Коронавирусная инфекция COVID-19

Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инкубационный период - это период времени от момента внедрения возбудителя в организм и до появления первых клинических симптомов болезни. Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания. Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации - документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Контаминация - наличие микроорганизмов (бактерий, вирусов и т. д.) в окружающей среде или на поверхностях, что может представлять риск для здоровья людей. Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Модель пациента - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими. Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом. Сопутствующее...

Возбудитель SARS-CoV-2 – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Coronaviridae , роду Betacoronavirus . Геном представлен линейной несегментированной однонитевой РНК. Количество вариантов SARS-CoV-2 в настоящее время превышает 2000 различных генетических линий. В настоящее время в мире циркулируют различные генетические линии варианта омикрон. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Основными структурными белками коронавирусов являются: S (spike), E (envelope), M (membrane) и N (nucleocapsid). Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS‑CoV‑2 в клетку. АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа в легких (основная мишень), энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2 обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других органов [8]. Тропность вируса к эпителию гортани, мерцательному эпителию дыхательных путей, альвеолоцитам I и II типов приводит к развитию выраженного экссудативного воспаления и, соответственно, катаральных явлений. Основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение с развитием вирусной (интерстициальной) пневмонии [2]. Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией [2]. При критическом течении COVID-19 развивается патологическая активация врожденного и приобретенного (Th1- и Th17-типы) иммунитета, «дисрегуляция» синтеза «провоспалительных», иммунорегуляторных, «антивоспалительных» цитокинов и хемокинов: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), фактор некроза опухоли α (ФНОα), ИФНγ-индуцируемый белок 10, ИФН-α и ИФН-β, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (МХБ1), макрофагальный воспалительный белок 1α (МВБ1α), а также маркеров воспаления (СРБ, ферритин) [2]. Гиперактивация иммунного ответа при COVID-19 часто ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью, и ассоциируется с развитием ОРДС [2]. У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и тромботической микроангиопатии (ТМА) [2]. При развитии инфекционного процесса могут поражаться сосуды (эндотелий), а...

Клинические варианты и проявления COVID-19 [1, 2, 23, 24, 25]: Респираторная форма - Острая респираторная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей); - Пневмония: без ОДН, с ОДН. Гастроинтестинальная форма - Энтерит; - Гепатит. Церебральная форма - Менингит; - Менинго-энцефалит. Поражение органов обоняния и осязания - Аносмия; - Паросмия; - Какосмия. Особые формы - Сочетанная; - Малосимптомная / бессимптомная; - Нейтропеническая форма. Осложнения основного заболевания - Сепсис; - Септический / инфекционно-токсический шок; - ДВС-синдром; - Тромбозы и тромбоэмболии. В настоящий момент целесообразно классифицировать коронавирусную инфекцию COVID-19 по степени тяжести [1, 2]: Легкое течение Т тела 38 °C; ЧДД > 22/мин.; Одышка при физических нагрузках; Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения; SpO 2 10 мг/л. Тяжелое течение ЧДД > 30/мин.; SpO 2 ≤ 93 % ; PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 мм рт. ст.; Снижение уровня сознания, ажитация; Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/час); Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения; Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; qSOFA > 2 балла. Крайне тяжелое течение Стойкая фебрильная лихорадка; ОРДС; ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких); Септический шок; Полиорганная недостаточность; Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.

Критерии установления диагноза/состояния Диагностика коронавирусной инфекции COVID-19 основывается на [1, 2, 12, 42-47]: 1) анамнестических данных: контакт с больными острыми респираторными заболеваниями, в том числе подтвержденным и неподтвержденным случаем COVID-19, наличие зарубежных поездок за 7 дней до первых симптомов заболевания, ранее перенесенное заболевание COVID-19, вакцинация и ревакцинация против COVID-19; 2) жалобах и данных физикального обследования: острое начало, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, слабость, катаральные проявления (боли и першение в ротоглотке, ринит, кашель со скудной мокротой, одышка), кожные высыпания и возможная симптоматика со стороны органов ЖКТ; 3) данных лабораторных исследований прямыми и непрямыми методами: выявление РНК SARS-CoV-2 методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), антигенов SARS-CoV-2 иммунохроматографическими методами, иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к SARS-CoV-2; 4) данных инструментального обследования: компьютерная томография органов грудной полости, пульсоксиметрия с измерением SpO 2 .

