Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

Автоматизм миокарда – способность сердца ритмически возбуждаться и сокращаться без стимуляции извне, под влиянием импульсов, возникающих в нем самом. Батмотропный эффект – изменение возбудимости различных структур сердца. Брадиаритмии – группа нарушений ритма и проводимости сердца, характеризующихся замедленной выработкой электрических импульсов, регулярным и нерегулярным или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов. Возбудимость миокарда – свойство миокарда отвечать на различные внешние и внутренние раздражения переходом из состояния покоя к состоянию активной деятельности. Вторичный неспецифический кардиотоксический эффект – клинические проявления заболевания, развивающиеся вследствие токсической дистрофии миокарда в соматогенной стадии отравления. Гипокалигистия – снижение концентрации калия во внешнеклеточной жидкости, что приводит к снижению поляризации клеточной мембраны. Гликозиды – органические соединения, молекулы которых состоят из двух частей: углеводного (пиранозидного или фуранозидного) остатка и неуглеводного фрагмента (агликона). Глубокие сухожильные рефлексы – в зависимости от места вызывания рефлекса (рефлексогенной зоны) все безусловные рефлексы подразделяются на поверхностные и глубокие, дистантные и с внутренних органов. К глубоким относятся сухожильные, периостальные и суставные. Детоксикация – процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями – через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образовываться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности. Дисфункция синусового узла – состояние, когда частота сокращений предсердий не соответствует физиологическим потребностям. Дромотропный эффект – изменение скорости проведения возбуждения через атриовентрикулярный узел. Желудочковые нарушения ритма или желудочковая тахиаритмия – обобщенное название расстройств сердечного ритма, при которых источник эктопической активности или круга re-entry находится ниже пучка Гиса (в его ветвях), сети Пуркинье или в миокарде желудочков. Идиосинкразия – это генетически обусловленная патологическая гиперреакция на конкретные вещества, которая развивается уже при первом контакте с раздражителем. Заболевание возникает, как результат ферментопатий и преимущественно связано с приемом лекарственных препаратов. Инотропный эффект – увеличение силы сокращения сердца. Интервал QT – отражает электрическую систолу желудочков (время в миллисекундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т). Его продолжительность зависит от пола (у женщин QT длиннее), возраста (с возрастом QT удлиняется) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (обратно пропорционально). Для объективной оценки интервала QT в настоящее время пользуются корригированным (с поправкой на ЧСС) интервалом QT (QTc), определяемым по формулам Базетта и Фредерика. В норме QTc составляет...

