Послеродовое кровотечение

Физиологическая кровопотеря – кровопотеря 24 часов и ≤6 недель (42 дней) послеродового периода. Шоковый индекс – ЧСС/систолическое артериальное давление Гипотония матки – состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) – клинико-патологический синдром, осложняющий ряд заболеваний. Он характеризуется системной активацией путей, запускающих и регулирующих коагуляцию и способных вызвать формирование фибриновых тромбов. Это ведет к органной недостаточности, сопряженной с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, что, в свою очередь, ведет к кровотечениям [1].

Послеродовое кровотечение – это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.

Наиболее частыми причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). В 3% послеродовые кровотечения связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [2]. По времени возникновения различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) послеродовые кровотечения. Ранним или первичным, считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов, позже этого срока (на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода) оно классифицируется как позднее или вторичное [3–5]. 1 Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения: Раннее послеродовое кровотечение: T (tonus) нарушение сокращения матки (атония) – многоплодная беременность, многоводие, вес плода 4000,0 и более грамм, длительное применение токолитической терапии, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином, общая анестезия, хориоамнионит, миома матки больших размеров, интенсивные тракции за пуповину, прикрепление плаценты в дне матки, выворот матки; T (tissue) ткань (плацента) – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, неполное удаление частей последа в родах, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе; T (trauma) травма – оперативные влагалищные роды, стремительные роды, эпизиотомия, разрывы шейки матки, влагалища, промежности разрыв матки; T (thrombin) нарушения свёртывания крови – тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), HELLP-синдром, эмболия околоплодными водами, кровоизлияния, петехиальная сыпь, гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, лихорадка, сепсис, врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.), тяжелая инфекция, избыточная инфузия кристаллоидов и препаратов гидроксиэтилированного крахмала (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), введение антикоагулянтов (АТХ: антитромботические средства) с терапевтической целью, гипотермия [6–8]. 2,3 Позднее послеродовое кровотечение: остатки плацентарной ткани; субинволюция матки; послеродовая инфекция; наследственные дефекты гемостаза. Стратификация риска послеродовых кровотечений: Низкий риск – одноплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе, отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе. Средний риск – многоплодная беременность, ≥4 родов в анамнезе, кесарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров, хорионамнионит, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином**. Высокий риск – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, гематокрит <30, кровопотеря при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови, послеродовое кровотечение в анамнезе. 1 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и/2-2535] 2 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и/2-2535] 3 Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018...

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период; Блок (060-075) Осложнения родов и родоразрешения: O72 Послеродовое кровотечение: О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов; О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде; О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение; О72.3 Послеродовые нарушения коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис); О67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках: O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови O67.8 Другие кровотечения во время родов O67.9 Кровотечение во время родов неуточненное

Классификация послеродовых кровотечений: раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов; позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 24 часов после родов в течение 6 недель послеродового периода 7 . 7 World Health Organization. WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum haemorrhage and the WOMAN Trial December 19, 2019.

Диагноз послеродового кровотечения устанавливается на основании: Жалоб и анамнеза; Физикального обследования; Результатов лабораторных и инструментальных исследований;

3.1. Консервативное лечение 22 : С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной [63–68] 23,24 (см. Приложение Б1, Б2, Б4, Б5). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем. Необходимо соблюдать следующий порядок оповещения: вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку, вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный консультативный центр. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, вызвать врача, владеющего техникой перевязки сосудов и гистерэктомии, развернуть операционную. 25 Рекомендовано обеспечить оборудование и условия для проведения быстрой внутривенной инфузии родильницам с послеродовым кровотечением [69–71]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Венозный доступ обеспечить путем катетеризации 2 периферических вен венозными катетерами размерами не более 16G (12g,14G,16G). Венозный катетер 14G используется в плановом порядке во время родов или кесарева сечения. В случае кровотечения необходимо катетеризировать вторую периферическую вену катетером аналогичного или большего диаметра. Показанием к установке центрального венозного катетера является невозможность катетеризации 2 периферических вен катетерами большого диаметра. Доступом выбора рекомендуется считать правую внутреннюю яремную вену. Пациентке необходимо придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати) и обеспечить ее согревание . В качестве мероприятий первой линии при послеродовом кровотечении рекомендовано провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки [71]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Компрессию аорты при послеродовом кровотечении рекомендовано использовать в качестве временной меры...