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется проведение лечения COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций в подтвержденных и вероятных случаях заболевания с целью предотвращения его прогрессирования и развития осложнений [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется в качестве основного подхода к терапии COVID-19 упреждающее назначение лечения с целью предотвращения развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение терапии сопутствующих заболеваний и осложнений в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи [1, 2, 17, 23, 24, 47, 48, 49, 50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение поддерживающей патогенетической и симптоматической терапии пациентам, инфицированным SARS-CoV-2 [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение мониторинга состояния пациента с целью выявления признаков его ухудшения [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: к факторам риска прогрессии заболевания относятся пожилой возраст ≥ 60 лет, ожирение, сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ, сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа, иммуносупрессия, по оценке лечащего врача. Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет. Наличие данных факторов является критерием для увеличения исходной степени тяжести течения заболевания. 3.1.1 Лечение пациентов с COVID-19 в амбулаторных условиях. Этиотропная терапия Рекомендуется назначение противовирусных препаратов прямого действия (J05AX, прочие противовирусные препараты, J05AB Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, J05AE Ингибиторы ВИЧ-протеаз) всем...

5.1. Специфическая профилактика Рекомендовано проведение вакцинации всем лицам, не имеющим противопоказаний вакциной для профилактики COVID-19**, зарегистрированной на территории РФ, в предэпидемический период с целью специфической профилактики коронавирусной инфекциии COVID-19 согласно инструкции по медицинскому применению [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 по эпидемическим показаниям:лица старше 18 лет, ранее не болевшие и/или не привитые против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2; лица в возрасте 60 лет и старше; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями бронхолегочной системы, туберкулезом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и ожирением; лица с первичными или вторичными иммунодефицитами, в том числе ВИЧ-инфекцией, аутоиммунными заболеваниями, онкологическими/онкогематологическими заболеваниями. Рекомендуется использование вакцины вакцины для профилактики COVID-19** (векторная вакцина) с целью профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без дополнительных ограничений у всех пациентов с онкологическими заболеваниями, завершивших иммуносупрессивное лечение вне зависимости от исходной стадии и формы заболевания [191, 218]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется использование вакцины вакцины для профилактики COVID-19** (векторная вакцина) с целью профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без дополнительных ограничений у всех пациентов, живущих с ВИЧ, вне зависимости от схемы антиретровирусной терапии, уровня иммунного статуса и вирусной нагрузки [2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 5.2. Неспецифическая профилактика Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, перечень которых определяется текущей эпидемической ситуацией. 5.2.1 Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции Рекомендована своевременная диагностика и лечение больных COVID-19 с целью предотвращения распространения инфекции COVID-19 [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: наибольшую...

АЛТ – аланинаминотрансфераза АПФ – ангиотензин-превращающий фермент АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БПВП – базисный противовоспалительный препарат в/в – внутривенно в/м – внутримышечно ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВГН – верхняя граница нормы ВИЧ-инфекция – медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГИБП – генно-инженерный биологический препарат ГКС – глюкокортикоиды ДН – дыхательная недостаточность ДС – дневной стационар ДЭ – депрессивный эпизод ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИВРЗ – иммуновоспалительные ревматические заболевания ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины ИФН – интерферон КНР – Китайская Народная Республика КТ – компьютерная томография МАНК – метод амплификации нуклеиновых кислот МЕ – международные единицы измерения МНО – международное нормализованное отношение МП – метилпреднизолон** МРТ – магнитно-резонансная томография НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких НБЛ – небронхоальвеолярный лаваж НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НМГ – низкомолекулярный гепарин (B01AB Группа гепарина) НФГ – нефракционированный гепарин (B01AB Группа гепарина) ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРИ – острая респираторная инфекция ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПКТ – прокальцитонин ПЦР – полимеразная цепная реакция РНК – рибонуклеиновая кислота САМ – синдром активации макрофагов СИЗ – средства индивидуальной защиты СИЗОД – средства индивидуальной защиты органов дыхания СКФ – скорость клубочковой фильтрации СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита СРБ – С-реактивный белок ТА – трахеальный аспират ТГВ – тромбоз глубоких вен ТМА – тромботическая микроангиопатия ТОРС (SARS) – тяжелый острый респираторный синдром ТСП – трансмембранная сериновая протеаза ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ФНО-α – фактор некроза опухолей альфа ХБП – хроническая болезнь почек ХЗП – хроническое заболевание печени ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЧДД – число дыхательных движений ЭКГ – электрокардиография ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация anti-HBc –...

