Миопия

Врожденная миопия – это особая форма миопии, которая формируется в период внутриутробного развития плода. Принято считать врожденной миопию средней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 лет. Ортокератологические линзы (ОКЛ) –это линзы жесткие газопроницаемые контактные, так называемой, «обратной геометрии», уменьшающие или устраняющие аномалии рефракции - миопию и астигматизм - путем запрограммированного изменения формы и оптической силы роговицы. Используются в режиме ночного ношения. Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) –это длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения. Псевдомиопия –это состояние, при котором манифестная рефракция миопическая, а под циклоплегией — эмметропическая или гиперметропическая. Раноприобретённая миопия- это форма миопии, которая возникает в дошкольном периоде и часто имеет склонность к быстрому прогрессированию. Поздно приобретенная миопия –миопия, развивающаяся в возрасте старше 18 лет.

Миопия (миопия, от греческого myo – щурю и ops – глаз) или близорукость – это несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия – наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. Диагноз устанавливают, если миопическая рефракция в условиях циклоплегии составляет 0,5 дптр или более. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте. Близорукость, приобретенная в школьном возрасте , встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии «школьной» миопии придается зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощенной наследственности и слабости аккомодации. Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения переднезадней оси глаза (ПЗО).

Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С. Аветисова (1999). Им разработана модель рефрактогенеза, свойственного близорукости. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность и ослабление опорных свойств склеры. Общие заболевания организма, нарушение обмена в системе соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие – миопическую рефракцию [1]. Быстрые темпы распространения миопии в последние десятилетия в различных частях мира нельзя объяснить только с позиции наследственности, генетические изменения происходят слишком медленно, чтобы стать причиной «бума миопии» [2]. Фундаментальные экспериментальные исследования на животных показали важную роль зрительной среды и, в частности, характера оптической фокусировки изображения относительно сетчатки, в регуляции роста глаза и формировании рефракции [3,4]. Оптический дефокус различного знака индуцировал биохимические сигнальные каскады, вызывающие изменения в сетчатке, пигментном эпителии, хориоидее и, в конечном итоге, - в склеральном матриксе [4,5,6,7]. Гиперметропический дефокус в фовеа (когда плоскость фокуса находится за сетчаткой) ускорял рост глаза, а миопический дефокус (когда фокусная плоскость находится перед сетчаткой), напротив, действовал как сигнал к замедлению его роста. Исследования на животных предоставили убедительные данные, что не только центральный, но и периферический дефокус может влиять на развитие рефракции. Периферия сетчатки в отдельности от фовеа могла реагировать на оптические сигналы, изменяя характер роста глаза в зависимости от знака дефокуса, в том числе, и на ограниченном участке [8,9,10]. Обобщая данные экспериментальных исследований, J. Wallman, J. Winawer подчёркивают: зрительно управляемый рост глаза контролируется каскадом локально вырабатываемых химических веществ – нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, - выделяемых сетчаткой и обеспечивающих изменения в склеральном матриксе, в зависимости от знака дефокуса, ускоряя или тормозя рост глаза [5]. Учитывая, что роль аккомодации заключается в обеспечении четкого видения разноудаленных объектов, фокусировка вблизи полностью зависит от её работы. Величина аккомодационного ответа, не соответствующая аккомодационной задаче, и является источником гиперметропического дефокуса, запускающего, очевидно, весь каскад сигналов к росту глаза. Таким образом, роль аккомодации, а именно – ее слабости, в развитии приобретенной миопии остается неизменной [1,11,12,13,14,15,16].