Кровотечение во время беременности; Кровотечение в родах; Кровотечение в раннем послеродовом периоде; Гипотоническое кровотечение; Баллонная тампонада.

АД – артериальное давление АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ГЭК – гидроксиэтилированный крахмал ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИРА – интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов КС – кесарево сечение КОС – кислотно-основное состояние МНО – международное нормализованное отношение ОАК – общий (клинический) анализ крови ОЦК – объем циркулирующей крови ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена ПТВ – протромбиновое время ПТИ – протромбиновый индекс ПК – послеродовое кровотечение ОРДС – острый респираторный дистресс синдром РОТЭМ – ротационная тромбоэластометрия СЗП – свежезамороженная плазма ТЭГ – тромбоэластограмма УЗИ – ультразвуковое исследование ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография SpO 2 – процентное содержание гемоглобина, насыщенного кислородом в капилляре

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире и затрагивает до 10% всех родов [3,9]. В странах Африки и Азии на него приходится порядка 30% материнских смертей [4]. В США послеродовые кровотечения составляют 4,6% всех случаев материнской смертности [10]. Регион и метод измерения кровопотери влияют на оценку распространенности послеродовых кровотечений [5]. При объективной оценке распространенность послеродовых кровотечений составляет порядка 10,6%, при оценке субъективными методами – до 7,2%, при неопределенной оценке – до 5,4%. [3,11,12]. Существенно важно, что визуальная оценка кровопотери во время родов в некоторых случаях может приводить к занижению объема кровотечения на 30-50% [13]. Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 часов после родов и составляет примерно 2-5% [5,14]. 4,5 Основными осложнениями массивной кровопотери являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) взрослых, гиповолемический шок, ДВС-синдром, острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана). 6 4 WHO handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2012. 5 WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage Switzerland, March 2012. 6 ACOG. Postpartum hemorrhage. Clinical guidance practice bulletin10. 2017

Клиническими признаками послеродового кровотечения являются [12,15–17] : выделение крови или сгустков крови из влагалища; нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.); бледность кожных покровов и слизистых оболочек; боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности. В дополнение, основными клиническими проявлениями послеродовых кровотечений в зависимости от причины являются [16,18]: T (tonus) – при пальпации дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается. T (tissue) – при осмотре родившейся плаценты выявляется нарушение её целостности или недостаток её частей; при нарушении процесса отделения плаценты и выделения последа – нет признаков выделения последа. T (trauma) – при осмотре родовых путей видны разрывы шейки матки, влагалища, промежности; - при гематоме влагалища или промежности – боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре – болезненная опухоль в области промежности; - при разрыве матки – в анамнезе могут отмечаться операции на матке, может отмечаться болезненность в области послеродовой матки, матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения; - выворот матки– твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее). Через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Болевой шок, не соответствующий степени кровопотери, а также, брадикардия (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб). T (thrombin) – коагулопатия – удлинение времени свертывания крови в модификации метода Ли-Уайта >7 мин). Вытекающая из матки кровь не свертывается, сгустки рыхлые.

С целью оценки факторов риска послеродовых кровотечений на антенатальном этапе рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб [19–23]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Сбор сведений следует проводить в течении всей беременности при каждом амбулаторном и стационарном обследовании. Стратификация риска способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровня, подготовке и профилактики кровопотери, что в комплексе снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений. В анамнезе отмечаются операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия, реконструктивно-пластические операции и др.); Изменения системы гемостаза, выражающиеся характером месячных, образованием спонтанных гематом, повышенной кровоточивостью тканей. Применение антикоагулянтов, Боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности; Общая слабость и головокружение, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами, нечеткость зрения и иных признаков анемии;

