Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин

Варикозное расширение вен таза – расширение (увеличение диаметра) тазовых вен более чем на 5 мм. Варикозная болезнь таза (ВБТ) – заболевание, характеризующееся расширением внутритазовых вен (параметральных, маточных, аркуатных, яичниковых/гонадных/овариальных, внутренних срамных, запирательных, нижних ягодичных) с рефлюксом крови по ним. Варикозное расширение вен вульвы (вульварный варикоз, ВВ) – расширение вен наружных половых органов. Варикозное расширение вен промежности (промежностный/перинеальный варикоз, ПрВ) – расширение вен промежности вне наружных половых органов. Варикозное расширение вен ягодиц (ягодичный варикоз, ЯВ) – расширение вен ягодичной области. Венозная обструкция – нарушение проходимости венозного сегмента. Венозная хромота – боль в нижних конечностях при физической нагрузке, часто описываемая как тупая распирающая боль в бедре, ягодице или ноге, не связанная с определенным пройденным расстоянием либо ограниченная определенной мышечной группой, уменьшающаяся после отдыха с приподнятыми ногами. Диспареуния – боли в области таза во время, либо после полового акта. Компрессия магистральной вены/компрессионный стеноз магистральной вены – патологическое состояние, характеризующееся сдавлением вены одноименными артериями, приводящее к сужению (стенозу) вены. Объективные симптомы варикозного расширения тазовых вен – видимые проявления заболевания, а именно: расширенные вены наружных половых органов, промежности, ягодичной области, отек нижней конечности. Пельвио-перинеальный рефлюкс (ППР) – ретроградный кровоток из тазовых вен в поверхностные вены промежности через тазовые коммуникантные вены. Резекция гонадных (овариальных, яичниковых, вен РГВ) – хирургическое вмешательство, заключающееся в мобилизации и удалении участка гонадной вены. Рецидив варикозного расширения вен таза (рВРВТ) и вульвы (рВРВВ) – возникновение варикозно расширенных вен после завершенного курса инвазивного лечения в зоне предыдущего вмешательства. Синдром тазового венозного полнокровия (СТВП) – патологическое состояние, возникающее на фоне расширения внутритазовых вен и характеризующееся тазовыми венозными болями, коитальными и посткоитальнымии болями, ощущениями тяжести и дискомфорта в гипогастральной области, дизурическими расстройствами. Синдром Мея-Тернера (СМТ) – сдавление левой или правой общей подвздошной вены между V поясничным позвонком и правой общей подвздошной артерией. Синдром Щелкунчика (СЩ, аорто-мезентериальная компрессия [АМК] левой почечной вены) – сдавление левой почечной вены (ЛПВ) между верхней брыжеечной артерией и аортой с развитием левосторонней почечной флебогипертензии. Субъективные симптомы варикозного расширения тазовых вен – жалобы, вызванные варикозным расширением тазовых вен, а именно: тазовая боль, чувство тяжести и дискомфорта в гипогастральной области, боли при половом акте (диспареуния), дизурические расстройства. Указанные симптомы не являются патогномоничными. Тазовые вены – гонадные, параметральные, маточные, аркуатные, притоки внутренних подвздошных вен. Тазовое венозное заболевание (ТВЗ) – состояние, которое может характеризоваться тазовыми болями, расширением вен таза, вульвы и нижних конечностей, болями и отеком. Тазовая венозная боль (ТВБ) – нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, возникающая на фоне расширения внутритазовых вен, локализующаяся в области таза, снижающая качество жизни пациента...

Варикозное расширение вен таза (ВРВТ) – хроническое заболевание с первичным либо вторичным, нетромботическим расширением тазовых вен, которое может привести к развитию синдрома тазового венозного полнокровия (тазовая венозная боль, тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области, диспареуния, дизурические расстройства). Варикозное расширение вен вульвы (ВРВВ) – расширение вен больших и малых половых губ, преддверия влагалища, возникающее в результате ретроградного кровотока из внутритазовых вен в промежностные (пельвио-перинеальный рефлюкс).

