Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Этапы репродуктивного старения женщин – клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW) разработаны в 2001 г. и пересмотрены в 2011 г. (STRAW+10) [1]. Вазомоторные нарушения – проявление всех форм нарушений вегетативной регуляции (приливы жара, ночная потливость, ознобы и т.д.). Приливы жара – резкий приток тепла к лицу и к верхней половине тела (шея, руки, грудь), который может сопровождаться потоотделением, ознобом. Психоэмоциональные менопаузальные расстройства включают лабильность настроения, нарушения сна, депрессивное состояние, тревожность, плаксивость, повышенную возбудимость, агрессию, панические атаки. Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – симптомокомплекс, ассоциированный со снижением уровней эстрогенов и других половых стероидов, включающий в себя изменения наружных половых органов, промежности, влагалища, уретры и мочевого пузыря. Вульвовагинальная атрофия (ВВА) часто сопровождает ГУМС. Наиболее распространенными симптомами ВВА является сухость влагалища, диспареуния, жжение и зуд. Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания. Постменопаузальный остеопороз – метаболическое заболевание скелета, сопровождающееся снижением косной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме.

Менопауза определяется как последняя самостоятельная менструация [2]. Естественная менопауза отражает окончательное прекращение менструальных циклов вследствие снижения функции яичников [3]; является ретроспективным клиническим диагнозом, устанавливается после 12 последовательных месяцев отсутствия менструаций (аменореи). Климактерический синдром – комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма [4].

Период менопаузального перехода сопровождается колебаниями уровней половых гормонов, развитием овуляторной дисфункции, снижением секреции прогестерона и, как следствие, изменением характеристик менструального цикла [4]. Перименопауза характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников, развитием дефицита эстрогенов. Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма характеризуется изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, развитием инволютивных и атрофических процессов в репродуктивных и нерепродуктивных органах-мишенях и развитием специфических симптомов [5]. В постменопаузе синтез эстрогенов продолжается, но в значительно более низких концентрациях, чем в репродуктивном периоде. Синтез эстрогенов происходит в основном за счет превращения андростендиона в эстрон (в большей степени) и тестостерона в эстрадиол под воздействием ароматазы [6], [7]. Ожирение наряду с увеличением активности ароматазы может быть связано с более высокими концентрациями эстрогенов и тестостерона в сыворотке крови женщин в постменопаузе [8], [9]. Выработка тестостерона яичниками снижается по мере увеличения возраста женщины и на уровень тестостерона не влияет факт наступления менопаузы [10], [11], при этом тека-клетки яичников в постменопаузе продолжают синтезировать тестостерон в ответ на повышенный уровень гонадотропинов [12]. На фоне снижения уровней эстрогенов у некоторых женщин возможно развитие абдоминального ожирения и повышение рисков метаболических нарушений, сердечно-сосудистых осложнений, а также относительной гиперандрогении, которая сопровождается появлением поздних акне, алопеции, гирсутизма [13], [14].

N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде: N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины N95.2 – Постменопаузальный атрофический вагинит N95.3 – Состояние, связанное с искусственно вызванной менопаузой N95.8 – Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода N95.9 – Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные

Выделяют следующие типы менопаузы: По причине наступления: – самопроизвольная (естественная) менопауза; – менопауза, наступившая в результате двухсторонней овариоэктомии (хирургическая менопауза) или химио-/лучевой терапии. По времени наступления: – преждевременная (преждевременная недостаточность яичников) (до 40 лет); – ранняя (40-44 года); – своевременная (45-55 лет); – поздняя (старше 55 лет). В 2001 г. впервые была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW), пересмотренная в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение последующих 10 лет (STRAW+10) (Приложение А3, рис. 1) [1]. Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40-45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), а также снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы, ассоциированные со снижением уровня эстрогенов, а также отмечается высокая частота аномальных маточных кровотечений, связанных с овуляторной дисфункцией [5]. Эта фаза репродуктивного старения может длиться до 4-8 лет. Различают ранний (вариабельные уровни ФСГ и длительность менструального цикла) и поздний период менопаузального перехода (наступает за 1-3 года до последней менструации, стойкое повышение ФСГ ≥25 МЕ/л, отсутствие менструаций ≥60 дней) [25] [26]. Пременопауза. Термин «пременопауза» не рекомендуется использовать для обозначения последних нескольких лет перед менопаузой. В настоящее время этот термин рекомендуется использовать в значении всего репродуктивного периода и периода менопаузального перехода – то есть, от менархе до последней менструации [27]. Менопауза – стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников. Дата наступления менопаузы оценивается ретроспективно: спустя 12 мес. отсутствия менструации. Перименопауза включает период менопаузального перехода +12 мес. после последней самостоятельной менструации. Постменопауза – период после наступления менопаузы. Различают фазы раннего постменопаузального периода : +1а, +1b, +1c. Характерно...