Острое отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия (по формулировке МКБ-10) подразумевает расстройство здоровья, вызванное поступлением в организм человека веществ, относящихся к группе сердечных гликозидов, и трактуемое как острое отравление. Острое отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия согласно классификации МКБ 10 пересмотра (Т46.0) относят к вредным воздействиям в результате поступления в организм человека сердечных гликозидов и препаратов аналогичного действия. При этом имеются в виду химические вещества, содержащиеся в лекарственных препаратах. Так как в данной нозологической группе заболеваний (Т46.0) представлены сердечные гликозиды и препараты аналогичного действия, для понимания специалистами, к какой группе относится препарат, а, следовательно, установления диагноза и дальнейшего принятия решений по тактике оказания медицинской помощи, представляем лекарственные препараты по анатомо-терапевтической-химической классификации (АТХ классификация). Группы лекарственных препаратов по АТХ классификации. С01 – препараты для лечения заболеваний сердца Сердечные гликозиды (С01А) Гликозиды наперстянки (С01АА) Ацетилдигитоксин (С01АА01) Ацетилдигоксин (С01АА02) Дигиталиса гликозидов сумма (С01АА03) Дигитоксин (С01АА04) Дигоксин (С01АА05) Ланатозид C (С01АА06) Десланозид (С01АА07) Метилдигоксин (С01АА08) Гитоформат (С01АА09) Ацетилдигоксинв комбинациях с другими средствами (С01АА52) Гликозиды морского лука (С01АВ) Просцилларидин (С01АВ01) Просцилларидин в комбинации с другими средствами (С01АВ51) Гликозиды строфанта (С01АС) G-строфантин (С01АС01) – Уабаин (Ouabain) Цимарин (С01АС03) Другие сердечные гликозиды (С01АХ) Фармакологическая группа – Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства: Перувозид (С01АХ02) – содержит сердечные гликозиды, находящиеся в растениях рода Cascabela thevetia ( Thevetia neriifolia ); Коргликард и Коргликон (гликозид листьев ландыша майского) – действующее вещество Коргликон, доза которого в 1 мл раствора 0,6 мг (вводится внутривенно); Адонизид концентрированный – на 2024 год отсутствует в Государственном Реестре ЛС; Адонис-бром (Adonis-Brom; лекарственная форма таблетки, содержат: густой экстракт горицвета – 0,06907 грамма, с содержанием суммы сердечных гликозидов в пересчете на цимарин и абсолютно сухое вещество 0,56 %, калия бромид – 0,25 грамма); Метилдигоксин (синонимы:Медилазид, Бемекор, Ланитоп) – полусинтетическое производное дигоксина; Фармакологическая группа – Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства в комбинациях: Кардиовален (адонизид, жидкий экстракт боярышника, настойка валерианы, жидкий экстракт травы желтушника, камфора рацемическая, натрия бромид); Кардиотрон – растительный препарат, на 100 мл раствора: Ландыша настойки 10 мл; Боярышника экстракта жидкого 30 мл; Крапива экстракта жидкого 60 мл; Ландышево-валериановые капли (Convallari-Valeriana drops); Валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + Ландыша травы настойка (Valerianae officinalis rhizomatum cum radicibus tinctura + Convallariae herbae tinctura); Ландышево-пустырниковые капли (Convallari-Valerianadrops); Боярышника плодов экстракт + Крапивы двудомной листьев экстракт + Ландыша травы настойка (Crataegi fructuum extract + Urticae foliorum extract + Convallariae herbae tinctura). Кардиотонические средства негликозидной структуры...

Достигнутые успехи в изучении фармакокинетики сердечных гликозидов, механизмов их взаимодействия с другими лекарственными препаратами, применение более низких дозировок (переход с сывороточных концентраций, считавшихся на протяжении многих лет «терапевтическими» в диапазоне 0,5-2,0 нг/мл, на концентрацию дигоксина в плазме крови цимарин > медилазид > дигоксин > целанид > строфантин > конваллятоксин. Основные показатели фармакокинетики сердечных гликозидов. Всасывание жирорастворимых CГ (дигитоксина, цимарина, медилазида) из желудочно-кишечного тракта происходит на 60-100 % с максимальной концентрацией в плазме крови через 45-60 минут. При повышенной кислотности желудочного сока гликозиды разрушаются. В плазме крови гликозиды могут быть связанными с альбуминами или циркулировать в свободном состоянии. Клинические эффекты СГ зависят от их средней сывороточной концентрации, которая, определяется скоростью всасывания, распределения и выведения [29]. Полярные гликозиды практически не связаны с белками плазмы (дигоксин, цимарин, медилазид на 25 %), а неполярные (дигитоксин) почти целиком связаны с ними. Фармакокинетические свойства основных используемых в медицинской практике сердечных гликозидов – дигоксина и дигитоксина представлены в таблице 1. Таблица 1 – Фармакокинетические свойства основных используемых в медицинской практике сердечных гликозидов – дигоксина и дигитоксина (Р. Хофмана и соавт. 2010, с внесением дополнений Б.Б. Яцинюк и соавт., 2025) [29]. Фармакокинетические- и динамические показатели веществ Дигитоксин Дигоксин Начало фармакологического эффекта после приема перорально (часы) 1-3-6* 1,5-6* внутривенно (мин) 30-120 5-30 Максимальный фармакологический эффект после приема перорально (часы) 6-12-14 4-6 внутривенно (часы) 4-8 1,5-3 Всасывание в ЖКТ (%) ˃ 95 40-90 Связь с белками плазмы (%) 97 25 Объем распределения (л/кг) у взрослых 0,6-0,9 5-6-8 у детей 1 10-16 Выведение из сыворотки крови у взрослых 11 (8) дней у детей 11 (6) дней Терапевтический диапазон сывороточной концентрации (нг/мл) 12 (13-15) при 25-30 может быть неблагоприятный эффект 0,5-2,0; 0,8; при 2,0 может быть неблагоприятный эффект Длительность действия (сутки) 14 2 Элиминация (%) почечный метаболизм – 80 % экскреция в почках (60-80 %) и кишечнике (20-40 %) Терапевтическая концентрация в крови (мг/л)** 0,003-0,04 0,0007-0,0022 (минимальная) Токсическая концентрация в крови (мг/л)** 0,002-0,004 (минимальная) Летальная концентрация в крови (мг/л)** 0,32 0,015 Примечание: * – учитывая временной период, представленный в таблице, необходимо констатировать, что, если после перорального приема токсической дозы ЛП прошло 6 часов и при осмотре пациента, не выявлены клинические проявления отравления, они вряд ли могут быть возможны далее; ** – указанные концентрации цитированы – [30, 31, 32, 33]. Большая часть дигитоксина при «первом прохождении» через печень не метаболизируется и экскретируется с желчью в кишечник, реабсорбируется и поступает снова в печень. Кишечно-печеночная рециркуляция продолжается до полного превращения свободного дигитоксина в метаболиты, которые выводятся из организма с мочой. Ежедневно выводится 14% от общего содержания в организме. Экскреция и метаболизм не зависят от функционального состояния печени и почек. Дигитоксин вследствие высокой биодоступности и небольшой скорости элиминации быстро кумулирует [1]. Вещества Оландра обыконовенного,...