В клинической практике чаще используется классификация, предложенная профессором Э.С. Аветисовым (1999) [1]. Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову) По степени: - Слабой степени (до 3,0 дптр); - Средней степени (3,25-6,0 дптр); - Высокой степени (6,25 дптр и более). По возрастному периоду возникновения (клинические формы близорукости): - Врожденная; - Раноприобретённая (в дошкольном возрасте); - Приобретенная в школьном возрасте; - Поздноприобретённая (во взрослом состоянии). По разнице рефракции двух глаз: - Изометропическая; - Анизометропическая. По наличию или отсутствию астигматизма: - Без астигматизма; - С астигматизмом. По течению: - Стационарная; - Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года); - Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года). По наличию или отсутствию осложнений: - Неосложненная; - Осложненная. По стадии функциональных изменений при осложненном течении (максимальной корригированной остроте зрения): I. Острота зрения 0,8 - 0,5; II. Острота зрения 0,4 - 0,2; III. Острота зрения 0,1 - 0,05; IV. Острота зрения 0,04 и ниже. Международный институт миопии (IMI) предлагает различать миопию: - Осевую; - Рефракционную [29]. Такое деление было предложено Е.Ж. Троном ещё в1934 году [30,31] и будет иметь значение для определения целесообразности хирургических вмешательств при миопии. Однако четких критериев деления этих двух форм по длине ПЗО не определено. Для клинической оценки периферических дистрофий, возникающих при осложненном течении миопии, используется классификацияWilliam L. Jones, 2006[32]. Она весьма детальна и выделяет: I. Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации); II. Состояния, не предрасполагающие к отслойке сетчатки (нерегматогенные); III. Разрывы сетчатки. Периферические дегенерации сетчатки I. Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации): 1.1. Решетчатая дегенерация; 1.2. Дегенерация по типу «след улитки»; 1.3. Витреоретинальные пучки: 1.3.1. Некистозные ретинальные пучки; 1.3.2 Кистозные ретинальные пучки; 1.3.3. Ретинальные пучки с зонулярной тракцией. 1.4. Меридиональные складки, изолированные бухты зубчатой линии и периферические ретинальные экскавации; 1.5 Дегенерация по типу «белое с давлением» и «белое без давления». II. Состояния, не предрасполагающие к отслойке сетчатки (нерегматогенные): 2.1. Дегенерация по типу «булыжной мостовой» (или «брусчатки»); 2.2. Гиперплазия РПЭ; 2.3. Гипертрофия РПЭ; 2.4. Периферическая кистозная дегенерация; 2.5. Жемчужины зубчатой линии; 2.6. Ретинальные друзы; 2.7. Инееподобная дегенерация. III. Разрывы сетчатки: 3.1 Клапанный, или подковообразный, разрыв; 3.2 Гигантский разрыв; 3.3 Разрыв с крышечкой; 3.4 Отрыв (диализ); 3.5 Дырчатый (атрофический) разрыв Наиболее удобны для клинической оценки патологических изменений в центральных отделах глазного дна при миопии международная фотографическая классификация (META-PM) [33] (табл.1) и система классификации ATN, учитывающая атрофический (A), тракционный (T) и неоваскулярный (N) компоненты (табл.2) [34]. Таблица 1. Международная фотографическая классификация (META-PM) Категория 0(С0) Отсутствие миопического дегенеративного поражения сетчатки Категория 1 (С1) Мозаичное глазное дно Категория 2 (С2) Диффузная хориоретинальная атрофия Категория 3(С3) Очаговая хориоретинальная атрофия Категория 4(С4) Макулярная атрофия...