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях. С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19 [2]. К началу мая 2023 года эпидемическая ситуация по COVID-19 была оценена ВОЗ как благоприятная, что позволило снять режим международной чрезвычайной ситуации 5 мая 2023 г. В настоящее время COVID-19 приобрел черты сезонной инфекции. Источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS-CoV-2. Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в конце инкубационного периода и первые дни болезни [1, 2]. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Максимальный риск заражения отмечается в закрытых, переполненных и недостаточно вентилируемых помещениях, где инфицированные лица в течение длительного время находятся вместе со здоровыми. Выделение SARS-CoV-2 происходит наиболее интенсивно из верхних дыхательных путей (ВДП) (нос и глотка) на ранних стадиях заболевания [9, 10, 11], особенно в течение первых 3 дней с момента появления симптомов [11, 12, 13, 14]. Возможен контактно-бытовой путь передачи, который реализуется во время рукопожатий и при других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Допускается роль воздушно-пылевого пути. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных COVID-19, однако риск инфицирования посредством фекально-орального механизма передачи является низким. Инкубационный период COVID-19 составляет в среднем 3–4 дня [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются наибольшему риску...

Инкубационный период COVID-19 до начала распространения варианта Омикрон составлял от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вариантом Омикрон, характеризуется более коротким инкубационным периодом (2-7 суток, в среднем 3-4-суток). Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с умеренно выраженных признаков интоксикации. У большинства больных повышается температура от субфебрильного до фебрильного уровня. Продолжительность лихорадки при среднетяжелом и тяжелом течении до 3-х недель. С первых дней болезни кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. Появляются: одышка, ощущение «заложенности» грудной клетки. В клинической картине заболевания коронавирусной инфекцией COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ: - Повышение температуры тела; - Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты); - Одышка; - Утомляемость; - Ощущение заложенности в грудной клетке [1, 2, 23, 24]. Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Среди первых симптомов могут быть миалгия, спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея, тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела [1, 2]. Более чем у 30 % пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 развивается гипоксемия (снижение SpO 2 менее 88 %). Описаны легкие и бессимптомные случаи заболевания, которые могут привести к скрытому распространению инфекции. У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности. Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред. Для скрининга делирия используется краткая шкала оценки спутанности сознания (см. Приложение Г1 ). Кожные сыпи при коронавирусной инфекции COVID-19 представлены многообразием наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей у больных и можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов развития [1, 2, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]. 1 группа - Ангииты кожи. Как правило, ангииты кожи имеют инфекционно-аллергический генез и возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной этиологии. Классическим примером может...

Рекомендуется обратить внимание у пациентов с подозрением на COVID-19 на наличие и сроки появления повышенной температуры тела, интоксикации (головная боль, слабость, утомляемость, мышечные боли, снижение аппетита), ощущения «заложенности» в грудной клетке, одышки, катаральных явлений (насморк, боли или першение в ротоглотке, сухой кашель, скудная мокрота, конъюнктивит), нарушение или потерю обоняния (гипосмия или аносмия), потерю вкуса (дисгевзия), наличие рвоты и диарейной симптоматики, кожные высыпания [1, 2, 23, 24] c целью обеспечения ранней идентификации возможного случая COVID-19, определения показаний для лабораторного тестирования, оценки риска прогрессирования заболевания и своевременного принятие решения о необходимости изоляции, мониторинга, а при наличии факторов риска — раннего направления на госпитализацию. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний таких как беременность, у всех пациентов с подтверждённым или подозреваемым COVID-19, с целью выявления факторов риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у всех пациентов уточнить наличие ранее перенесенного заболевания COVID-19, вакцинации и повторной вакцинации (ревакцинации) против COVID-19, с целью оценки индивидуального уровня защиты от COVID-19, наличия риска повторного инфицирования и тяжелого течения, а также определений показаний к ревакцинации против COVID-19 [1, 2, 12, 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у всех пациентов уточнить наличие контактов за последние 7 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно для выявления пациентов с недавним риском инфицирования SARS-CoV-2 и своевременного назначения тестирования, изоляции и предотвращения дальнейшей передачи инфекции [1, 2, 12, 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости COVID-19 в данном регионе для клинической диагностики заболевания [2, 48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств...

