безболезненная, монокулярная потеря зрения с последующим его восстановлением. ОЦАС с сохранением кровотока в цилиоретинальной артерии – ОЦАС, возникающая при наличии функционирующей цилиоретинальной артерии. Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна). Оптическая когерентная томография (ОКТ) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТ-А) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа микроциркуляции в структурах глазного дна с учетом сегментации слоев глазного дна. Симптом «вишневого пятна» («вишневой косточки») – клинически значимый офтальмоскопический признак ряда патологических состояний, сопровождающихся ишемией сетчатки: красноватая область в центре макулы, окружённая бледной (помутневшей из-за утолщения и потери прозрачности) сетчаткой. Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД, зрачок Marcus-Gunn) – асимметрия афферентных зрачковых импульсов, являющаяся чувствительным индикатором одностороннего или асимметричного повреждения афферентного звена зрачкового рефлекса на свет. Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ, ангиография с флюоресцеином натрия) – диагностический метод, позволяющий выявить нарушения сосудистого русла на глазном дне, оценить состояние наружного и внутреннего гематоретинальных барьеров путем регистрации пассажа красителя (внутривенно вводимого флюоресцеина натрия) по сосудам глаза в режиме фото- и видеонаблюдения.

Ретинальная артериальная окклюзия (РАО) – это неотложное офтальмологическое состояние, связанное с нарушением кровотока по артериальным сосудам (глазной артерии, центральной артерии сетчатки или ее ветвям, цилиоретинальной артерии) вследствие различных причин (спазма, тромбоза, эмболии или воспаления), характеризующееся временным или стойким снижением зрения с клинической картиной ишемии внутренних слоёв сетчатки или без таковой.

Патогенетическим механизмом, объединяющим все формы РАО, которые можно подразделить на воспалительные и невоспалительные, является гипоперфузия (нарушение кровоснабжения) сетчатки, реже хориоидеи или зрительного нерва (ЗН). РАО может возникнуть в любом из сосудов, обеспечивающих кровоснабжение глаза. 1.2.1 Особенности кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва. Основной артерией, снабжающей глаз, включая сетчатку, и окружающие структуры (в том числе частично ЗН), является глазная артерия (ГА - arteria ophthalmica). ГА – сосуд диаметром около 2 мм; у подавляющего большинства людей он является ветвью внутренней сонной артерии (ВСА). После отхождения ГА диаметр ВСА уменьшается с 5,4 мм до 3,8 мм. Считают, что такое сужение калибра ВСА приводит к повышению давления крови в ГА, обеспечивая при этом более интенсивный кровоток. ГА проходит чаще всего через canalis opticus в глазницу, располагаясь под зрительным нервом. В глазнице на расстоянии приблизительно 15–18 мм от заднего полюса глазного яблока она переходит с наружной стороны нерва на верхнюю поверхность, огибает его, образуя дугу. Далее ГА проходит под верхней прямой мышцей, направляется к медиальной стенке глазницы и по пути раздаёт ряд ветвей, которые распределяются в следующей последовательности: 1) слёзная артерия; 2) центральная артерия сетчатки (ЦАС); 3) задние цилиарные (ресничные) артерии; 4) мышечные артерии; 5) задняя решётчатая артерия; 6) передняя решётчатая артерия; 7) надглазничная артерия; 8) медиальные артерии век; 9) надблоковая артерия; 10) дорсальная артерия носа [1]. ЦАС, которая проходит к глазному яблоку в толще ЗН, на диске зрительно нерва (ДЗН) делится на верхнюю и нижнюю ветви, каждая из которых в свою очередь делится на носовую и височную артериолы, не имеющих между собой анастомозов. ЦАС является основным источником крови для внутренних слоев сетчатки. Кроме того, в кровоснабжении внутренних слоёв сетчатки в центральной зоне могут принимать участие непостоянные дополнительные сосуды – цилиоретинальные артерии (выявляются у 6,9%-49,5% людей в количестве от 1 до 3), являющиеся ветвью задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) и выходящие непосредственно на ДЗН с височной его стороны или в перипапиллярной зоне [2]. Цилиоретинальная артерия (ЦРА) кровоснабжает височную часть макулы с полным или частичным захватом перифовеолярной зоны. ЗКЦА также являются ветвями ГА, они кровоснабжают сосудистую оболочку и наружные слои сетчатки (через хориокапилляры). Встречаются варианты отхождения ГА от других мозговых артерий и вариант развития ЦАС с делением на верхнюю и нижнюю ветвь непосредственно в толще ЗН. У ряда лиц имеется хорошо выраженное коллатеральное кровообращение между ГА и наружной сонной артерией (НСА). Это оказывает существенное положительное влияние на кровоснабжение глаза даже в условиях полной окклюзии ВСА. Ветви ЦАС отдают отдельные прекапиллярные артериолы, которые вместе с прекапиллярными венулами образуют вокруг макулы перифовеальное капиллярное кольцо, состоящее только из капилляров поверхностного капиллярного сплетения (ПКС). Благодаря «ныряющим» капиллярам формируются среднее и глубокое капиллярные сплетения, отток крови от которых происходит непосредственно в прекапиллярные венулы ПКС. 1.2.2. Основные формы и механизмы нарушения кровообращения при РАО Нарушение кровообращение в ГА и её ветвях может носить острый или хронический характер. К острым...