Этиология Причинами развития ВРВТ служат повторные беременности и роды, синдромы Мея-Тёрнера и щелкунчика [1-4]. Беременность сопровождается значимыми изменениями в организме женщины, влияющими на венозный отток из тазовых органов. Среди них следует выделить значительное (более чем в 70 раз) повышение уровня прогестерона, увеличение гемодинамической нагрузки на тазовые вены в связи с увеличенным притоком артериальной крови к матке, сдавление подвздошных и нижней полой вен беременной маткой [5,6]. Гормональный фактор служит основной причиной варикозной трансформации тазовых вен. Этот факт подтверждает обнаружение варикозных вен матки и придатков, выявление расширенных вульварных вен на ранних сроках беременности, когда механический фактор (сдавление вен маткой) исключен. В тазовых венах имеются прогестероновые и эстрогеновые рецепторы, посредством которых гестагены оказывают негативное воздействие на венозную стенку. Прогестерон оказывает венодилатирующее воздействие, снижает венозный тонус [6-8]. На этом фоне, в условиях повышенной гемодинамической нагрузки на вены таза, последние быстро расширяются, в них формируется патологический рефлюкс. СЩ приводит к формированию левосторонней венозной почечной гипертензии различной степени выраженности [9]. Вне зависимости от выраженности венозной почечной гипертензии, сам факт наличия препятствия оттоку венозной крови по ЛПВ служит значимым фактором коллатеризации кровотока, левая гонадная вена служит основным венозным коллектором, по которому происходи ретроградный кровоток при СЩ [10]. Тонкостенные гонадные вены быстро подвергаются варикозной трансформации. Компрессия подвздошных вен также служит причиной повышенной гемодинамической нагрузки на внутренние подвздошные вены, их притоки и гонадные вены [11,12]. Гормональный и гемодинамический факторы служат очевидными факторами возникновения ВРВТ [1-3]. Вместе с тем, ВРВТ наблюдают не у всех повторно рожавших женщин, оно может отсутствовать и при компрессионных стенозах ЛПВ либо ОПВ. Очевидно, что наследственный фактор служит исходной детерминантой формирования ВРВТ. Патогенетические механизмы ВРВТ и ВРВНК имеют общие черты, патофизиологические и биомолекулярные процессы при этих заболеваниях, не имеют каких-либо значимых отличий [13,14,15]. Механизмы формирования тазовой венозной боли Патогенез развития тазовой боли у пациентов с варикозными венами таза до конца не изучен [1,12,16]. Одной из гипотез возникновения болевого синдрома на фоне варикозной трансформации тазовых вен служит теория воспаления венозной стенки, обусловленного венозным застоем [17,18]. Происходящие на фоне предрасполагающих факторов расширение и клапанная недостаточность вен малого таза приводят к нарушению оттока крови от органов малого таза и депонированию в них венозной крови, формируется патологический рефлюкс, обуславливающий возникновение венозной гипертензии, служащей одной из причин возникновения венозной боли за счет стимуляции ноцицепторов [19-23]. Изменение сосудистой стенки при варикозном расширения вен также является дополнительным пусковым стимулом для активации болевых рецепторов и появления ТВБ [1,24]. Снижение скорости кровотока и застой крови в тазовых венах вызывают перерастяжение стенки сосуда. Эти изменения и связанная с ними гипоксия венозной стенки могут вызвать каскад биохимических процессов, способствующих появлению ТВБ [24,25]. Патогенез ТВБ только с...

Варикозное расширение вен таза I86.2 Варикозное расширение вен вульвы I86.3 Сдавление вен I87.1 Синдром Мея-Тёрнера (компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены); синдром/феномен щелкунчика (компрессионный стеноз левой почечной вены).

До настоящего времени нет общепринятой классификации ВРВТ. Классификация СЕАР не способна отразить все нарушения и клинические проявления заболеваний вен таза. Вместе с тем, в клинической практике с успехом используется классификации, представленная в Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вены [4]: Классификация Ассоциации флебологов России (2018) по клиническим проявлениям: Синдром тазового венозного полнокровия; Расширение вен наружных половых органов (вульварный и промежностный варикоз); по течению: Болевая форма; Безболевая форма; Латентная (асимптомная) форма. по распространенности поражения тазовых вен: Изолированное расширение тазовых венозных сплетений (параметральных, маточных, аркуатных); Сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений; Одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен; Расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен. Аорто-мезентериальнавя компрессия/компрессионный стеноз левой почечной вены (феномен и синдром щелкунчика) Компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены (синдром Мея-Тёрнера) Пример формулировки диагноза согласно классификации АФР Пациент обратился за медицинской помощью 12.10.2021. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, усиливающиеся во вторую фазу менструального цикла, боли при половом акте и после него в течение 1 часа. Выполнено трансабдоминальное и трансвагинальное дуплексное ультразвуковое сканирование вен таза: почечные и подвздошные вены без патологии, клапанная недостаточность левой и правой гонадных вен, параметральных и маточных вен. Формулировка диагноза согласно классификации АФР: Базовый вариант: Синдром тазового венозного полнокровия. Двусторонняя клапанная недостаточность гонадных вен. 12.10.2021. Полный вариант: Синдром тазового венозного полнокровия. Болевая форма. Двусторонняя клапанная недостаточность гонадных вен, клапанная недостаточность параметральных и маточных вен. 12.10.2021. В 2021 году зарубежными коллегами представлена первая всеобъемлющая классификация тазовых венозных заболеваний – SVP (Symptoms-Varices-Pathophysiology) классификация [52]. Она основана на разделении вен забрюшинной пространства, таза и нижних конечностей на 4 зоны (домена), в которых оценивают наличие симптомов, характерных для заболеваний вен таза, варикозных вен и различных анатомических областях и гемодинамические и...

