Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) – заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией, обусловленной аплазией костного мозга, связанной с нарушением иммунных механизмов регуляции кроветворения, количественным дефицитом и функциональными дефектами стволовых кроветворных клеток Комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) у пациентов с АА проводится по протоколу, включающему иммуноглобулин анти-Т лимфоцитарный животного происхождения для применения у человека (АТГ)** и циклоспорин (Цс)**. Программное лечение пациентов с АА – это комплекс лечебных мероприятий, проводимых поэтапно, начиная с момента диагностики заболевания, осуществляемый в определенном алгоритме, включающий АТГ**, Цс**, при необходимости — повторные курсы АТГ и другие методы терапии, позволяющие добиться длительной выживаемости пациентов. Клон пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ-клон) – клон стволовой клетки крови (СКК) с мутацией в PIG-A гене, приводящей к нарушению синтеза гликозилфосфатидилинозитола (ГФИ). Ремиссия полная – полная нормализация показателей гемограммы Ремиссия частичная – частичная нормализация показателей гемограммы (гемоглобин 90-100,0 г/л, гранулоциты >1,0-1,5 х 10 9 /л, тромбоциты >100 х 10 9 /л) и отсутствие потребности в заместительной терапии компонентами крови. Клинико-гематологическое улучшение (минимальный гематологический ответ) – улучшение показателей гемограммы (гемоглобин 70,0 - 85 г/л, гранулоциты > 0,5-1,0 х 10 9 /л, тромбоциты > 20,0 х 10 9 /л), исчезновение или значительное уменьшение зависимости от трансфузий компонентов крови. Рефрактерная АА диагностируется в случае отсутствия эффекта от проводимой комбинированной ИСТ через 6-9 месяцев от начала ИСТ лечения или после II этапа лечения (после второго курса АТГ**).

Апластическая анемия — заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией, обусловленной аплазией костного мозга, связанной с нарушением иммунных механизмов регуляции кроветворения, количественным дефицитом и функциональными дефектами СКК.

Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при АА считается иммунная агрессия, направленная на клетки — предшественницы гемопоэза [1]. Костномозговая недостаточность при АА развивается в результате подавления пролиферации гемопоэтических клеток-предшественниц активированными Т-лимфоцитами и естественными киллерами. Активация Т-лимфоцитов, экспансия цитотоксических Т-клонов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения (интерферон γ (ИФНγ), фактор некроза опухолей α) или стимулирующих пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов (интерлейкин 2), приводят к нарушению процессов пролиферации и к стимуляции апоптоза клеток-предшественниц, вследствие чего происходит значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга [1–3]. Уменьшение пула гемопоэтических клеток костного мозга сопровождается нарушением обмена железа и отложением токсического железа, как в костном мозге, так и в миокарде и печени, что вызывает нарушение функции этих органов [1]. Основными клиническими проявлениями болезни являются анемический, геморрагический синдромы, а также тяжелые инфекционные осложнения [2]. Кроме того, течение АА может осложниться развитием таких клональных заболеваний как пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), миелодиспластический синдром (МДС), острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Частота развития клональных осложнений может достигать 32% в течение 10 лет [3, 4]. Появление клонального кроветворения может быть выявлено и на более ранних этапах течения АА. В первую очередь речь идет об АА, протекающей с ПНГ-клоном [5, 6]. При этом выявление клона с дефицитом гликозилфосфатидилинозитол (ГФИ) белков не означает развитие ПНГ как самостоятельного заболевания с картиной классического внутрисосудистого гемолиза. Размер ПНГ-клона в процессе течения АА может меняться до полного исчезновения [7]. Эволюция в классическую ПНГ, по данным различных авторов, составляет 11-17% [8–10].