H34.0 — Преходящая ретинальная артериальная окклюзия H34.1 — Центральная ретинальная артериальная окклюзия H34.2 — Другие ретинальные артериальные окклюзии

Классически принято выделять следующие формы РАО: Транзиторная монокулярная потеря зрения – ТМПЗ (аmaurosis fugax); Окклюзию ЦАС (ОЦАС); Окклюзию ветви ЦАС (ОВЦАС); Окклюзию ЦРА [35]. Ранее также использовались такие термины, как «тромбоэмболия ЦАС и ее ветвей», «острое нарушение кровообращения в артериях сетчатки». Относительно недавно представления претерпели определённые изменения. Это связано с тем, что ранее ОЦАС считалась единым заболеванием, однако исследования S.S.Hayreh с соавт. [36, 37] позволили выделить четыре её разновидности с различными клиническими проявлениями: Неартериитная ОЦАС (частота оценивается в 66% от всех ОЦАС): случаи с классической клинической картиной ОЦАС (офтальмоскопический симптом «вишнёвого пятна», отсутствующее или слабое остаточное кровообращение в сетчатке) при отсутствии признаков ГКА. Неартериитная ОЦАС с сохранением цилиоретинальной артерии (13%): наличие функционирующей цилиоретинальной артерии при ОЦАС может способствовать сохранению кровообращения в ее бассейне и более высоких зрительных функций, что обусловливает важность выделения данной категории заболевания. Артериитная ОЦАС (5%): чаще всего развивается на фоне височного артериита, являющегося проявлением ГКА. Менее распространенными васкулитами, приводящими к развитию данной формы заболевания, являются узелковый полиартериит, гранулематоз с полиангиитом, синдром Чардж-Стросса и болезнь Бехчета. В большинстве случаев артериитная ОЦАС сочетается с различными формами артериитной нейрооптикопатии [38, 39]. Следовательно, потеря зрения является результатом острой ишемии не только сетчатки, но зрительного нерва. Реперфузированная неартериитная ОЦАС. Представляет собой кратковременное снижение или потерю зрения. Этот вариант может быть связан с двумя механизмами: кратковременным внезапным падением перфузионного давления в сосудистом русле сетчатки ниже критического уровня или миграцией эмбола, вызывавшего окклюзию ЦАС. Исход в отношении зрительных функций при этом типе ОЦАС зависит от продолжительности нарушения кровотока в ЦАС [40]. Современная версия классификации РАО, учитывающая данные анатомии и патофизиологии, выглядит так [41]: Существуют и другие классификации РАО. Так, D.P.Schmidt с соавт. предложили разделять ОЦАС по степени выраженности определенных критериев, основным из которых является нарушение кровотока, оцениваемое по флюоресцентной ангиографии...

Диагностика РАО должна быть направлена на выявление патологических изменений глазного дна, основных системных факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания, а также наличия противопоказаний к проведению различных методов лечения. Цели и объём проводимых диагностических мероприятий при РАО напрямую зависят от давности заболевания.