Кодирование диагноза осуществляется в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ 10). В адаптированной для России МКБ-10 пересмотра используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз выявленного у пациента расстройства. В МКБ-10 отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия рассматриваются в разделе Т46 – Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему. XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Т98): T46.0 – Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия.

В классификации средств, действующих на сердечно-сосудистую систему, имеются следующие данные по сердечным гликозидам, используемых при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: группа – Кардиотонические средства; подгруппа – Сердечные гликозиды; препараты: наперстянки, горицвета, строфанта, желтушника в [27]. Общая характеристика сердечных гликозидов (СГ) [25, 26, 27]. Классификация сердечных гликозидов и препаратов аналогичного действия: Гликозиды наперстянки: дигитоксин, дигоксин, целанид, лантозид. Гликозиды строфанта: строфантин К. Гликозиды горицвета: адонизид, настой травы. Гликозиды ландыша майского: коргликон. Препараты, содержащие гликозиды: кордигит, кордален, ланикор, дилакор, метилдигоксин, целанид, изоланид, адонизид, (микстуру Бехтерева, кардиовален, коргликон, ландышевые капли). В последние десятилетия существенно снизилось использование СГ в клинике, что связано с малой широтой терапевтического действия и частыми побочными эффектами, с одной стороны, и разработкой других лекарственных препаратов для лечения недостаточности кровообращения. Гликозиды представляют собой безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием. Молекула СГ состоит из двух частей: сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона). Специфическое кардиотоническое действие обусловлено преимущественно агликоном, гликоны же влияют на растворимость, всасывание препарата, проницаемость, способность связываться с белками, метаболизм, элиминацию и продолжительность действия, а, следовательно, во многом определяют фармакологические свойства. С клинико-диагностической целью (для установления предварительного и клинического диагноза и определения в тактике оказания помощи) острое отравление сердечными гликозидамии препаратами аналогичного действия (другими препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему) по тяжести отравления подразделяют в соответствии с классификацией Е.А. Лужникова (2001) на три группы [41]. Классификация оценки степени тяжести отравления препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему представлена в таблице 4. Таблица 4 – Классификация оценки степени тяжести отравления препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему (Е.А. Лужников, 2001, с внесением дополнений Б.Б. Яцинюк и соавт., 2025) [41]. Степень тяжести отравления Отравления легкой степени...

Медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики При диагностике необходимо опираться на следующие диагностические критерии: очевидность употребления химических веществ, относящихся к сердечным гликозидам и препаратам аналогичного действия; наличие симптомов и признаков токсического действия, соответствующих синдромам и течениям отравления, опасным для жизни и здоровья пациентов; имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением данной группы веществ, а также другими состояниями.

