Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК)

Критическая ишемия нижней конечности - длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижней конечности при наличии болей в нижней конечности в состоянии покоя и/или трофического дефекта тканей конечности. Доказательная медицина - надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента. Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика - диагностика с использованием различных приборов, аппаратов и инструментов. Исход - любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства. Клиническое исследование - любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины "клиническое испытание" и "клиническое исследование" являются синонимами. Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций - коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Симптом - признак какого-либо заболевания, статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления. Синдром - устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом. Стент, выделяющий лекарство (стенты периферические с лекарственным покрытием, стент для бедренной артерии выделяющий лекарственное средство***) - стент для периферических артерий, из структур которого в течение определенного времени после установки выделяется антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее профилактике/замедлению повторного стенозирования. Тезис-рекомендация - положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную...

Критическая ишемия нижней конечности – длительно существующее (более 2 недель) клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижней конечности при наличии болей в нижней конечности в состоянии покоя и/или трофического дефекта тканей нижней конечности.

Спектр возможных причин развития КИНК включает в себя заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению проходимости артерий нижних конечностей: атеросклероз, тромбоэмболию, тромбоз, артериит, аневризматическое расширение артерии, а также рестеноз и тромботические осложнения реконструкций, выполняемых на артериях конечности по поводу артериальной недостаточности.

Синдром КИНК имеет в своей основе широкий спектр заболеваний и медицинских состояний. Ниже перечислены возможные варианты кодирования этих нозологических форм согласно Международной классификации болезней (версия 10): I70.0 – Атеросклероз аорты I70.8 – Атеросклероз других артерий I73.8 – Другие уточненные болезни периферических сосудов I79.2 – Периферическая ангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках I79.8 – Другие поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках E13.5 – Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферического кровообращения E14.5 – Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферического кровообращения

Понятие КИНК соответствует 3 и 4 стадиям хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по классификации Покровского-Фонтейна и включает в себя пациентов с болями покоя, а также больных с трофическими или инфекционно-воспалительными изменениями тканей конечности. При этом трофические и инфекционно-воспалительные изменения могут носить спровоцированный характер, т.е. возникать в результате микротравматизации с прогрессирующей инфекцией стопы [3, 10, 11]. Важно отметить, что в клиническом отношении КИНК редко является финальной частью единого континуума нарушений артериального кровообращения в конечности и изначально формируется как отдельная нозологическая форма. Так, развитию КИНК редко предшествует продолжительный анамнез перемежающейся хромоты (ПХ) [12]. В отличие от пациентов с ПХ, больные КИНК даже при условии успешной реваскуляризации конечности (переключение магистральных артерий) имеют гораздо более тяжелый прогноз в отношении периоперационных осложнений и отдаленной выживаемости, чем пациенты с ПХ [12, 13]. Напротив, при ПХ жалобы обычно имеют стабильный характер в течение многих лет и лишь в отдельных случаях заболевание прогрессируют до КИНК [14]. Пациенты с ПХ имеют значительно более благоприятный профиль периоперационных осложнений, а также отдаленных результатов, чем больные КИНК [12-14]. В лечении КИНК (в отличие от ПХ) существует целый пласт проблем, связанных с наличием инфекционно-некротических изменений на конечности, необходимостью выполнения малых и высоких ампутаций (ампутация нижней конечности), применением реконструктивно-пластических операций (переключение магистральных артерий) с целью закрытия трофического дефекта тканей. В связи с этим, целесообразно в практических целях отделить классификацию КИНК от перемежающейся хромоты. Удобной в практическом отношении представляется простая бинарная клиническая классификация, основанная на классификации Фонтейна-Покровского (см. приложение Г1 ) и включающая в себя две стадии КИНК: Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) 3 стадии: постоянный болевой синдром в конечности без трофических нарушений (дефектов тканей); Хроническая артериальная недостаточность 4 стадии: КИНК с трофическими нарушениями тканей пораженной конечности. Также может использоваться классификация Rutherford, в которой ХАН 3 стадии соответствует II степени или 4 категории ишемии, а ХАН 3 стадии – III-IV...