Однозначно установить точное время развития необратимых изменений при нарушении артериального кровообращения в сетчатке невозможно (см. раздел 1.2.). Вероятность частичного восстановления зрительных функций зависит от тяжести исходного состояния (определяемого степенью снижения остроты зрения)[54, 66-69]. Метаанализ, опубликованный в 2015 году, показал, что ранее использовавшиеся при РАО мероприятия оказания первой помощи (массаж глазного яблока, парацентез передней камеры и/или гемодилюция) не приводили к улучшению зрения, даже по сравнению с пациентами, не получавшими лечения (естественное течение заболевания) [69]. Консервативное лечение Рекомендуется измерение артериального давления на периферических артериях (A02.12.002) всем пациентам с подозрением на РАО (с жалобами на монокулярное безболезненное снижение зрения) на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: резкое значительное снижение артериального давления приводит к падению перфузионного давления и усугубляет капиллярную дисфункцию. Поэтому крайне важно чтобы терапевтические мероприятия не усугубляли течение патологического процесса за счет дополнительного снижения артериального давления [54]. Рекомендуются ингаляции карбогена при заболеваниях органа зрения (A20.26.002) пациентам с РАО в первые часы с момента снижения зрения с целью улучшения перфузии тканей за счёт расширения ретинальных артерий [52, 54, 68]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: ингаляции карбогена должны быть начаты в течение первых часов с момента снижения зрения, хотя доказательства их пользы ограничены [52]. Для расширения сосудов сетчатки пациенту также можно посоветовать дышать («вдох-выдох») в полиэтиленовый пакет в течение 10 минут (повышение уровня углекислого глаза и респираторный ацидоз способствуют расширению сосудов) [68]. Рекомендуется в качестве терапии первого выбора всем пациентам с артериитной формой РАО внутривенное введение высоких доз (пульс-терапия) #метилпреднизолона** (Код АТХ: H02AB04) [70, 71]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: системные глюкокортикоиды в высокой дозе являются терапией выбора при артериитной форме РАО, обусловленной гигантоклеточным артериитом, и должны назначаться...

ВГД — внутриглазное давление ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВСА — внутренняя сонная артерия ГА — глазная артерия ГКА — гигантоклеточный артериит ДЗН — диск зрительного нерва ЗКЦА — задняя короткая цилиарная артерия ЗН — зрительный нерв КТ — компьютерная томография МКОЗ — максимальная корригированная острота зрения МРТ — магнитно-резонансная томография НСА — наружная сонная артерия ОАЗД — относительный афферентный зрачковый дефект ОВЦАС — окклюзия ветви центральной артерии сетчатки ОГА — окклюзия глазной артерии ОКТ — оптическая когерентная томография ОКТ-А — оптическая когерентная томография в режиме ангиографии ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОЦАС — окклюзия центральной артерии сетчатки ОЦВС — окклюзия центральной вены сетчатки ОЦРА — окклюзия цилиоретинальной артерии ПОСМ — парацентральная острая срединная макулопатия (paracentral acute middle maculopathy — PAMM) ПРЛК — панретинальная лазерная коагуляция РАО — ретинальная артериальная окклюзия РКИ — рандомизированное клиническое исследование СМП — скорая медицинская помощь СОЭ — скорость оседания эритроцитов СРБ — С-реактивный белок ТБПЗ — транзиторная бинокулярная потеря зрения ТИА — транзиторная ишемическая атака ТМПЗ — транзиторная монокулярная потеря зрения (amaurosis fugax) ТПЗ — транзиторная потеря зрения УЗИ — ультразвуковое исследование ФАГ — флюоресцентная ангиография глазного дна ЦАС — центральная артерия сетчатки ЦРА — цилиоретинальная артерия ЭРГ — электроретинография