В диагностике менопаузы и определении стадии репродуктивного старения важным является сбор анамнестических данных, включающий информацию о менструации, наличии менопаузальных симптомов. Данные лабораторных и инструментальных обследований необходимы в случае затруднений при установлении диагноза, а также для выявления ассоциированных с менопаузой состояний. Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных: 1) анамнестических данных 2) физикального обследования 3) лабораторных исследований 4) инструментального обследования [4].

3.1 Консервативное лечение 3.1.1. Системная менопаузальная гормонотерапия Рекомендовано использовать индивидуальный подход к каждой пациентке, что является приоритетным при выборе тактики лечения климактерического синдрома [27], [29], [43], [75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Менопаузальная гормонотерапия (МГТ) позволяет эффективно купировать симптомы климактерического синдрома, а также уменьшить/отсрочить развитие отдаленных последствий дефицита эстрогенов. Врач при выборе терапии должен соблюдать принципы современной концепции персонализации менопаузальной гормональной терапии. Начало системной МГТ необходимо рассматривать у женщин в возрасте менее 60 лет и с длительностью постменопаузы менее 10 лет. Оптимальное время для старта МГТ – период пери- и ранней постменопаузы. Отсутствуют возрастные ограничения при назначении локальной терапии эстрогенами (эстриолом) симптомов ГУМС. Терапевтическая цель должна заключаться в использовании наиболее подходящей минимальной эффективной дозы МГТ в соответствии с целями лечения. Индивидуализация МГТ (выбор дозы, лекарственной формы препарата, его состава, режима использования) проводится с учетом возраста пациентки, стадии репродуктивного старения, гинекологических заболеваний, коморбидных состояний, предпочтений женщины. Наличие показаний к назначению МГТ и отсутствие противопоказаний. Применение МГТ требует периодической коррекции дозировок в зависимости от стадии репродуктивного старения, возраста, эффективности и переносимости лечения. По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижать дозу МГТ. Мониторинг лечения и регулярная (не реже 1 раз в год) переоценка польза/риск. Длительность терапии определяется целью терапии и балансом польза/ риск. При выборе МГТ учитывается профиль безопасности составляющих компонентов. Назначение, коррекция или отмена МГТ, а также динамический контроль за эффективностью и переносимостью лечения лежит в зоне ответственности врача акушера-гинеколога. Рекомендуется назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) женщинам в перименопаузе и постменопаузе для лечения: - Вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни, - Симптомов ГУМС, сексуальной дисфункции [4], [33], [40], [21], [45], [46], [47], [49], [50], [52], [63], [64], [72], [74],...

менопауза период менопаузального перехода перименопауза постменопауза эстрогенный дефицит климактерические расстройства приливы жара вагинальная атрофия остеопороз менопаузальная гормональная терапия

АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АМГ – антимюллеров гормон АСТ – аспартатаминотрансфераза ВА – вагинальная атрофия ВВА – вульвовагинальная атрофия ВМС-ЛНГ – внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВТЭ – венозная тромбоэмболия ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГГТ – гамма-глютамилтранспептидаза ГУМС – генитоуринарный менопаузальный синдром ДЭРА – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия Е2 – эстрадиол ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЗГТ – заместительная гормональная терапия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела КОК – комбинированные оральные контрацептивы (по АТХ – Гормональные пероральные контрацептивы) КЭЭ – конъюгированные эквин-эстрогены ЛПВП-ХС – холестерин липопротеинов высокой плотности ЛПНП-ХС – холестерин липопротеинов низкой плотности МГТ – менопаузальная гормональная терапия МПА – Медроксипрогестерон** МПК – минеральная плотность кости МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации НТГ – нарушение толерантности к глюкозе П – прогестаген (по АТХ – Прогестагены) ПНЯ – преждевременная недостаточность яичников ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РМЖ – рак молочной железы РФ – Российская Федерация СД – сахарный диабет СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХС – холестерин Э – эстроген ACR – American College of Radiology BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Data System FRAX – алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов NAMS (North American Menopause Society) – Североамериканское общество по менопаузе STRAW (Stages of Reproductive Ageing Workshop) – классификация стадий репродуктивного старения WHI (Women’s Health Initiative) – рандомизированное контролируемое клиническое исследование «Во имя здоровья женщин»

Средний возраст наступления менопаузы во всем мире составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3-49,2) со значительными колебаниями этого показателя в зависимости от географического региона проживания женщин [15], в РФ он колеблется от 49 до 51 года [4]. Около 75% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жалобы на приливы, при этом в 28,5% случаев – средней или тяжелой степени выраженности [16]; продолжительность симптомов может составлять 3-15 лет [17]. Вазомоторные симптомы чаще возникают в поздней фазе менопаузального перехода и особенно выражены в первые годы постменопаузы [18]. Распространенность нарушений сна у женщин в перименопаузе колеблется от 39% до 47%, у женщин в постменопаузе – от 35% до 60% [19]. Среди лиц в возрасте 50 лет и старше в РФ остеопороз выявляется у 34% женщин, а частота остеопении составляет 43% [20]. У 15% женщин в перименопаузе и до 80% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ГУМС или ВВА [21], [22], [23]. У 41% женщин в возрасте 50-79 лет есть хотя бы один из симптомов ВВА. Распространенность нарушений мочеиспускания (внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить, недержание мочи) у женщин зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 15,5% при длительности постменопаузы до 5 лет и до 41,4% при длительности менопаузы более 20 лет [24].

Клинические признаки, возникающие в период пери- и постменопаузы ввиду недостатка эстрогенов, характеризуют первые проявления климактерического (менопаузального) синдрома. Установлена четкая взаимосвязь дефицита эстрогенов и вазомоторных симптомов, нарушений сна/бессонницы, сухости влагалища, диспареунии, лабильности настроения, депрессии, а также расстройства когнитивной функции [19], [28], развития висцерального (абдоминального) ожирения, колебаний артериального давления [29], [30]. Существующие данные о связи сексуальной дисфункции с дефицитом эстрогенов в настоящее время неоднозначны. Вазомоторные симптомы (приливы жара, потливость, ознобы) являются наиболее частыми и ранними проявлениями периода пери- и ранней постменопаузы. Средняя продолжительность приливов составляет 7,4 года, однако в последнее время появляется все больше данных проспективных исследований о том, что у значительного числа женщин они могут продолжаться ≥10 лет [3]. Согласно документу IMS (2024г.) приливы считаются самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин [31]. Наиболее типичная жалоба пациенток с нарушениями сна – частые пробуждения (фрагментация сна). Другими проявлениями являются бессонница, трудности засыпания и ранние пробуждения. Нередко нарушения сна сочетаются с вазомоторными симптомами, а также с повышенной тревожностью, лабильность настроения. В возникновении нарушений сна в период пери- и постменопаузы немаловажную роль играют психосоциальные факторы, стресс и сопутствующие заболевания [32]. Сухость влагалища, зуд и диспареуния (болезненность при половом акте) являются симптомами, связанными с ВВА. В основе развития ВВА лежит дефицит половых гормонов (в первую очередь эстрогенов), вызывающий ряд инволютивных (атрофических) процессов в урогенитальном тракте и сопровождается изменением состава микробиоты. Симптомы ВВА нередко сочетаются с расстройствами мочеиспускания (поллакиурией, ноктурией, цисталгией, императивными позывами к мочеиспусканию). Симптомокомплекс, возникающий у женщин на фоне дефицита эстрогенов, включающий физиологические и анатомические изменения во влагалище, уретре, мочевом пузыре и наружных половых органах получил название генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) [23]. Возникновение депрессии в период пери- и постменопаузы связано с недостатком эстрогенов в организме женщины, часто сочетается с вазомоторными...