3.1. Общие подходы к терапии острого отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия Тяжесть клинических проявлений острого отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия зависит от дозы поступившего химического вещества, особенностей их токсико- и фармакокинетики, механизмов токсического действия. Бессимптомный период после приема СГ может длиться от нескольких минут до нескольких часов. В токсикогенной стадии отравления возникают кардиальные и некардиальные проявления заболевания. Некардиальные : гастроинтестинальный синдром, холиномиметический синдром, (часто развиваются раньше по времени, чем кардиальные), нарушение функций центральной нервной системы, поражения периферической нервной системы, тромбопеническая пурпура, токсическая тромбоцитопения, эозинофилия, поражения кожного покрова – дерматит. Водно-электролитные нарушения: повышенные и сниженные концентрации калия, гипомагниемия. Кардиальные : нарушения автоматизма, проводимости, возбудимости проводящей системы сердца и рефрактерности миокарда – синусовая брадикардия, AV блокады, тахиаритмии, предсердные очаговые тахикардии триггерного типа, укорочение интервала Q-T; депрессия сегмента ST, удлинение интервалов R-R и P-Q(P-R) и другие указанные в таблице 5. Суправентрикулярные аритмии включают: предсердные экстрасистолы (ПЭ); суправентрикулярную тахикардию (СВТ); фибрилляцию предсердий (ФП). 3.2. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации На догоспитальном этапе у всех пациентов с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия после введения лекарственных средств оценивать состояние пациента на предмет развития анафилаксии и анафилактического шока с выполнением в случае их возникновения всех необходимых медицинских техник и комплекса введения лекарственных препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями [87]. При лечении всех пациентов, перед назначением лекарственных средств других фармакологических групп, ознакомиться с разделом инструкции – взаимодействие с другими лекарственными средствами, с целью профилактики риска их совместного использования, профилактики увеличения токсических эффектов сердечных гликозидов; назначать лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного...

CДmax – максимальная суточная доза АВУ – атриовентрикулярный узел (атриовентрикулярное проведение) АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза БА – брадиаритмии ВЭБ – водно-электролитный баланс ВЭЖХ МС – высокоэффективная жидкостная хроматография масс спектрометрия ГАМК – гамма-аминомаслянная кислота ГБО – гипербарическая оксигенация ГКС – глюкокортикостероиды ДСУ – дисфункция синусового узла ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖНР – желудочковые нарушения ритма ЖТА – желудочковая тахиаритмия ИВЛ – искусственная вентиляция легких КЩБ – кислотно-щелочной баланс ЛДГ – лактатдегидрогеназа МНО – международное нормализованное отношение ОПП – острое повреждение почек ОЦК – объем циркулирующей крови ПД – поддерживающая доза ПЖБ – предсердно-желудочковая блокада (атриовентрикулярная) ПЖТ – полиморфная желудочковая тахикардия ПЖУ – предсердно-желудочковый узел ПТИ – протромбиновый индекс ПФИА – поляризационный флуоресцентный иммунологический анализ ПФП – пароксизмальная фибрилляция предсердий САУ – синоатриальный узел СГ – сердечные гликозиды СКФ – скорость клубочковой фильтрации Т1/2 – период полувыведения ТА – тахиаритмия ТП – трепетание предсердий УЗИ – ультразвуковое исследование ФП – фибрилляции предсердий ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭС – экстрасистолия

В Российской Федерации острые отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия регистрируются редко. По данным отчетов Центра острых отравлений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (Форма № 64 за 2017-2019 гг.) пациенты с данной нозологической формой болезни составили 0,09 %, 0,074 %, 0,025 % всех госпитализированных в Центр острых отравлений. По данным отчетной формы № 64 на территории Ханты-Мансийского автономного округа острые отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия (2022-2023 гг.) составили в 2019-2020 гг. в среднем 0,3 % от всех отравлений по территории. В современной клинической практике СГ находят широкое применение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и тахиаритмии – пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – являются основными показаниями для назначения СГ [24, 40]. При отравлении СГ летальность может составлять более 2 % и, как правило, обусловлена несвоевременной госпитализацией [5].

Токсическое действие – клиническая картина заболевания, острого отравления сердечными гликозидами определяется: дозой поступившего химического вещества, особенностями их токсико- и фармакокинетики и механизмами токсического действия, имеющимся хроническим заболеванием сердца (ХСН) у пациента, выраженностью гипокалиемии – калий антагонист сердечных гликозидов, ацидозом –способствует потере внутриклеточного калия и тем самым утяжеляет течение. Бессимптомный период после приема СГ может длиться от нескольких минут до нескольких часов [27, 28, 29, 42]. При остром отравлении выделяют кардиальные и некардиальные проявления заболевания. 1.6.1. Некардиальные симптомы Некардиальные симптомы отравления сердечными гликозидами часто развиваются раньше по времени, чем кардиальные и, как правило, четко объясняются пациентом при уточнении анамнеза заболевания. По данным (M.N.G. Dukes, 1980) общие и токсические реакции при применении СГ в терапевтических дозах сопровождаются анорексией и тошнотой [43]. Гастроинтестинальный синдром – проявляется одним из первых и сопровождается симптомами, связанными с влиянием химического вещества на желудочно-кишечный тракт: умеренными болями в животе, тошнотой, повторной рвотой и диареей [3]. Отмечается «накат тошнотворной волны» с обильным слюноотделением, которое предшествует рвоте [37]. Рвота может возникнуть и внезапно, без предвестников. В некоторых клинических случаях первым симптомом может быть понос [37]. Боли в области живота могут возникнуть в результате спазма кишечника, вазоконстрикции брыжеечных сосудов. В некоторых случаях наблюдается желудочно-кишечное кровотечение [28, 35], клинические проявления гемморагического некроза кишечника [37]. Выраженность диспептических симптомов (гастроинтестинального синдрома) находятся в прямой зависимости от принятой дозы [37], состава лекарственной формы [35] или принятого вещества, содержащего токсический агент [4, 28, 29]. Отравления церберином сопровождается ощущением жжения в полости рта, а отравления Бовией въющейся ( Bowieavolubilis ) и Бовией килиманджарской ( Bowieakilimandscharica ) сопровождаются гиперсаливацией. Холиномиметический синдром . Синдром, развивающийся в результате влияния химических веществ (СГ) на органы, получающие парасимпатическую иннервацию, что клинически выражается в усилении моторики и секреторной активности ЖКТ, развитии миоза [35, 38], гипергидроза,...

Жалобы при остром отравлении зависят от дозы поступившего химического вещества, хронических заболеваний сердца, по поводу которых пациент постоянно получает сердечные гликозиды, выраженности симптомов и синдромов, периодом острого отравления, недостаточностью функций органов и систем организма. Также жалобы пациента могут быть обусловлены развитием осложнений в токсикогенный и соматогенный периоды острого отравления. В начальный период клинические проявления могут протекать с развитием гастроинтестинального синдрома без кардиальных нарушений или они будут минимальны, а в дальнейшем преобладать над другими нарушениями функций систем организма. В период выраженных клинических проявлений заболевания жалобы могут отсутствовать, в связи с выраженными нарушениями функций, прежде всего ЦНС, так как контакт с пациентом ограничен [28, 29 38, 41]. Рекомендуется у всех пациентов подробный сбор анамнеза с подозрением на прием сердечных гликозидов и препаратов аналогичного действия при установленном предварительном диагнозе [25, 26, 27, 28]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется при подозрении на прием сердечных гликозидов и препаратов аналогичного действия с целью подтверждения диагноза расспросить сопровождающих пациента лиц о приеме ЛП, возможных ранее случаях развития острого отравления на фоне постоянного приема сердечных гликозидов [16, 26, 27, 28]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется на догоспитальном этапе осмотр врачом-скорой медицинской помощи или фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании первичной врачебной помощи пациенту; диагностика острого отравления, проводимая на основе токсикологической обстановки (обнаружение у пациента пустых упаковок лекарственных препаратов, травяных настоек или настоев домашнего приготовления, свежих или сухих растений); сбор токсикологического анамнеза, который направлен на выявление сведений о приеме токсического вещества, а также оценка имеющихся клинических симптомов и синдромов заболевания у пациента [28, 35, 84, 85]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии : в случае отравления сердечными гликозидами общие принципы сбора токсикологического анамнеза далеко не всегда возможно применить. Это касается выяснения таких сведений, как: вид или название растения, принятого пострадавшим; времени их приема (экспозиция яда в организме), позволяющих с определенной точностью предположить временной...

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия с целью подтверждения диагноза проведение общего осмотра последовательно по органам и системам [26, 27, 28]. Комментарии : необходимо оценить нарушенные функции системы дыхания (частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, оценить аускультативную картину легких, клинические данные соответствующие респираторной недостаточности; сердечно-сосудистой системы (исследования пульса, аускультации сердца, измерения частоты сердечных сокращений, сердечного ритма, артериального давления); признаки гиповолемии, дисэлектролитемии и нарушений кислотно-основного состояния; признаки нарушения функции печени на фоне ХСН, наличие острого почечного повреждения, коагулопатии, изменение функций желудочно-кишечного тракта. С целью оценки нарушения уровня сознания, для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, необходимо использовать Шкалу комы Глазго ( Приложение Г1 ). Для оценки тяжести отравления необходимо использовать Шкалу степени тяжести отравлений ( Приложение Г2 ). УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется оценить у пациента наличие кардиальных эффектов (по данным электрокардиограммы) токсических доз СГ и препаратов аналогичного действия, учитывая данные изложенные в Клинических рекомендациях: Брадиаритмии и нарушения проводимости , Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых , Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых , Желудочковые нарушения ритма, Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть , Наджелудочковые тахикардии [25, 26, 27, 28, 29, 65, 66, 67, 68, 69, 84]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии : оценка кардиальных эффектов токсических доз СГ и препаратов аналогичного действия проводится по данным анамнеза, физикального осмотра, анализа мониторируемых показателей и электрокардиографического анализа данных ) [25, 26, 27, 28, 29, 65, 66, 67, 68, 69]. Рекомендуется у всех пациентов проведение мероприятий дифференциальной диагностики с веществами, оказывающих кардиотоксическое действие и вызывающих гипотензию [28, 35, 49, 84]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии : необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями/состояниями: острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия) [25, 26], инфекционным гастроэнтеритом, отравлением солями железа...

Рекомендуется пациентам с отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия проведение химико-токсикологической экспертизы – исследования с целью объективного подтверждения диагноза. Качественное определение веществ в биологических жидкостях организма – сердечных гликозидов и веществ, содержащихся в препаратах аналогичного действия [4, 25, 26, 27, 28]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: количественное определение многих СГ, кроме дигоксина, пока не имеет клинического значения. Большинство проб при качественном определении дигоксина могут дать положительную реакцию на другие сердечные гликозиды [29]. Рекомендуется при подозрении на сочетанные отравления (например – данные анамнеза о сочетанном отравлении; не типичная клиническая симптоматика, которая характерна для течения острого отравления гликозидами и препаратами аналогичного действия) проведение химико-токсикологической экспертизы – исследования (в двух биологических средах – кровь и моча) на вещества (этанол и спирты, лекарственные препараты, наркотические средства и психотропные вещества) с целью исключения сочетанного отравления токсикантами [28, 101]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением гликозидами и препаратами аналогичного действия с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем, проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего белка вкрови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины, креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня калия, натрия, хлоридов, магния, общего кальция в крови); общего (клинического) анализа крови, общего (клинического) анализа мочи;коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включающей исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, кислотно-основного состояния и газов крови (pH, PaCO 2 , PaO 2 , BE, SB, BB, SO 2 ) и в нем уровня...