Рекомендовано у всех пациентов начать общий осмотр с оценки состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, инъекция сосудов склер, кожные высыпания (ангииты, папуло-сквамозные и кореподобные сыпи, токсидермия, крапивница); провести пальпацию лимфатических узлов; обратить внимание на наличие и характер мокроты, одышки, дистанционных хрипов; провести аускультацию и перкуссию легких; оценить положение и поведение пациента (делирий, бред у пожилых пациентов) для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано у всех пациентов измерение частоты дыхания (ЧДД), измерение артериального давления на периферических артериях (АД), измерение частоты сердцебиения (ЧСС), выполнить термометрию общую для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

На этапе постановки диагноза: 2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови с оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференциальным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой) всем пациентам с подозрением на COVID-19 для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: у большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2 % пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19. Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, хлоридов, натрия, калия, ферритина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы в крови) для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний у пациентов с подозрением на COVID-19 среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: анализ крови биохимический общетерапевтический не представляет какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. Нарастание уровня ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гипонатриемия являются лабораторными показателями прогрессирующего синдрома активации макрофагов (САМ). Рекомендовано исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови как основного лабораторного маркера активности процессов воспаления пациентам с подозрением на COVID-19 среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: повышение СРБ коррелирует с объемом поражения легочной ткани, распространенностью воспалительной...

Рекомендуется выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO 2 всем пациентам с подозрением на COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO 2 менее 90 %) проводится исследование газов артериальной крови (исследование кислотно-основного состояния и газов крови) с определением PaO 2 , PaCO 2 , pH, бикарбонатов, исследование уровня молочной кислоты в крови. Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях всем пациентам с подозрением на COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи для выявления нарушений ритма сердца [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда назначаемых лекарственных препаратов. Могут быть выявлены следующие изменения: снижение и зазубренность зубца P, снижение зубца T в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q - T, удлинение интервала P - Q. Изменения нестойкие и проходят в течение 12 недель . Рекомендуется выполнение компьютерной томографии органов грудной полости (КТ) для выявления и оценки характера патологических изменений в легких при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19 [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: КТ обладает высокой чувствительностью в выявлении характерных для COVID-19 изменений в лёгких. Её применение оправдано для первичной оценки органов грудной клетки при тяжёлых прогрессирующих формах болезни, дифференциальной диагностики и оценки...

Рекомендовано консультации смежных специалист пациентам в случаях подозрения на осложнения: прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при течении COVID-19 на фоне беременности), врача-психиатра (при явлениях психоза и делирия у пожилых больных), врача-эндокринолога (при сахарном диабете для корректировки терапии) для определения дальнейшей тактики ведения [1, 2, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД > 25 в 1 мин., SpO 2 < 92 %, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1, 2]. (см. Приложение Г4). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с COVID-19 для восстановления функций дыхательной системы и переносимости физических нагрузок [165]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией необходимо начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать её после завершения лечения в стационаре в домашних условиях. Рекомендуется проведение ранней респираторной реабилитации (услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы) пациентам с COVID-19, находившимся на искусственной вентиляции легких, для уменьшения времени нахождения в палате интенсивной терапии, выраженности одышки и других симптомов, улучшения переносимости физической нагрузки и качества жизни пациентов [166, 167]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Рекомендуется проведение комплексных реабилитационных программ с участием мультидисциплинарной реабилитационной команды (услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы) всем пациентам с COVID-19 для обеспечения оказания многопрофильной помощи [168, 169]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: комплексная реабилитация при длительном COVID или заболеваниях, связанных с COVID-19, включает в себя физические упражнения, питание, образование, управление голосом, одышку, нейрокогнитивные проблемы, психическое здоровье, проблемы с питанием и повседневную деятельность. Рекомендуется оценка дыхательных параметров (жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 секунду), артериальных газов крови (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра, функциональное тестирование легких, исследование кислотно-основного состояния и газов крови) с момента поступления и до стабилизации состояния пациентам после COVID-19 с целью мониторинга респираторного статуса [170]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется проводить кардиопульмональное нагрузочное тестирование (проведение теста с физической...