Рекомендуется при опросе пациентки обращать внимание на наличие следующих жалоб и признаков для диагностики климактерических симптомов [3], [4], [19], [21], [23], [31], [33], [35], [36], [37], [38], [39]. - вазомоторные – приливы, повышенная ночная потливость, ознобы; - психоэмоциональные – депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания; - урогенитальные и сексуальные – зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия; - скелетно-мышечные – миалгии, артралгии. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Следует подчеркнуть большую индивидуальную вариабельность менопаузальных симптомов среди пациенток как по времени их появления, так и по длительности и интенсивности. Рекомендуется всем пациенткам на этапе постановки диагноза использовать терминологию и систему критериев STRAW +10 для определения стадии репродуктивного старения [21], [42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Терминология и система критериев STRAW +10 применимы у большинства женщин, поскольку процесс старения репродуктивной системы универсален. Классификация стадии репродуктивного старения по STRAW +10 неприменима у пациенток с синдромом поликистозных яичников, преждевременной недостаточностью яичинков, после гистерэктомии, абляции эндометрия, или использующих в настоящее время ВМС-ЛНГ, КОК (по АТХ – Гормональные пероральные контрацептивы). У этих групп пациенток необходимо обращать внимание на возникновение вазомоторных и психоэмоциональных симптомов как ранних признаков приближающейся менопаузы. Рекомендуется пациенткам с наличием менопаузальных симптомов проводить анкетирование (Шкала Грина) (приложение Г) для определения степени их тяжести [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациенткам проводить тщательный сбор анамнестических данных для выявления факторов риска онкологических заболеваний органов репродуктивной системы и молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и других коморбидных состояний для определения плана обследования и лечения [19], [27], [43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: сбор анамнеза подразумевает опрос пациентки относительно жалоб,...

Рекомендуется всем пациенткам проведение визуального осмотра наружных половых органов и бимануального влагалищного исследования для диагностики патологии вульвы, влагалища, шейки матки и органов малого таза [43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациенткам визуальное исследование и пальпация молочных желез для диагностики патологии молочной железы [42], [44] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациенткам измерение окружности талии (ОТ), как ключевого показателя абдоминального/висцерального ожирения [26], [44], [47], [48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациенткам определение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ) для диагностики избыточной массы тела и ожирения [3], [26], [45], [46], [48], [49], [50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется проводить гормональное обследование пациенткам в случае наличия затруднений при определении стадии репродуктивного старения [27], [42], [43], [45], [49], [50], [51], [52], [53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется исследование уровня ФСГ в сыворотке крови у женщин до 45 лет с менопаузальными симптомами, включая аменорею или нерегулярные менструации [51], у женщин до 45 лет с синдромом поликистозных яичников, абляцией эндометрия или у женщин, нуждающихся в дифференциальной диагностике аменореи; у женщин до 45 лет после гистерэктомии без придатков; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: исследование уровня ФСГ в сыворотке крови проводится дважды на 2-5 день менструального цикла в двух последующих менструальных циклах при наличии менструаций, в случае аменореи – в любой день дважды с перерывом 4-6 недель. Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для дифференциальной диагностики причин олигоменореи/аменореи, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости, колебаний веса [52], [54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5); Рекомендуется исследование уровня пролактина в крови у женщин для дифференциальной диагностики причин олигоменореи/аменореи, галактореи [52], [54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища женщинам в пери- и постменопаузе с симптомами ВВА [52, 54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: тест-полоски для определения pH вагинального секрета. Рекомендуется при наличии жалоб и клинических признаков ГУМС женщинам в пери- и постменопаузе проводить молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища [31], [47], [55]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется при наличии факторов риска остеопороза, низкоэнергетических переломов в анамнезе, а также при...