Другие апластические анемии (D61) D61.1 – Медикаментозная АА D61.3 – Идиопатическая АА D61.8 – Другие уточненные АА D61.9 – Апластическая анемия неуточненная

Приобретенная АА: Идиопатическая АА Вторичные АА Радиация Лекарственные препараты и химические токсины Вирусы Иммунопатология Беременность Выделяют следующие критерии тяжести приобретенной АА: нетяжелая АА: гранулоцитопения >0,5 х 10 9 /л; тяжелая АА: гранулоцитопения <0,5 х 10 9 /л, тромбоцитопения <20,0 х 10 9 /л); cверхтяжелая (очень тяжелая) АА : гранулоцитопения <0,2 х 10 9 /л. При определении тяжести АА учитываются результаты не менее трех анализов периферической крови на момент диагностики заболевания до начала лечения [12,13]. Также принято выделять три варианта течения АА, в зависимости от выявления ПНГ-клона: АА, протекающая без ПНГ-клона АА, протекающая с ПНГ-клоном АА, протекающая с синдромом ПНГ (субклинические или клинические признаки внутрисосудистого гемолиза)

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД), уровня убедительности рекомендаций (УУР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Диагноз АА устанавливается на основании клинических проявлений и данных лабораторного обследования. Трехростковая цитопения: анемия (гемоглобин 0,5 х 10 9 /л; тяжелая АА: гранулоцитопения <0,5 х 10 9 /л, тромбоцитопения <20,0 х 10 9 /л); cверхтяжелая (очень тяжелая) АА: гранулоцитопения <0,2х10 9 /л). При определении тяжести АА учитываются результаты не менее трех анализов периферической крови на момент диагностики заболевания до начала лечения [14, 15].

Программа лечения взрослых пациентов с апластической анемией — это комбинированная иммуносупрессивная терапия, проводимая с использованием двух основных препаратов, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием: АТГ** и #циклоспорин**, и/или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [12,39–41] Современная патогенетическая терапия пациентов с апластической анемией может включать кроме препаратов с иммуносупрессивным действием (АТГ**, #циклоспорин**) лекарственные препараты, направленные на активацию пролиферации клеток-предшественниц кроветворения и одновременное подавление активации цитотоксических клеток. Многочисленными клиническими исследованиями было показано значительное улучшение гематологических показателей под влиянием элтромбопага** [41, 42] . Элтромбопаг** по механизму действия является агонистом тромбопоэтиновых рецепторов, которые локализуются не только на мегакариоцитах, но и на стволовых клетках крови. Элтромбопаг** связывается с трансмембранным доменом тромбопоэтиновых рецепторов, не конкурируя с эндогенным тромбопоэтином, и обладает иммуномодулирующими свойствами посредством активации Т-регуляторных клеток. Кроме того элтромбопаг** обладает хелаторной активностью и способствует выведению токсического железа из клеток печени, сердца и других внутренних органов при перегрузке железом у пациентов с АА, зависимых от трансфузий донорских эритроцитов [43] . Клиническое использование элтромбопага** может сопровождаться моно-, би-, трехлинейным гематологическим ответом у пациентов с рефрактерной апластической анемией, а его использование в программах комбинированной терапии апластической анемии достоверно повышает частоту достижения полного ответа и общую выживаемость пациентов [41] . Программа лечения может включать и другие терапевтические воздействия, в частности хелаторную терапию, а также спленэктомию [2, 12, 44] . Огромную роль в реализации программы лечения больных апластической анемией играет заместительная гемотрансфузионная терапия: трансфузии донорских клеток крови (эритроцитная взвесь и тромбоконцентраты) [12, 17, 23] . ТГСК в рамках алгоритма лечения пациентов с АА занимает определенное место: наличие HLA-идентичного родственного донора, молодой возраст, короткий гемотрансфузионный анамнез и тяжелая форма заболевания — условия, при которых ТГСК может рассматриваться как терапия выбора (терапия 1 линии) [45] ....

Апластическая анемия; Приобретенная апластическая анемия; Аплазия костного мозга; Иммуносупрессивная терапия; ПНГ-клон