Общая частота развития ОЦАС составляет от 1 до 2,7 на 100 000 населения, чаще заболевание развивается у мужчин. Двусторонняя окклюзия ЦАС наблюдается менее, чем в 2% случаев [27-30]. Заболевание является возраст-зависимым: каждые десять лет увеличения возраста населения ведут к двукратному увеличению распространенности; в возрасте 80 лет и старше частота возникновения ОЦАС составляет около 10 на 100 000 человек в год [31]. Заболеваемость ОВЦАС несколько выше — 4,99/100 000 человеко-лет [32]. Данные о распространенности ТМПЗ коррелирует с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц, перенёсших эпизод ТМПЗ, в 18,9% случаев, выявляется гемодинамически значимый стеноз ВСА, требующий срочного хирургического лечения в 14,2% случаев. Распространенность стеноза ВСА у лиц с ТМПЗ значимо выше, чем у лиц, перенесших ОНМК, у которых эти цифры составляют 5-12% [33]. ТМПЗ чаще всего свидетельствует о хронической гипоперфузии зрительного нерва, сетчатки и глазного яблока в целом и обычно встречается у пациентов старше 50 лет, имеющих сосудистые факторы риска, включая гипертонию, гиперхолестеринемию, курение, предшествующие эпизоды транзиторных ишемических атак (ТИА) и перемежающуюся хромоту. Риск острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с ТМПЗ оценивается в 2% в год и повышается до 3% в год у имевших в анамнезе ретинальную эмболию [7]. По данным S.S.Hayreh. и M.B.Zimmerman, ТМПЗ встречался при различных глазных сосудистых окклюзиях со следующей частотой: ОЦАС – в 12,18% случаев, ОВЦАС – 14,20%, ОЦВС – 4,86%, ОЦВС+ОЦРА – 37,84%, гемицентральной венозной окклюзии - 13,43%, окклюзии ветви центральной вены сетчатки – 0,35%, глазном ишемическом синдроме – 15,38%, неартериитной передней ишемической нейрооптикопатии (ПИН) – 2,54%, гигантоклеточном артериите (ГКА) – 26,53% [34].

РАО – это острое нарушение кровообращения в сетчатке, связанное со спазмом, эмболией, тромбозом или воспалением артерий, кровоснабжающих сетчатку. Диагноз РАО может быть поставлен на основании: - жалоб пациента на внезапное безболезненное монокулярное снижение зрения; - снижения остроты зрения вплоть до светоощущения; - нарушения зрачковых реакций; - наличия относительного афферентного зрачкового дефекта (ОАЗД); - характерных изменений на глазном дне: ДЗН бледен и отёчен, сетчатка молочно-белого цвета, при этом центральная часть макулы выгладит ярко-розовой («симптом вишневого пятна»), артерии сетчатки при этом резко сужены, кровоток в них прерывист [35]. Наиболее тяжёлым осложнением РАО является развитие неоваскуляризации заднего и/или переднего отрезка глаза, обусловленной хронической ишемией сетчатки, возникающей в случаях, когда не произошло реперфузии поражённого сосуда. Распространённость неоваскулярных осложнений после ОЦАС варьирует в диапазоне 2,5–31,6%, а среднее время их развития составляет 8,5 недель (от 2 до 16 недель) [46, 47].

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001) у всех пациентов с острым снижением зрительных функций с целью выявления подозрения на РАО [40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для РАО характерны жалобы пациентов на внезапную полную или частичную потерю зрения на одном глазу, которая происходит в течение нескольких секунд. Пациенты могут сообщать о предшествующей преходящей потере зрения и наличии сердечно-сосудистой патологии. При РАО происходит снижение зрения (вплоть до отсутствия светоощущения), а также возможно нарушение цветовосприятия и бинокулярного зрения [7, 35, 40].

Рекомендуется пальпаторное исследование пульса (A02.12.001) на височной артерии пациентам старше 50 лет с подозрением на ГКА [16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: утолщение височной артерии и потеря пульса на височной артерии являются показателями, ассоциированными с диагнозом ГКА [48].