Медицинская помощь оказывается в форме: экстренной медицинской помощи; неотложной медицинской помощи; В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции медицинская помощь оказывается в условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). 6.1. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) Медицинская помощь взрослым пациентам с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому в случае отсутствия клинических проявлений заболевания или легком течении заболевания. Допускается оказание медицинской помощи на дому взрослым пациентам со среднетяжелым течением заболевания при наличии условий: - пациент с положительным результатом теста на COVID-19 получает необходимое лечение в соответствии с данными методическими рекомендациями; - пациент должен быть проинформирован медицинским работником о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (t тела > 38,5 °C в течение 3 дней и более, появление затрудненного дыхания, одышки, SpO 2 1х10/л [2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендована выписка из медицинской организации для продолжения лечения в амбулаторных условиях исходя из наличия следующих критериев: - стойкое улучшение клинической картины; - уровень насыщения крови кислородом на воздухе 95 %; - температура тела 1,2х10/л [2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: рентгенография легких и/или КТ органов грудной полости перед выпиской для оценки динамики пневмонии не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям. Рентгенологические критерии регресса патологических изменений: уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25 % поперечного размера гемоторакса; уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации; резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности и локализации; отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19. Пациент считается выздоровевшим исходя из наличия следующих критериев: SpO 2 > 96 %; T < 37,2 °C.

К группам риска тяжелого течения COVID-19 относятся следующие критерии [2, 233]: возраст старше 65 лет, наличие артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию. К эпидемиологическим критериям госпитализации относят [2, 243]: проживание в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги, проживание с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, не имеющих возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания, иногородних пациентов, проходящих стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID-19.

Авдеев Сергей Николаевич - главный внештатный специалист-пульмонолог, заведующий кафедрой пульмонологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства". Брико Николай Иванович - заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет). Вавилова Татьяна Владимировна - главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздрава России, заведующая кафедрой лабораторной медицины и генетики Института медицинского образования федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова" Минздрава России. Васильева Наталья Всеволодовна - главный внештатный специалист по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Министерства здравоохранения Российской Федерации по Северо-Западному федеральному округу, директор Научно-исследовательского института медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, заведующий кафедрой медицинской микробиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. Волчкова Елена Васильевна - заведующая кафедрой инфекционных болезней федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет). Горелов Александр Васильевич - заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России. Дмитриев Александр Сергеевич - врач-инфекционист федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-инфекционист; Врач-пульмонолог; Врач-анестезиолог-реаниматолог; Врач-терапевт; Врач общей практики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: 1. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний". 2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". 3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 4. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005 г. № 494 "О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям". 5. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". 6. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. № 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях". 7. Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников". 8. Приказ Минздрава России от 07 октября 2015 г. № 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование". 9. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". 10. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". 11. Методические рекомендации МР 3.1.0170-20 “Эпидемиология и профилактика COVID-19” (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 30 марта 2020 г.). Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния. Оригинальное название: Laboratory Parameters and Their Application in the Prediction for Fatal Outcome Among Patients Infected With SARS-CoV-2. Источник: Zeng, Hao-Long et al. Longitudinal Profile of Laboratory Parameters and Their Application in the Prediction for Fatal Outcome Among Patients Infected With SARS-CoV-2: A Retrospective Cohort Study. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America vol. 72,4 (2021): 626-633. doi:10.1093/cid/ciaa574 Тип: рекомендации по...

