Первичный билиарный холангит

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — иммуновоспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, развивающееся преимущественно у генетически предрасположенных лиц, с широким спектром клинических проявлений, сопровождающееся повышением уровня аланинаминотрансфераз и аспартатаминотрансфераз, характеризующееся, как правило, повышением иммуноглобулина G и (или) гамма-глобулинов, наличием аутоантител и морфологическими признаками активного портального/лобулярного гепатита, имеющее преимущественно благоприятный ответ на иммуносупрессивную терапию и прогрессирующее течение в отсутствие лечения. АМА-негативный ПБХ — заболевание, соответствующее критериям ПБХ при отсутствии в сыворотке крови антимитохондриальных антител. Дуктопения (или синдром исчезающих желчных протоков) — патологическое состояние, характеризующееся потерей междольковых желчных протоков в 50 % и более портальных трактов, подтвержденное гистологическим заключением с оценкой не менее 11 портальных трактов. Классический (или АМА-позитивный) первичный билиарный холангит — заболевание, соответствующее критериям ПБХ, при котором выявляются антимитохондриальные антитела. Ответ на терапию — достижение целевых значений показателей в результате назначения лечения. Первичный билиарный холангит (ПБХ) — аутоиммунное холестатическое заболевание печени, которое характеризуется наличием антимитохондриальных антител или специфических антинуклеарных антител, а по данным гистологического исследования — негнойным гранулематозным лимфоцитарным холангитом мелких желчных протоков и дуктопенией. Серонегативный ПБХ — заболевание, при котором наблюдаются лабораторные признаки холестаза и гистологические критерии ПБХ при отсутствии антимитохондриальных и специфических антинуклеарных антител (анти-sp100, анти-gp210). Цветущие желчные протоки (florid duct lesion) — морфологический термин; очаговые поражения, характерные для ПБХ, включающие интенсивную воспалительную инфильтрацию и гибель желчных протоков. Уровень достоверности доказательств — степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Первичный билиарный холангит (ПБХ, прежнее название — первичный билиарный цирроз (ПБЦ)) [1] — это аутоиммунное холестатическое заболевание печени, которое характеризуется наличием антимитохондриальных антител (АМА) или специфических антинуклеарных антител (АНА), а по данным гистологического исследования — негнойным гранулематозным лимфоцитарным холангитом мелких желчных протоков и дуктопенией [2]. ПБХ отличает хроническое прогрессирующее течение с развитием фиброза, а в терминальной стадии — цирроза печени (ЦП) и печеночной недостаточности.

Этиология и патогенез заболевания расшифрованы не полностью [3]. Важную роль играют генетические, эпигенетические, иммунологические факторы, а также факторы внешней среды [4]. На роль генетической предрасположенности указывает тот факт, что у каждого 20-го пациента с ПБХ наблюдается отягощенный семейный анамнез по заболеванию. Вероятность развития различной аутоиммунной патологии, в частности аутоиммунного тиреоидита, целиакии и склеродермии, выше как у больного ПБХ, так и его родственников. Несмотря на то что генетические факторы, очевидно, играют определенную роль в возникновении ПБХ, заболевание не является следствием единственной генетической мутации [5]. Предполагается наличие запускающего (триггерного) фактора у генетически восприимчивого индивидуума. Такими факторами могут быть курение, воздействие токсинов и инфекционных агентов, способных нарушить иммунологическую толерантность [3, 5]. Микробы могут выступать в качестве перекрестных антигенов и вызывать молекулярную мимикрию, инициируя аутоиммунные реакции против внутрипеченочных желчных протоков [4]. Полногеномный поиск ассоциаций (Genome-Wide Association Studies — GWAS) выявил множество генов, отвечающих за восприимчивость к ПБХ как в человеческих лейкоцитарных антигенах (human leucocyte antigen — HLA), так и в не-HLA-локусах [6]. Показано, что у европейцев HLA DRB1*11 и HLA-DRB1*13 обладают защитными свойствами по отношению к ПБХ [7]. В патогенез ПБХ вовлечена врожденная иммунная система, что подтверждается гранулематозным воспалением, гиперсекрецией провоспалительных цитокинов и иммуноглобулина М (IgM), повышением содержания NK- (natural killers — естественных киллеров) и NKT-клеток [8]. Молекулярные паттерны, ассоциированные с патогенами (pathogen-associated molecular patterns — PAMP), могут связываться с toll-подобными рецепторами (TLR) на поверхности клеток билиарного эпителия и клеток врожденной иммунной системы, тем самым выступая в качестве триггера для формирования иммунного ответа [9]. В свою очередь моноциты, активируемые PAMP через toll-подобные рецепторы, участвуют в модуляции или усилении адаптивного клеточного иммунного ответа через секрецию провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, -6, -12, фактор некроза опухоли-α) [10]. По мере прогрессирования ПБХ аномально накапливающиеся желчные кислоты могут передавать сигналы через различные ядерные рецепторы, регулируя тем самым иммунные реакции [3]. Адаптивный иммунитет также участвует в патогенезе ПБХ, на это указывает наличие в высокой концентрации АМА и увеличение числа антигенспецифичных CD4 + и CD8 + Т-клеток. CD8 + Т-лимфоциты доминируют в лимфоцитарном инфильтрате ткани печени при ПБХ. Они экспрессируют FAS-лиганд и секретируют перфорины, что ведет к апоптозу билиарного эпителия [11]. У пациентов с ПБХ и их родственников снижено число регуляторных Т-лимфоцитов, что может объяснять снижение иммунологической толерантности при этом заболевании. Поврежденный билиарный эпителий может экспрессировать повышенные уровни молекул HLA II класса, и действовать как непрофессиональные антигенпрезентирующие клетки. Взаимодействие билиарного эпителия и Т-клеток может приводить к повреждению и потере желчных протоков — ключевой характеристике прогрессирования заболевания [12]. Изменение физиологии клеток эпителия желчевыводящих путей, в частности потеря так называемого защитного «бикарбонатного зонтика», ведет к накоплению...