Рекомендуется женщинам в постменопаузе (старше 40 лет) проводить оценку индивидуальной 10-летней вероятности переломов (с использованием алгоритма FRAX) [57], [58], [59]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Оценка индивидуальной 10-летней вероятности переломов проводится с использованием алгоритма FRAX в качестве скринингового метода. Наиболее информативным методом оценки минеральной плотности кости и диагностики остеопороза является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) (по НМУ – рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) [60]. Рекомендуется при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе или факторов риска остеопороза или выявленного среднего (промежуточного) индивидуального 10-летнего риска остеопоротического перелома (по алгоритму FRAX) женщинам в пери- и постменопаузе проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по НМУ – рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) [20], [61], [62], [63]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Для оценки МПК используются критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДЭРА у женщин [61]: - норма – показатели Т-критерия ≥-1 стандартных отклонений от пиковой костной массы; - остеопения – показатели Т-критерия от -1 до -2,5 стандартных отклонений; - остеопороз – показатели Т-критерия -2,5 стандартных отклонений и ниже; - тяжелый остеопороз – показатели Т-критерия -2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов. Рекомендуется всем женщинам с диагнозом ПНЯ базовое проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по НМУ – рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) с целью оценки МПК [64], [65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Женщины с диагнозом ПНЯ имеют как общеизвестные факторы риска развития остеопороза, так и специфические (такие как выключение функции...

Рекомендуется проведение комплексного обследования женщинам в пери- и постменопаузе перед назначением МГТ для выявления противопоказаний и/или риска возможных нежелательных явлений [4], [21], [27], [49], [65], [66], [67], [68] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 ) . Комментарии: Обязательное обследование перед назначением МГТ включает: - ультразвуковое исследование органов малого таза с целью исключения органической патологии органов малого таза; при толщине эндометрия ≤4 мм у женщин в пери- и постменопаузе МГТ не противопоказана; >4 мм – в фазе менопаузального перехода назначаются прогестагены в течение 10 дней и проводится контрольное ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) на 5-7й день менструальноподобного кровотечения или на фоне его отсутствия через 7-14 дней после окончания приема гестагенов; >4 мм в постменопаузе – рекомендовано проводить гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала или аспирационную биопсию эндометрия (по НМУ – биопсия тканей матки) для уточнения состояния эндометрия [69]. - обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, маммография в двух проекциях, начиная с возраста 40 лет, и УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BI-RADS и классификацией маммографической плотности по ACR с целью исключения патологии молочных желез [66], [68]. Высокая маммографическая плотность молочных желез (тип строения C или D по ACR) является фактором высокого риска рака молочной железы (РМЖ) и требует дополнительного обследования – УЗИ молочных желез [66], [68]. Высокая маммографическая плотность может снижать чувствительность маммографии до 48%, что требует дополнительных методов обследования в дополнение к маммографии (УЗИ молочных желез, МРТ молочных желез с контрастированием) [66]. При наличии узловых образований молочных желез, и/ или категории по шкале BI-RADS, отличной от 1 или 2 и/или высокой маммографической плотности (ACR: С или D) и/или других значимых факторов риска РМЖ рекомендована консультация врача-онколога (врача-маммолога) для определения наличия или отсутствия противопоказаний для приема МГТ (ЗГТ половыми стероидами) со стороны молочных желез. - Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки – ПАП-тест [56]. При наличии данных проведенного...