Критерии установления заболевания или состояния Критерием диагноза симптомного течения ВРВТ или СТВП служит наличие клинических проявлений заболевания в сочетании с расширением вен таза и рефлюксом в них по данным ДУС. В случае асимптомного течения ВРВТ диагноз устанавливают на основании обнаружения в ходе ДУС расширения тазовых вен с рефлюксом в них. Диагноз синдрома щелкунчика устанавливают на основании клинических симптомов (ТВБ, боль по левому фланку живота), результатов лабораторных исследований (гематурия, протеинурия), данных ДУС и флебографии, свидетельстствующих о сужении просвета левой почечной вены на уровне ВБА. Диагноз синдром Мея-Тёрнера устанавливают на основании наличия симптомов ВРВТ и СТВП, результатов спиральной компьютерной томографии и флебографии, при которых обнаруживают сужение просвета левой общей подвздошной вены. Общие положения по диагностике Пациенткам с ВРВТ и ВРВВ рекомендовано провести тщательное клиническое обследование до применения лучевых методов исследования [4,53,54,55]. УДД 5 УУР С Комментарии: клиническое обследование включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр и пальпацию), включая оценку местного статуса. В результате осмотра у большинства больных можно лишь предположить наличие у тазового венозного заболевания. В связи с глубинным расположением тазовых вен их объективная оценка возможна лишь с помощью инструментальных методов исследования. Всем пациенткам с ХТБ либо подозрением на наличие ВРВТ рекомендовано провести инструментальное обследование с использованием ультразвуковых методов [4,53,54,57-62]. УДД 4 УУР С Диагноз ВРВТ рекомендовано устанавливать на основании клинических симптомов с обязательной верификацией морфологических изменений тазовых, подвздошных и почечных вен с помощью лучевых методов исследования [4,24,54,63,64]. УДД 4 УУР С Комментарии: клиническое течение ВБТ предполагает симптомное и асимптомное течение, в последнем случае отсутствуют какие-либо анамнестические и физикальные указания на патологию вен таза. Учитывая глубинное расположение тазовых вен и невозможность их визуальной оценки верификация диагноза требует применения инструментальных методов исследования, в первую очередь – ультразвукового исследования [4,24,45,65]. Симптомы ВБТ обладают низкой специфичностью, их выраженность и частота обнаружения существенно варьируют, что, в свою очередь, также...

3.1 Общие положения и тактика лечения ВРВТ Вариабельность клинических проявлений ВРВТ, глубинное анатомическое расположение тазовых вен, наличие асимптомных форм заболевания определяют особенности лечения ВРВТ. Расширение тазовых вен и рефлюкс в них не являются абсолютными показаниями к применению консервативного либо хирургического лечения данных пациентов. Главенствующее значение в определении метода лечения ВРВТ принадлежит клинической картине. Вторым фактором, влияющим на лечебную тактику, служат распространенность ВРВТ, вовлеченность в патологический процесс различных тазовых вен, наличие компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ и их гемодинамическая значимость. 3.1.1 Показания к консервативному лечению Консервативное лечение рекомендовано симптомным пациентам с изолированным расширением тазовых венозных сплетений (параметральные, маточные, аркуатные вены) и рефлюксом крови по ним [81,92,262-265]. УДД 4 УУР С Комментарии: распространенность поражения и клапанную недостаточность висцеральных внутритазовых вен выявляют с помощью трансвагинального и трансабдомнальногно ДУС. Изолированное расширение и рефлюкс по параметральным, маточным венам диагностируют у 60-70 % пациентов [1,3,37]. Варикозная трансформация этих сосудов не предполагает их хирургическое удаление либо эндоваскулярную окклюзию. Гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия, овариэктомия признаны неприемлемыми способами лечения ВРВТ [266]. Консервативное лечение рекомендовано пациентам с симптомной формой ВБТ [1,2,4,24,54,77,126-136,267-272]. УДД 5 УУР С Комментарии: в настоящее время медикаментозное либо компрессионное лечение используют только в случае наличия у пациента симптомов ВРВТ. Отсутствуют исследования, доказывающие необходимость применение каких-либо консервативных мероприятий среди пациентов с латентной, асимптомной формой заболевания. 3.1.2 Показания к хирургическому и эндоваскулярному лечению Хирургическое либо эндоваскулярное вмешательство на гонадных венах рекомендовано пациентам с симптомами тазового венозного полнокровия, расширением гонадным, параметральных, маточных, аркуатных вен и рефлюксом по ним без гемодинамически значимых компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ [52-54,79,81,171,234,235,262,265,266,275-279, 349]. УДД 5 УУР С Комментарии: рефлюкс крови по гонадным венам служит ведущим фактором развития симптомного течения ВРВТ, синдрома тазового венозного полнокровия....

AVF – американский венозный форум (American venous forum) CEAP – классификация хронических заболеваний вен (Сlinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological) SVP – классификация тазовых венозных заболеваний (Symptoms-Varices-Pathophysiology) АВ – аркуатные вены АМК – аорто-мезентериальная компрессия АФР – Ассоциация флебологов России ВБТ – варикозная болезнь таза ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей ВВ – вульварный варикоз ВПВ – внутренняя подвздошная вена ВРВВ – варикозное расширение вен вульвы ВРВНК – варикозное расширение вен нижних конечностей ВРВТ – варикозное расширение вен таза ГВ – гонадные вены ДУС – дуплексное ультразвуковое снирование ЛГВ – левая гонадная вена ЛПВ – левая почечная вена МВ – маточные вены МРТ – магнитно-резонансная томография МСКВ – мультиспиральная компьютерная венография НПВ – нижняя полая вена НрПВ – наружная подвздошная вена ОПВ – общая подвздошная вена ПВ – параметральные вены ППР – пельвио-перинеальный рефлюкс ПГВ – правая гонадная вена ПрВ – промежностный варикоз РГВ – резекция гонадных вен РКГ – рено-кавальный градиент РЭР – ретроперитонеальная эндоскопическая резекция рВРВТ – рецидив варикозного расширения вен таза рВРВВ – рецидив варикозного расширения вен вульвы СМТ – синдром Мея-Тернера СТВП – синдром тазового венозного полнокровия. СТВП Термин СТВП рекомендовано использовать в отношение пациентов с ВРВТ в сочетании с хронической тазовой болью, характер и выраженность которой различны. СЩ – синдром щелкунчика ТВБ – тазовая венозная боль ТВР – тазовый венозный рефлюкс ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий ТЭР – трансперитонеальная эндоскопическая резекция ФЩ – феномен щелкунчика ХВН – хроническая венозная недостаточность ХЗВ – хроническое заболевание вен ХТБ – хроническая тазовая боль ЭГВ – эмболизация гонадных вен ЯВ – ягодичный варикоз

До настоящего времени отсутствуют крупные эпидемиологические исследования, посвященные ВРВТ. По данным зарубежных исследователей, частота встречаемости заболевания составляет 15 % среди пациентов женского пола фертильного возраста и 30 % среди женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу ХТБ [36,37]. Частота встречаемости компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ зависит от исследуемой когорты пациентов (клинические или аутопсийные результаты исследования, общая популяция, асимптомные пациенты либо пациенты с клиническими проявлениями ВБТ, СТВП, пациенты, перенесшие илеофеморальный тромбоз), использованных методов исследования (ДУС, МСКТ, МРТ, флебография либо ВСУЗИ) и степени сужения левой ОПВ. Обнаружение синдрома Мея -Тёрнера (СМТ) по результатам аутопсий в общей популяции составляет составляет 14-32 % [38-41]. В исследовании Kibbe et al. (2004) сужение левой ОПВ > 50 % выявлено у 24 % пациентов, стеноз более 25 % диагностирован у 66 % обследованных асимптомных пациентов [17]. Liu et al. сообщили о наличии СМТ у 11 % симптомных пациентов [18]. Среди пациентов с ВРВТ этот синдром выявляют у 22-80 % пациентов [42-44]. Синдром щелкунчика обнаруживают у 8-24 % [45,46], феномен щелкунчика – от 37 до 45 % [46,47] наблюдений. По данным Ananthan с соавт. (2017), среди пациентов с гематурией у 40 % обнаружен СЩ [9]. Варикозное расширение вен вульвы обнаруживают у 28-35 % пациентов с ВРВТ [48-50]. У беременных женщин вульварный варикоз выявляют в 8-10 % наблюдений [51]. С учетом имеющихся данных распространенность ВРВТ и ВРВВ высока среди пациентов трудоспособного возраста, что свидетельствует от важной социально-экономической значимости проблемы.

Клинические проявления ВРВТ характеризуются значительной вариативностью и неспецифичностью [4,53]. Наиболее ярким симптомом служит ТВБ, которая носит постоянный тупой, ноющий характер, локализуется в нижних отделах живота, левой и/или правой подвздошных областых, усиливается в середине менструального цикла, после длительных статических нагрузок, подъеме тяжестей использовании гестагенных препаратов и уменьшается после отдыха пациента в горизонтальном положении с приподнятыми ногами либо, на фоне примема венотонических препаратов [54,55]. Наличие ТВБ указывает на формирование СТВП, значительного депонирования крови в венах таза. Другим частым признаком заболевания служит диспареуния – боль при половом акте и после его окончания [53,62]. Наличие диспареунии служит признаком тяжелого венозного застоя в органах малого таза. Тяжесть и дискомфортные ощущения в гипогастральной области, возникающие при статических и физических нагрузках, также являются частвм спутником ВРВТ [54]. Дизурические явления, характеризующиеся появлением частых позывов к мочеиспускание обусловлены венозным полнокровием стенки мочевого пузыря [55]. Вульварный, перинеальный, ягодичный варикоз, варикоз заднемедиальной поверхности бедра рассматривают как патогномоничный признак патологи внутритазовых вен, указывающий на наличие рефлюкса крови из вен таза в вены промежности и нижних конечностей [66]. Нарушения менструального цикла нередко встречаются у пациентов с ВРВТ, но очевидная их связь не доказана и данный симптом не рассматривают в качетсве специфичного для ВРВТ и СТВП [55,235]. У пациентов с ВРВТ и СТВП нередко выявляют симптомы массированной депрессии, неустойчивое настроение, раздражительность, бессонницу [101]. У ряда больных ВРВТ не сопровождается какими-либо симптомами и в таком случае течение заболевания рассматривают как асимптомное [22,5579]. У пациентов с синдромом щелкунчика характерным является наличие болевой по левому фланку живота [5,10], которые часто сочетаются с ТВБ [9]. Синдром Мея-Тёрнера в сочетании с ВРВТ проявляется характерными для СТВП симптомами (ТВБ, диспареуния, дискомфорт в гипогастрии, вульварный варикоз) [16,52].

Одной из отличительных черт ВБТ служит отсутствие очевидной взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни и выраженностью морфологических изменений в тазовых венах. Нередко, значительное увеличение диаметра гонадных вен и тазовых венозных сплетений, рефлюкс по этим сосудам не сопровождается сколь-либо значимой клинической симптоматикой или она отсутствует вообще. И наоборот, на фоне минимального ВРВТ пациенты сообщают о выраженной тазовой боли и других симптомах заболевания. Причины этого феномена до конца не ясны [1,68]. Асимптомное течение Диагноз асимптомного течения ВБТ рекомендовано формулировать при отсутствии клинических симптомов заболевания на фоне расширения тазовых венах и рефлюкса в них, обнаруженных с помощью ДУС [1,4,69-71]. УДД 4 УУР С Комментарии: у значительного числа женщин расширение гонадных, параметральных и маточных вен обнаруживают случайно, в ходе планового ультразвукового исследования органов малого таза. Факторами, определяющими наличие симптомов, служат продолжительность тазового венозного рефлюкса и его распространенность в различных тазовых венах [71,72]. Варикозную трансформацию тазовых вен обнаруживают у 38-47 % женщин без симптомов ВБТ [73-75]. В ряде случаев, при определенных характерологических особенностях пациентов с ВБТ, обусловленных элементами стеснительности либо табуированности обсуждения интимных вопросов, последние не всегда готовы активно сообщать врачу о симптомах своей болезни. Данный факт может приводить к ложноотрицательной диагностике асимптомной формы заболевания. Это диктует необходимость активного выяснения жалоб, характерных для ВБТ в ходе клинического обследования пациента, последовательно задавая наводящие вопросы [54,76]. Симптомное течение Диагноз симптомного течения ВБТ рекомендовано устанавливать при наличии пациентов характерных жалоб и визуальных признаков, характерных для данного заболевания [4,54,63,77-79]. УДД 5 УУР С Комментарии: с имптомы ВБТ не обладают высокой специфичностью. Единственным патогномоничным признаком ВБТ служит варикозное расширение вен промежности и вульвы, которое встречают у 30-40 % пациентов [54,76,79]. Клинические проявления, типичные для ВБТ, часто встречаются при различных заболеваниях гинекологической, урологической, неврологической, психоэмоциональной и иных сфер и могут быть обусловлены вышеуказанной патологией [65,80,81]. Данное обстоятельство, часто ведет к...

Объективное (физикальное) исследование рекомендовано выполнять всем пациентам с подозрением на ВРВТ [37,64,117,124]. УДД 5 УУР С Комментарии: вне зависимости от жалоб и анамнеза заболевания, результатов выполненных ранее лучевых методов исследования всем пациентам следует провести объективное исследование в горизонтальном и вертикальном положениях исследуемого. Рекомендовано проводить визуальный осмотр наружных половых органов, промежности, нижних отделов живота, лобковой, паховых и ягодичных областей, задней поверхности бедер с целью обнаружения варикозного расширения подкожных вен указанных локализаций [2,24,53,54,121,122]. УДД 5 УУР С Рекомендовано проведение осмотра нижних конечностей с целью выявления симптомов и признаков хронического заболевания вен [55,75,117,118,125]. УДД 5 УУР С Комментарии: частота варикозной болезни нижних конечностей у пациенток с ВБТ достигает 30-50 % [84]. ВРВТ может служить источником рефлюкса в нижние конечности с развитием варикозной болезни нижних конечностей с частотой от 6 до 42 % [117,118,125]. Рекомендована пальпаторная оценка болезненности и/или гиперчувствительность гипогастральной области, паховых областей, наружных половых органов и промежности [37,71,124]. УДД 5 УУР С Рекомендовано проведение гинекологического осмотра (A01.20.002 визуальный осмотр наружных половых органов, A01.20.003 бимануальное влагалищное исследование) [2,37,54,117,127]. УДД 5 УУР С Комментарии: характерными признаками ВБТ служат повышенная чувствительность или болезненность стенок влагалища, точечная болезненность без пальпаторных уплотнений над яичниками или маткой при бимануальном исследовании, набухание шейки матки и ее болезненность при пальпации . Пациенткам с ВБТ рекомендовано проведение проктологического осмотра (A01.19.004 трансректальное пальцевое исследование) [2,78,81]. УДД 5 УУР С Комментарии: у пациентов с ВРВТ часто обнаруживают геморрой вследствие общности анатомических и патофизиологических механизмов развития.

В настоящее время недостаточно информации о наличии специальных лабораторных тестов для определение венозного характера тазовой боли. В ряде исследований доказано повышение концентрации вазоактивных нейропептидов (КГСП, СP, эндотелина) и изменениях перекисного окисления липидов у пациентов с СТВП [27,28,35,128,130]. Эти данные подтверждает возможность влияния активности нейропептидов на возникновение тазовой венозной боли у пациентов с ВРВТ. Вместе с тем, использование иммуноферментного анализа в рутинной клинической практике нецелесобразно. Общий (клинический) анализ мочи (B03.016.006) рекомендован пациентам с компрессионным стенозом ЛПВ [9,10,52,105,131]. УДД 5 УУР С Комментарии: у пациенток с синдромом щелкунчика возможно выявление микро- и макрогематурии, а также ортостатической протеинурии .

Дуплексное ультразвуковое сканирование Рекомендовано дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУС; A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) вен таза и забрюшинного пространства, как исследование первой линии в диагностике ВРВТ [2,4,24,53,54,132-134]. УДД 2 УУР А Комментарии: показаниями к выполнению ДУС тазовых вен служат хроническая тазовая боль, обнаружение варикозных вен наружных половых органов, ягодичной, паховой, лобковой областей, несафенных варикозных вен. ДУС позволяет достоверно обнаружить расширение тазовых вен, наличие тазового венозного рефлюкса и его продолжительность [5,54,71,120,135]. В ряде случаев целесообразно выполнение данного исследования пациенткам с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей или несафенном варикозе с целью исключения патологии вен таза [4,5,136]. ДУС (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано для оценки тазового венозного рефлюкса (ТВР) и его продолжительности, проходимости вен, выявления расширения или сужения вен, определения скорости кровотока в венах [3,54,140-143]. УДД 4 УУР С Комментарии: основной целью ДУС служит обнаружение рефлюкса в тазовых венах, его продолжительности и распространенности в тазовых венах (вовлеченности тазовых вен в патологический процесс). Диаметр вен не является предиктором клапанной недостаточности тазовых вен [21-23,71]. Обязательна оценка диаметров левой почечной, общей, наружной и внутренней подвздошных вен. Особое внимание стоит уделять исследованию вен в типичных зонах экстравазальной компрессии и проводить измерение диаметра вен на протяжении: для ЛПВ - в области пересечения с верхней брыжеечной артерией и в области ворот почки, для левой ОПВ – в области пересечения с правой общей подвздошной артерией и каудальнее этой зоны [71,135,140,144-146]. В ходе ДУС тазовых вен (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано оценивать состояние нижней полой, почечных, гонадных, параметральных, маточных вен, общих, наружных, внутренних подвздошных вен и их притоков [71,140,147-149]. УДД 3 УУР С ДУС тазовых вен (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано выполнять с использованием трансвагинального, трансабдоминального и транслабиального сканирования вен [2,3,5,24,53,54,140,150,151,152]. УДД 5 УУР С Комментарии: для диагностики варикозной болезни таза не следует использовать только...

Программа реабилитации пациентов с ВРВТ и ВРВВ включает комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Целью физиотерапевтического лечения ВРВТ является уменьшение боли, тазовой дисфункции и улучшение качества жизни и функциональных возможностей. На сегодняшний день в международных базах, публикующих результаты научных медицинских исследований, существуют единичные работы, посвященные применению методов физиотерапии в лечении СТВП. Поскольку основным клиническим симптомом СТВП является хроническая тазовая боль, методы физиотерапии могут применяться с целью уменьшения болевого синдрома, который негативно влияет на качество жизни и личные отношения пациентов и приводит к серьезным физическим и психологическим проблемам [409,410]. Пациенты с хронической тазовой болью сообщают о высокой частоте беспокойства, депрессии и физического беспокойства [411]. Рекомендована коррекция образа жизни пациентам с ВРВТ с целью снижения негативного воздействия болевого синдрома и дисфункции мышц тазового дна на качество жизни и функциональные возможности при реабилитации пациентов с ВРВТ [411,412]. УДД 4 УУР С Комментарии: рекомендации по коррекции образа жизни включают: тренировку мочевого пузыря для контролирования потребности в мочеиспускании; упражнения для мышц тазового дна, поддерживающих мочевой пузырь (гимнастика Кегеля – многократное сжатие и расслабление мышц таза); методы триггерной точки и миофасциального высвобождения; модификации диеты; техники дыхания и расслабления. Фактически, как показали приведенные исследования, физиотерапия для мышц тазового дна считается вариантом консервативного лечения дисфункции тазового дна, когда мышцы тазового дна слишком напряжены и/или слабы, им не хватает выносливости или их трудно координировать с другими группами мышц. В программу реабилитации пациентов с СТВП с целью купирования ХТБ рекомендовано включать: мануальную терапию для мобилизации мягких тканей и висцеральной мобилизации, лимфо-дренажный массаж, коррекцию осанки и нервно-мышечное восстановление тазового дна с использованием биологической обратной связи [419]. УДД 2 УУР А Комментарии: физиотерапия тазового дна может быть предложена в качестве лечения хронической тазовой боли [420]. Исследования на малых выборках подтверждают эффективность использования биологической обратной связи при...

У пациентов с ВРВТ и ВРВВ профилактика должна быть направлена на своевременное выявление варикозного расширения тазовых вен, компрессионных стенозов левой почечной и общих подвздошных вен, проведение их хирургической или эндоваскулярной коррекции при наличии показаний [425]. Рекомендовано выполнение ДУС тазовых вен всем пациентам с хронической тазовой болью [4,24,54,55,132-134]. УДД 4 УУР С Комментарии: варикозные вены таза служат одной из частых причин формирования ХТБ [36,37]. Своевременное выявление ВРВТ как причины ХТБ позволяет провести адекватное консервативное, хирургическое или эндоваскулярное лечение. В равно мере, ранее обнаружение синдромом щелкунчика и Мея-Тёрнера в качестве причины развития ВРВТ позволит своевременно выполнить необходимое хирургическое или эндоваскулярное вмешательство, направленное на предотвращение прогрессирования заболевания. При отсутствии клинических проявлений ВРВТ медикаментозная профилактика прогрессирования заболевания не показана в связи с отсутствием данных о каких-либо методах с доказанной эффективностью. Пациентам показано диспансерное наблюдение у врача-хирурга (B04.057.001), регулярное (1 раз в год) выполнение ДУС вен таза. Не рекомендовано проведение профилактики развития ВРВТ беременным женщинам при отсутствии клинических признаков заболевания [66]. УДД 4 УУР С Комментарии: обнаружение при ДУС расширения вен таза с рефлксом по ним не является признаком заболевания тазовых вен. В условиях гиперпродукции женских половых гормонов, увеличение гемодинамической нагрузки на тазовые вены они закономерно расширяются. Диагностические, профилактические и лечебные мероприятия необходимо проводить после подов и периода лактации, когда тазовая венозная гемодинамика не будет подвержена влиянию указанных выше факторов.

Медицинскую помощь пациентам с ВРВТ и ВРВВ следует оказывать в следующих условиях: - амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); - в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); - стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Медицинскую помощь пациентам с ВРВТ и ВРВВ оказывают в виде: - первичной медико-санитарной помощи; - скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; - специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь пациентам с ВБНК предусматривает: 1) первичную врачебную медико-санитарную помощь; 2) первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичную врачебную медико-санитарную помощь осуществляет участковый врач, врач общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При выявлении признаков ВРВТ и ВРВВ пациента направляют к профильному специалисту для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается пациентам с ВРВТ и ВРВВ врачами-хирургами, врачами-сердечно-сосудистыми хирургами. Для проведения диагностических исследований привлекают врачей ультразвуковой диагностики. Оказание амбулаторной медицинской помощи пациентам с ВРВТ и ВРВВ ограничено проведением дополнительных исследований (МСКТ, МРТ), направленных на уточнение диагноза, исключение/подтверждение компрессионных стенозов ЛПВ и подвздошных вен. В случае изолированного расширения параметральных, маточных вен, наличии ВРВВ и отсутствия патологии почечных и подвздошных вен, пациентам может быть выполнена склерооблитерация варикозных вен вульвы/промежности при условии наличия врача-хирурга или врача-сердечно-сосудистого хирурга, имеющего опыт применения склеротерапии у данной категории пациентов. Скорую, в том числе специализированную, медицинскую помощь оказывают пациентам с ВРВТ и ВРВВ в случае развития жизнеугрожающих состояний, таких как эмболоопасный тромбоз вен таза (тромбоз гонадных вен с переходом на НПВ или ЛПВ, тромбоз ВПВ). При обнаружении тромбоза параметральных вен, тромбофлебита вульварных вен возможно амбулаторное лечение. В остальных случаях пациенты с ВРВТ и ВРВВ сохраняют мобильность и...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Этап постановки диагноза 1 Выполнено клиническое обследование пациента (выявление специфических жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпации нижних конечностей). Да/нет 2 Пациент осмотрен врачом-акушером-гинекологом, врачом-урологом для исключения невенозного генеза ХТБ. Да/нет 3 Выполнено дуплексное ультразвуковое сканирование тазовых, почечных, подвздошных промежностных вен, вен нижних конечностей с определением диаметров вен и регистрацией рефлюкса в них, изучением особенностей анатомии вен забрюшинного пространства и таза. Да/нет 4 Выполнены компьютерно-томографическая ангиография сосудов таза / магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием. Да/нет 5 Выполнена флебография почечной вены с флеботонометрией, флебография таза для верификации синдромов щелкунчика и Мея-Тёрнера. Да/нет Этап консервативного и хирургического лечения 1 Проведен курс медикаментозного лечения (Биофлавоноиды, C05CA) с положительным эффектом (ХТБ уменьшилась либо полностью исчезла). Да/нет 2 Устранен рефлюкс по гонадным венам. Да/нет 3 После инвазивного вмешательства назначена антитромботическая терапия (АТХ B01A Антитромботические средства). Да/нет 4 При сохранении субъективных симптомов СТВП после инвазивного вмешательства назначены биофлавоноиды. Да/нет 5 При сохранении выраженного ХТБ, либо с при развитии рецидива заболевания выполнена компьютерно-томографическая ангиография сосудов таза. Да/нет Этап послеоперационного контроля 1 Выполнена флебография почечной вены с флеботонометрией, при которой установлена проходимость стента. Да/нет 2 Выполнена флебография таза либо внутрисосудистое ультразвуковое исследование для оценки проходимости стента левой общей подвздошной вены и исключения признаков стеноза или миграции стента. Да/нет

Апханова Т.В., к.м.н., член Российского кардиологического общества (РКО), член Европейского общества кардиологов (ESC), член Американского вено-лимфатического общества (American Vein and Lymphatic Society, USA); Ахметзянов Р.В., д.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), Российского общества хирургов (РОХ); Бредихин Р.А., д.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР); Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), Российского общества хирургов (РОХ); Буренчев Д.В., д.м.н., председатель Президиума Московского регионального отделения Российского общества рентгенологов и радиологов (МРО РОРР), член Европейского радиологического общества (ESOR), Европейского общества неотложной радиологии (ESER), Национального общества нейрорадиологов (RusNR) и Европейского общества нейрорадиологов (ESNR); Гаврилов С.Г., д.м.н., профессор, член Научного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ); Ефремова О.И., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР); Золотухин И.А., д.м.н., профессор, профессор РАН, исполнительный секретарь Ассоциации флебологов России (АФР); Камаев А.А., член Ассоциации флебологов России (АФР), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), Российского общества хирургов (РОХ); Кириенко А.И., д.м.н., академик РАН, Почетный президент Ассоциации флебологов России (АФР), вице-президент Российского общества хирургов (РОХ), член президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), лауреат Государственной премии РФ, премии Правительства РФ, премий имени академика А.Н. Бакулева и имени академика Е.Н. Мешалкина; Кончугова Т.В., д.м.н., профессор, член Ассоциации физиотерапии и медицинской реабилитации; Кульчицкая Д.Б., д.м.н., профессор, член Ассоциации физиотерапии и медицинской реабилитации; Мишакина Н.Ю., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР); Прядко С.И., к.м.н., член исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), зам. председателя секции «Флебология и лимфология» Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS), European Society of CardioVascular Surgery (ESCVS); Рачин А.П., д.м.н., профессор, Президент Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии, член межрегионального общества «Северо-Западное...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций: Врач-сердечно-сосудистый хирург; Врач-хирург; Врач ультразвуковой диагностики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения варикозного расширения вен таза и вульвы. Основные положения Рекомендаций ранжируются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации”. Рекомендации подготовлены в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024 г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации”. Приложение А3.1 Результаты хирургических и эндоваскулярных вмешательств на гонадных венах в лечении СТВП

Алгоритм 1. Действия врача в случае симптомного течения ВРВТ. ХТБ – хроническая тазовая боль; ДУС – дуплексное ультразвукове сканирование; ГВ – гонадные вены; ПВ – параметральные вены; МВ – маточные вены; АМК ЛПВ – аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены; МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; СМТ – синдром Мея–Тёрнера; ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование; СТВП – синдром тазового венозного полнокровия. Алгоритм 2. Действия врача в случае наличия ВРВТ без ХТБ и вульварного варикоза. ВВ – вульварный варикоз; ХТБ – хроническая тазовая боль; ДУС – дуплексное ультразвуковое сканирование; ГВ – гонадные вены; ПВ – параметральные вены; МВ – маточные вены; АМК ЛПВ – аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены; МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; СМТ – синдром Мея–Тёрнера; ВСУЗИ– внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Алгоритм 3. Действия врача в случае асимптомного течения ВРВТ. ВРВТ – варикозное расширение вен таза; ДУС – дуплексное ультразвуковое сканирование; ГВ – гонадные вены; ПВ – параметральные вены; МВ – маточные вены; АМК ЛПВ – аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены. Алгоритм 2. Действия врача в случае симптомного ВРВТ и обнаружения аорто-мезентериальной компрессии ЛПВ. ХТБ – хроническая тазовая боль; ДУС – дуплексное ультразвуковое сканирование; ГВ – гонадные вены; ПВ – параметральные вены; МВ – маточные вены; АМК ЛПВ – аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены; МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование; РКГ – рено-кавальный градиент; ЛГВ – левая гонадная вена.

Варикозная болезнь таза сопровождается расширением вен матки и яичников, которые у 60-70 % женщин приводят к формированию синдрома тазового венозного полнокровия, у 30-40 % расширение вен ничем себя не проявляет и не влияет на бытовую и трудовую деятельность женщин. Возникновение заболевания связано, в первую очередь, с повторными беременностями и родами, чаще всего его выявляют у рожавших женщин в возрасте 25-35 лет. Вместе с тем, заболевание может возникать и у нерожавших и женщин старше 40-50 лет. Помимо этого, причинами варикозного расширения вен таза могут служить сужения левой почечной или левой общей подвздошной вен, которые приводят к нарушению оттока крови по этим венам, повышению нагрузки на тазовые вены с их последующим варикозным перерождением. Длительное существование нарушений венозного оттока из органов малого таза приводит к формированию застоя венозной крови в матке и придатках, развития хронической тазовой боли (ХТБ), которая является наиболее ярким и драматичным симптомом тазового венозного полнокровия. Основные усилия врачей направлены именно на устранение ХТБ. Что такое хроническая тазовая боль? Хроническая тазовая боль – это периодическая либо постоянная боль в нижней части живота и в области таза, которая беспокоит женщину более 6 месяцев, не связана с беременностью, менструальным циклом или половым актом. ХТБ является распространенной проблемой и нередко приводит к потере трудоспособности. Этим недугом страдают 25 % женщин. Более половины женщин с ХТБ должны ограничивать свою повседневную активность один или более дней в месяц и 90 % беспокоит боль при половом контакте. Почти половина женщин с ХТБ отмечают ухудшение настроения подавленность. Несмотря на все страдания, которые вызывают хронические тазовые боли, врачи не всегда способны поставить диагноз и рекомендовать эффективный метод лечения. Нередко, первоначальная причина, вызывающая боль, может уменьшиться или полностью разрешиться, но боль сохраняется. Это обуславливает трудности выявления причины боли и обеспечения адекватного лечения. Боль может локализоваться в нижней части живота, вульве/влагалище, промежности, анусе или копчике. Особенностями тазовой венозной боли служит её возникновение на фоне варикозных вен таза, локализация в правой или левой подвздошных областях, над лобком, постоянный тупой, ноющий характер, усиливающиеся при физических нагрузках, длительном...

Приложение Г1. Визуально-аналоговая шкала Название на русском языке: визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Оригинальное название: Visual Analog Scale for Pain, VAS. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63 Suppl 11: S 240–252. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: оценка выраженности болевого синдрома. Содержание (шаблон): ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Ключ (интерпретация): На основании распределения баллов рекомендована следующая классификация: нет боли – 0 баллов (0–4 мм); слабая боль – 1-3 балла (5–44 мм), умеренная боль - 4-6 баллов(45–74 мм), 7-10 баллов - сильная боль (75–100 мм). Пояснения: нет. Приложение Г2. Цифровая рейтинговая шкала Название на русском языке: цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ). Оригинальное название: Numerical Rating Scale (NRS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O. A systematic review of the pain scales in adults: Which to use? American Journal of Emergency Medicine. 2018; 36(4):707-714. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: оценка выраженности болевого синдрома. Содержание (шаблон): шкала ЦРШ представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см (100 мм) с расположенными на ней двумя крайними точками: «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую можно только представить». Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет боли») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр (10 мм) на шкале соответствует 1 баллу. Ключ (интерпретация): нет боли - 0...