Рекомендуется всем пациентам с наличием (или подозрением) на РАО исследование крови, включающее исследование уровня СРБ в сыворотке крови (A09.05.009) и исследование СОЭ (A12.05.001) в кратчайшие сроки с момента обращения пациента в медицинскую организацию с целью выявления артериитной этиологии РАО и определения тактики лечения [16, 35, 49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с наличием (или подозрением) на РАО исследование крови, включающее общий (клинический) анализ крови развернутый (В03.016.003), анализ крови биохимический общетерапевтический (В03.016.004), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (B03.016.005), коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006), исследование определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (A12.05.027), определение международного нормализованного отношения (MHO) (A12.30.014), активированное частичное тромбопластиновое время (A12.05.039) с целью выявления возможных причин развития заболевания и определения тактики лечения [16, 21, 49, 50, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии. Решение о госпитализации пациента в офтальмологическое отделение для обследования и лечения в условиях стационара при неартериитной форме РАО принимается в индивидуальном порядке с учетом общего состояния больного. При артериитной форме заболевания дальнейшее обследование и лечение проводится в условиях стационара, предпочтительно неврологического профиля, с углубленным обследованием перед назначением глюкокортикоидной терапии [50, 51]. При госпитализации необходимо провести определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови (А26.06.082.002), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови (А26.06.036), определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (А26.06.041.002), определение рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), качественное исследование (А26.05.021.002) [50].

Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции и с оптимальной коррекцией всем пациентам с РАО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [21, 49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: стандартным методом является оценка остроты зрения с помощью таблиц или проектора для проверки остроты зрения. Степень снижения остроты зрения при РАО может быть различной. При ОЦАС в зависимости от тяжести процесса острота зрения обычно (примерно в 80% случаев) варьирует от светоощущения до сотых долей единицы (здесь и далее приводятся показатели остроты зрения по десятичной шкале). Отсутствие светоощущения (абсолютная слепота), как правило указывает на окклюзию ГА (при этом следует исключить патологию зрительного нерва и окклюзию ЗКЦА). При наличии неповрежденной ЦРА зрение может быть высоким (до 0,8–1,0). При ОВЦАС острота зрения зависит от локализации и площади зоны ишемии и обычно составляет 0,02–0,1 [16, 51, 52]. Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) и/или авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) с целью определения максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) для точной оценки тяжести зрительных расстройств и контроля за эффективностью лечения [52, 53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: авторефрактометрия имеет ряд преимуществ перед субъективной рефрактометрией с пробными линзами. Во-первых, это объективный метод оценки рефракции, во-вторых, в условиях приемного отделения медицинского учреждения он позволит выполнить исследование не только врачу-офтальмологу или оптометристу, но и врачу общей практики (семейному) врачу [53]. Рекомендуется офтальмотонометрия (A02.26.015) (в том числе, под местной анестезией с использованием препаратов из группы S01H – местные анестетики) всем пациентам с РАО и подозрением на неё при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [21, 51, 54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется периметрия кинетическая и/или скотометрия (тест Амслера-Маринчева, A02.26.008) и/или периметрия статическая (A02.26.005) и/или...

Рекомендуется всем пациентам с наличием (или подозрением) на РАО с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения незамедлительный (в кратчайшие сроки с момента появления жалоб на монокулярную безболезненную потерю зрения) прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (В01.029.001) (при невозможности - прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный (B01.026.001) или прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (В01.047.001)) [21, 35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с наличием (или подозрением) на РАО с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения незамедлительный прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (В01.023.001) (при невозможности - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (В01.047.001)) [21, 35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : по современным представлениям РАО является состоянием, во многом схожим с церебральным ишемическим инсультом (а по мнению некоторых исследователей – одной из его форм) [35, 40, 60]. Необходимо учитывать, что распространённость сопутствующего РАО ишемического инсульта, зачастую бессимптомного, по данным ряда исследований составляет около 24% [60, 61]. Также известно, что среди пациентов с ТИА (одной из форм которого является ТМПЗ) у 10–15 % в течение 90 дней случается инсульт, причем примерно у половины из них ОНМК развивается в течение 48 часов [62, 63]. По этой причине, после постановки диагноза и первичного осмотра офтальмологом, учитывая высокий риск развития инсульта ситуация должна оцениваться неврологом [35]. Обследование и лечение пациентов с ТМПЗ должно производиться в соответствии с Клиническими рекомендациями «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» [64]. Таким образом, целесообразна скорейшая доставка пациента с жалобами на безболезненную монокулярную потерю зрения, к врачу-офтальмологу. При давности симптомов РАО менее 6 часов (терапевтическое окно для проведения тромболитической терапии потенциально возможного сопутствующего ОНМК) врач-офтальмолог незамедлительно выполняет сокращённое обследование пациента, включающее визометрию, офтальмоскопию (предпочтительно в условиях медикаментозного мидриаза) и при подтверждении диагноза РАО экстренно направляет пациента на...