Специфических профилактических мероприятий в отношении пациенток в пери- и постменопаузе не разработано. Неспецифическая профилактика подразумевает физическую активность, правильное питание и ведение здорового образа жизни. Рекомендуются регулярные физические упражнения женщинам в пери- и постменопаузе для улучшения качества жизни, снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности [201], [202]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Оптимальные физические нагрузки составляют как минимум 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности или 75 минут высокой интенсивности в неделю, возможно сочетание упражнение средней и высокой интенсивности. При выборе интенсивности аэробной активности необходимо учитывать физическое состояние и возраст женщины. Кроме того, рекомендовано прохождение не менее 10 000 шагов в сутки. У физически активных лиц улучшается метаболический профиль, сохраняются мышечная масса (профилактика саркопении) и сила, когнитивные способности и качество жизни. Заболевания сердца, инсульт, переломы и некоторые онкологические заболевания, например, рак молочной железы и рак толстой кишки, встречаются гораздо реже [201], [203]. Рекомендуется снижение массы тела женщинам в пери- и постменопаузе при наличии избыточной массы тела или ожирения для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности [201], [202], [203], [204]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: у женщин вазомоторные симптомы увеличиваются по частоте и интенсивности параллельно повышению ИМТ. Снижение массы тела приводит к облегчению вазомоторных симптомов. У женщин, начиная с периода менопаузального перехода, происходит прибавка массы тела и перераспределение жировой ткани с преимущественным накоплением висцерального жира, что приводит к возникновению инсулинорезистентности и развитию метаболического синдрома. Снижение массы тела лишь на 5-10% достаточно для коррекции многих нарушений, ассоциированных с нарушениями углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа). При неэффективности применяемых стратегий необходимо вести пациентку согласно клиническим рекомендациям «Ожирение». Рекомендуется следовать принципам здорового питания женщинам в пери- и постменопаузе для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Определен уровень ФСГ, ТТГ, пролактина в крови у женщин до 45 лет с менопаузальными симптомами при наличии затруднений при определении стадии репродуктивного старения, а также при аменорее или нерегулярных менструациях Да/Нет 2. Произведено ультразвуковое исследование матки и придатков Да/Нет 3. Произведена рентгеновская маммография в 2 проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR женщинам в возрасте 40 лет или старше, а также по показаниям – УЗИ молочных желез; женщинам до 40 лет – УЗИ молочных желез Да/Нет 4. Выполнено цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР, количественное исследование для скрининга поражений шейки матки Да/Нет 5. Выполнено определение МПК при помощи рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием ДЭРА при наличии переломов в анамнезе/наличии факторов риска остеопороза/среднего (промежуточного) риска остеопоротических переломов по FRAX Да/Нет 6. Произведено дополнительное обследование перед назначением МГТ: измерение АД, общий (клинический) анализ крови; анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня глюкозы в крови/гликированного гемоглобина в крови натощак, общего белка в крови, общего и прямого билирубина в крови, креатинина в крови) и анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический (исследование уровня холестерина крови, холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, триглицеридов в крови) Да/Нет 7. Определены четкие показания/противопоказания к назначению МГТ, подбор минимально-эффективной дозы МГТ. С пациенткой проведена беседа о пользе и потенциальных рисках МГТ Да/Нет 8. При наличии противопоказаний к приему МГТ пациентке предложены альтернативные методы коррекции климактерических расстройств и симптомов ГУМС Да/Нет 9. Произведено мониторирование эффективности лечения и выявление нежелательных эффектов на фоне МГТ через 1-2 месяца после начала лечения, каждые 6 месяцев в течение первого года терапии и 1 раз в год в последующем Да/Нет

Адамян Лейла Владимировна – Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является Президентом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, членом Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора – директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры Акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Российского Университета медицины, Президент Международной ассоциации акушеров, гинекологов и эндокринологов, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе. Аполихина Инна Анатольевна – д.м.н., профессор, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии департамента профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово), является членом президиума правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент Кемеровской региональной общественной организации...

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациенткам в периоды пери- и постменопаузы, а также пациенткам с раннее и преждевременной менопаузой составлены в соответствии с требованиями о разработке клинических рекомендаций медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №103н от 28.02.2019г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи врачи-эндокринологи врачи-урологи врачи-терапевты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия...