8 В раннем послеродовом периоде рекомендовано оценить состояние родильницы, учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, уровень сознания, состояние кожных покровов, диурез, состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность), наличие и характер влагалищных выделений для решения вопроса о необходимости проведения дополнительных профилактических мероприятий и ранней диагностики послеродового кровотечения [17,24]. 9 Всем родильницам с послеродовым кровотечением рекомендовано установить локализацию кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности) путем визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, ручного обследования матки послеродового [25,26]. 10,11 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) 8 Рекомендации относятся ко всем родильницам, вне зависимости от метода родоразрешения 9 RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016 10 Surveillance report 2017 – Postnatal care up to 8 weeks after birth (2006) NICE guideline CG37 11 NICE. Intrapartum Care: Care of Healthy Women and their Babies during Childbirth. NICE. Clinical Guideline 190. London; 2014.

12 Всем родильницам при постановке диагноза послеродового кровотечения, при продолжающемся кровотечении, а также на 1-ые и 3-и сутки после родоразрешения рекомендован общий (клинический) анализ крови (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов в крови и оценка гематокрита) для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий [27–30]. 13 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При массивном кровотечении кратность лабораторных исследований увеличивается. При послеродовом кровотечении для диагностики коагулопатии, подбора и контроля лечебных мероприятий рекомендована коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) для определения следующих показателей свертывания крови: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме (ПТВ), международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и исследование уровня фибриногена в крови [31,32]. 14,15 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Коагулопатия может развиваться быстро, поэтому при продолжающемся кровотечении, необходимо проводить повторные определения показателей свертывания крови (не реже 1 раза в 30 минут и при любом изменении клинической ситуации). 16 Наиболее чувствительным параметром, отрицательно коррелирующим с объемом кровопотери, является уровень фибриногена. При коагулопатии уровень фибриногена снижается в первую очередь, даже если уровень других прокоагулянтных факторов находится в пределах нормы [31–33]. С целью ранней диагностики коагулопатии рекомендовано проведение «прикроватного теста» (модификация метода Ли-Уайта исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное) [34]. 17 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Методика проведения теста проста, экономична, позволяет заподозрить коагулопатию и, в случае необходимости, начать лечебные мероприятия. Техника: Возьмите предварительно закрытую стеклянную пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры тела, затем по игле наберите 1 мл венозной крови из интактной вены, желательно самотеком, без применения жгута. Первые капли крови следует выпустить на салфетку, исключив попадания тканевых факторов. Затем...

Для установления причины кровотечения рекомендовано выполнение ультразвукового исследования органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости [44–50]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

2.5.1 Оценка дефицита объема циркулирующей крови 20 : При послеродовом кровотечении для оценки дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проведение гравиметрического метода путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, почкообразные лотки, цилиндры или аппараты для интраоперационной реинфузии крови) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья [36]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2) Комментарии: Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, почкообразных лотков, цилиндров или аппаратов для интраоперационной реинфузии) является объективным инструментом для оценки объема кровопотери с точностью 90% [51–56]. Визуальный метод оценки объема кровопотери сопряжен с его недооценкой в 30%. Ошибка увеличивается с возрастанием дефицита ОЦК поэтому важными, являются клинические критерии тяжести кровопотери [51,57]. При оценке дефицита объема циркулирующей крови у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано оценивать клинические симптомы гиповолемии [58,59] 21 . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: При физиологической беременности ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объёма кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи. У беременных с ожирением общий объем крови к концу III триместра практически не превышает таковой у женщин с нормальным весом (8103 ± 2452 против 6944 ± 2830 мл, P = 0,1), но объем крови на килограмм массы тела значительно ниже (73 ± 22 против 95 ± 30 мл/кг, P = 0,007) [227]. Для оценки степени геморрагического шока у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано определять шоковый индекс (ШИ) [60–62]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Шоковый индекс (отношение ЧСС к систолическому артериальному давлению) является ранним маркером гемодинамических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7-0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс >1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови...

Профилактика ВТЭО в послеродовом периоде проводится согласно клиническим рекомендациям «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия». 52 При массивной кровопотере и гемотрансфузии необходимо информировать женщину о возможных неблагоприятных последствиях (синдром Шихана) и рекомендовать наблюдение у профильных специалистов. 52 РОАГ. Клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия». 2021.