Приложение Б1. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 Приложение Б2. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с легким течением заболевания Приложение Б3. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) со среднетяжелым течением заболевания Приложение Б4. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с тяжелым течением заболевания Приложение Б5. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара

Коронавирусная инфекция COVID-19 – острое вирусное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной инфекции (ОРВИ), так и тяжелой пневмонии. Источником коронавирусной инфекции является больной человек со стертыми или явными формами болезни, как правило, в начальном периоде заболевания. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Возможен контактно-бытовой путь передачи, который реализуется во время рукопожатий и при других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Наиболее часто коронавирусная инфекция протекает в виде острой респираторной инфекции (ОРИ): повышается температура (t) тела выше 37,5 °C, появляются кашель сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния, потеря вкуса, конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, возможно появление кожной сыпи. Коронавирусная инфекция COVID-19 может протекать тяжело и представлять угрозу жизни человека. Тяжелое течение COVID-19 сопровождается поражением нижних дыхательных путей с развитием пневмонии и (или) признаками дыхательной недостаточности: появляются выраженная одышка или затрудненное дыхание в покое, диффузный цианоз, тахикардия, беспокойство больного, возможна потеря сознания, падение артериального давления. При тяжелой коронавирусной инфекции может развиться отек легких, инфекционно-токсический шок, системные воспалительные реакции, поражение сердечно-сосудистой системы с повышенной вероятностью развития инфаркта или инсульта, присоединится бактериальная инфекция. После выздоровления от коронавируса может сформироваться постковидный синдром с развитием изменений в иммунном статусе, поражений органов зрения, слуха, нарушения работы печени, кишечника, длительный астенический синдром, выпадение волос и др. Помните, при этом заболевании важно не заниматься самолечением, а обратиться к врачу и выполнять все его назначения. Тогда с большой вероятностью заболевание пройдет без осложнений. Как не заразиться коронавирусной инфекцией COVID-19: всегда мыть руки, для профилактики также подойдут влажные салфетки или дезинфицирующие растворы (кожные антисептики);...

Приложение Г1. Шкала оценки спутанности сознания (делирия) Название на русском языке: Шкала оценки спутанности сознания (делирия). Оригинальное название: Confusion Assessment Method, CAM. Источник: Inouye S., van Dyck C., Alessi C. et al. Clarifying confusion: The confusion assessment method. Annals of Internal Medicine 1990; 113(12): с. 941 - 948. Тип: шкала оценки. Назначение: Диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента. Содержание и ключ (интерпретация): ЭТАП 1 Острота и волнообразность изменений психического статуса: Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня? ИЛИ Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов? Если ответы на оба вопроса «НЕТ» → ДЕЛИРИЯ НЕТ На 1 вопрос «ДА» → этап 2 ЭТАП 2 Нарушение внимания: «Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А» «Прочитайте следующую последовательность букв: Л А М П А А Л А Д Д И Н А» ОШИБКИ: не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы 0-2 ошибки → ДЕЛИРИЯ НЕТ ≥ 2 ошибок → этап 3 ЭТАП 3 Изменения уровня сознания Уровень сознания на текущий момент RASS* не 0 → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ RASS* = 0 → этап 4 ЭТАП 4 Дезорганизованное мышление: 1. Камень будет держаться на воде? 2. Рыба живет в море? 3. Один килограмм весит больше двух? 4. Молотком можно забить гвоздь? Команда: «Покажите столько пальцев» (покажите 2 пальца) «Теперь сделайте то же другой рукой» (не демонстрируйте) ИЛИ «Добавьте еще один палец» (если пациент не может двигать обеими руками) ≥ 2 ошибок → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ 0-1 ошибка → ДЕЛИРИЯ НЕТ Заключение: ДЕЛИРИЙ / делирия нет * Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) +4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях) +3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу) +2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам +1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения 0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН -1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос -2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос -3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта -4 ГЛУБОКАЯ СЕДАЦИЯ: никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию -5 ОТСУТСТВИЕ ПРОБУЖДЕНИЯ: никакой реакции на голос и физическую стимуляцию Приложение...