Критерии установления диагноза: Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования и инструментальных методов обследований (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, прямая ангиография артерий нижних конечностей).

3.1. Хирургическое лечение Хирургическое лечение пациентов с КИНК должно преследовать одну или несколько целей: Купирование или постепенный регресс основных клинических проявлений КИНК – болей покоя и трофического дефекта тканей конечности; Сохранение максимально опороспособной и функционально полноценной конечности с учетом возможного протезирования ее сегментов; Устранение угрозы жизни пациента, обусловленной наличием инфекционно- воспалительного очага в тканях пораженной конечности. Основным методом лечения КИНК сегодня остается хирургический [3, 44]. В зависимости от клинической ситуации, это лечение может преследовать одну или несколько целей: Купирование или постепенный регресс основных клинических проявлений КИНК – болей покоя и трофического дефекта тканей конечности. Сохранение максимально опороспособной и функционально полноценной конечности с учетом возможного протезирования ее сегментов; Устранение угрозы жизни пациента, обусловленной наличием инфекционно- воспалительного очага в тканях пораженной конечности. Спектр хирургических вмешательств, направленных на достижение этих целей, можно разделить на четыре группы: Реваскуляризация (тромбэндартерэктомия, бедренно-подколенное шунтирование, баллонная ангиопластика подколенной артерии и магистральных артерий голени, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени, механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени); Хирургическая обработка зоны трофических и инфекционно- воспалительных изменений в ишемизированном сегменте конечности (хирургическая обработка раны или инфицированной ткани) - вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага (вскрытие флегмоны (абсцесса) стопы (голени), некрэктомия, малая ампутация (экзартикуляция пальца стопы), «туалет раны» (дебридмент), мероприятия по разгрузке стопы; Реконструктивно-пластические вмешательства, направленные на закрытие дефекта тканей конечности (аутодермопластика); Высокая ампутация конечности (ампутация нижней конечности). Рекомендуется вопрос о срочности хирургического лечения решать с привлечением врачей-специалистов (врач-сердечно-сосудистый хирург, врач-хирург) с учетом особенностей клинической картины заболевания согласно классификации тяжести хронической ишемии нижней конечности (см. приложение Г1 ) [47]. Уровень...

КИНК Критическая ишемия нижней конечности ПХ Перемежающаяся хромота СДС Синдром диабетической стопы УДД Уровень достоверности доказательств УУР Уровень убедительности рекомендаций IDSA Американское общество инфекционных заболеваний ОБА Общая бедренная артерия ПкА Подколенная артерия АТС Артерия тыла стопы ЗББА Задняя большеберцовая артерия СД Сахарный диабет ДС Дуплексное сканирование КТАГ Компьютерно-томографическая ангиография (Компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области) МРАГ Магнитно-резонансная ангиография (Магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область)) АГ Ангиография (Ангиография артерий нижней конечности прямая) ПАД Пальцевое артериальное давление (Измерение артериального давления на периферических артериях) ТКО Транскутанная оксиметрия (Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия)) ЧНК Чрескожное напряжение кислорода (Чрескожный мониторинг парциального давления кислорода) ХБП Хроническая болезнь почек VQI Vascular Quality Initiative (Инициатива по контролю качества сосудистых вмешательств) ИБС Ишемическая болезнь сердца КТК-ФРК Компьютерно-томографическая коронарография + измерение фракционного резерва коронарного кровотока ГДС Гастродуоденоскопия (Эзофагогастродуоденоскопия) ЖКК Желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ Желудочно-кишечный тракт ВСА Внутренняя сонная артерия ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения БЦА Брахиоцефальные артерии ASA Американское общество анестезиологов NSQIP Национальная программа повышения качества хирургической помощи в США ESC Европейское общество кардиологов ESA Европейское общество анестезиологов АБШ Аортобедренное шунтирование (Аорто-глубокобедренное шунтирование) АББШ Аортобедренное бифуркационное шунтирование (Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование) ОПА Общая подвздошная артерия TASC Трансатлантический консенсус по лечению ишемии нижних конечностей БВЛ Баллонный катетер, выделяющий лекарство (катетер дилатационный баллонный с лекарственным покрытием) ПБА Поверхностная бедренная артерия ПкА Подколенная артерия БПС Бедренно-подколенный сегмент БПШ Бедренно-подколенное шунтирование (A16.12.038.006) ПТФЭ Политетрафторэтилен (протезы кровеносных сосудов из политетрафторэтилена, протез кровеносного сосуда синтетический***) ПЭАЭ Полузакрытая эндартерэктомия (A16.12.008 эндартерэктомия) GLASS Единая анатомическая классификация поражения...

По данным крупнейших национальных регистров [1, 2], заболеваемость КИНК достигает 150 новых случаев на 100.000 населения в год. Altin S. с соавт. проанализировали результаты 1.276.745 госпитализаций по поводу КИНК в США в период с 2012 по 2015 год. Доля пациентов мужского пола составила 61%. В 29% наблюдений возраст пациентов составил менее 66 лет, в 56% случаев 66-85 лет, еще 15% пациентов были старше 85 лет. Сопутствующая патологи у 79% больных была представлена артериальной гипертензией (АГ), у 69% - сахарным диабетом (СД), у 46% - ишемической болезнью сердца (ИБС). Курение в анамнезе выявлено у 36% [1]. Поскольку в структуре причин развития КИНК доминирующее место занимает облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК), основные статистически значимые факторы риска КИНК соответствуют таковым для ОАСНК и включают в себя курение, СД, АГ и гиперхолестеринемию [3]. Среди возможных причин КИНК есть и другие, гораздо более редкие облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, факторы риска развития которых отличаются от таковых при атеросклеротическом поражении. Так, основным фактором риска облитерирующего тромбоангиита (болезни Бюргера) считают курение [4]. Облитерирующий аорто-артериит (болезнь Такаясу) – аутоиммунное воспалительное заболевание крупных и средних артерий, чаще возникающее у женщин (82,9-87,5% наблюдений) в возрасте 16-40 лет (медианный возраст развития болезни 30,2-40,1) [5, 6]. По данным Ortiz-Fernandez с соавт., некоторые аллели человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) статистически связаны с повышенным риском развития данной болезни. Помимо облитерирующих заболеваний, к развитию КИНК приводят и тромботические артериальные осложнения. Клинически они чаще всего манифестируют как острая ишемия конечности, однако у ряда пациентов с течением времени трансформируются в хроническую артериальную недостаточность. К ним относят артериальную эмболию вследствие фибрилляции предсердий, тромбоз ранее выполненной артериальной реконструкции, а также парадоксальную эмболию через дефект межпредсердной перегородки при флеботромбозах [7]. К редким причинам тромботической окклюзии артерий нижних конечностей относят также тромбоз аневризмы подколенной артерии, которая чаще формируется у курильщиков, пациентов с артериальной гипертензией и аневризматическим расширением артерий других бассейнов [8]. Наконец, некоторые виды...

В соответствии с определением, этиопатогенезом и предложенной классификацией КИНК, ее ключевыми клиническими проявлениями являются боли покоя и/или наличие трофического дефекта тканей дистальнее уровня нарушения проходимости магистральных артерий конечности. Классические характеристики болевого синдрома при КИНК – боль возникает в состоянии покоя, чаще имеет постоянный характер, обычно локализована в области пальцев или плюсны (либо в области трофического дефекта при его наличии), усиливается при придании конечности горизонтального или возвышенного положения, а также в ночное время, заметно ослабевает (но не исчезает) при опускании стопы вниз [12, 18, 19]. При КИНК без трофических изменений ишемическая боль покоя является основным симптомом и присутствует в 100% случаев. В этой же стадии могут возникать и другие характерные симптомы КИНК: похолодание и онемение стопы, а также гиперемия стопы, которая может иметь оттенок цианоза, уменьшается или исчезает при придании конечности возвышенного положения (т.н. позиционная гиперемия) [19]. Трофические изменения при КИНК в подавляющем большинстве случаев расположены дистальнее уровня голеностопного сустава [19, 20], могут быть множественными, чаще всего возникают в области пальцев и плюсны [17, 21], имеют поверхностный (язва) или глубокий (некроз, гангрена, абсцесс, флегмона, остеомиелит) характер, сопровождаются более или менее выраженным перифокальным инфекционным воспалением, в тяжелых случаях присоединяются признаки системной воспалительной реакции. Важно отметить, что наличие КИНК с трофическими изменениями не всегда сочетается с заметной болью покоя, в особенности при синдроме диабетической стопы (СДС) [21]. В этой же подгруппе пациентов дефект тканей нередко носит спровоцированный характер, т.е. является следствием микротравмы (краем ногтевой пластины, плохо подобранной обувью, инородным телом, например, швейной иглой, воздействием высокой температуры и пр.), которая остается незамеченной из-за снижения тактильной, болевой и температурной чувствительности стопы на фоне диабетической нейропатии [22].

Рекомендуется проводить подробный опрос пациента для уточнения жалоб, анамнеза, наличия факторов риска (сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии) у всех пациентов с КИНК [7, 10, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: основными жалобами при КИНК являются боли и наличие трофических изменений в дистальных отделах конечности, особенности которых подробно описаны выше (глава V, п. 6). Важно отметить, что, при отсутствии своевременной квалифицированной помощи, время от момента возникновения первых симптомов КИНК до начала хирургического лечения обычно не превышает 6 месяцев [23]. При сборе анамнеза и жалоб при сосудистой патологии важно обратить внимание на наличие типичных для КИНК факторов риска и сопутствующих заболеваний (см. главу V, п. 3), выполнявшиеся ранее артериальные реконструкции (переключение магистральных артерий), сопутствующую медикаментозную терапию, в особенности антиагрегантами и антикоагулянтами (антитромботические средства, код по АТХ: B01A). В остальных аспектах опрос пациента с КИНК проводится по общим принципам клинической медицины.

Рекомендуется проводить общий осмотр (визуальное исследование при сосудистой патологии) и физикальное обследование каждого пациента с КИНК в соответствии с принципами клинической медицины [12, 20, 44, 172]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в литературе отсутствуют качественные научные данные, касающиеся методологии общего клинического осмотра пациентов с КИНК. В связи с этим рекомендуется проводить осмотр ( визуальное исследование при сосудистой патологии ) и обследование в соответствии с общими принципами клинической медицины. Рекомендуется оценивать местный статус конечности, включая ее осмотр и пальпацию (визуальное исследование при сосудистой патологии, пальпация при сосудистой патологии) [3, 12, 24-26]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: оценка местного статуса должна включать в себя осмотр и пальпацию конечности (визуальное исследование при сосудистой патологии, пальпация при сосудистой патологии). При осмотре оценивают цвет кожных покровов, наличие трофических изменений, позиционной гиперемии, отека. При пальпации определяют температуру конечности, пульсацию артерий, оценивают признаки наличия гнойно- некротического очага [3, 12, 24-26].

Рекомендуется формировать план лабораторной диагностики в соответствии с общими принципами клинической медицины и индивидуальными особенностями пациента с КИНК [7, 10, 31, 44, 172]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в литературе отсутствуют качественные научные данные, касающиеся методологии лабораторной диагностики пациентов с КИНК. В связи с этим рекомендуется формировать план лабораторной диагностики в соответствии с общими принципами клинической медицины и индивидуальными особенностями пациента с КИНК.

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ультразвукового дуплексного сканирования (ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) в качестве первичного метода сосудистой визуализации у пациентов с клиническими признаками КИНК [3, 10, 31, 44]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: дуплексное сканирование (ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) является неинвазивным и наиболее доступным из всех существующих методов визуализации артерий конечности при КИНК с целью выявления в них гемодинамически значимых изменений [3]. Для подтверждения диагноза КИНК целесообразно провести измерение лодыжечного давления [3, 10]. Рекомендуется рассмотреть возможность использования альтернативных методов диагностики нарушений артериального кровообращения (транскутанная оксиметрия - определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия), измерение пальцевого артериального давления (измерение артериального давления на периферических артериях) в конечности в сомнительных ситуациях (отсутствие соответствия данных визуального исследования при сосудистой патологии и пальпации при сосудистой патологии с данными ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) [3, 10, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: подтвердить диагноз КИНК в сомнительных случаях помогает измерение пальцевого артериального давления (ПАД, измерение артериального давления на периферических артериях) и транскутанная оксиметрия (ТКО, определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия)) [27]. При этом признаками ишемического характера болей считают уровень ПАД ниже 30 мм рт. ст. и чрескожного напряжения кислорода (ЧНК) также менее 30 мм рт. ст. [3]. При КИНК с трофическими изменениями даже более высокие показатели ЛАД, ПАД и ЧНК не исключают наличие угрозы потери конечности [10]. Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения неинвазивных (ДС, КТАГ, МРАГ) (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей, магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область)), а при их отсутствии – инвазивных (АГ) (ангиография...

При определении уровня высокой ампутации конечности (ампутация нижней конечности) у пациентов с КИНК рекомендуется учитывать перспективы последующего протезирования [197, 216]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) После высокой ампутации (ампутация нижней конечности) по поводу КИНК рекомендуется рассмотреть возможность направления пациента в специализированный центр протезирования конечности [197, 215, 216]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: литературные данные, касающиеся реабилитации пациентов с КИНК, представлены единичными исследованиями отдаленных результатов протезирования нижних конечностей после высокой ампутации нижней конечности. Целью реабилитации, таким образом, является обеспечение максимальной мобильности пациентов, которым не удалость сохранить конечность. Доля пациентов, способных самостоятельно передвигаться с помощью протеза, достоверно выше при ампутациях голени по сравнению с ампутациями бедра [197, 215]. По данным Webster с соавт., возраст пациентов старше 55 лет, наличие таких тяжелых сопутствующих заболеваний, как хроническая обструктивная болезнь легких и гемодиализ, снижали эффективность протезирования конечности [216].

Рекомендуется рассмотреть возможность применения монотерапии ацетилсалициловой кислотой** в дозе 100 мг/сутки или двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой** в дозе 100 мг/сутки (первичная профилактика острого инфаркта миокарда) и ривароксабаном** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки (профилактика инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, а также профилактика острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеванием периферических артерий (ЗПА) в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой) [217-219]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: в рандомизированном исследовании CLIPS терапия ацетилсалициловой кислотой** (АСК) у пациентов с асимптомным течением ХОЗАНК в течение 2 лет привела к достоверному снижению риска достижения комбинированной конечной точки развития КИНК или тяжелых нежелательных сосудистых событий по сравнению с плацебо (снижение риска на 58%, р=0,014). По частоте развития КИНК как изолированной конечной точки группы достоверно не различались [217]. Суб-анализ результатов рандомизированного исследования COMPASS включал в себя пациентов с асимптомным или симптомным поражением артерий нижних конечностей (у 32% в анамнезе реваскуляризация конечности (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии)). Пациенты получали двойную антитромботическую терапию ацетилсалициловой кислотой** (АСК) в дозе 100 мг/сутки в сочетании с ривароксабаном** (код по АТХ: B01AF, прямые ингибиторы фактора Ха) в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. По сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** двойная антитромботическая терапия статистически достоверно снижала риск достижения комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/инфаркт миокарда/инсульт на 28%; риск тяжелых нежелательных событий со стороны конечности на 46%, риск высокой ампутации (ампутация нижней конечности) конечности на 70%, риск незапланированных сосудистых вмешательств по поводу ишемии конечности на 43%. В то же время, риск больших геморрагических событий по модифированным критериям Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) в группе двойной терапии был достоверно выше, чем при монотерапии...

Целью медицинской помощи при КИНК является снижение приведенного показателя частоты высоких ампутаций нижней конечности в популяции (число высоких ампутаций нижней конечности на 100000 населения в год). Основным видом медицинской помощи при КИНК является специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (хирургическая помощь) в условиях стационара. Виды хирургических вмешательств, выполняемых при КИНК, перечислены в разделе 3.1 настоящих рекомендаций. Этапы медицинской помощи при КИНК включают в себя квалифицированную и специализированную помощь в условиях стационара или амбулаторного лечебного учреждения (первичной медико-санитарной помощи). Возможными показаниями к госпитализации пациентов с КИНК являются: – необходимость оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи - хирургической помощи (см. раздел 3.1); – развитие у пациента с КИНК тяжелой сопутствующей патологии при отсутствии показаний или наличии противопоказаний к хирургическому лечению КИНК. Основаниями для выписки из стационара являются: – стабильное и удовлетворительное состояние пациента: а. после проведенного хирургического лечения; б. при выявлении противопоказаний к хирургическому лечению; в. при отказе пациента от предложенного хирургического лечения; г. при технической невозможности выполнения хирургического вмешательства в условиях данного стационара; – другие законные основания, предусмотренные федеральными и региональными нормативными актами, а также правилами внутреннего распорядка лечебного учреждения. Ключевые принципы организации медицинской помощи при КИНК включают в себя: – уменьшение продолжительности догоспитального этапа (время от момента начала симптомов КИНК до поступления пациента в стационар с целью оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи - хирургической помощи); – уменьшение продолжительности предоперационной подготовки и обследования в условиях стационара; – обеспечение мультидисциплинарного подхода к лечению пациента в стационаре; – обеспечение преемственности в лечении пациента между стационарными подразделениями и на амбулаторном этапе после выписки из специализированного стационара. С целью уменьшения продолжительности догоспитального этапа при первичном обращении пациента за консультативной помощью в амбулаторное учреждение здравоохранения целесообразно максимально...

Акчурин Р.С. – академик РАН, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии, заместитель генерального директора по хирургии «НМИЦ кардиологии», Почетный президент Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов; Абугов С.А. – д.м.н., профессор, заведующий отделением РХМДЛ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского»; Алекян Б.Г. – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по науке «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»; Председатель Российского научного общества специалистов по рентгенэнэндоваскулярной диагностике и лечению; Аракелян В.С. – д.м.н., профессор, руководитель отдела сосудистой хирургии и ангиологии «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева»; Член Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов; Вачев А.Н. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета; Член Правления Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов; Барышников А.А. – заведующий отделениями сосудистой хирургии и рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения клиники ЮУГМУ, главный сосудистый хирург Челябинской области; Белов Ю.В. – академик РАН, д.м.н., профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов; Бородулин А.В. – к.м.н., заведующий отделением Елизаветинской больницы, Санкт- Петербург; Бредихин Р.А. – д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения сосудистой хирургии МКДЦ и МКДЦ, Казань, Член Правления Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов; Варава А.Б. – «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России; врач рентген-эндоваскулярный хирург; Виноградов Р.А. – д.м.н. заведующий отделения сосудистой хирургии «НИИ краевой клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского». Член Правления Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов; Гавриленко А.В. – академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургии сосудов «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского»; Член Правления Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов; Галстян Г.Р. – д.м.н., профессор, заведующий отделением диабетической стопы, главный научный сотрудник ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова» Минздрава России; Жолковский А.В. – заведующий отделением сосудистой хирургии Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России; Завацкий В.В. – к.м.н., заведующий...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-сердечно-сосудистый хирург Врач-хирург Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Врач-кардиолог Врач ультразвуковой диагностики В основу данных рекомендаций положен основной принцип доказательной медицины, согласно которому принятие решений о применении тех или иных медицинских технологий должно быть основано на комплексном анализе всех имеющихся научных доказательств их эффективности и безопасности, а не на мнении экспертов и личном клиническом опыте врачей. Оценка научной обоснованности информации, включаемой в клинические рекомендации (КР), проводится посредством оценки уровней достоверности доказательств (УДД) и уровней убедительности (УУР) тезис-рекомендаций (таблицы 1, 2, 3). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или...

Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с: Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»; Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации. ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, 2019 г.; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»; Методические рекомендации по разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Приложение Б1. Алгоритм принятия решений у пациента с подозрением на критическую ишемию нижней конечности *ССВР – синдром системной воспалительной реакции Приложение Б2. Клинический алгоритм дифференциальной диагностики ишемических и неишемических болей и трофических изменений нижней конечности

Ишемия – состояние, при котором резко снижается приток крови к какой-либо области тела, в результате чего происходит нарушение функции клеток, а в тяжелых случаях их гибель. Причиной ишемии является сужение или закупорка артерий, несущих кровь от сердца к органам. Ишемия нижней конечности на ранних стадиях проявляется нарушением ее функции, а именно ограничением дистанции ходьбы. Критическая ишемия – крайнее проявление нарушения проходимости артерий нижней конечности, которое проявляется интенсивными болями или омертвением тканей конечности в результате критического снижения притока крови. Омертвение тканей может проявляться как длительно незаживающая язва или гангрена (при гангрене кожа приобретает черный цвет). Основные факторы риска, повышающие вероятность развития ишемии нижней конечности, включают в себя курение, сахарный диабет, пожилой возраст, нарушения липидного обмена, повышенное артериальное давление. Тревожные симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии критической ишемии нижней конечности: – потертости или язвы на стопе, которые не заживают или заживают слишком медленно; – сильная боль или чувство онемения в конечности в состоянии покоя; – гангрена (почернение частей стопы). При появлении любого из этих симптомов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Помимо осмотра специалиста, диагностика критической ишемии нижней конечности может включать в себя: – ультразвуковое исследование (дуплексное либо триплексное сканирование артерий нижних конечностей) (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей); – магниторезонансную томографию, компьютерную томографию (магнитно- резонансная ангиография с контрастированием (одна область), компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области); – прямую ангиографию (ангиография артерий нижней конечности прямая) (процедуру, при которой непосредственно в артериальную систему нижних конечностей вводят специальное контрастное вещество). Лечение критической ишемии нижней конечности должно начинаться как можно раньше. В связи с этим очень важно при первых симптомах заболевания обратиться за консультацией к специалисту (врачу-сердечно-сосудистому хирургу), а при отсутствии такой возможности – к врачу-хирургу поликлиники. Основным методом лечения критической ишемии является хирургический. Чаще всего он...

Приложение Г1: Классификации тяжести хронической ишемии нижней конечности Название на русском языке: Классификации тяжести хронической ишемии нижней конечности. Оригинальное название (если есть): (нет) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): 1. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей - М., “Медицина”, 1979, стр. 199 – 234; 1. Fontaine R., Kim M., Kieny R. Die chirurgische Behandlung der peripheren Durchblutungsstörungen. // Helv Chir Acta. 1954. Vol. 21, № 5–6. P. 499–533. 2. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26: 517-538. 3. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020; 59: , 173 – 218. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.006. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Клиническая классификация. Назначение: Определение тактики лечения пациента. Содержание (шаблон): Таблица, отражающая степень ишемии нижних конечностей по стадии заболевания и по выраженности ишемических нарушений со стороны мягких тканей нижних конечностей. Ключ (интерпретация): Бальная шкала оценки. Пояснения: В зависимости от стадии заболевания и степени ишемии нижних конечностей определяются показания к хирургическому лечению, хирургической обработке раны или инфицированной ткани и ампутации нижних конечностей. Показания к хирургическому лечению рассматриваются при II-III cтадии по классификации Fontaine, IIа-III стадии по классификации А.В. Покровского и при 2-4 категориях поражения по Rutherford. Реваскуляризация с хирургической обработкой раны или инфицированной ткани показаны при сочетании III-IV стадий с трофическими нарушениями по классификациям Fontaine и А.В. Покровского и 5-6 категорий Rutherford. Показания к ампутации нижней конечности рассматриваются при IV стадии по классификациям Fontaine и А.В. Покровского и 6 категории Rutherford. Стадия болезни Классификации Fontaine А.В. Покровского Rutherford Степень Категория Асимптомная I I 0 0 Легкая ПХ IIa IIa (200-1000 м) I 1 Умеренная ПХ Выраженная ПХ IIb IIb ( 50%) Бедренно-подколенный сегмент 0 Умеренное или незначительное ( 2/3 (20 см) Может присутствовать флаш-окклюзия ПБА 20 см Поражение подколенной артерии >5...