Критерии установления диагноза миопия: на основании исследования рефракции в условиях циклоплегии - значения сферэквивалента рефракции, соответствующие миопической рефракции в 0,5 дптр и сильнее [29]. Рекомендуется детям и взрослым с миопией или риском ее развития проводить прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001), прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) с применением диагностических исследований в следующем порядке: выявление групп риска развития и прогрессирования близорукости, выявление миопии, оценка ее степени, оценка выраженности функциональных нарушений, сопутствующих миопии, выявление факторов риска прогрессирования миопии, оценка прогрессирования миопии по годовому градиенту прогрессирования (ГГП), выявление возможных ретинальных осложнений с целью диагностики и мониторинга миопии с последующим определением тактики коррекции и лечения [40,53,56,57,58,59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4) Рекомендуется в ходе приема (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичного (B01.029.001) относить к группе риска возникновения и прогрессирования близорукости у детей: детей близоруких родителей; детей с псведомиопией; детей с близорукостью, впервые выявленной в дошкольном возрасте; детей с гиперметропией менее +0,5 дптр при поступлении в школу; детей со сниженной аккомодацией (объемом и ЗАО, аккомодационным ответом); детей с привычно избыточным напряжением аккомодации (ПИНА) и/или эзофорией; детей, рано начавших читать; детей, посещающих гимназии, лицеи и прочее; ослабленных, длительно и часто болеющих и/или имеющих хронические заболевания детей, проживающих в неблагоприятных климатических и экологических зонах с целью своевременного выявления развития и прогрессирования миопии [1,20,39,40,56, 57,58,59,60,61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1.Оптическая коррекция Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002), подбор ортокератологических линз (A23.26.002.001) детям и взрослым с близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1,19,66,68,123]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется назначение оптической коррекции детям и взрослым с близорукостью, если: снижена не корригированная бинокулярная острота зрения; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; диагностирована врожденная близорукость с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1,66,68]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при назначении оптической коррекции учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения, возраст. Рекомендуется детям с высоким риском развития миопии и детям с прогрессирующей миопией назначение очков для постоянного ношения с л инзами очковыми для коррекции зрения , конструкция которых позволяет формировать периферический миопический дефокус с целью профилактики развития и прогрессирования миопии [11,76,103,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135, 136]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: периферическому дефокусу отводится значительная роль в формировании рефракции [133,134,137]. Под периферическим дефокусом понимается относительное ослабление или усиление преломления лучей при переходе от центра фовеа к периферическим отделам сетчатки. В первом случае говорят об относительной периферической гиперметропии, или гиперметропическом дефокусе, во втором – о миопическом периферическом дефокусе. Гиперметропический дефокус на периферии сетчатки стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, тормозит рефрактогенез [78,82,138,139,140]. С пециальные линзы очковые для коррекции зрения разных конструкций способны наводить слабомиопический дефокус на соответствующие проекции средней периферии сетчатки [11,103,128,129,131,132,141]. К линзам очковым для коррекции зрения, конструкция которых предполагает формирование периферического миопического дефокуса, относятся линзы очковые для коррекции зрения трансфокальные, конструкция которых позволяет...

Рекомендуется динамическое наблюдение (B01.029.001, B01.029.002): при прогрессирующей близорукости у детей и взрослых – 1 раз в 6 месяцев; при стабильной близорукости – 1 раз в год [ 96 , 250]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5 ) Комментарии: снижение ЗОА ниже минимальных возрастных значений служит прогностическим критерием прогрессирования миопии. Увеличение значений ЗОА после лечения - критерий эффективности лечения и благоприятного прогноза дальнейшего течения миопии. Выявление положительного ПТА более 0,5 дптр при миопии ассоциируется с более высоким темпом прогрессирования миопии. Снижение ПТА после лечения – критерий эффективности лечения и благоприятного прогноза дальнейшего течения миопии [55]. Ультразвуковой критерий: АПС – информативный показатель для прогноза характера дальнейшего течения миопии, своевременного проведения профилактических мероприятий, выбора тактики лечения и показаний для склеропластики. АПС оценивают по амплитуде затухания эхосигнала от склеральной капсулы глаза в верхненаружном и нижне-носовом квадрантах экваториальной зоны и в области заднего полюса глазного яблока. - Норма АПС для экваториальной зоны 46,0±0,24 дБ; - Норма АПС в области заднего полюса глазного яблока 47,6±0,2 дБ; - Снижение АПС при миопии коррелирует с ее степенью, скоростью прогрессирования, состоянием глазного дна; - В глазах с неосложненной миопией АПСв экваториальной зоне 40 - 48 дБ; - В глазах с миопией АПС экватора ≤ 39 дБ - фактор неблагоприятного прогноза с высокой вероятностью развития ПВХРД; - Измерение АПС используют как дополнительное дифференциально-диагностическое исследование с целью выбора метода укрепления склеры: “большой” или “малой” склеропластики; - После проведенных «большой» и «малой» склеропластики АПС повышается: при «большой» склеропластике на 3,7 дБ в заднем полюсе и на 5,3 дБ в экваториальной области, при «малой» склеропластике на 1,2 дБ в заднем полюсе и на 2,2 дБ в экваториальной области. Изменение АПС достоверно по сравнению с парным глазом и с исходным уровнем; - В отдаленные сроки после склеропластики в глазах с продолжающимся (или начавшимся вновь) прогрессированием близорукости средние значения АПС после обоих вмешательств, не превышающие 41 дБ в заднем полюсе и 40 дБ в области экватора, - критерий риска дальнейшего прогрессирования близорукости и определения показаний к...

АПС — акустическая плотность склеры БАО — бинокулярный аккомодационный ответ ГГП — годовой градиент прогрессирования дБ – децибел, единица измерения в акустике дптр – диоптрия ЗОА — запасы относительной аккомодации ИОЛ – интраокулярная линза МАО — монокулярный аккомодационный ответ МКБ — международная классификация болезней ОАА — объем абсолютной аккомодации ОАО — объективный аккомодационный ответ ОКЛ — ортокератологические линзы ООА — объем относительной аккомодации ПВХРД — периферическая витреохориоретинальная дистрофия ПЗО — переднезадняя ось глаза ПИНА — привычно избыточное напряжение аккомодации пр.дптр – призменная диоптрия ПТА — привычный тонус аккомодации ТПА — тонус покоя аккомодации мХНВ — миопическая хориоидальная неоваскуляризация ISO – Международная организация по стандартизации (International Organization for Standartization) FATT–единица измерения кислородной проницаемости линзконтактных

Развитие миопии, как правило, совпадает с периодом школьного обучения, что обеспечивает ее высокую распространенность как среди детского, так и среди взрослого населения. Предполагается, что к 2050 году число близоруких в мире составит 5 млрд. человек, и около половины жителей Земли станут близорукими, а в Европе этот показатель достигнет 56,2% [17] что повлечет за собой значительные клинические и экономические последствия [18]. По итогам всероссийской диспансеризации, заболеваемость детей и подростков миопией за период 1990–2000 годы увеличилась в 1,5 раза. К 2000 году среди выпускников школ частота миопии достигла 25-30 %, среди выпускников гимназий и лицеев — 50 %, при этом на долю миопии высокой степени приходилось 10–12 % [19].К 2017-2018 гг. среди учеников 1 классов распространенность миопии составила 2,4%, среди учеников 5 классов – 19,7%, среди выпускников школ – 38,6%, при этом у выпускников гимназий этот показатель достиг 50,7%[20]. Самые высокие показатели распространенности миопии зарегистрированы у населения стран Восточной и Юго-Восточной Азии — до 96 % [21,22,23,24]. Существуют доказательства повышения частоты ее распространения в странах Европы [18] и США [25,26]. Предполагается, что увеличение распространенности миопии связано с повышением уровня образования [18,27]. Среди взрослых, родившихся в течение первых трех десятилетий ХХ века, распространенность близорукости была менее 10 %, у родившихся во второй половине ХХ века распространенность миопии выросла до 21–30 % [28]. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, оно нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте. Условия для возникновения осложненной близорукости закладываются в период активного прогрессирования близорукости, совпадающий с обучением в школе. Выявление, профилактика развития и прогрессирования миопии и ее осложнений должна проводиться именно в этот период [19].

Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль. Ухудшение остроты зрения вдаль обычно возникает в возрасте 9-10 лет, иногда раньше. В случаях ухудшения зрения вдаль в дошкольном возрасте говорят о раноприобретенной миопии, она чаще развивается у детей, рано обучающихся чтению и письму, пользующихся девайсами, у детей с псевдомиопией. Близорукость часто выявляется у детей близоруких родителей [35,36,37,38,39,40]. Дети с миопией часто болеют простудными заболеваниями, у них выявляются хронические заболевания [41,42]. При объективном измерении рефракции выявляется миопическая рефракция в естественных условиях и в условиях циклоплегии. При визометрии некорригированная острота зрения вдаль снижена. При приставлении к глазу минусовых линз, полностью компенсирующих миопическую рефракцию, острота зрения повышается до 1,0 и выше. Запасы относительной аккомодации (ЗОА) оказываются ниже возрастных нормальных значений. При повторных измерениях рефракции у детей в большинстве случаев выявляется миопия большей степени – заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, особенно выраженному в возрасте до 14-16 лет. У взрослых миопия чаще стабильна, однако на фоне значительной зрительной нагрузки, тяжелых соматических заболеваний, стрессов и т.п. возможно развитие поздно приобретенной миопии или прогрессирование ранее стабильной миопии. При миопии в большинстве случаев бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды чаще прозрачны, но при высокой и, особенно, при врожденной миопии выявляется деструкция стекловидного тела [43,44]. У детей и взрослых с миопией широко распространены перипапиллярные изменения глазного дна, среди которых принято выделять световые дуговые рефлексы, миопические конусы (серповидный конус, собственно конус и круговой конус или ложная стафилома). Для дегенеративной миопии характерно формирование истинной стафиломы - выпячивания заднего отрезка глаза, являющегося задней склерэктазией. Распространённость истинных стафилом возрастает от 1,4% в глазах с осевой длиной 26,5 - 27,4мм до 71,4% при ПЗО 33,5 - 36,6мм [45,46]. У детей изменений центральной зоны, как правило, не наблюдается за исключением врожденной миопии. При врожденной миопии изменения в парамакулярной области и миопическая макулопатия развиваются уже в детском возрасте [43,44,47,48]. Среди патологических изменений макулярной...

Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001) у детей и взрослых с миопией оценивать жалобы на снижение остроты зрения вдаль, в анамнезе заболевания и анамнезе жизни особое значение уделять возрасту, в котором впервые выявлено снижение зрения, семейному анамнезу, условиям проживания, зрительным нагрузкам, предшествующей коррекции, физической активности с целью определения дальнейшей тактики обследования, коррекции и лечения [40, 57,59,62,63]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: жалобы – при близорукости пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения вдаль. В случаях близорукости высокой степени и врожденной – предъявляют жалобы на снижение остроты зрения вдаль и вблизи. Анамнез заболевания – время обнаружения близорукости. Когда назначены первые очки. Когда назначены последние очки, какие. Динамика рефракции (по данным предыдущих исследований, по ранее выписанным очкам, со слов пациента). Какое лечение получал ранее. Анамнез жизни – семейный анамнез по миопии. Особенности беременности и родов у матери. Ранее перенесенные заболевания. Наличие других заболеваний и аллергии. Особенности зрительной нагрузки, занятий физкультурой, спортом и иной деятельности. Особенности местности проживания. Время, проводимое на свежем воздухе.

Рекомендуется, в качестве дополнительного метода исследования, измерение подвижности сустава (углометрия) (A02.04.003) с выявлением гипермобильности суставов у детей с прогрессирующей миопией и высоким риском ее развития с целью оценки и мониторинга состояния опорно-двигательного аппарата, состояния соединительной ткани и выявления повышенного риска нарушения опорной функции склеры и прогнозирования развития и прогрессирования миопии [64,65]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3 ) Комментарии: гипермобильность суставов оценивают по пяти признакам: 1) возможность пассивного приведения большого пальца кисти к сгибательной поверхности предплечья; 2) пассивное переразгибание пястно-фаланговых суставов более 60 градусов; 3) переразгибание обоих локтевых суставов более 10 градусов; 4) переразгибание обоих коленных суставов более 10 градусов; 5) возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами. При выявлении трех и более признаков гипермобильности суставов, а также других признаков патологии в системе соединительной ткани у пациента диагностируют повышенный риск нарушений опорной функции склеры и прогрессирующего течения миопии.

Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей и взрослых с миопией с целью оценки остроты зрения [1,66,67,68]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно – определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма [69,70]. Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок [69,70]. У детей старше 5 лет и у взрослых визометрию выполняют по кольцам Ландольта или тестам «Е». Такие результаты наиболее точны. За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки. Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) у детей и взрослых с миопией в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) с целью определения динамической рефракции глаза, выявления и мониторинга миопии [1,67,68,71,72]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств ­– 5) Комментарии: при субъектном исследовании рефракции определяют наименьшую отрицательную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения [1,68]. У детей субъективное исследование рефракции проводят сразу, как только позволяет возраст. Рекомендуется объективная рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии у детей и у взрослых с прогрессирующей миопией с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективное определение рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), с целью определения и мониторинга статической рефракции глаза и степени миопии [1,67,68,71,72]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств ­– 5) Рекомендуется для диагностики и создания достаточной циклоплегии закапывать глазные капли циклопентолата 1% в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли два раза с интервалом в 15-20 минут детям 3 лет и старше с миопией и взрослым с прогрессирующей миопией в качестве антихолинэргического средства с целью определения рефракции [73,74, 75 ]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется для диагностики и создания...

Рекомендуется для реабилитации (B05.029.001) детей и взрослых с миопией и оптимизации рефрактогенеза: 1) назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения (A25.26.003); 2) проведение функционального лечения; 3) проведение упражнений для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) в домашних условиях; 4) санаторно-курортное лечение, включающее лечебно-оздоровительные мероприятия, оздоровительную гимнастику, преимущественно на свежем воздухе, плавание (A19.30.008), функциональное лечение, тренировки цилиарной мышцы глаза, [19,66,67,123,188,190,198,203,204,250]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При миопии оказывается плановая медицинская помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь взрослым с миопией осуществляется медицинскими оптиками-оптометристами. Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям и взрослым с миопией осуществляется врачами-офтальмологами. Врач-офтальмолог офтальмологического кабинета осуществляет: оказание консультативной, лечебно-диагностической помощи; динамическое наблюдение; при наличии медицинских показаний – направляет детей в кабинет охраны зрения детей, детей и взрослых в специализированные офтальмологические медицинские учреждения и/или для оказания медицинской помощи в стационарных условиях. При подозрении или выявлении у детей и взрослых признаков снижения зрения врачи-педиатры, врачи-педиатры участковые, врачи-педиатры городские (районные), врачи по гигиене детей и подростков, врачи-терапевты подростковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-терапевты участковые, врачи-терапевты участковые цехового врачебного участка; направляют пациентов на консультацию к врачу-офтальмологу. При прохождении несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, врач-офтальмолог осматривает детей в возрасте1 месяц, 12 месяцев, 3 года, 6 лет, 7 лет, 10 лет, 11 лет, 15, 16 и 17 лет. Врач-офтальмолог осматривает взрослых с миопией при проведении обязательных предварительных медицинских осмотров (обследований) при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также работников организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, а также некоторых других работодателей, которые проходят указанные медицинские осмотры в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний. При наличии прогрессирующей и/или осложненной близорукости, пациенты с миопией направляются на лечение в стационарных условиях для оказания специализированной медицинской помощи. Показания к госпитализации в дневной стационар медицинской организации: 1) прогрессирующая миопия у детей и взрослых, если выявлены показания для «малой» склеропластики, когда ее невозможно...

Особое значение имеет профилактика развития миопии, в особенности в дошкольном и раннем школьном возрасте. Своевременное выявление предикторов миопии [39,40,57]. и активная профилактика ее раннего развития позволяет сократить число случаев миопии высокой степени и ее осложненных форм [39]. Наиболее надежными предикторами миопии служат: циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции сильнее гиперметропии в 0,75 дптр у детей до 6 лет, осевая длина более 23,5 мм при гиперметропии ≤+1,0 дптр, близорукость у родителей, псевдомиопия, сила внеосевой рефракции носовой половины глаза в 20-30° выше височной на обоих глазах более, чем на 0,5 дптр, гиподинамия при высокой зрительной нагрузке[39,40,58,62,252].Меры профилактики раннего развития миопии: соблюдение режима зрительной нагрузки - эргономичных стереотипов выполнения зрительной работы вблизи; создание бинокулярного центрального и периферического миопического дефокуса – назначение плюсовых очков, индуцирующих миопию в 0,75-1,0дптр или очков с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокальными с центральной рефракцией +0,25 дптр, конструкция которых: позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии для постоянного ношения; домашние упражнения для тренировки аккомодации в том числе использование очков-тренажеров, занятия физкультурой и спортом, пребывание на открытом воздухе не менее 90 минут в день в светлое время суток[39,40,58,62,63,100,133,146,147,194,195,196,198].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при миопии представлены в таблице 7. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при миопии представлены в таблице 8. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при миопии представлены в таблице 9. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при миопии представлены в таблице 10. Таблица 7. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при миопии № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный Да/нет 2. Выполнена визометрия (пациентам 3 лет и старше) Да/нет 3. Выполнено определение рефракции с помощью набора пробных линз (в естественных условиях) (пациентам 3 лет и старше) Да/нет 4. Выполнено исследование аккомодации (детям 7 лет и старше) Да/нет 5. Выполнено объективное измерение рефракции в условиях циклоплегии Да/нет 6. Выполнена офтальмоскопия (в условиях мидриаза) Да/нет 7. Выполнен подбор очковой коррекции зрения и/или подбор контактной коррекции зрения, и/или подбор ортокератологических линз Да/нет Таблица 8. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при миопии № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена визометрия (пациентам 3 лет и старше) Да/нет 2. Выполнено определение рефракции с помощью набора пробных линз (в естественных условиях) (пациентам 3 лет и старше) Да/нет 3. Выполнена рефрактометрия или авторефрактометрия с узким зрачком Да/нет 4. Выполнена офтальмоскопия (в условиях мидриаза) Да/нет 5. Проведена склеропластика и/или секторальная лазеркоагуляция сетчатки, и/или услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа зрения Да/нет Таблица 9. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при миопии № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный Да/нет 2. Выполнена визометрия Да/нет 3. Выполнено определение рефракции с помощью набора пробных линз (в естественных условиях) Да/нет 4. Выполнена рефрактометрия или авторефрактометрия Да/нет 5. Выполнена офтальмоскопия (в условиях мидриаза) Да/нет 6. Выполнен подбор очковой коррекции зрения и/или подбор контактной коррекции зрения, и/или подбор ортокератологических линз Да/нет Таблица 10. Критерии оценки качества...

Бржеский Владимир Всеволодович, д.м.н., профессор, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; ВоронцоваТатьяна Николаевна, к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Догадова Людмила Петровна, к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Жукова Ольга Владимировна, д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Иомдина Елена Наумовна, д.б.н., профессор, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Маркова Елена Юрьевна, д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Маркосян Гаяне Айказовна, д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Милаш Сергей Викторович, врач, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Проскурина Ольга Владимировна, д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Сайдашева Эльвира Ирековна, д.м.н., профессор, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Тарутта Елена Петровна, руководитель группы, д.м.н., профессор, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Ходжабекян Нарине Владимировна, д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов» Конфликт интересов отсутствует.

Национальный протокол диагностики и лечения миопии у детей разработан с учетом «Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденного приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012 г. (зарегистрирован в Минюсте России 20.12.2012 г. № 26208), в котором представлены базовые положения по организации офтальмологической помощи детям. В отличие от «Порядка», где изложены основные этапы оказания офтальмологической помощи детям, «Клинические рекомендации» – методические рекомендации для врачей, где детально прописаны все этапы оказания офтальмологической помощи и дифференцированные подходы в различных ситуациях с учетом принципов доказательной медицины. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме миопии у детей в России и за рубежом; обобщение практического опыта Российских и зарубежных коллег. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, достоверна и доступна для практических врачей и пациентов. Получены комментарии со стороны врачей-офтальмологов, занимающихся проблемой миопии, и врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения и важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной медицинской практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателями и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался. Рекомендованные в результате обсуждения изменения и дополнения вносились в текст рекомендаций. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций : Врачи-офтальмологи; Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи-терапевты участковые; Врачи-терапевты участковые цехового врачебного участка Врачи-педиатры; Врачи-педиатры городские (районные); Врачи-педиатры участковые; Врачи-терапевты подростковые Врачи по гигиене детей и подростков; Врачи-физиотерапевты; Медицинские...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. № 442н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" (с изменениями на 27 июля 2020 г.) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (с изменениями на 1 февраля 2022 года) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2021 г. N 567н "Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при миопии (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. N 2406-р Государственный реестр лекарственных средств (по состоянию на 30.08.2024 г.) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" (с изменениями на 19 ноября 2020 года). Приказ Минздрава России от 28.01.2021 г. N 29н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры" Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 909н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология"(с изменениями на 9 июля 2013 года). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"(с изменениями на 14 сентября 2018 года) ГОСТ 30808-2002 Линзы очковые. Общие технические условия. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Таблица 1. Препараты,...

Близорукость – самый распространенный оптический дефект. В близоруком глазу лучи преломляются сильнее, чем нужно, и в результате изображение формируется не на сетчатке (воспринимающей структуре глаза), а перед ней и становится нечетким, размытым.В последние 20 лет частота близорукости во всем мире катастрофически возросла. У молодых людей в США и Европе она достигает 40-45%. В нашей стране она наблюдаетсяу 30% выпускников школ, а в гимназиях и лицеях этот показатель приближается к 50%. Нельзя не заметить, что в самом компьютеризированном и быстро обучающемся регионе мира – в Юго-Восточной Азии (Тайвань, Гонг-Конг, Сингапур), частота близорукости превышает 70%. И в таком «всплеске» заболеваемости нельзя винить только наследственность – это противоречит законам генетики. Очевидно, что свой вредоносный вклад вносят различные факторы внешней среды. Это и ранняя повышенная зрительная нагрузка, и различные электронные средства информации, игровые устройства, малоподвижный образ жизни детей – где вы, наши шумные и долгие дворовые игры? Определенную роль в этом играет и общее состояние здоровья, соответствующее норме, в лучшем случае, у 10% детей, а также плохая экология. Факторов, и внешних, и внутренних, как видите, много, но для того, чтобы привести к развитию близорукости, они должны реализоваться через какой-то субстрат в самом глазу. И таким субстратом является ослабленная аккомодация – приспособительный механизм, позволяющий здоровому человеку четко видеть на любом расстоянии, и вдаль, и вблизи. Именно расстройство аккомодации было выделено, как «слабое звено» в происхождении близорукости профессором Э.С. Аветисовым почти 60 лет назад. Для профилактики развития близорукости специалистами НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца был разработан метод «постоянной слабо миопической дефокусировки» при помощи специально подобранных очков. Детям с высоким риском возникновения миопии (особенно это касается детей близоруких родителей), с признаками «предмиопии» или с начальной близорукостью подбирают очки для постоянного ношения (в первом случае – очки корригирующие с положительными линзами, во втором – ежедневно чередующиеся очки корригирующие с положительными линзами на один глаз и очки корригирующие со слабыми отрицательными линзами на другой), так чтобы создать в глазу слабо миопический дефокус. Силу стекол рассчитывают и подбирают индивидуально, чтобы обеспечить...