АА – апластическая анемия АллоТГСК – трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток АТГ – иммуноглобулин антитимоцитарный** АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВГН – верхняя граница нормы ГАА- гепатитассоциированная апластическая анемия Г-КСФ – колониестимулирующие факторы (L03AA по АТХ классификации) ГФИ – гликозилфосфатидилинозитол ИЛ – интерлейкин ИСТ – иммуносупрессивная терапия ИФНγ – интерферон гамма** КИ – клинические исследования КМ – костный мозг КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа МДС – миелодиспластический синдром МонАТ – моноклональные антитела НАА – нетяжелая апластическая анемия ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия ОМЛ – острый миелобластный лейкоз ПР – полная ремиссия ПТИ – протромбиновый индекс СТАА – сверхтяжелая апластическая анемия СКК – стволовая кроветворная клетка ТАА – тяжелая апластическая анемия ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ФНОα – фактор некроза опухоли α Цс – #циклоспорин** ЧР – частичная ремиссия ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография CD – кластеры дифференцировки HLA – человеческие лейкоцитарные антигены PIG-A – фосфатидилинозитолфосфат A Th – Т-хелперы Treg – Т-регуляторные клетки NK – натуральные киллеры FISH – флуоресцентная гибридизация in situ

Апластическая анемия, по данным эпидемиологических исследований, встречается с различной частотой в таких регионах, как Европа, Северная Америка, Дальний и Ближний Восток; при этом, по данным Интернационального исследования агранулоцитозов и АА, в Европейских странах распространенность АА составляет 2 на 1 млн населения в год при колебании этого показателя, в зависимости от конкретной страны, от 0,6 до 3 и более на 1 млн населения в год [11].

Манифестация клинических проявлений АА сопровождается жалобами анемического характера, развитием геморрагического синдрома различной интенсивности и инфекционных осложнений на фоне глубокой трехростковой цитопении. Данные проявления могут развиться остро или постепенно нарастать, в зависимости от тяжести АА. На клиническую картину АА, особенно при тяжелой и свехтяжелой форме заболевания, могут влиять клинические симптомы осложнений, в том числе, жизнеугрожающих, часто развивающихся у пациентов с АА как до начала лечения, так и в его процессе. К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, в том числе септический шок, почечная недостаточность, геморрагические осложнения, в том числе внутричерепные кровоизлияния и меноррагии, неврологические и психиатрические нарушения; на фоне терапии глюкокортикостероидами могут развиваться язвенная болезнь желудка и/или асептические остеонекрозы.

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на АА сбор анамнеза и жалоб при подозрении и выявленной АА, из анамнестических данных следует выявлять связь с возможными токсическими, лекарственными агентами или ассоциацию с вирусными гепатитами В и С. Необходим тщательный сбор семейного анамнеза для исключения врожденных аномалий, а также уточнение наличия сиблингов (родных братьев и/или сестер) для рассмотрения возможности проведения трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) [13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: в анамнезе заболевания должны быть описаны все эпизоды инфекционных осложнений, проведенная антибактериальная терапия, данные бактериологических посевов. Необходимо полное описание частоты и потребности в проводимой трансфузионной терапии, сбор данных об осложнениях после трансфузий. Рекомендуется всем пациентам при подозрении на АА проведение приема (осмотр, консультация) врача-гематолога первичного для установления диагноза [13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на АА, а также всем пациентам с АА при каждом приеме (осмотр, консультация): физикальный осмотр (в том числе слизистой оболочки полости рта и миндалин), измерение роста и массы тела, температуры тела, оценка состояния костно-суставной системы, выявление признаков геморрагического синдрома, аускультация сердца и легких, пальпация периферических лимфоузлов, щитовидной железы и органов брюшной полости с целью оценки негематологических аномалий, которые могут указывать на наличие конституциональной АА [13, 14, 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: при физикальном обследовании необходимо дифференцировать аномалии, характерные для конституциональных форм АА (рост, форма лица, пигментация кожных покровов, дистрофия ногтей, лейкоплакия слизистых, аномалии развития глаз, аномалии зубов, раннее поседение и выпадение волос, гипогонадизм и т. д.).