Для снижения кровопотери рекомендовано использование утеротонической терапии после извлечения плода во время операции кесарева сечения [199]. 54,55 Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарий: Утеротоническая терапия может проводиться следующими препаратами: окситоцин** 1 мл (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 мин) после рождения плода или внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин) после рождения плода, или с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5Ед в 500мл раствора натрия хлорида**); карбетоцин** 1 мл (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода медленно в течение 1 минуты (только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения). Рекомендовано парентеральное введение окситоцина** или карбетоцина** в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки [43,200–202] 56,57 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарий: Окситоцин** вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра в дозе 2 мл (10 ЕД) или внутривенно в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида** или декстрозы. Возможно введение окситоцина** внутривенно в дозе 5 ЕД в 50 мл раствора натрия хлорида**со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора. Агонист окситоцина карбетоцин** вводят внутримышечно или внутривенно медленно сразу после рождения ребенка в дозе 100 мкг/мл [203]. Рекомендовано активное ведение третьего периода родов после самопроизвольных родов для снижения риска послеродовых кровотечений [205] 58 . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: Активное ведение третьего периода родов подразумевает использование утеротоников, пережатие пуповины между 1-ой и 3-ей минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут. Послед может быть выделен путем контролируемых тракций за пуповину, который должен выполнять только обученный медицинский персонал, принимающий роды. При отсутствии навыков у медицинского персонала необходимо дождаться признаков отделения плаценты и извлечь послед наружными методами. Проведение контролируемых тракций за пуповину уменьшает риск задержки последа и ручного удаления плаценты [206–208]. 59 Рекомендована оценка тонуса матки после родов путем пальпации через переднюю...

Медицинская помощь пациенткам с послеродовыми кровотечениями оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)». Оказание медицинской помощи беременным осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих определить группу акушерского стационара, в котором проводится родоразрешение в зависимости от степени риска возможных осложнений со стороны матери и плода. Показания для выбора группы акушерского стационара определяются на основании требований приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020г. №1130н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». 64 Своевременное антенатальное выявление факторов риска послеродового кровотечения способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровня, подготовке и профилактике кровопотери, что в комплексе снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений. 63 РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем операции кесарева сечения». 2021 64 Приказ Министерства здравоохранения РФ №1130н от 20.10.2020г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»

№п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена профилактика кровотечения утеротоническими средствами (АТХ: Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) (в третьем периоде родов или интраоперационно при кесаревом сечении) Да/нет 2 Выполнено ручное обследование стенок полости матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков, массаж матки, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей Да/нет 3 Выполнена катетеризация 2 периферических вен (катетерами не более 16G) Да/нет 4 Выполнена утеротоническая терапия послеродового кровотечения окситоцином** Да/нет 5 Выполнено при отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином** введение #мизопростола** 800 мкг Да/нет 6 Выполнено незамедлительное начало инфузионной терапии при послеродовом кровотечении сбалансированными кристаллоидными растворами (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) Да/нет 7 Обеспечено взятие лабораторных проб, мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧДД SpO 2 , температура тела), оценка диуреза Да/нет 8 Выполнен контроль показателей коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови, АЧТВ, МНО, ПТВ, ПДФ) через 6 часов, а также профилактика ВТЭО путем назначения антикоагулянтов (АТХ: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь) через 12 часов после остановки кровотечения (окончания операции), при применении факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**, #эптакога альфа (активированного)**, СЗП Критерии Да/нет 9 Выполнено введение #транексамовой кислоты** в составе комплексной терапии послеродового кровотечения 1,0 г Да/нет

Шмаков Роман Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор, профессор РАН, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ. Конфликт интересов отсутствует. Пырегов Алексей Викторович – д.м.н., профессор, заместитель главного врача по анестезиологии-реанимации ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр», главный внештатный специалист по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве Минздрава Московской области. Конфликт интересов отсутствует. Шифман Ефим Муневич – д.м.н., профессор, президент Ассоциации ААР, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, член Президиума ФАР, член правления Всемирного общества внутривенной анестезии (SIVA), (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баев Олег Радомирович – д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий 1-м родильным отделением, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии в Сибирском Федеральном округе, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов- реаниматологов (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Баринов Сергей Владимирович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, внештатный эксперт территориального управления Росздравнадзора Омской области (г. Омск). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Беженарь Виталий Федорович – д.м.н., профессор, руководитель...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи ординаторы акушеры-гинекологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)...