Рекомендуется подбор средств оптической коррекции слабовидения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства для получения информации для инвалидов с нарушением зрения) пациентам с исходом РАО, имеющим некорригируемое снижение остроты зрения (слабовидение с максимальной корригированной острой зрения 0,1 и ниже), с целью повышения связанного со зрением качества жизни и социальной адаптации [76]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется осмотр, консультация врача-офтальмолога с применением диагностических исследований с целью своевременного выявления и лечения вторичных осложнений переднего и заднего отрезка глаза ежемесячно в течение 4 месяцев до стабилизации процесса [56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам в отдалённом периоде РАО проводить прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью наблюдения за состоянием парного глаза, выявления и коррекции офтальмологических факторов риска не реже 1 раза в год пожизненно [56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : кратность и необходимый объём обследования устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, зрительных функций, состояния парного глаза, сопутствующей патологии пациента и иных факторов. Офтальмологическое наблюдение важно для оптимизации остаточного зрения, мониторинга осложнений, связанных с неоваскуляризацией, и сохранения функций парного глаза [56]. Рекомендуется всем пациентам, перенесшим РАО, вторичная профилактика (включая мониторинг системных осложнений) в плановом порядке, предполагающая динамическое наблюдение врачом-неврологом, врачом-терапевтом/врачом общей практики (семейным врачом), а при необходимости (в зависимости от имеющейся сопутствующей патологии) врачом-кардиологом, врачом-гематологом и/или другими специалистами [77]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: к ратность, продолжительность и объём обследований определяются врачами-специалистами, исходя из имеющейся у пациента фоновой системной патологии, явившейся причиной развития РАО, на основании соответствующих клинических рекомендаций. Вторичная профилактика необходима для оптимизации контроля атеросклероза и предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений в будущем [77]. У пациентов с ОЦАС существует значительный риск развития ишемических событий. Ретроспективный анализ показал, что у 64% пациентов был, по крайней мере, один недиагностированный сосудистый фактор риска, причем у 36% этих пациентов была гиперлипидемия на момент развития РАО [77]. Обязательным компонентом является лечение, направленное на устранение модифицируемых факторов риска РАО (например, коррекция артериальной гипертензии, восстановление сердечного ритма,...

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом- офтальмологом в поликлиническом отделении или в стационаре медицинской организации. Проведение лечения (медикаментозного, лазерного или хирургического) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию (круглосуточный стационар офтальмологического профиля): РАО при наличии перспективы улучшения зрительных функций, определяемой врачом-офтальмологом на основании данных клинического и инструментального обследования (при отсутствии показаний к госпитализации в стационар другого профиля). Показания к выписке пациента из медицинской организации: завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара; необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Пациент должен владеть информацией о необходимости нормализации уровня артериального давления, гликемии и показателей липидного обмена. Также необходимо настроить пациента на неукоснительное соблюдение всех назначений специалистов (врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-кардиолога, врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача) и т.д.). Необходимо информировать пациента о том, что в большинстве случаев целью обследования и лечения является не улучшение зрительных функций, а профилактика осложнений и возможных сердечно-сосудистых событий. В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации.

№ Критерий качества Оценка выполнения Выполнена визометрия Да/Нет Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия в условиях мидриаза Да/Нет Проведен прием (осмотр, консультация) врача-невролога (при невозможности – приема (осмотр, консультация) врача-терапевта) Да/Нет Выполнен анализ крови, включающий исследование уровня CРБ в сыворотке крови и исследование СОЭ в кратчайшие сроки с момента обращения пациента в медицинскую организацию Да/Нет

Нероев В.В ., руководитель группы, д.м.н., академик РАН, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой глазных болезней факультета последипломного образования ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист офтальмолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, Президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». Бобыкин Е.В. , д.м.н., доцент, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». Зайцева О.В., к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры глазных болезней факультета последипломного образования ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», исполнительный директор ООО «Ассоциация врачей- офтальмологов». Лисочкина А.Б. , к.м.н., доцент кафедры офтальмологии с клиникой им. профессора Ю.С. Астахова ФБГОУ ВО «Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». Нероева Н.В. , к.м.н., руководитель отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей- офтальмологов». Тульцева С.Н. , д.м.н., профессор кафедры офтальмологии с клиникой им. профессора Ю.С. Астахова ФГБОУ ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», член ООО «Ассоциация врачей- офтальмологов». Шадричев Ф.Е. , к.м.н., заведующий офтальмологическим консультативно-диагностическим отделением Регионального эндокринологического центра СПбГБУЗ «ГКДЦ №1», ассистент кафедры офтальмологии с клиникой им. профессора Ю.С. Астахова ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». Шкляров Е.Б. , к.м.н., врач-офтальмолог офтальмологического...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-неврологи Врачи-ревматологи Методы, использованные для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РАО в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УД Д Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии...

Государственный реестр лекарственных средств ( http://grls.rosminzdrav.ru ). Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3. Приказ Министерства здравоохранения России от 12.11.2012 г. № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2008 г. № 786н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" (с изменениями и дополнениями). Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". Приказ Минздрава России от 20.10.2020 г. № 1129н "Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.11.2020 г. № 60847). Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице. Методические рекомендации № 2001/144: (утв. Министерством здравоохранения РФ 09.11.2001 г.).

Схема лечения пациента с внезапной потерей зрения [78]. # Экстренное направление настоятельно рекомендуется, если пациент обращается в течение 1 недели с момента потери зрения. Если первоначальная оценка длится более 1 недели и у пациента нет дополнительных симптомов, рекомендуется экстренное амбулаторное обследование. * Стандартные анализы крови, которые следует оценить, включают общий анализ крови (включая количество тромбоцитов), биохимическую панель, гемоглобин A1C, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, а также липидный спектр натощак. ** Гиперкоагуляционные тесты, которые требуют оценки: антифосфолипидные антитела, мутация фактора V Лейдена, мутация гена протомбина G20210A, повышенный фактор VIII и гипергомоцистеинемия.

Пациенты с факторами риска развития РАО должны быть проинформированы о том, что внезапная безболезненная потеря зрения является опасным состоянием, которое может угрожать не только зрению, но и жизни. Следует подчеркнуть необходимость немедленного обращения за медицинской помощью в случае внезапной потери зрения, а также рекомендовать регулярно проверять зрение, закрывая поочередно глаза, чтобы обнаружить любое внезапное ухудшение зрения. Для пациентов, имеющих факторы риска развития РАО, могут быть полезны: сведения о доступных способах самостоятельной неотложной помощи на догоспитальном этапе (массаж глазного яблока, сосудорасширяющие препараты, вдыхание карбогена), информация о важности исключения провоцирующих факторов (курения, тяжелой физической нагрузки, стрессовых ситуаций, приема горячих ванн, посещения бань и саун, длительных авиаперелетов, подводного плавания и т.п.), адреса глазных пунктов по оказанию неотложной помощи. Своевременное обращение к врачу-офтальмологу может иметь решающее значение для сохранения зрения, а промедление может привести к необратимому повреждению. РАО является неотложной медицинской ситуацией и, хотя в настоящее время нет способов лечения с высокой эффективностью, ранняя диагностика и быстрое начало доступного лечения могут в некоторых случаях улучшить зрение, а также предупредить развитие других серьёзных состояний (например, инсульта или инфаркта миокарда). Следует обсудить распространенные факторы риска развития РАО, такие как гипертония, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и гиперлипидемия. Пациентов следует поощрять контролировать эти факторы риска с помощью изменений образа жизни, включая отказ от курения и прием лекарств. Пациентов следует проинформировать о необходимости прохождения тщательного обследования у медицинских работников, включая неврологов, терапевтов и офтальмологов, для определения основной причины заболевания и принятия соответствующих решений по лечению. Следует обсудить неопределенный прогноз восстановления зрения при РАО. Хотя у некоторых людей может наблюдаться частичное или полное выздоровление, у большинства пациентов (около 80%) может наблюдаться стойкое снижение зрения. Исход РАО зависит от таких факторов, как степень ишемии и эффективность вмешательств. Следует подчеркнуть необходимость последующего наблюдения у офтальмолога и других специалистов (исходя из индивидуальных особенностей...