К74.3 — первичный билиарный цирроз (первичный билиарный холангит). При ПБХ с признаками других аутоимунных заболеваний печени (вариантные синдромы) диагноз устанавливается по ведущему процессу (ПБХ, аутоимунный гепатит (АИГ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ)) (см. подробнее в разделах 1.6.2.1, 2.5.2).

Классификация, стадирование, стратификация риска Общепринятой классификации ПБХ не существует. С точки зрения практической деятельности и стратификации риска осложнений наиболее удобным представляется разделение на раннюю (гистологическая стадия I–II) и позднюю (гистологическая стадия III–IV) стадии ПБХ, имеющие различные клинические, патогенетические и прогностические особенности [2, 28–30]. Рекомендуется выделять раннюю и позднюю стадии ПБХ с целью стратификации риска осложнений на основании оценки определения уровней билирубина, альбумина в крови, жесткости печени и, при наличии, гистологических данных [2, 28–31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии. Поскольку биопсия печени при ПБХ выполняется редко, для деления на стадии предложено использовать оценку жесткости печени, полученную методом транзиентной эластографии (ТЭ), и наличие/отсутствие отклонений в лабораторных показателях ее функции (сывороточный альбумин, билирубин) [2]. А. Критерии ранней стадии ПБХ: Уровни билирубина и альбумина в сыворотке крови: оба параметра в пределах референтных значений. Данные ТЭ печени: жесткость печени верхней границы нормы (ВГН) и (или) альбумин 15 кПа, соответственно) [33] (см. раздел 5.1 «Стратификация рисков прогрессирования и развития осложнений»). При описании отдельных фенотипов и особых форм ПБХ возможно использовать термины: - классический (АМА-позитивный) ПБХ; - АМА-негативный (анти-gp210/анти-sp-100-позитивный ПБХ) (см. разделы 1.6.3 «Особые формы», 2.3.2 «Иммунологическая диагностика»); - серонегативный ПБХ (АМА/анти-gp210/анти-sp-100-негативный ПБХ); - ПБХ с признаками АИГ (ПБХ/АИГ), ПБХ с признаками ПСХ (ПСХ/АИГ) (также называемые вариантные синдромы) (см. раздел 1.6.2.1) [2, 39–41]. Морфологические классификации. Предложены многочисленные морфологические классификации ПБХ (см. Приложение А3.2 ). Основные классификации, созданные в XX веке (P. J. Scheuer, 1967; H. Popper, F. Schaffner, 1970; J. Ludwig, 1978) [34–37], стадируют ПБХ прежде всего на основании распространенности поражения и выраженности фиброза: стадия I — ограниченное портальное воспаление с выраженным поражением желчных протоков или без него; стадия II — перипортальное поражение, распространяющееся в печеночную паренхиму (интерфейсный гепатит); стадия III — формирование фиброзных септ в исходе повреждения паренхимы печени; стадия IV —...

Критерии установления диагноза /состояния. Рекомендуется для установления пациентам диагноза ПБХ использовать следующие критерии: а) повышение активности сывороточной ЩФ > 1,5 ВГН в течение более 24 нед., сопровождающееся повышением активности ГГТ; б) патогномоничные аутоантитела (АМА/АМА-М2, и (или) анти-spl00, и (или) анти-gp210); в) типичные для ПБХ гистологические признаки (негнойный деструктивный холангит, утрата междольковых желчных протоков). Для постановки диагноза достаточно выявить два критерия [43, 47, 135, 161, 178]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. К критериям ПБХ относят [43, 161, 178]: 1) повышение уровня ЩФ > 1,5 ВГН, которое не может быть объяснено другими заболеваниями. При классическом течении ПБХ ЩФ постоянно повышена (при отсутствии лечения), и для постановки диагноза необходимо минимум двукратное выявление ее повышения в течение 24 нед. Печеночное происхождение ЩФ подтверждается одновременным повышением ГГТ [161]. При этом должны быть исключены другие причины холестаза (например, внепеченочный холестаз с помощью визуализирующих исследований) [47]; 2) наличие АМА/АМА-М2 или других специфических аутоантител к ПБХ (анти-spl00 или анти-gp210) (см. раздел 2.3.2 «Иммунологическая диагностика»); 3) гистологические признаки негнойного деструктивного холангита и деструкции междольковых желчных протоков [43] (см. раздел 2.5.1 «Морфологическая диагностика»). При наличии критериев а и б для постановки диагноза ПБХ биопсия печени (чрескожная биопсия печени, биопсия печени при помощи лапароскопии) и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пункционной биопсии печени не требуются. Рекомендуется провести прием (осмотр, консультацию) врача-гастроэнтеролога первичный пациентам с предполагаемым ПБХ, а при недоступности — прием (осмотр, консультацию) врача-терапевта первичный или прием (осмотр, консультацию) врача общей практики (семейного врача) первичный для назначения обследования и лечения [15, 89]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Немедикаментозное лечение Немедикаментозное лечение ПБХ мало разработано. Не существует научно обоснованных рекомендаций по питанию при ПБХ [3, 15, 259]. Рекомендуется информировать пациентов с ПБХ о целесообразности регулярной физической активности для уменьшения гепатогенной слабости/утомляемости [259]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3). Рекомендуется информировать пациентов с ПБХ о целесообразности поддержания нормальной массы тела, отказа от табакокурения и употребления алкоголя для снижения риска прогрессирования заболевания, профилактики осложнений [3, 15, 262–264]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Имеются ограниченные данные о негативном влиянии табакокурения и избыточной массы тела на течение ПБХ [263, 264], поэтому пациентов с ПБХ следует информировать о целесообразности отказа от табакокурения и необходимости поддержания нормальной массы тела, а на поздних стадиях — отказа от употребления алкоголя [3]. Имеются данные о том, что потребление алкоголя повышает риск развития ГЦК при ПБХ, хотя в других исследованиях это не подтверждается [262, 265]. Пациентам с ПБХ следует поддерживать физическую активность. Заниматься физическими упражнениями при ПБХ безопасно, более того, данные пилотных исследований показывают, что лечебная физкультура полезна для лечения слабости/утомляемости [259] (см. далее раздел 3.1.3 «Симптоматическое лечение»). Пациентам с ПБХ и декомпенсированным ЦП следует придерживаться принципов питания при ЦП [107]. Пациентам с ПБХ и остеопенией/остеопорозом следует придерживаться рекомендаций по питанию и физической активности при остеопорозе [52]. Пациентам с ПБХ и ожирением и (или) неалкогольной жировой болезнью печени следует придерживаться принципов питания и изменения образа жизни при этих заболеваниях [43]. 3.1.2 Лекарственное лечение 3.1.2.1 Базисная (болезнь-модифицирующая) терапия Болезнь-модифицирующая терапия при ПБХ обычно назначается пожизненно и пересматривается при отсутствии ответа, появлении противопоказаний или побочных эффектов от базисного лечения. В настоящее время к болезнь-модифицирующей терапии относится: а) лекарственные средства 1-й линии терапии — УДХК**; б) лекарственные средства 2-й и 3-й линии терапии — агонисты PPAR (фибраты), обетихолевая кислота (ОБХК). УДХК**. Ее позитивное влияние...