Выполнение инструментальных диагностических исследований позволяет уточнить диагноз острого отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия. Проведение инструментальных исследований необходимо для ранней диагностики нарушений при заболевании, протекающем в легкой, средней и тяжелой степени. Нарушения могут говорить о том, что имеются изменения в различных органах и системах, которые требуют верификации и оценки, позволяют дополнить опции методов оказания помощи на различных ее этапах [28, 82, 83, 84, 85]. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия, с целью ранней диагностики и оценки степени тяжести состояния проведение пульсоксиметрии на догоспитальном и госпитальном этапах [82, 84]. УДД – 5 УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия с целью ранней диагностики нарушений возбудимости, автоматизма, проводимости и рефрактерности миокарда (хронической кардиальной патологии) регистрация ЭКГ с расшифровкой, интерпретацией и заключением по данным выполненного исследования при поступлении в стационар и на этапах оказания помощи [28, 82, 83, 84]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии . При остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия на ЭКГ констатируются нарушения возбудимости, автоматизма, проводимости и рефрактерности миокарда. Для установления диагноза: ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд [65, 66, 67, 68, 69]. Если пациент ранее не получал (по заболеванию сердца) сердечные гликозиды, выявленные нарушения такие как – уменьшение амплитуды, двухфазность и инверсия зубца Т, укорочение интервала QT, депрессия интервала ST от умеренной до его «корытообразной формы», увеличение интервала RR и PQ (PR), следует расценивать как следствие острого отравления [35]. Специалисту, интерпретирующему результаты ЭКГ исследования сложно оценить полученные данные у пациентов, постоянно получающих СГ. Для оценки у таких пациентов необходимо провести сравнение предыдущих ЭКГ исследований (при их наличии) и оценить полученные в динамике [35]. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия с целью диагностики кардиальной патологии провести...

Дополнительные методы диагностики назначаются специалистами исходя из имеющейся клинической ситуации в соответствии с показаниями. Поскольку острые отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия сопровождаются различными нарушениями в органах и системах организма, имеют вариабельность клинических проявлений заболевания и различные осложнения, часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики и осмотра пациентов врачами-специалистами. Рекомендуется всем пациентам с целью выявления сопутствующего заболевания или оценки выявленных нарушений органов и систем организма пациента проведение консультаций специалистов (осмотра пациента в динамике) по профилям - врача-кардиолога, врача-терапевта, врача-инфекциониста, врача-гастроэнтеролога, врача-нефролога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-невролога и врача-психиатра и других [25, 26, 27, 28]. УДД – 5, УУР – С.

Реабилитация ориентирована на восстановление нарушенных вследствие острой интоксикации химическим веществом соматовегетативных и психических функций. При неосложненном течении острого отравления реабилитация не требуется. Специальных рекомендаций по реабилитации пациентов в период соматогенной стадии острого отравления, осложненных развитием кардиомиопатии не существует. Пациентам проводятся реабилитационные мероприятия, как и пациентам с другой сердечно-сосудистой патологией [126].

Рекомендуется при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия в случае приема препарата с суицидальной целью наблюдение врача-психиатра [28, 35]. УДД – 5, УУР – С.

Медицинская помощь пациентам с острыми отравлениями сердечными гликозидами оказывается в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. № 925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями» [116]. Госпитализация пациентов с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия проводится в токсикологическом отделении (центры по лечению острых отравлений, профильные отделения медицинской организации при отсутствии центров). Госпитализация по экстренным показаниям проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Согласно данному приказу медицинская помощь больным с острыми отравлениями оказывается в виде: - первичной медико-санитарной помощи; - скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; - специализированной медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: - вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); - амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; - стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Медицинская помощь оказывается в форме: -экстренной – при острых химических отравлениях, представляющих угрозу жизни больного с острыми химическими отравлениями; - неотложной – при острых химических отравлениях без явных признаков угрозы жизни больного с острыми химическими отравлениями. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными...

Факторы, влияющие на течение и исход заболевания. Пожилой и старческий возраст пациента; Наличие хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, печеночной, почечной систем, а также метаболических расстройств.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-токсикологом первичный и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом (по тяжести состояния) первичный да / нет 2 Проведен сбор анамнеза и установлен предварительный диагноз да / нет 3 Выполнено промывание желудка (при отсутствии проведения метода на догоспитальном этапе) да / нет 4 Введены лекарственные препараты (через зонд или перорально) группы А07В Кишечные адсорбенты да / нет 5 Выполнен кишечный лаваж, при средней тяжести и тяжелом отравлении да / нет 6 Выполнено проведение химико-токсикологической экспертизы (исследования) на содержание в биологических жидкостях сердечных гликозидов и веществ, содержащихся в препаратах аналогичного действия да / нет 7 Проведена химико-токсикологическая экспертиза- исследование (при подозрении на сочетанные отравления; не типичную клиническую симптоматику, которая характерна для течения острого отравления гликозидами и препаратами аналогичного действия) на этанол, спирты, лекарственные препараты, наркотические средства и психотропные вещества (в двух биологических средах – кровь и моча) с целью исключения сочетанного отравления токсикантами да / нет 8 Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, PaCO 2 , PaO 2 , BE, SB, BB, SO 2 ) да / нет 9 Выполнен общий (клинический) анализ крови да / нет 10 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины, креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня калия, натрия, хлоридов, магния, общего кальция в крови) да / нет 11 Выполнен общий (клинический) анализ мочи да / нет 12 Выполнено проведение исследования свертывающей системы крови, включающий исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме да / нет 13 Выполнена рентгенография черепа в двух проекциях или компьютерная томография головного мозга да /...

Яцинюк Борис Борисович – главный токсиколог Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, к.м.н., доцент, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-токсиколог палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница»; доцент, кафедры общей хирургии и анестезиологии медицинского института ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева». Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., главный внештатный специалист-токсиколог МЗ РФ, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Альянов Александр Леонидович – член Правительства Орловской области, руководитель Департамента здравоохранения Орловской области, к.м.н., доцент. Лукин Вадим Анатольевич – д.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Шикалова Ирина Анатольевна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Гавриков Павел Павлович – врач-судебно-медицинский эксперт, КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Жидков Вячеслав Александрович – заведующий палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Косарев Алексей Николаевич – к.м.н., врач-анестезиолог-реаниматолог палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Барац Екатерина Алексеевна – врач-анестезиолог-реаниматолог палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Леонова Елена Владимировна –...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-гастроэнтеролог; врач-инфекционист; врач-аллерголог-иммунолог; врач-кардиолог; врач клинической лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач общей практики (семейный врач); врач-оториноларинголог; врач скорой медицинской помощи; врач-судебно-медицинский эксперт; врач-терапевт; врач-терапевт участковый; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач функциональной диагностики; врач-хирург; врач-эндоскопист; врач-психиатр-нарколог. Методология разработки клинических рекомендаций Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций. Поиск проводился в поисковой системе Pub Med ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ), Кокрановской библиотеке (http://www.cochranelibrary.com/), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru ( http://elibrary.ru/defaultx.asp ), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctrsearch/search. Было найдено 220 публикаций, и из них было отобрано 101 публикация. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) (Таблица 2, Таблица 3, Таблица 4) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 7 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без...

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.01.2006 г. № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 25.09.2023 г. № 491н «Об утверждении Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы».

Информация для пациента, поступившего в состоянии нарушенного сознания (оглушение, сопор, кома; нарушение психических функций – делирий, галлюцинации и другие формы нарушений), дается после восстановления сознания и психических функций, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При острых отравлениях сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Название на русском языке: Глазго-шкала тяжести комы, ШКГ. Оригинальное название (если есть): Тhе Glasgow Coma Scale, GCS. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Теаsdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. // The Lancet. – 1974. – Vо1. 2, № 7872. – Р. 81-84. Тип: шкала оценки. Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств. Содержание: Критерий Возможные варианты Баллы Открывание глаз произвольное 4 как реакция на голос – 3 балла 3 как реакция на боль 2 отсутствует 1 Речевая реакция ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, пациент ориентирован 5 спутанная речь 4 ответ по смыслу не соответствует вопросу 3 нечленораздельные звуки 2 отсутствие речи 1 Двигательная реакция целенаправленное выполнение движений по команде 6 целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) 5 отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4 патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 отсутствие движений 1 Общее количество баллов Ключ (интерпретация полученных результатов): 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений (Poisoning severity score) Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений. Оригинальное название: Poisoning severity score (The European Association of Clinical Poison Centers and Clinical Toxicologists). Источник: Persson H.E.et al. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale. // J. Clin. Toxicol. – 1998. – Vol. 36, № 3. – P. 205-213. Тип: шкала оценки. Назначение: для количественной оценки тяжести острого отравления. Содержание: Орган/система органов Нет Легкая Умеренная (средняя) Сильная (тяжелая) Смертельная/ терминальная 0 1 2 3 4 Нет признаков отравления Невыраженные и самостоятельно проходящие симптомы (признаки) отравления Выраженные и длительные симптомы (признаки) отравления Опасные для жизни признаки отравления Смерть Желудочно-кишечный тракт Рвота, диарея, боль Раздражение, ожоги I степени, минимальные...