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на АА, всем пациентам с установленной АА 1 раз в неделю до достижения ответа, в дальнейшем – 1 раз в месяц, а также при развитии геморрагического синдрома выполнение следующих исследований для верификации диагноза и оценки динамики заболевания: общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня ретикулоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови [13, 17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: д ля определения тяжести АА необходимо проведение 3 последовательных анализов крови. При контроле лечения общий (клинический) анализ крови проводится 2 раза в неделю до достижения ответа, в дальнейшем – 1 раз в месяц [12]. Рекомендуется всем пациентам при подозрении на АА, всем пациентам с установленной АА 2 раза в неделю до достижения ответа, в том числе перед каждым курсом терапии, а также при развитии геморрагического синдрома: анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), определение активности лактатдегидрогеназы в крови (ЛДГ)), для оценки общего состояния пациента, функций органов и систем, а также для контроля за осложнениями ИСТ [13, 18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам с АА при первичном обследовании больного, до начала проведения специфической терапии, в том числе перед каждым курсом АТГ (по показаниям), а также в случае развития геморрагических осложнений на любом этапе наблюдения и лечения гематологического пациента выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) с исследованием следующих показателей: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме, исследование уровня фибриногена в крови [19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: для исследования показателей гемостаза забор крови производят строго натощак, с помощью вакуумных пробирок. Забор крови из катетеров запрещен. Кровь набирают в пробирки, содержащие 3,2% цитрат натрия в соотношении 1:9....

Рекомендуется всем пациентам при диагностике АА, а также на протяжении всего периода проведения иммуносупрессивной терапии и при появлении показаний, выполнить регистрацию электрокардиограммы для уточнения функции сердца и выявления возможных противопоказаний для специфического лечения. [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам с АА и/или получающим ИСТ по поводу АА для исключения геморрагического инсульта или инфекционного поражения головного мозга – компьютерную томографию (КТ) головного мозга [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется пациентам с АА и получающим ИСТ с подозрением на инфекционные осложнения ИСТ проведение компьютерной томографии органов грудной полости [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: с целью определения инфекционных очагов мелкого калибра, не визуализируемых при рентгенографии в соответствии алгоритмами, представленными в Приложении А. Рекомендуется всем пациентам, обследуемым по поводу АА, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), почек, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) у женщин старше 18 лет и ультразвуковое исследование предстательной железы у мужчин после 40 лет, ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) для выявления сопутствующей патологии [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: УЗИ органов брюшной полости (комплексное), проводится для оценки размеров печени, селезенки и наличия лимфаденопатии; малого таза у женщин и предстательной железы у мужчин - для исключения патологических новообразований; периферических и внутрибрюшных лимфоузлов – с целью исключения лимфаденопатии. Рекомендуется всем пациентам, обследуемым по поводу АА эхокардиография (ЭХО-КГ) для выявления сопутствующей патологии [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам с АА с геморрагическим синдромом для уточнения его распространенности и тяжести по показаниям выполнение одного или нескольких из следующих исследований (в зависимости от локализации геморрагий) [19, 20]: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); колоноскопия; бронхоскопия; ультразвуковое исследование...

У пациентов с АА, особенно при тяжелой и свехтяжелой форме заболевания, часто могут развиваться осложнения, в том числе, жизнеугрожающие, требующие проведения диагностических исследований и лечения непосредственно в гематологическом отделении, в процессе диагностики и лечения АА, в связи с особенностями подходов, применяемых в гематологии. Рекомендуется всем пациентам старше 18 лет при диагностике АА: определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК для исключения системных коллагенозов [13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам с рефрактерным к ИСТ течением АА: исследование клеток костного мозга методом дифференциальной окраски хромосом для выявления клональных опухолевых клеток с целью исключения генетических аномалий, характерных для миелодиспластического синдрома [25]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) Рекомендуется всем пациентам при подозрении на конституциональную АА: проведение теста на ломкость хромосом с использованием бифункционального алкилирующего агента (диэпоксибутан) для исключения анемии Фанкони и секвенирования панели генов анемии Фанкони и врожденного дискератоза [13, 36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам при диагностике АА, констатации рефрактерности АА а также их сиблингам молекулярно-генетическое исследование гистосовместимости (HLA высокого разрешения при помощи секвенирования) для подбора родственного донора костного мозга и консультация в трансплантационном центре с целью выбора метода лечения [13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется пациентам при диагностике АА при наличии клинических и/или лабораторных показаний прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный для дифференциальной диагностики с системными коллагенозами [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется пациентам при диагностике АА при наличии геморрагического синдрома прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный для диагностики сопутствующей патологии [12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется пациентам при диагностике АА при наличии инфекционных, геморрагических и иных осложнений со...

Cпециальных методов реабилитации при АА не существует. Реабилитация пациентов с АА должна носить комплексный характер, охватывая медицинские и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Объем медицинской реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого пациента врачом-реабилитологом при участии врача-гематолога. Кроме этого, программа реабилитации должна учитывать социальные и психологические проблемы пациента и включать социальных работников и медицинских психологов. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.

Методов профилактики АА в настоящее время не существует. Рекомендуется всем пациентам с АА диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гематолога (режим определяется в индивидуальном порядке) для ранней диагностики рецидивов и своевременного начала их лечения [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : частота наблюдения пациентов с АА после завершения лечения не регламентирована. В течение первого года после завершения лечения пациент должен наблюдаться у врача-гематолога не реже 1 раза в 3 месяца. Далее частота наблюдения устанавливается врачом-гематологом индивидуально, в зависимости от общего состояния и самочувствия пациента, осложнений проведенной терапии, достигнутого ответа на терапию, но не должна быть реже 1 раза в год. При диспансерном наблюдении, кроме осмотра пациента и сбора анамнеза и жалоб, необходимо выполнять общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы. Остальные методы обследования могут применяться на усмотрение врача-гематолога. Следует учесть, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения.

Показания для плановой госпитализации: 1) Проведение курса терапии АТГ**; 2) Проведение трансплантации костного мозга; 3) Профилактические трансфузии донорских компонентов крови 4) Обследование пациента, в том числе включающее биопсии и инвазивные вмешательства, в случаях, когда оно не может быть проведено амбулаторно 5) Плановое хирургическое вмешательство Показания для экстренной госпитализации: 1) Развитие инфекционных и/или геморрагических осложнений; 2) Глубокая тромбоцитопения и/или анемия, требующие экстренных заместительных трансфузий; Показания к выписке пациента из стационара: 1) После проведенного курса АТГ** или трансплантации костного мозга– наблюдение в амбулаторном режиме; 2) Купирование геморрагических и/или инфекционных осложнений в полном объеме. 3) Выполненный комплекс диагностических мероприятий

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Пациенту при подозрении на АА выполнен сбор анамнеза и жалоб, физикальное обследование Да/Нет 2. Пациенту при подозрении на АА, или с установленной АА 1 раз в неделю до достижения ответа, в дальнейшем – 1 раз в месяц, а также при развитии геморрагического синдрома выполнены следующие исследования для верификации диагноза и оценки динамики заболевания: общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня ретикулоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови Да/Нет 3. Пациенту при диагностике АА, а также в процессе терапии АА каждые 6—12 месяцев до достижения ответа: получение цитологического препарата путем пункции (стернальная пункция) и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограммы) для оценки клеточного состава костномозгового кроветворения, гистологического препарата костного мозга и выполнение патолого-анатомическое исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга Да/Нет 4. Пациенту при диагностике АА выпонено стандартное цитогенетическое исследование (кариотип) клеток КМ и молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) на одну пару хромосом (FISH исследование на наличие моносомии 7) для дифференциальной диагностики с МДС Оценка выполнения 5. Пациенту при диагностике АА, констатации рефрактерности АА а также их сиблингам молекулярно-генетическое исследование гистосовместимости (HLA высокого разрешения при помощи секвенирования) для подбора родственного донора костного мозга и консультация в трансплантационном центре с целью выбора метода лечения Да/Нет 7. Пациенту с установленной АА проведено иммунофенотипирование клеток периферической крови для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии расширенной панелью маркеров, включая FLAER (флюоресцентно-меченый аэролизин) с целью выявления ПНГ-клона; определение активности лактатдегидрогеназы в крови с целью оценки клинико-лабораторных признаков гемолиза Да/Нет

Паровичникова Е.Н. д.м.н., генеральный директор ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России, Москва, Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Михайлова Е.А. д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России, Москва, Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Фидарова З.Т. к.м.н., заведующий отделением химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России, Москва, Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Троицкая В.В. д.м.н., первый заместитель генерального директора ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России, Москва, Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Гапонова Т.В. д.м.н., первый заместитель Генерального директора ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России, Москва, Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Клясова Г.А. д.м.н., профессор, заведующая научно-клинической лабораторией микробиологии ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России, Москва, Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Кулагин А.Д. д.м.н., проф., директор НИИ детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Санкт-Петербург. Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Лапин В.А. врач-гематолог ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница, Ярославль, главный гематолог Ярославской области, Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Самойлова О.С. к.м.н., заведующая отделение гематологии ГБУЗ Нижегородской области Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко, Нижний Новгород, Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации...

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врачи-гематологи; Врачи-онкологи; Врачи-терапевты. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных КИ с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные КИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных КИ, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных КИ с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные КИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных КИ с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица А2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по...

Приложение А3.1. Протокол применения АТГ** при АА № 1 [12,17,54] За 2 дня до начала терапии АТГ #Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм]** 480 мг внутрь 1 раз в сутки #Преднизолон** 30 мг в сутки внутрь Ежедневно в течение 5 дней (4 дней при дозе 40 мг/кг/сут) #АТГ 1 лошадиный 20 мг/кг (или 40 мг/кг) в сутки внутривенно капельно в течение 12 часов 2 Глюкокортикоиды #Преднизолон**, 60 мг, или #Метилпреднизолон**, 125—250 мг, 2 раза в сутки внутривенно капельно (до и после АТГ**) Антигистаминные средства системного действия 2 раза в сутки внутривенно капельно (до и после АТГ**) в соответствии с зарегистрированными показаниями Трансфузионная терапия Донорские тромбоциты Тромбоконцентрат, при тромбоцитах менее 20,0 х 10 9 /л и при геморрагическом синдроме ежедневно Донорские эритроциты Эритроцитная масса, при гемоглобине менее 80 г/л ежедневно или через день С 14-го дня курса 3 (при отсутствии или после исчезновения клиники сывороточной болезни) начинают постепенное снижение суточной дозы #преднизолона**, принимаемого внутрь, до полной отмены на 21—24-й день. 1 Перед первым введением АТГ** проверяется индивидуальная чувствительность пациента к белку с помощью двукратной внутрикожной пробы с антитоксином столбнячным**. 2 Суточная доза препарата вводится в 1200—1500 мл физиологического раствора (раствор натрия хлорида **). 3 Первый день курса — день первого введения АТГ**.

Апластическая анемия — редкое и опасное для жизни заболевание системы крови, вызванное неправильной работой костного мозга. У людей с апластической анемией костный мозг не вырабатывает достаточное количество всех трех типов клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эритроциты необходимы для переноса кислорода по организму. Лейкоциты помогают нам бороться с инфекциями, микробами и другими патогенными микроорганизмами. Тромбоциты отвечают за остановку кровотечений и заживление гематом. Слово «апластический» означает неспособность организма создавать новые клетки, в результате чего гемопоэтическая ткань не может расти или регенерировать. Апластическая анемия может возникнуть у человека любого возраста, но чаще всего встречается у молодых (от 10 до 20 лет) и пожилых (старше 60 лет) людей. По оценкам, в Великобритании ежегодно диагностируется от 100 до 150 человек. Это около 2 человек на 1 000 000 населения. Это делает апластическую анемию крайне редким заболеванием. Точное время возникновения заболевания неизвестно, и для установления исходной цифры необходимы дополнительные исследования. Апластическая анемия может передаваться по наследству (относиться только к конституциональным формам АА), но чаще всего это приобретенное заболевание, которое развивается на определенном этапе жизни человека. Считается, что во многих случаях приобретенная апластическая анемия возникает из-за повреждения стволовых клеток крови аутоиммунной реакцией в организме. Аутоиммунная реакция — это когда иммунная система организма борется с собственными клетками, ошибочно считая их поврежденными или дефектными. Когда это происходит, функция костного мозга начинает замедляться, что приводит к снижению производства всех типов клеток крови. Аутоиммунные реакции могут иметь скрытую причину — примерно один из десяти человек с апластической анемией недавно перенес вирусную инфекцию. Другие потенциальные триггеры были идентифицированы как воздействие определенных лекарств или химикатов, а также воздействие радиации. Однако во многих случаях причина остается неизвестной. Когда нет очевидной причины для иммунной системы повреждать стволовые клетки таким образом, устанавливается диагноз идиопатическая апластическая анемия. Наиболее распространенными симптомами апластической анемии являются анемия, вызванная снижением количества эритроцитов, с сопутствующим чувством усталости, одышкой,...