Рисунок 1. STRAW+10: стадии старения репродуктивной системы женщин [1]. Заключение по системе BI-RADS: 0 категория – неуточненное и требует дообследования 1 категория – результат отрицательный (без изменений) 2 категория – доброкачественные изменения 3 категория – вероятно доброкачественные изменения 4, 5 категории – высокая вероятность малигнизации 6 категория – малигнизация, подтвержденная морфологически с помощью биопсии. Маршрутизация пациенток в зависимости от заключения по системе BI-RADS: 0 категория – направляется на консультацию врача-онколога для дальнейшего обследования 1, 2 категория – наблюдение врачом акушером-гинекологом 3 – направляется в онкологический диспансер для верификации диагноза 4, 5, 6 категории – наблюдение врачом онкологом 1. Монотерапия эстрогенами Проводится в непрерывном режиме женщинам с удаленной маткой (за исключением надвлагалищной ампутации матки или после гистерэктомии по поводу распространенного наружного генитального эндометриоза и/или аденомиоза) вне зависимости от фазы климактерия, для лечения климактерических симптомов и/или профилактики остеопороза. Терапия локальной/системной МГТ у женщин для купирования проявлений ГУМС. Таблица 4 Схемы лечения эстрогенами Наименование ЛС Дозы и кратность назначения ЛС Длительность применения Эстрадиола валерат 2 мг, драже По 1 драже в день В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально Эстрадиол 0,06%, гель трансдермальный максимальная суточная доза 3 мг эстрадиола (5,0 г геля), стандартная суточная доза 1,5 мг эстрадиола (2,5 г геля), низкая суточная доза #0,75 мг эстрадиола (1,25 г геля) в непрерывном режиме [65, 69, 98] В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально Эстрадиол 0,1%, гель трансдермальный максимальная суточная доза 1,5 мг эстрадиола (1,5 г геля), стандартная суточная доза 1 мг эстрадиола (1,0 г геля), низкая суточная доза 0,5 мг эстрадиола (0,5 г геля); В непрерывном режиме В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально Эстриол 2 мг, таблетированный препарат В непрерывном режиме В течение 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально Эстриол (суппозитории вагинальные) – 0,5 мг. эстриол (крем вагинальный) – 1 мг/г. В начале лечения ежедневно в течение 2 недель (максимально до 4 недель), по мере улучшения 2 раза в неделю длительно В течение 1 года, далее длительность терапии...

Рисунок 2. Алгоритм принятия решения о назначении МГТ [29] Рисунок 3. Алгоритм принятия решения об отмене МГТ [29] Рисунок 4. Факторы, влияющие на ведение пациенток с менопаузальными симптомами Рисунок 5. Линии терапии менопаузальных нарушений Дозирование МГТ [65], [69] Эстроген Ультранизкая доза Низкая доза Стандартная доза Высокая доза Эстрадиол 0,5 мг/сут 1,0 мг/сут 2 мг/сут 3-4 мг Эстрадиола валерат - - 2 мг/сут 3-4 мг/сут Гель эстрадиола 0,1% - 0,5 мг/сут 1,0 мг/сут 1,5 мг/сут Гель эстрадиола 0,06% - 0,75 мг/ сут 1,5 мг/сут 3 мг/ сут Последовательное назначение прогестагена – суточная доза в течение 14 дней в месяц – наиболее низкая «безопасная доза»: Гестаген Низкая доза Э От средней до высокой дозы Э Дидрогестерон** 10 мг 10-20 мг Микронизированный прогестерон (МНН: Прогестерон**) 100 мг 200-400 мг Левоноргестрел 0,15 мг Ципротерона ацетат (МНН: Ципротерон**) 1 мг Норгестрел (МНН: Норгестрел + Эстрадиола валерат; Эстрадиола валерат [набор]) 0,5 мг Непрерывный прием прогестагенов – суточная доза – наиболее низкая «безопасная доза»: Ультранизкая/Низкая доза Э От средней до высокой дозы Э Дидрогестерон** 2,5/5 мг 5-10 мг Дроспиренон (МНН: Дроспиренон + Эстрадиол) 0,25/2 мг – Микронизированный прогестерон (МНН: Прогестерон**) 100 мг 200-300 мг ВМС-ЛНГ (52 мг) Система с высвобождением левоноргестрела 20 мкг/24 ч Система с высвобождением левоноргестрела 20 мкг/24 ч прогестерон (гель вагинальный) (МНН: Прогестерон**) 90 мг 2 раза в неделю Тиболон Тиболон 2,5 мг в сутки Рисунок 6. Дозирование менопаузальной гормонотерапии. Рисунок 7. Ведение пациенток с менопаузальными симптомами Рисунок 8. Принципы пересмотра терапии. Рисунок 9. Схемы старта МГТ [115]. Рисунок 10. Алгоритм перевода пациенток с комбинированных оральных контрацептивов на менопаузальную гормональную терапию [115]