АГМА — антитела к гладким мышцам АИЗ — аутоиммунные заболевания АИЗП — аутоиммунные заболевания печени АИГ — аутоиммунный гепатит АЛТ — аланинаминотрансфераза АМА — антимитохондриальные антитела АМА-М2 — антимитохондриальные антитела М2 АНА — антинуклеарные антитела АСТ — аспартатаминотрансфераза ВВ — варикозные вены ВГН — верхняя граница нормы ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза ГК — глюкокортикоиды ГЦР — гепатоцеллюлярный рак ЖКБ — желчнокаменная болезнь ИБ — иммуноблотинг ИМТ — индекс массы тела ИГХ — иммуногистохимический ИСТ — иммуносупрессивная терапия ИФА — иммуноферментный анализ КИ — клиническое исследование КТ — компьютерная томография КР — клинические рекомендации ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности МНО — международное нормализованное отношение МПКТ — минеральная плотность костной ткани МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография НГН — нижняя граница нормы НРИФ — непрямая реакция иммунофлюоресценции обетихолевой кислотой ОБП — органы брюшной полости ОБХК — обетихолевая кислота ОР — относительный риск ОШ — отношение шансов ПБХ — первичный билиарный холангит ПБХ/АИГ(ПСХ) — первичный билиарный холангит с признаками аутоимунного гепатита (первичного склерозирующего холангита), вариантный (overlap, перекрестный) синдром ПБЦ — первичный билиарный цирроз ПГ — портальная гипертензия ПСХ — первичный склерозирующий холангит ПЭ — печеночная энцефалопатия РКИ — рандомизированное клиническое исследование ТП — трансплантация печени ТЭ — транзиентная эластография (эластометрия печени методом транзиентной эластографии) УДХК — урсодезоксихолевая кислота УДД — уровень достоверности доказательств УУР — уровень убедительности рекомендаций УЗИ — ультразвуковое исследование ХЛИА — хемилюминесцентный иммунный анализ ЦП — цирроз печени ЩФ — щелочная фосфатаза ЭМД — экстракорпоральные методы детоксикации APRI (Aspartate Aminotransferase-to-Platelet Ratio Index) — индекс соотношения АСТ к тромбоцитам AUROC — площадь под ROC-кривой EASL (European Association for the Study of the Liver) — Европейская организация по изучению печени FRAX (The Fracture Risk Assessment Tool) — инструмент оценки риска переломов HLA (human leucocyte antigen) — человеческий лейкоцитарный антиген IAIHG (International AutoImmune Hepatitis Group) — Международная рабочая группа по аутоиммунному гепатиту IgG —...

ПБХ болеют люди всех рас и этнических групп, но наблюдаются значительные географические особенности в распространенности заболевания [15–17]. В Европе заболеваемость и распространенность ПБХ составляют 0,3–5,8 и 1,9–40,2 на 100 тысяч населения соответственно [2, 3]. В Азиатско-Тихоокеанском регионе заболеваемость и распространенность ПБХ — 8,4 и 98,2–118,8 на 1 млн населения соответственно [3]. Достоверных данных по заболеваемости ПБХ в Российской Федерации в настоящее время нет [18]. Подавляющее большинство больных — это женщины среднего возраста. ПБХ обычно выявляется в возрасте 40–60 лет и исключительно редко встречается у лиц моложе 25 лет [19, 20]. Данные многочисленных исследований указывают на то, что ПБХ болеет 1 из 800–1000 женщин старше 40–45 лет [2, 15]. В исследованиях, проведенных в XX веке, соотношение женщин и мужчин составляло 9–10 : 1. В недавних популяционных исследованиях показано, что это соотношение может быть более низким — 2–5 : 1 [21–23]. Возможные причины таких сильных различий по полу разнообразны и до сих пор не полностью изучены. У мужчин заболевание чаще диагностируют в старшем возрасте и, как правило, на поздней стадии заболевания. Биохимический ответ на терапию урсодезоксихолевой кислотой** (УДХК**) у мужчин хуже, заболевание чаще прогрессирует до ЦП, у них выше, чем у женщин, риск смерти, трансплантации печени (ТП) и развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) [24, 25] (см. раздел 3.1.4.2 «ПБХ у мужчин»). Эпидемиологические исследования демонстрируют тенденцию к росту распространенности и заболеваемости ПБХ в последние десятилетия, что может быть связано с повышенным воздействием неизвестного в настоящее время этиологического фактора внешней среды либо ростом числа пожилых людей, подверженных риску ПБХ, увеличением выживаемости пациентов на фоне лечения, а также улучшением диагностики заболевания [23, 26].

1.6.1 Клинические проявления ПБХ ПБХ не имеет строго специфичной клинической симптоматики, нередко протекает бессимптомно в течение многих лет и диагностируется на основании изменения лабораторных показателей, выявленных при рутинном обследовании. Бессимптомное течение ПБХ затрудняет своевременную диагностику данного заболевания и, как правило, приводит к обращению за медицинской помощью пациентов на поздних стадиях (в том числе на стадии декомпенсированного ЦП) [2, 22]. Течение ПБХ в 36–89 % случаев приобретает симптоматический характер за период от 4,5 до 17,8 года, и среднее время от постановки диагноза до появления симптомов колеблется от 2 до 4,2 года [43]. Слабость/утомляемость/усталость являются одним из наиболее распространенных симптомов и для 50–78 % пациентов с ПБХ могут служить единственным проявлением заболевания. Они носят относительно постоянный характер или, медленно прогрессируя, с течением времени оказывают значительное негативное влияние не только на качество жизни, но и на общую выживаемость [43]. Слабость/утомляемость/усталость также ассоциированы с ортостатической гипотензией, дневной сонливостью, когнитивными нарушениями [44–47]. Кожный зуд — второй по распространенности симптом при ПБХ, от которого страдают от 40 до 80 % пациентов [48]. Этот симптом не является патогномоничным для ПБХ, может возникнуть на любой стадии заболевания [49], его интенсивность может варьировать, часто не имея четкой связи со стадией или активностью заболевания [2, 45, 47]. Зуд чаще всего усиливается в ночное время, преимущественно на ладонях и подошвах, но может распространяться на другие участки тела с интенсивностью от легкого до нестерпимого, нередко приводя к бессоннице, усугублению усталости, депрессии, значительному ухудшению качества жизни, социальной изоляции и суициду [50]. На поздних стадиях заболевания часто отмечается снижение интенсивности зуда [48]. Результаты физикального обследования пациентов с ПБХ значительно варьируют и зависят от стадии заболевания. Часто встречаются кожные изменения, такие как гиперпигментация, экскориации, ксантомы и ксантелазмы, а также желтизна кожных покровов и слизистых. У бессимптомных пациентов физикальный осмотр может не выявить никаких отклонений. По мере прогрессирования болезни выявляются гепато– и спленомегалия, а также другие признаки портальной гипертензии (ПГ) и ЦП. У пациентов с тяжелым холестазом и...

Сбор жалоб и анамнеза при ПБХ проводится по стандартным принципам. Жалобы могут отсутствовать (асимптомный ПБХ). Характерные жалобы при ПБХ — слабость/утомляемость, кожный зуд, изменения кожи и слизистых (сухость, гиперпигментация, ксантомы/ксантелазмы) и т. п. — подробно описаны в разделе 1.6.1 «Клинические проявления ПБХ». При сборе анамнеза следует уточнить факторы риска развития других заболеваний печени, которые могут протекать с холестазом (лекарственный анамнез, а также потребление фитопродуктов, биологически активных добавок, вредные привычки, сведения о перенесенных или хронических инфекциях, перенесенные абдоминальные операции и пр.). Необходимо выявить, когда появились первые признаки заболевания (жалобы, симптомы, изменение гепатоспецифичных лабораторных данных). Имеет значение наследственный анамнез. Требуется оценить коморбидный статус (установленные ранее другие АИЗ и заболевания, которые могут повлиять на состояние печени и лечение), а также выявить возможные признаки метаболического синдрома и АИЗ, не диагностированных ранее.

Осмотр, пальпация, перкуссия у пациентов с ПБХ проводятся по стандартному протоколу. При осмотре внешние проявления могут полностью отсутствовать. Наиболее часто при осмотре пациента с ПБХ выявляются различные изменения кожных покровов: гиперпигментация и сухость кожных покровов, следы расчесов, ксантелазмы век, ксантомы в области суставов, сухожилий, ягодиц [2]. Желтушность кожных покровов развивается, как правило, через 6 месяцев — 2 года от появления кожного зуда при отсутствии лечения. Может наблюдаться прогрессирующая потеря массы тела и стеаторея [41]. Следует обращать внимание на признаки АИЗ, ассоциированных с ПБХ: увеличение размеров щитовидной железы, глазные симптомы (признаки заболевания щитовидной железы), изменения кожи и слизистых (зоны депигментации (витилиго), сетчатое ливедо, сухость, цианоз, признаки кожного васкулита), изменения кончиков пальцев рук (склеродактилия, признаки синдрома Рейно), изменения формы и подвижности суставов и т. п. [90]. При пальпации, возможно, но не обязательно, обнаружение признаков гепатомегалии различной степени выраженности [41]. При формировании фиброза консистенция печени будет меняться в сторону уплотнения с потерей эластичности, а при ЦП пальпаторно будет определяться острый, иногда бугристый край печени. На стадии ЦП возможно выявление сосудистых звездочек, спленомегалии, асцита, отеков, саркопении, признаков печеночной энцефалопатии (ПЭ). Для выявления признаков декомпенсации ЦП следует руководствоваться КР «Цирроз и фиброз печени».

2.3.1 Основные лабораторные показатели Рекомендуется пациентам с предполагаемым или установленным ПБХ выполнить общий (клинический) анализ крови, исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для своевременного выявления цитопении, признаков ассоциированных с ПБХ заболеваний [2, 41, 91, 92, 574]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. У пациентов с ПБХ часто наблюдается ускорение СОЭ [92]. Отклонения в гемограмме обычно возникают на стадии ЦП (тромбоцитопения, а также анемия, лейкопения). При этом тромбоцитопения и лейкопения имеют прогностическое значение [2, 93]. Изменение параметров общего (клинического) анализа крови (анемия, лейкопения) может указывать на ассоциированные с ПБХ внепеченочные АИЗ — аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопеническую пурпуру и др. [73, 93]. Рекомендуется у всех пациентов с клиническими или иными признаками хронического холестаза рассматривать диагноз ПБХ и выполнять определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, определение активности гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) в крови для своевременного установления диагноза [2, 91, 94]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Холестаз считается хроническим при продолжительности более 6 мес. [2]. Он может протекать бессимптомно или проявляться гепатогенной слабостью/утомляемостью, кожным зудом, дискомфортом в правом подреберье и желтухой, развитием ксантом и ксантелазм [95]. Из сывороточных маркеров холестаза диагностически значимым для ПБХ считается повышение активности ЩФ > 1,5 ВГН [2, 96] и является ранним признаком заболевания [91, 97]. Печеночное происхождение повышенной активности ЩФ подтверждается одновременным увеличением активности ГГТ, так как при внутрипеченочном холестазе наблюдается корреляция между этими показателями [2, 47, 91]. Повышенный уровень ГГТ может наблюдаться до увеличения активности ЩФ [98]. Возможен ранний ПБХ при нормальном уровне ЩФ [87] (см. разделы 1.6.3 «Особые формы ПБХ», 2.5.2 «Диагностика в особых группах»). Выявление хронического холестаза требует исключения внепеченочной билиарной обструкции с помощью визуализирующих методов исследований (см. раздел 2.4 «Инструментальные диагностические исследования»). Рекомендуется пациентам с установленным или предполагаемым диагнозом ПБХ выполнить определение активности...

Инструментальные методы исследования не имеют большого значения для диагностики собственно ПБХ, поскольку это заболевание не имеет специфичных признаков при визуализирующих исследованиях. Эти методы (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)) могут выявить неспецифичные изменения, большинство из которых наблюдается на поздних стадиях и при формировании ЦП: гепатомегалию, гетерогенность паренхимы печени, лимфаденопатию в области печеночно-двенадцатиперстной связки, непропорциональность долей печени вследствие сочетания сегментарной атрофии и (или) гипертрофии, изменение сигнала в области воротной вены (симптом перипортального гало), перипортальный отек, изменение конфигурации преимущественно внутрипеченочных вторичных желчных протоков, расширение воротной вены, спленомегалию, портосистемные коллатерали, асцит [159]. Инструментальные методы при ПБХ направлены преимущественно на дифференциальную диагностику, уточнение стадии заболевания и стратификацию риска, выявление осложнений ПБХ [15, 43, 159–161]. Рекомендуется всем пациентам с предполагаемым или установленным ПБХ выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) комплексное для дифференциальной диагностики с внепеченочным холестазом, выявления осложнений и коморбидных состояний [15, 161, 162]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Неинвазивная визуализация печени и желчных протоков обязательна для всех пациентов с биохимическими признаками холестаза при неясном диагнозе (или сомнениях в нем) для выявления внутри- или внепеченочного расширения желчных протоков или очаговых поражений печени [161]. При УЗИ у пациентов с ПБХ может быть выявлено повышение эхогенности стенок воротной вены в сочетании с появлением гипоэхогенных перипортальных изменений, а также увеличением размеров левой доли печени (передне-задний размер более 90 мм). Важны именно сочетание и выраженность данных признаков, которая коррелирует с гистологической стадией заболевания, но не изолированное выявление одного из них [162]. Часто при ПБХ выявляется увеличение перипортальных лимфатических узлов [15]. На поздней стадии УЗИ позволяет выявить признаки ЦП (такие, как бугристый край печени), спленомегалию, ПГ. Но основное значение УЗИ на этой стадии — скрининг ГЦР [160] (см. раздел 5.2 «Наблюдение»). В небольшом КИ...

Рекомендуется у отдельных пациентов с заболеваниями печени по решению лечащего врача в сложных случаях для решения вопроса о тактике обследования и лечения ПБХ рассмотреть применение телемедицинских технологий [585, 586]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). 2.5.1 Морфологическая диагностика В большинстве случаев диагноз ПБХ устанавливается на основании серологических маркеров, морфологическая диагностика требуется в диагностически сложных случаях [2]: обычно при серонегативном ПБХ, подозрении на ПБХ/АИГ или иную сочетанную патологию печени [3, 15, 43]. Классическим проявлением ПБХ является негнойный деструктивный холангит с поражением междольковых и септальных желчных протоков, используется термин «цветущие желчные протоки» (florid duct lesion). Для повреждения протоков характерны 1) интраэпителиальная мононуклеарная инфильтрация, 2) повреждение билиарного эпителия; 3) деструкция базальной мембраны желчных протоков [2, 34, 36, 40, 97], в результате чего развивается феномен дуктопении [182]. Воспалительный инфильтрат при ПБХ находится в тесном контакте с желчными протоками, состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов (нередко эозинофилов). Существует два основных типа перипортального (интерфейсного) гепатита при ПБХ: а) лимфоцитарный ступенчатый некроз, сходный с поражением при АИГ; б) билиарный нейтрофильный ступенчатый некроз (обуславливающий холестаз) с этапом различной степени выраженной дуктулярной пролиферации. В инфильтрации могут присутствовать эпителиоидноклеточные гранулемы без некроза, обычно на ранней стадии заболевания [183]. Изменения печеночных артерий нехарактерны, часто отмечается деформация и окклюзия портальных венул вследствие воспалительной реакции [43]. В биоптате могут одновременно наблюдаться патологические изменения, характерные для разных стадий заболевания. Следует учитывать возможность лечебного патоморфоза (слабая выраженность внутрипеченочного холестаза, уменьшение воспалительной инфильтрации) на фоне терапии УДХК**. При оценке биоптата может быть использована любая из многочисленных морфологических классификаций ПБХ — по P.J. Scheuer, 1967; H. Popper, F. Schaffner, 1970; J. Ludwig, 1978; Y. Nakanuma et al., 2010; D. Wendum et al., 2015 (см. Приложения А3.2 ) [34–38]. Рекомендуется при подозрении на ПБХ пациенту с лабораторными признаками...

4.1 Реабилитация Предполагается, что большинство пациентов с хроническими заболеваниями печени хорошо переносят умеренную физическую нагрузку [560, 561], а физические упражнения способствуют снижению гепатогенной слабости/утомляемости (см. раздел 3.1.1 «Немедикаментозное лечение»). Показано, что даже в терминальной стадии ПБХ в период ожидания ТП индивидуально подобранная лечебная физкультура улучшает кардиореспираторную выносливость [562]. Важное значение может иметь психологическая реабилитация. Рекомендуется рассмотреть необходимость проведения приема (тестирования, консультации) медицинского психолога первичный у отдельных пациентов с ПБХ для улучшения качества жизни [2, 3, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Качество жизни пациентов с ПБХ снижено вследствие прежде всего таких симптомов, как зуд и утомляемость. Психологическая реабилитация направлена на социальную и психическую адаптацию пациентов к заболеванию, лечению и изменению вследствие такого образа жизни. Клинико-психологическая помощь может благоприятно сказываться на приверженности пациента к лечению. В РКИ показано, что психологические программы при ПБХ позитивно влияют на психическое здоровье, качество жизни и тяжесть симптомов [563].

5.1 Стратификация рисков прогрессирования и развития осложнений Современная оценка стратификации рисков, направленная на выявление пациентов с ПБХ и повышенным риском прогрессирования заболевания, включает углубленный анализ демографических, клинических и лабораторных данных, профилей антител, оценку фиброза печени с использованием как инвазивных, так и неинвазивных методов, ответ на лечение [222]. Оценка риска начинается с момента верификации диагноза ПБХ. Она включает в себя демографические факторы (возраст и пол), лабораторные данные (в том числе показатели функции печени), клинические и серологические параметры (такие, как профиль антител), неинвазивную диагностику фиброза [43]. 1. Демографические данные 1.1. Пол. ПБХ преимущественно поражает женщин, а у мужчин диагноз часто устанавливается с задержкой, что приводит к его выявлению на более продвинутой стадии заболевания (ЦП). У мужчин с ПБХ отмечается повышенный риск развития желтухи, острой печеночной недостаточности, спонтанного бактериального перитонита, ТП и смертности, связанной с печенью. У женщин риск ГЦР увеличивается пропорционально гистологической стадии, тогда как у мужчин ГЦР может возникнуть на любой стадии [2, 43, 222]. 1.2. Возраст. В старшей группе пациентов (возраст на момент постановки диагноза > 55 лет) уровень смертности соответствует показателю в общей популяции, а у молодых пациентов с ПБХ уровень смертности из-за причин, связанных с печенью, в семь раз выше ожидаемого. Возраст при постановке диагноза связан с ответом на терапию УДХК** (90 % среди пациентов старше 70 лет и до 2 ВГН исходная (ОШ 2,13) и после 1 года наблюдения (ОШ 2,49) демонстрируют самую высокую прогностическую способность, а более низкие уровни указывают на лучший прогноз, снижение смертности и более продолжительное выживание без ТП. Прогностический потенциал ЩФ усиливается, когда комбинируется с уровнями билирубина или активностью ГГТ [103, 230]. Уровень сывороточного общего билирубина играет важную роль в прогнозировании выживаемости пациентов. Однако его эффективность в стратификации риска в начале заболевания ограничена, поскольку повышенные уровни обычно наблюдаются на поздних стадиях. Общий билирубин обладает способностью предсказывать прогноз, даже если его уровень находятся в пределах референтных значений: значения > 0,6 ВГН связаны с худшими исходами [231–233]. 3.2. Профиль аутоантител. Считается, что...

6.1 Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: — декомпенсированный ЦП с осложнениями ПГ и (или) с признаками выраженной или нарастающей печеночной недостаточности, требующими незамедлительной коррекции, в том числе с выраженной ПЭ. 6.2 Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: — необходимость проведения диагностических процедур, которые не могут быть выполнены в амбулаторном порядке (например, биопсия печени). — необходимость проведения дифференциально-диагностических мероприятий для исключения других причин поражения печени, которые не могут быть выполнены в амбулаторном порядке (например, биопсия печени). — декомпенсация ЦП с осложнениями ПГ и печеночной недостаточностью, не требующими незамедлительной коррекции. — выраженные клинические проявления (кроме требующих экстренной госпитализации) при неэффективности терапии на амбулаторном этапе. — сочетание ПБХ с другими состояниями, осложняющими течение заболевания, требующими мультидисциплинарного ведения пациента и (или) круглосуточного наблюдения. При плановой госпитализации, показанием к которой является выполнение хирургических диагностических мероприятий (например, выполнение биопсии печени), госпитализация выполняется в стационар хирургического профиля. 6.3 Показания к выписке пациента из медицинской организации: — Компенсация развившихся осложнений, послуживших причиной госпитализации. — Выполнение запланированных в стационаре диагностических или дифференциально-диагностических процедур. — Возможность перорального приема лекарственных средств и отсутствие необходимости их парентерального применения на регулярной основе. 6.4 Иные организационные технологии Телемедицинские технологии (см раздел 2.5).

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный или врача-терапевта первичный или врача общей практики (семейного врача) первичный Да/нет 2 Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/нет 3 Выполнены определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови и определение активности аспартатаминотрансферазы, в крови исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня альбумина в крови, определение международного нормализованного отношения и (или) определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме Да/нет 4 Выполнено определение содержания антител к антигенам митохондрий в крови Да/нет 5 При негативном результате определения содержания антител к антигенам митохондрий в крови выполнено определение анти-sp100 и gp210 (определение содержания антител к антигенам ядра клетки и дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК)) Да/нет 6 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/нет 7 Для установления/постановки диагноза первичный билиарный холангит выявлены/подтверждены не менее двух критериев из трех: а) повышение щелочной фосфатазы; б) наличие типичных аутоантител по результатам определения содержания антител к антигенам митохондрий в крови и/или определения содержания антител к антигенам ядра клетки и дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК)) (АМА/АМА-М2 и/или анти-sp100 и/или gp210); в) признаки первичного билиарного холангита по результам патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени, если последнее выполнялось. Да/нет 8 Выполнено лечение урсодезоксихолевой кислотой** Да/нет 9 Выполнена оценка ответа на лечение урсодезоксихолевой кислотой** через 6 или 12 месяцев от начала лечения Да/нет 10 Выполнено назначение консультации (приема, осмотра) врача-гастроэнтеролога повторный или консультации (приема, осмотра) врача-терапевта повторной или консультации (приема, осмотра) врача общей практики (семейного врача) повторной Да/нет

Руководитель рабочей группы: 1. Ивашкин Владимир Трофимович — д-р мед. наук, профессор, академик РАН, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), президент РОПИП, президент РГА. Конфликт интересов отсутствует. Соруководители рабочей группы: 2. Драпкина Оксана Михайловна — д-р мед. наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, президент РОПНИЗ, РНМОТ. Конфликт интересов отсутствует. 3. Лила Александр Михайлович — д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», зав. кафедрой ревматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, член Правления и Президиума АРР. Конфликт интересов отсутствует. 4. Насонов Евгений Львович — д-р мед. наук, профессор, академик РАН, научный руководитель ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», президент АРР. Конфликт интересов отсутствует. Секретариат рабочей группы: 5. Винницкая Елена Владимировна — д-р мед. наук, зав. отделом гепатологии ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы». Конфликт интересов отсутствует. 6. Ивашкин Константин Владимирович — д-р мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует. 7. Прашнова Мария Константиновна — канд. мед. наук, доцент Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет». Конфликт интересов отсутствует. 8. Райхельсон Карина Леонидовна — д-р мед. наук, профессор Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры общей...

КР по оказанию медицинской помощи пациентам с ПБХ составлены в соответствии с требованиями по разработке КР медицинскими профессиональными некоммерческими организациями части 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями от 28.09.2023 г.). КР основаны на доказательном клиническом опыте, описывающем действия врача, по диагностике, дифференциальной диагностике, лечению, реабилитации и профилактике ПБХ. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-гастроэнтеролог. Врач-терапевт. Врач общей практики (семейный врач). Врачи других специальностей, занимающиеся диагностикой и ведением пациентов с ПБХ, а также ассоциированными и коморбидными заболеваниями. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время рекомендации не заменяют личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей течения ПБХ и мнения пациентов. Настоящие рекомендации учитывают накопленный российский и международный опыт ведения пациентов с ПБХ и базируются на КР крупных гепатологических ассоциаций. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование...

Данные КР разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 г. № 804н (с изменениями от 12.07.2018 г.) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.03.2020 г. № 148н «О внесении изменений в раздел II “Номенклатура медицинских услуг” номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 г. № 804н». А3.1 Основные препараты для лечения ПБХ Наименование препарата Путь введения Доза Линия терапии Соответствие инструкции (ГРЛС) Показания для применения в соответствии с инструкцией ГРЛС Основные противопоказания со стороны заболевания печени Урсодезоксихолевая кислота** Внутрь 13–15 мг/кг/сут. 1-я Да ПБХ при отсутствии признаков декомпенсации Декомпенсированный ЦП #Фенофибрат** Внутрь 145 мг/сут. 2-я Нет — Декомпенсированный ЦП Обетихолевая кислота Внутрь 5–10 мг/сут. 3-я Да ПБХ при отсутствии признаков декомпенсации Декомпенсированный ЦП ** Лекарственный препарат, входящий в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р (ред. от 09.06.2023 г.) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». # Применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется согласно Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ с изменениями. А3.2 Гистологические системы оценки А3.2.1 Гистологические стадии ПБХ (по Scheuer P., 1967 и Ludwig J, 1978): Стадия Морфологические особенности 1 Портальное воспаление с цветущим поражением желчных протоков или без него 2 Перипортальное воспаление / интерфейсный гепатит — увеличение размера поражений до перипортальных с пограничным (перипортальным, интерфейсным) гепатитом 3 Мостовидный фиброз 4 Билиарный цирроз А3.2.2 Система стадирования ПБХ по Y. Nakanuma et al., 2013 Активность хронического холангита (СА) CA 0 (нет активности) Нет холангита, легкое повреждение эпителия желчных протоков CA 1 (слабая...

Рисунок Б1. Алгоритм диагностики первичного билиарного холангита Сокращения: АМА — антимитохондриальные антитела АНА — антинуклеарные антитела anti-sp100 — антинуклеарные антитела к sp100-антигену anti-gp-210 — антинуклеарные антитела к gp-210-антигену ВГН — верхняя граница нормы ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза ЛПП — лекарственное повреждение печени МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография ПБХ — первичный билиарный холангит ЩФ — щелочная фосфатаза УДХК** — урсодезоксихолевая кислота УЗИ — ультразвуковое исследование ЭндоУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование Рисунок Б2. Алгоритм терапии ПБХ Сокращения: УДХК** — урсодезоксихолевая кислота**, ОБХК — обетихолевая кислота. Ранняя стадия — отсутствие или незначительный фиброз по данным гистологии (если выполнялась биопсия печени); жесткость печени > 9,3 кПа по данным ТЭ; уровень альбумина и билирубина в пределах референтных значений. Поздняя стадия — мостовидный фиброз или цирроз по данным гистологии (если выполнялась биопсия печени); жесткость печени > 9,3 кПа по данным ТЭ; уровень альбумина ВГН. Факторы риска недостаточного ответа на терапию УДХК** — молодой возраст; кожный зуд или низкий уровень альбумина или высокие уровни АЛТ, ГГТ и ЩФ до начала лечения; наличие анти-gp210; ПБХ/АИГ; дуктопения при гистологическом исследовании; выраженный фиброз печени (при гистологическом исследовании или по данным ТЭ) и наличие ЦП. Рисунок Б3. Интерпретация оценки жесткости печени (транзиентная эластометрия при ПБХ) Сокращения: ВВПЖ — варикозные вены пищевода, желудка. Примечания: * — неблагоприятные события: смерть, ТП или включение в лист ожидания ТП, или осложнение ЦП (кровотечение из ВВПЖ, асцит, печеночная энцефалопатия или ГЦР). ** — некровоспалительная активность, венозный застой, внутрипеченочный холестаз и ожирение снижают достоверность измерения жесткости печени. Рисунок Б4. Алгоритм терапии зуда

Уважаемый пациент! Первичный билиарный холангит (ПБХ), ранее известный как первичный билиарный цирроз печени, — это хроническое заболевание печени, возникающее в результате прогрессирующего разрушения желчных протоков внутри печени. Желчь, вырабатываемая печенью, поступает по этим протокам в тонкий кишечник, где способствует усвоению жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). Когда протоки разрушаются, желчь скапливается в печени, вызывая воспаление и образование рубцов (фиброз). В конечном счете это может привести к циррозу печени и связанным с ним осложнениям, поскольку рубцовая ткань замещает здоровую ткань печени, а функция печени все больше нарушается. Причина заболевания точно неизвестна. Больше всего доказательств связи с проблемами в иммунной системе: наши клетки-защитники иммунной системы начинают воспринимать клетки желчевыводящих протоков как чужеродные и атакуют их, в результате чего происходит воспаление и повреждение желчевыводящих путей. Хотя ПБХ не является полностью наследственным заболеванием, т. е. заболеванием, вызванным определенным генетическим дефектом, который передается от родителей к детям, по-видимому, существует какая-то семейная предрасположенность к развитию заболевания. ПБХ чаще встречается в семьях, где болен данным заболеванием один из членов семьи. ПБХ без лечения приводит к необратимому повреждению печени. К сожалению, еще не разработано лекарств, которые могли бы полностью излечить данное заболевание. Однако существуют эффективные и относительно безопасные препараты, которые необходимо принимать всю жизнь и периодически оценивать их эффективность, чтобы при необходимости вовремя перейти к следующему варианту терапии. Основное лекарство для лечения ПБХ — урсодезоксихолевая кислота (УДХК**), которая помогает выводить желчь из печени в тонкий кишечник. При своевременном применении урсодезоксихолевая кислота** может улучшить функцию печени и предотвратить необходимость в пересадке печени или отсрочить ее проведение. Люди с ПБХ должны принимать этот препарат каждый день в течение всей жизни. Урсодезоксихолевая кислота** эффективна более чем у половины пациентов и обычно хорошо переносится. Другие препараты используются у пациентов, которые недостаточно реагируют на лечение УДХК** и назначаются дополнительно к ней. Если в результате назначенного лечения при ПБХ достигается хороший эффект (ответ на терапию), то...

Приложение Г1. Классификация степени тяжести ЦП по Чайлд — Тюркотт — Пью (Child — Turcotte — Pugh) Название на русском языке: Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд — Тюркотт — Пью (Child — Turcotte — Pugh). Оригинальное название: Child — Turcotte — Pugh (CTP) score. Источник: Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension. Major Probl Clin Surg. 1964;1:1–85; Pugh R.N., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L., Pietroni M.C., Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–649. https://doi.org/10.1002/bjs.1800600817; Durand F., Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. J Hepatol. 2005;42(Suppl. 1):S100–S107. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2004.11.015. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка прогностического класса цирроза печени. Содержание (шаблон): Показатель Баллы 1 2 3 Асцит Нет Небольшой Умеренный/большой Энцефалопатия Нет Небольшая/умеренная Умеренная/выраженная Уровень билирубина (мг/дл) 3,0 Уровень альбумина (мг/л) > 3,5 2,8–3,5 6,0 Ключ (интерпретация): Общее количество баллов Класс 5–6 А 7–9 В 10–15 С Пояснения: класс А (хорошо компенсированная функция печени); выживаемость в течение года — около 100 %; класс В (выраженные нарушения функции печени); выживаемость в течение года — около 80 %; класс С (декомпенсация заболевания и функции печени); выживаемость в течение года — около 45 %. При сумме баллов 40 % или нормализация ЩФ Роттердам Нормализация аномального билирубина и (или) альбумина Майо 6 ЩФ 3 ВГН, АСТ > 2 ВГН или уровень билирубина в сыворотке крови в пределах нормы. Приложение Г4.3 Шкала оценки ответа на лечение при ПБХ «Париж II» Название на русском языке: Шкала «Париж II». Оригинальное название: Paris-II. Источник: Corpechot C., Chazouillères O., Poupon R. Early primary biliary cirrhosis: biochemical response to treatment and prediction of long-term outcome. J Hepatol. 2011;55(6):1361–1367. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2011.02.031. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка ответа на терапию УДХК** у пациентов с ПБЦ. Содержание (шаблон): ЩФ и АСТ ≤ 1,5 ВГН и билирубин в пределах нормы через 12 месяцев терапии УДХК**. Ключ (интерпретация): уровень ЩФ и АСТ ≤ 1,5 ВГН и билирубина в пределах нормы через 12 месяцев лечения позволяют выявить пациентов с ранней гистологической стадией, которые не нуждаются в назначении 2-й линии терапии ПБХ....