Связанные документы: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020г №1130н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ (ред. от 26.12.2024) «Об обращении лекарственных средств». РОАГ. Клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия». 2021. РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)». 2021. Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019г №797 «Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ» Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №919н (ред. от 14.09.2018) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. №1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal Care. NICE clinical guideline 62. Manchester: NICE; 2008. British Committee for Standards in Haematology. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012. RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016 Committee, Queensland Clinical Guidelines Steering. Primary postpartum haemorrhage. 2018. RCOG. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. 2015. Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. NICE interventional procedure guidance 144. Manchester: NICE; 2005. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage. AAGBI Safety Guideline. London: AAGBI; 2009. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology]. 2016. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage.World Heal Organ. 2018;53p. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017; Blood Transfusion in Obstetrics Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 47...

Приложение Б1. Акушерская и анестезиологическая тактика в зависимости от объема кровопотери Определение Критерии Тактика Допустимая При родах 500 мл При КС >1000 мл (более 10% ОЦК) Утеротонические препараты (АТХ: Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) Инфузионно-трансфузионная терапия Антифибринолитики (АТХ: антифибринолитические средства) Компоненты крови только по строгим показаниям Критическая >25-30% ОЦК >150 мл/мин >50% ОЦК за 3 часа >1500-2000 мл Антифибринолитики (АТХ: антифибринолитические средства) Инфузионно-трансфузионная терапия Компоненты крови применяются в обязательном порядке (протокол массивной трансфузии) Факторы свертывания и их концентраты (АТХ: Факторы свертывания крови) Аппаратная реинфузия крови ИВЛ Оперативное лечение Приложение Б2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении Врач 1 акушерка 2 акушерка Вызвать помощь (ответственный дежурный, вторая акушерка, анестезиолог, трансфузиолог…) Информировать главного врача, пациента и ее партнера Определение причины и остановка кровотечения При тяжелой кровопотере – заказать компоненты крови для трансфузии Быстрая капельная инфузия кристаллоидного р-ра (АТХ: Растворы, влияющие на водно- электролитный баланс) по ранее установленному катетеру Кислородная маска пациентке Ассистирование врачу при остановке кровотечения (зеркала, шовный материал, катетер маточный баллонный…) Катетеризация мочевого пузыря Установить второй в/в катетер (14-16G) Взятие анализов (общий (клинический) анализ крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), Ли-Уайт; фенотип – если не взят ранее) В/в введение транексамовой кислоты** 15мг/кг (обычно 1000мг) Инфузия сбалансированных кристаллоидных растворов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) по второму катетеру Мониторирование АД, пульс, дыхание, диурез, величина кровопотери, Sp O2 Ассистирование врачу и 1 акушерке Меры по остановке кровотечения: ручное обследование полости матки – удаление остатков плацентарной ткани и сгустков крови и массаж матки, компрессия матки введение утеротоников (АТХ: Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) (с учетом противопоказаний): - окситоцин** 10-20 Ед на 500 мл физ.р-ра 125 мл/час, при неэффективности - #мизопростол** 800 мкг per rectum или сублингвально (off label) [74] зашивание разрывов родовых путей, тампонада влагалища – временно – при разрыве...

Во время беременности пациентка должна иметь информацию о возможных осложнениях и, в первую очередь, о возможности кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода. При любых признаках кровотечения из родовых путей, изменении состояния плода необходимо обратиться к акушеру-гинекологу. Пациентка должна быть информирована, что при развитии массивного кровотечения может быть необходимым оперативное лечение, переливание компонентов крови, обеспечение катетеризации магистральных вен и применение факторов свертывания крови.