Менопауза – стойкое прекращение менструальных циклов вследствие выраженного снижения запаса фолликулов и гормональной активности яичников. Менопауза может быть самопроизвольной (естественная менопауза) или ятрогенной, наступающей в результате удаления яичников, химио- или лучевой терапии. Также менопауза возникает раньше у курильщиц. Самые существенные изменения наблюдаются в переходном периоде (перименопаузе) – за 1-3 года до последней менструации (менопаузы) и в первые два года после нее (постменопаузы). Ранняя стадия перименопаузы характеризуется колебаниями продолжительности менструальных циклов, а также высокой частотой маточных кровотечений. В поздней стадии перименопаузы возникают задержки менструаций до 30 дней и больше. Отсутствие менструации в течение 12 месяцев говорит о наступлении постменопаузы. Изменение уровня гормонов может сопровождаться возникновением ряда симптомов, именуемых «климактерическим синдром». В переходный период женщины могут предъявлять разнообразные жалобы. Наиболее частые симптомы – вазомоторные – приливы «жара», потливость, но также часто отмечаются усталость, раздражительность, тревога, напряжение, частые ночные пробуждения, нарушения сна, нарушение концентрации внимания, перепады настроения, потеря кратковременной памяти и затруднения мышления и запоминания новой информации, боли в суставах/пояснице, сухость влагалища, дискомфорт и боль при половых контактах, недержание мочи, увеличение веса и/или изменение пропорций тела, женщина отмечает увеличение жировой ткани в области живота, сексуальные нарушения, сухость кожи, ухудшение состояния волос и ногтей, происходит снижение минеральной плотности костной ткани и др. При наличии каких-либо менопаузальных симптомов следует обратиться к гинекологу или гинекологу-эндокринологу для прохождения обследования и получения рекомендаций по коррекции данных нарушении, с использованием гормональной или негормональной терапии, а также рекомендаций по образу жизни и питанию. Наилучший период для начала лечения – перименопауза и ранняя постменопауза, когда можно не только своевременно скорректировать менопаузальные симптомы, но также предотвратить развитие различных хронических заболеваний. Наступление менопаузы можно предположить, если в течение 12 месяцев отсутствуют менструации. Для постановки диагноза нужно оценить наличие менопаузальных симптомов, провести ультразвуковое исследование...

Приложение Г1. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Паспорт таблицы: Название на русском языке: Оценка тяжести климактерического синдрома по шкале Грина. Оригинальное название: The Greene Climacteric Scale Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Greene Climacteric Scale (GCS). Greene J.G. Constructing a standard climacteric scale. Maturitas, 1998. Vol.29, 25-31 [219] . Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Содержание (шаблон): Симптомы нет симптома слабое проявление симптома умеренное проявление симптома тяжелое проявление симптома 1. Быстрое или сильное сердцебиение 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 2. Чувство напряженности, нервозности 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 3. Нарушения сна 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4. Возбудимость 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 5. Приступы тревоги, паники 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 6. Трудности в концентрации внимания 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 7. Чувство усталости или недостатка энергии 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 8. Потеря интереса ко многим вещам 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 9. Чувство недовольства или депрессия 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 10. Плаксивость 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 11. Раздражительность 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 12. Чувство головокружения или обморок 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 13. Давление или напряжение в голове, теле 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 14. Чувство онемения и дрожь в различных частях тела 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 15. Головные боли 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 16. Мышечные и суставные боли 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 17. Слабость в руках или ногах 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 18. Затрудненное дыхание 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 19. Приливы 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 20. Ночная потливость 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 21. Потеря интереса к сексу 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ Общая сумма баллов по Опроснику: Пояснение: Необходимо выбрать в каждой строке один вариант ответа, наиболее подходящий состоянию на момент осмотра и поставить рядом с ним знак V или X в окошке. После чего, проводится подсчет суммы баллов. Ключ (интерпретация): 0 – нет симптома. 1 – слабое проявление симптома. 2 – умеренное проявление симптома. 3 – тяжелое проявление симптома. Степень выраженности климактерического синдрома по результатам тестирования: 1-11 – слабая. 12-19 – средняя. 20 и выше – тяжелая. Рисунок 11 а. Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов. Порог вмешательства для Российской Федерации на основании 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических...