Агрессивные нефолликулярные лимфомы - диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома, В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с перестройкой генов c-MYC и BCL2/BCL6, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, медиастинальная лимфома серой зоны, лимфома Беркитта, плазмобластная лимфома.

ECOG – оценка общего состояния пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group) – см. приложение Г1. В-симптомы – неспецифические симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВКЛ) объединяет гетерогенную группу лимфатических опухолей с различными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими проявлениями и с разным ответом на терапию. Субстратом опухоли являются крупные лимфоидные В-клетки, которые характеризуются выраженным атипизмом и полиморфизмом, наличием крупного ядра, в два и более раз превышающим размер ядра малого лимфоцита или равным и превышающим размер ядра макрофага. Опухолевые клетки в большинстве случаев располагаются диффузно, но могут располагаться среди неопухолевых В-лимфоцитов, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или формировать очаговые скопления [1]. В зависимости от клинических проявлениий, морфологических и молекулярных признаков выделяют различные типы крупноклеточных В-клеточных лимфом (см. раздел классификация). Double-Expressor lymphoma (DEL) – вариант ДВКЛ с коэкспрессией белков с-MYC и BCL2 при отсутствии сочетанной перестройки кодирующих их генов. В классификации ВОЗ 2017 г. DEL осталась в рамках ДВКЛ, неспецифицированной (NOS) в силу крайней гетерогенности иммуноморфологических и молекулярно-генетических характеристик. Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ПМВКЛ) – особый вариант ДВКЛ с вовлечением в дебюте передне-верхнего средостения, с возможным распространением на окружающие органы и ткани [2, 3]. Определение ПМВКЛ как самостоятельного варианта ДВКЛ основывалось в первую очередь на клинических данных, однако дальнейшие исследования секвенирование экзома и оценка профиля экспрессии генов, полностью подтвердили обоснованность этого выделения. Медиастинальная лимфома «серой» зоны (МЛСЗ) (ранее В-клеточная лимфома неклассифицируемая, занимающая промежуточное положение между ДВКЛ и классической лимфомой Ходжкина) впервые была описана в 1998 г., в дальнейшем была выделена в отдельную нозологическую форму в классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани ВОЗ 2008 г. Лимфома Беркитта (ЛБ) – высоко агрессивная лимфома из иммунологически зрелых В-клеток герминального центра с перестройкой гена c-MYC. Клинически характризуется крайне агрессивным течением и преимущественно экстранодальной локализацией. В–клеточная лимфома высокой степени злокачественности (DHL) с перестройкой генов c-MYC и/или BCL2/BCL6 – гетерогенная группа агрессивных В-клеточных лимфом, которые по клиническим и биологическим характеристикам не могут быть классифицированы как ДВКЛ или ЛБ. Впервые была выделена в отдельную категорию в классификации ВОЗ 2017 г. Ранее эта нозология обозначалась как B-клеточная лимфома неклассифицируемая, промежуточная между ДВКЛ и ЛБ. В соответствии с классификацией HGBL разделяют на 2 подтипа. К первому относятся случаи с сочетанной перестройкой генов с-MYC , BCL2 и/или BCL6 : “double-hit” – DHL. Ко второму – случаи без перестроек вышеупомянутых генов, которые обозначаются как B-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, далее неклассифицируемая (HGBL NOS). Плазмобластная лимфома (ПБЛ) – является редким и крайне агрессивным вариантом В-крупноклеточной лимфомы. В классификации ВОЗ этот вариант лимфомы выделили как отдельную нозологию в 2008 г. Диагностируется в подавляющем большинстве случаев у больных с ВИЧ-ассоциированным или ятрогенным иммунодефицитом. Развитие ПБЛ у иммунокомпетентных больных встречается редко, имеет клинические и молекулярно-генетические...

Этиология ДВКЛ остается неясной. Опухоль чаще возникает de novo, но может также трансформироваться из менее агрессивной лимфомы (ХЛЛ/лимфома из малых лимфоцитов, фолликулярная лимфома, лимфома из клеток маргинальной зоны или вариант нодулярного лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина). Значимым фактором риска является также сопутствующий иммунодефицит, у таких пациентов значительно чаще встречается EBV-позитивная ДВКЛ. В патогенезе ДВКЛ основными звеньями являются нарушение клеточных процессов пролиферации, созревания и дифференцировки В-лимфоцитов. Первый этап дифференцировки В-лимфоцитов (первичная перестройка генов, кодирующих синтез иммуноглобулинов) проходит в костном мозге. Клетки с «успешной перестройкой» генов иммуноглобулинов ( наивные В-клетки) покидают костный мозг и попадают в периферические органы иммуной системы (лимфатические узлы, миндалины, селезенку, пейеровы бляшки), где происходит второй, антигензависимый этап дифференцировки В-лимфоцитов. В зародышевом центре вторичных лимфоидных фолликулов наивные B-клетки, не имеющие комплементарного антигена и не способные произвести функциональное антитело, подвергаются апоптозу. Те же В-лимфоциты, которые получили возможность синтезировать антитела после контакта с соответствующими антигенами, в зародышевом центре при участии фолликулярных дендритных клеток и Т-лимфоцитов, подвергаются ряду важнейших измененей, таких как переключение класса иммуноглобулина (IgM, IgD на IgG, IgA или IgE) и соматические гипермутации (замена одного нуклеотида в гипервариабельных регионах иммуноглобулинов). Далее В-клетки покидают вторичный лимфоидный фолликул, становясь окончательно дифференцированными плазматическими клетками или долгоживущими В-клетками памяти. Случайные неудачи в управлении этими процессами и играют решающую роль в развитии B-клеточных опухолей, в том числе ДВКЛ [5–11]. Как показали молекулярно-генетические исследования, в патогенезе ДВКЛ имеют значение многие гены, регулирующие события в зародышевых центрах, но самым изученным механизмом является перестройка гена Bcl-6, расположенного в локусе 3q27 и экспрессируемого исключительно В-клетками зародышевого центра. В физиологических условиях ген Bcl-6 связывается с определенными регулирующими последовательностями ДНК, влияет на транскрипцию других генов, участвующих в активации и терминальной дифференцировке В-лимфоцитов. При перестройке локуса 3q27 происходит блок дальнейшей дифференцировки В-клеток в плазматические клетки, что приводит к бесконтрольной пролиферации В-клеток зародышевого центра [12]. В основе патогенеза DEL лежит гиперэкспрессия белков c-MYC и BCL2. Гиперэкспрессия c-MYC приводит к неконтролируемой клеточной пролиферации, блоку дифференцировки и репарации ДНК. Гиперэкспрессия антиапоптотического белка BCL2 обеспечивает устойчивость к апоптозу. Наиболее частым механизмом, приводящим к гиперэкспрессии, является увеличение копий генов c-MYC и ВCL2. Также возможно усиление транскрипции в результате активирующих мутаций или аномалий регулирующих их генов [13]. Очевидная схожесть патогенетических механизмов DEL и DHL привела к попытке объединить эти категории, обозначив DEL как атипичный вариант DHL. Однако множество исследований продемонстрировали, что DEL значительно более гетерогенна. Помимо аномалий двух генов большое значение имеет разнообразие молекулярных механизмов, лежащих в основе подтипов ДВККЛ (GCB или...

С83.3 – Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома С83.7 – Лимфома Беркитта C83.8 – другие типы диффузных неходжкинских лимфом C83.9 – диффузная неходжкинская лимфома неуточненная C85.7 – другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы C85.2 – Медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В-клеточная лимфома С91.8 – Зрелый В-клеточный лейкоз типа Беркитта

Разнообразие клинических, морфологических и иммунологических характеристик, а также молекулярно-цитогенетические исследования последних лет доказали, что ДВКЛ является не единой нозологической формой, а группой лимфатических опухолей, имеющих близкий, но неодинаковый патогенез. В настоящее время выделено несколько вариантов ДВКЛ в зависимости от уровня дифференцировки опухолевых клеток, типов нарушения клеточных процессов, хромосомных аномалий [1]. В соответствии с классификацией ВОЗ пересмотра 2017 г. самостоятельными вариантами ДВКЛ признаны: ДВКЛ, неспецифицированная (NOS). В данную биологически гетерогенную группу включены заболевания, не относящиеся ни к одной из нижеперечисленных вариантов крупноклеточных лимфом: В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами первичная ДВКЛ ЦНС (ПЛЦНС) первичная кожная ДВКЛ, тип «нижних конечностей» (leg-type) EBV-позитивная ДВКЛ, NOS ДВКЛ, ассоциированная с хроническим воспалением лимфоматоидный гранулематоз крупноклеточная лимфома с реарранжировкой IRF4 первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ) внутрисосудистая крупноклеточная лимфома ALK-позитивная В-крупноклеточная лимфома плазмобластная лимфома ННV8 позитивная крупноклеточная лимфома первичная лимфома серозных полостей Отдельно рассматриваются следующие варианты агрессивных В-клеточных лимфом [35]: В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности (HGBL – high grade B-cell lymphoma) с реаранжировками MYC и BCL-2 В-клеточная лимфома выской степени злокачественности, БДУ (HGBL, NOS) Медиастинальная лимофома серой зоны (В-клеточная лимфома, неклассифицируемая, с промежуточными признаками между ДВКЛ и лимфомой Ходжкина) В классификации ВОЗ 2022 г. введена новая нозология «Трансформации индолентных В-клеточных лимфом», включающие фолликулярную лимфому, лимфому из клеток маргинальной зоны, лимфоцитарную лимфому/В-ХЛЛ, лимфоплазмоцитарную лимфому с трансформацией в ДВКЛ. Эти случаи характеризуются клиническими и молекулярно-генетическими особенностями, возможно в скором времени потребуется разработка новых подходов к их лечению.

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии с шкалами оценки УДД и УРР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Критерии установления диагноза/состояния: диагнозы ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ устанавливаются на основании прижизненного патологоанатомического исследования биоптата опухоли с применением иммуногистохимических методов. Рекомендуется обязательное выполнение эксцизионной биопсии или расширенной биопсии, так как при лимфомах информативность игольных биоптатов относительно невысока и может приводить к ошибкам диагностики (только при отсутствии технической возможности полноценной биопсии – проведение cor-биопсии) лимфатического узла или очага поражения с последующим патологоанатомическим исследованием (цитологическим и гистологическим) с применением иммуногистохимических методов. Для уточнения диагноза ЛБ и высокоагрессивных В-клеточных лимфом (В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности без или с сочетанной перестройкой генов c-MYC и BCL2/BCL6) требуется дополнительно выполнение молекулярно-биологических и цитогенетических методов исследования биологического материала [37]. Яркие клинические особенности ЛБ позволяют предположить этот диагноз уже на основании внимательной оценки анамнеза, клинических проявлений, первоочередных стандартных лабораторных показателей и результатов простейших первоначальных диагностических мероприятий (УЗИ органов брюшной полости (комплексное)). Дальнейший диагностический процесс, получение и исследование материала должны проводиться в режиме оказания неотложной помощи, целью которой является верификация диагноза и срочное начало соответствующей программы терапии [24]. Диагноз ПЛЦНС устанавливается на основании биопсии (открытой или с использованием стереотаксической техники) опухолевого очага головного или спинного мозга. Крайне редко, при наличии цитоза в спинномозговой жидкости, возможно установление диагноза при исследовании спинномозговой жидкости (общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости, цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, исследование...

При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения или участие пациентов в исследовательских проектах. Каждый цикл терапии начинается, если показатели крови соответствуют удовлетворяет следующим критериям: гранулоциты >1 x 10 9 /л, тромбоциты >100 x 10 9 /л. Для пациентов с цитопенией, обусловленной поражением костного мозга, специфическая терапия возможна и при более низких показателях лейкоцитов и тромбоцитов, однако в этих случаях должна быть обеспечена соответствующая сопроводительная терапия. При наличии хирургических осложнений лимфом (кишечная непроходимость, кровотечения, перфорация, и другие), необходимо их срочное купирование соответствующими хирургическими пособиями. Также, при наличии, необходима коррекция электролитных нарушений, купирование инфекционных осложнений, болевого синдрома, почечной недостаточности. Все режимы терапии у больных ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ, кроме ПБЛ, начиная с первого курса, должны проводиться с ритуксимабом** во внутривенной или подкожной форме. В нескольких крупных рандомизированных исследованиях доказано, что подкожная форма ритуксимаба** является столь же эффективной и безопасной, как и внутривенная. Первое введение препарата всем пациентам проводится в дозе 375 мг/м 2 внутривенно, во втором и/или последующих циклах терапии ритуксимаб** может вводиться подкожно в фиксированной дозе 1400 мг независимо от площади поверхности тела. Пациент прекращает лечение по протоколу в случаях прогрессии заболевания или развития токсических эффектов, не позволяющих продолжать химиотерапию в необходимом объеме. 3.1 Первая линия терапии ДВКЛ у взрослых Пациентам старше 18 лет с верифицированной ДВКЛ с высокой опухолевой нагрузкой рекомендуется начинать лечение с режима предфазы на фоне инфузионной терапии (2-3 литра в сутки) и приема #аллопуринола** 600 мг/сут для предотвращения синдрома лизиса опухоли (см. раздел 3.7.) [203]: циклофосфамид** 200 мг/м 2 в/в, 1-3 дни, + #дексаметазон** 10 мг/м 2 в/в, 1-3-й дни #преднизолон** 100 мг внутрь 5-7 дней #дексаметазон** 10 мг мг/м 2 в/в, 1-3-й дни Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: беременным...

EBV – вирус Эпштейна-Барр MALT – мукозассоциированная лимфома Mtx/AraC/Pred – интратекальное введение метотрексата**, цитарабина** и преднизолона** FISH – флуоресцентная гибридизаация in situ АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВБП – выживаемость без прогрессирования ВДХТ с аутоТГСК – высокодозная химиотерапия с последующей трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных ВКЛ – В-клеточная крупноклеточная лимфома ГКС – глюкокортикоиды ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ДВКЛ – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома ИГХ – иммуногистохимия ИФТ – иммунофенотипирование методом проточной цитофлуориметрии КМ – костный мозг КТ – компьютерная томография ЛБ – лимфома Беркитта ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛТ – лучевая терапия МНО – международное нормализованное отношение МПИ – международный прогностический индекс МРТ – магнитно-резонансная томография НХЛ – неходжкинские лимфомы ОВ – общая выживаемость ПЛЦНС – первичная лимфома центральной нервной системы ПМВКЛ – первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РД – разовая доза СД – суммарная доза УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография 18F-ФДГ – Флудезоксиглюкоза [18F] ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) является наиболее распространенным вариантом лимфопролиферативных заболеваний взрослых (30-40% от всех неходжкинских лимфом). Заболеваемость составляет в среднем 4-5 на 100 000 населения, в возрасте до 18 лет частота этого варианта В-клеточной опухоли не превышает 8-10%. Риск развития болезни выше у людей с серопозитивностью вируса гепатита С, при наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), аутоиммунных заболеваний. Медиана возраста составляет примерно 60 лет, мужчины и женщины болеют ДВКЛ почти c равной частотой [1, 31]. DHL, ПБЛ встречаются редко (около 1-5%), диагностируются преимущественно у пациентов 30-60 лет. ПМВКЛ составляет 2-4% от неходжкинских лимфом и встречается чаще у молодых женщин [3]. ЛБ болеют преимущественно мужчины. У детей ЛБ составляет около 30–50% всех лимфом. Соотношение мальчики : девочки – 3-4 : 1, средний возраст – 8 лет. У взрослых ЛБ встречается значительно реже – в 2% случаев всех лимфом. Болеют преимущественно молодые мужчины, соотношение мужчины : женщины – 3 : 1, средний возраст – 25-30 лет [32–34].

Клинические признаки ДВКЛ разнообразны, не всегда специфичны и определяются первичной локализацией, скоростью роста и распространенностью опухоли, а также наличием/отсутствием симптомов интоксикации (В-симптомы – температурой тела >38°С более 3 дней без признаков воспаления, ночные проливные поты, похуданием на 10% массы тела за последние 6 мес.). Может наблюдаться увеличение лимфатических узлов, в случае вовлечения в процесс лимфатических узлов средостения и/или тимуса возможно развитие синдрома верхней полой вены (цианоз; одутловатость лица, отек головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки; расширение подкожных вен; одышка, охриплость голоса, кашель и др.). Процесс, локализованный в лимфатических узлах брюшной полости/забрюшинного пространства, может манифестировать возникновением болевого синдрома и/или признаками нарушения функции внутренних органов, компремированных опухолевыми образованиями. При экстранодальном поражении обычно превалируют симптомы нарушения функции соответствующих органов и систем. ПЛЦНС в большинстве случаев проявляется очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой. Часто встречаются изменения психики, симптомы повышения внутричерепного давления, судорожные припадки. Клинические проявления DHL и ПБЛ не специфичны. Клинические проявления ПМВКЛ и ЛСЗ обусловлены локализацией опухоли в средостении и, в зависимости от ее объема, варьируют от отсутствия клигических проявлений до симптомов, обусловленных сдавлением и/или прорастанием органов и структур средостения (синдром верхней полой вены, симптомы вовлечения перикарда, реже плевры). Также могут наблюдаться симптомы опухолевой интоксикации. Клинические проявления ЛБ обусловлены локализацией и объемом опухоли. Практически всегда есть В-симптомы, чаще всего – быстро развивающаяся потеря массы тела (до 10 кг и более за месяц). Для ЛБ характерна экстранодальная локализация опухоли. Наиболее часто поражаются органы брюшной полости: тонкая кишка (чаще ее терминальный отдел), брыжейка, а также желудок, толстая кишка, брюшина, печень, селезенка. Специфическое поражение костного мозга наблюдается в 25-35% случаев, центральной нервной системы – в 20-25% случаев. Типично вовлечение почек, яичников, яичек, абдоминальных и забрюшинных лимфатических узлов (особенно в илеоцекальной области), реже – периферических лимфатических узлов. В 10-15% случаев ЛБ отмечено...

Пациентам с подозрением на ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ а также всем пациентам с верифицированной ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при каждом приеме (осмотре, консультации) врача-онколога или врача-гематолога рекомендуется сбор жалоб и анамнеза при заболеваниях органов кроветворения и крови для оценки состояния пациента, а также для установления факторов, которые могут оказать влияние на определение лечебной тактики пациента [24, 31, 39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: жалобы неспецифичны и определяются первичной локализацией, скоростью и распространенностью опухоли, могут присутст­вовать любые жалобы, связанные с вовлечением/нарушением функции органов и тканей. При сборе жалоб особое внимание необходимо уделить выявлению неспецифических симптомов интоксикации (температуры тела >38°С 3 дня и более без признаков воспаления, ночных профузных потов; похудания на 10% массы тела за последние 6 мес.). При ПЛЦНС в большинстве случаев имеются жалобы, связанные с общемозговой (головная боль, тошнота, рвота) или очаговой неврологической симптоматикой. Учитывая агрессивный характер опухоли, анамнез заболевания, как правило, короткий.

Пациентам с подозрением на ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ или с выявленной ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив/прогрессирование заболевания рекомендуется выполнение визуального осмотра терапевтического, пальпации терапевтической и аускультации терапевтической для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния пациента по органам и системам [24, 31, 39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при осмотре необходимо оценить общее состояние пациента по шкале ECOG (см. приложение Г1), а также осмотреть кожные покровы, миндалины и полость рта; пальпация должна включать в себя пальпацию всех доступных групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.

Пациентам с подозрением на ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ или выявленной ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнить следующие диагностические исследования [39, 40]: общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровней общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), с исследованием уровня ретикулоцитов в крови, а также с исследованием скорости оседания эритроцитов; общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический с определениями активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови, исследованиями уровней мочевины, креатинина, альбумина, общего белка, общего билирубина, калия, натрия, общего кальция, хлоридов в крови, исследованием уровня бета-2-микроглобулина в крови (другие параметры могут быть включены в исследование на усмотрение врача, в соответствии с клинической ситуацией); у пациентов в тяжелом состоянии, а также при наличии признаков острой почечной недостаточности (особенно при ЛБ) – исследование кислотно-основного состояния и газов крови Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с включением следующих параметров: Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, МНО, Активированное частичное тромбопластиновое время, Исследование уровня фибриногена в крови, Определение тромбинового времени в крови, Определение активности антитромбина III в крови, Исследование уровня плазминогена в крови, Определение концентрации Д-димера в крови [41, 42]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: исследование общего (клинического) анализа крови включает в себя дифференциальный подсчет клеток крови с использованием автоматического анализатора; исследование морфологии эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов по мазку,...

Пациентам при установлении диагноза ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности и при отсутствии противопоказаний выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с контрастированием туморотропными РФП (ПЭТ/КТ) (флудезоксиглюкоза [18F]) для стадирования заболевания и оценки эффекта на терапию [39, 40, 49–51]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса, выявить экстранодальные вовлечения, которые могут плохо диагностироваться при КТ, что имеет существенное значение для последующей оценки эффекта терапии и к планирования последующей терапии и минимизации облучения здоровых тканей. Эффективность лечения по результатам ПЭТ/КТ оценивается по шкале Deauville (см. приложение Г2). У беременных нежелательно применение ПЭТ/КТ с целью диагностики заболевания [52]. Пациентам при установлении диагноза ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ которым не может быть выполнена ПЭТ/КТ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) головы, шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов [39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: беременным пациенткам не должна выполняться КТ органов брюшной полости и малого таза в связи с высоким уровнем облучения плода [53, 54]. У беременных пациенток КТ головы, шеи, грудной клетки должна выполняться с использованием специального свинцового фартука для защиты плода, однако предпочтительным методом исследования является магнитно-резонансная томография (МРТ). Пациентам с противопоказаниями к ПЭТ/КТ и КТ, либо при невозможности выполнения ПЭТ/КТ и КТ, при установлении диагноза или при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов выполнить следующие диагностические исследования [39]:: Прицельную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях;...

Пациентам с подозрением на ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ, с подозрением на рецидив ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ а также при неоднозначности трактовки противоопухолевого ответа после завершения лечения рекомендуется выполнить биопсию (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза [31, 39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: выбор ткани и объем биопсии должны быть адекватны поставленной диагностической задаче. Для диагностики строго рекомендуется выполнять расширенную биопсию опухоли или эксцизионную биопсию лимфатического узла. Методика тонкоигольной биопсии лимфоузла/ опухолевого образования не рекомендуется, так как редко позволяет получить диагностически значимый материал, в связи с чем может быть использована только при наличии труднодоступного для биопсии опухолевого очага (например, ЦНС), а также при высоком риске осложнений после хирургического вмешательства.: Краевые биопсии лимфоидной ткани мало информативны. Фрагментация материала крайне затрудняет его оценку. Материал для гистологического исследования должен быть помещён в фиксирующую среду как можно быстрее. Нельзя допускать высыхания материала. Соотношение объёма фиксирующей среды к объёму фиксируемого объекта не менее чем 10:1 Время фиксации не должно быть менее 12 и более 48 часов. Неадекватная (слабая или чрезмерная) фиксация приводит к изменению морфологических свойств ткани и артефициальным результатам ИГХ. Гистологический материал должен сопровождаться направлением, содержащим информацию о пациенте, длительности и характере заболевания, локализации очага поражения, описании биопсии [60]. Диагностические полостные операции – торакоскопия/томия, лапароскопия/томия с биопсией внутригрудных, внутрибрюшных л/у или печени проводятся только при отсутствии увеличенных периферических лимфоузлов и невозможности верификации диагноза. Гистологические и иммуногистохимические характеристики различных ДВКЛ, а также обязательные требования к патологоанатомическому заключению представлены в разделе 7.1 данных рекомендаций. Описание морфологической и иммуногистохимической картины различных ДВКЛ представлено в разделе 7.2 данных рекомендаций Пациентам...

Всем пациентам старше 18 лет с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуется комплексная реабилитация, а также, при необходимости, поддерживающая терапия [224, 225]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: специальных методов реабилитации при ДВКЛ, ПМВКЛ, ЛБ не существует. Реабилитация пациентов с ДВКЛ, ПМВКЛ, ЛБ должна носить комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия социальных работников и медицинских психологов. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально, в зависимости от выявленных осложнений лекарственного лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.

Методов профилактики ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ в настоящее время не существует, поскольку неизвестны этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания. Пациентам старше 18 лет, завершившим лечение по поводу ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога с соблюдением следующей частоты обследований пациента – в течение первого года после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го года – каждые 6 месяцев, в дальнейшем – ежегодно, после 5 лет – каждые 2 года [31, 39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб, клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной клетки (КТ или рентгенография), УЗИ брюшной полости (комплексное) и периферических лимфатических коллекторов (Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона). Для пациентов, получавших антрациклины и родственные соединения и блеомицин** в сочетании с облучением средостения – исследование функции сердца (регистрация электрокардиограммы и ЭхоКГ) и легких (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков). Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога по графику, представленному в табл. 5.1 [226]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Таблица 5.1. График диспансерного наблюдения детей до 18 лет после завершения терапии по поводу ДВКЛ Обследование 1-ый год 2-ой год 3-ий год 4-ый год 5-ый год 6-ой год Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови. Визуальное исследование при заболеваниях органов кроветворения и крови. Пальпация при заболеваниях органов кроветворения и крови. Перкуссия при заболеваниях органов кроветворения и крови. 4-8х 4-8х 4х 2х 2х Индивидуально Общий (клинический) анализ крови 4х 4х 2х 2х 2х ультразвуковое исследвоание анатомической области (в зависимости от исходного объема поражения) 4х 4х 2х 2х 2х Компьютерная томография органов анатомической области (в зависимости от исходного объема поражения) Магнитно-резонансная Томография анатомической области (в зависимости от исходного объема поражения) 2х 2-1х 1х 1х 1х...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «гематология», «онкология» обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе настоящих клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гематологом/онгологом и иными врачами-специалистами в центре стационарной и амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичном гематологическом/онкологическом кабинете, первичном гематологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При выявлении у пациента агрессивных В-клеточных лимфом или подозрении на него врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичный гематологический/онкологический кабинет, гематологическое/онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Врач-гематолог/онколог амбулаторного или стационарного звена гематологической/онкологической помощи организует выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность и стадию заболевания. В случае невозможности проведения диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с гематологическими/онкологическими заболеваниями для установления диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. При выявлении агрессивной лимфомы или подозрении на неё в ходе оказания скорой медицинской помощи пациента переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую...

7.1 Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика агрессивных нефолликулярных В-клеточных лимфом Нозологическая форма ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ устанавливается с учетом клинико-анамнестических данных, локализации опухолевого поражения, на основе детального морфологического, расширенного ИГХ-исследования, с использованием в ряде случаев молекулярных тестов. Необходимый объём исследований для диагностики различных вариантов агрессивных В-клеточных лимфом подробно представлен в руководстве «Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови» под редакцией Е.Н.Паровичниковой 2024г. [98] 7.2 Стадирование агрессивных нефолликулярных В-клеточных лимфом Стадирование ДВКЛ и ПМВКЛ осуществляется по результатам обследования в соответствии с критериями классификации Ann Arbor (табл. 7.3.1). Данная классификация не применима для ПЛЦНС. Диагноз ПЛЦНС формулируется с указанием локализации очага поражения без указания стадии. Таблица 7.2.1. Стадирование лимфом по Ann Arbor (модификация Лугано, 2014) [227]: Стадия Поражение лимфоузлов Экстранодальное поражение Стадия I Вовлечение одного ЛУ или одной группы ЛУ Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани без поражения ЛУ Стадия II Вовлечение ≥ 2 групп ЛУ по одну сторону диафрагмы Стадия II bulky – стадия II c массивным поражением ЛУ Локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани + поражение регионарных ЛУ по одну сторону диафрагмы Стадия III Вовлечение ЛУ по обе стороны диафрагмы или вовлечение ЛУ выше диафрагмы с поражением селезенки Стадия IV Диффузное или диссеминированное поражение экстралимфатического органа или ткани с/без вовлечения ЛУ либо поражение экстранодального органа или ткани + поражение нерегионарных ЛУ Для определения распространенности опухолевого процесса при ЛБ используется стадирование по S.B. Murphy (аналогично — St. Jude) I стадия: одна локальная экстранодальная или нодальная, за исключением медиастинальной, абдоминальной или эпидуральной локализации II стадия: одна экстранодальная опухоль с поражением региональных лимфоузлов две и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы две одиночные экстранодальные опухоли с/без поражения региональных лимфоузлов по одну сторону диафрагмы первичная опухоль желудочно-кишечного тракта, локализованная в илеоцекальной области с/без поражения мезентериальных лимфоузлов исключаются...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Пациенту с подозрением или с выявленной агрессивной В-клеточной лимфомой при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, или при подозрении на рецидив заболевания выполнен общий (клинический) анализ крови Да/нет 2. Пациенту с подозрением или с выявленной агрессивной В-клеточной лимфомой при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, или при подозрении на рецидив заболевания выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический Да/нет 3. Пациенту с подозрением или с выявленной агрессивной В-клеточной лимфомой при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, или при подозрении на рецидив заболевания выполнено исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да/нет 4. Пациенту с выявленной агрессивной В-клеточной лимфомой при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания выполнена позитронно-эмиссионная томография, компьютерная томография органов грудной полости, мягких тканей, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза у мужчин или женщин (при необходимости с контрастированием) или при наличии противопоказаний к КТ, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и ультразвуковое исследование лимфатических узлов и органов брюшной полости (комплексное) Да/нет 5. Пациенту с подозрением на агрессивную В-клеточную лимфому или с подозрением на рецидив агрессивной В-клеточной лимфомы, а также при неоднозначности трактовки противоопухолевого ответа после завершения лечения выполнена биопсия лимфатического узла или другого очага поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла или другого очага поражения с применением иммуногистохимических методов Да/нет 6. Пациенту при подозрении или наличии подтвержденного диагноза агрессивной В-клеточной лимфомы первично, после завершения терапии, при подозрении на рецидив заболевания выполнены...

Паровичникова Елена Николаевна – д.м.н., генеральный директор ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, председатель Ассоциации содействия развитию гематологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество», главный внештатный специалист гематолог Минздрава России Поддубная Ирина Владимировна – академик РАН, заслуженный деятель образования РФ, д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии и паллиативной медицины, проректор по лечебной работе и международному сотрудничеству ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, председатель Российского общества онкогематологов. Фалалеева Наталья Александровна – д.м.н., зав. отделением противоопухолевого лекарственного лечения МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Ассоциации онкологов России и Российской Ассоциации терапевтических радиационных онкологов. Звонков Евгений Евгеньевич – д.м.н., заведующий отделом лимфопролифертивных заболеваний, заведующий отделением гематологии и химиотерапии лимфом с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Ассоциации содействия развитию гематологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Тумян Гаяне Сергеевна – д.м.н., профессор, профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления Российского общества онкогематологов. Михайлова Наталья Борисовна – д.м.н., руководитель отдела клинической онкологии (химиотерапии) НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, член Российского общества онкогематологов. Габеева Нэлли Георгиевна – к.м.н., научный сотрудник отделения гематологии и химиотерапии лимфом с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России Магомедова Аминат Умарасхабовна – д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения интенсивной высокодозной химиотерапии с круглосуточным и дневным стационаром ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Ассоциации содействия развитию гематологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество». Мангасарова Яна Константиновна – к.м.н., заведующий отделением...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-гематологи. 2. Врачи-онкологи. 3. Врачи-детские онкологи. 4. Врачи-радиологи. 5. Врачи-радиотерапевты 5. Студенты медицинских вузов. Методология сбора доказательств Методы, использованные для сбора / селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 40 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. 4, 5). Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа. 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования. 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая. 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов. Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа. 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа. 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования. 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль». 5 Имеется лишь обоснование...

Приложение А3.1 Режимы лекарственного лечения ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ При проведении химиотерапии рекомендуется контролировать вес пациента и производить пересчет доз противоопухолевых препаратов при изменении веса. A3.1.1 Схемы терапии ДВКЛ у взрослых R-CHOP Ритуксимаб** 375 мг/м 2 в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса или 375 мг/м 2 в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб** 1400 мг п/к,день 0 или 1 [73, 266–269] Доксорубицин** 50 мг/м 2 в/в кап., день 1 Циклофосфамид** 750 мг/м 2 в/в кап., день 1 Винкристин** 1,4 мг/м 2 (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1 #Преднизолон** 100 мг внутрь, дни 1–5 Лечение возобновляется на 22 день в протоколе R-CHOP-21 и на 15 день в протоколе R-CHOP-14 Филграстим** 5 мкг/кг подкожно (п/к) через 24–72 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов и до восстановления нормального числа нейтрофилов после надира или пэгфилграстим 6 мг или эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно, однократно, не менее чем через 24 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов [212]. У пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией возможно примение пегилированного липосомального #доксорубицина** 30 мг/м 2 в/в кап., день 1 [85] R-CVP [112, 113] Ритуксимаб** 375 мг/м 2 в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса или 375 мг/м 2 в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к,день 0 или 1 [266–269] Циклофосфамид** 750 мг/м 2 в/в кап., день 1 Винкристин** 1,4 мг/м 2 (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1 #Преднизолон** 40 мг/м 2 внутрь, дни 1–5 Лечение возобновляется на 22 день BR [114, 115] Ритуксимаб** 375 мг/м 2 в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса или #Бендамустин** 90 мг/м 2 в/в кап., дни 1, 2 Лечение возобновляется на 28 день R-miniCHOP (для пациентов старше 80 лет и при сопутствующей патологии) [110, 111] Ритуксимаб** 375 мг/м 2 в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса #Доксорубицин** 25 мг/м 2 в/в кап., день 1 #Циклофосфамид** 400 мг/м 2 в/в кап., день 1 Винкристин** 1 мг в/в, день 1 #Преднизолон** 40 мг/м 2 внутрь, дни 1–5 Лечение возобновляется на 22 день R-CEOP [31, 86] Ритуксимаб** 375 мг/м 2 в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса Циклофосфамид** 750 мг/м 2 в/в кап., день 1 #Этопозид** 50 мг/м 2 в/в, день 1 и 100 mg/m2 перорально день 2 и 3 Винкристин** 1,4 мг/м 2 (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1 #Преднизолон** 40 мг/м 2 внутрь, дни 1–5 Лечение возобновляется на 22 день R-GCVP [87] Ритуксимаб** 375 мг/м 2 в/в...

Приложение Б1.1 Алгоритм первой линии терапии пациента с ДВКЛ Приложение Б1.2 Алгоритм второй линии терапии пациента с ДВКЛ Приложение Б2. Алгоритм первой линии терапии пациента с ПЛЦНС Приложение Б3. Алгоритм первой линии терапии пациента ПМВККЛ

Лимфомы – это опухоли из лимфоидных клеток. Лимфома – не одна болезнь, это большая группа, включающая более 30 разных заболеваний, которые отличаются друг от друга по своим проявлениям, по течению, по ответу на лечение. Лимфомы ведут себя и лечатся совершенно по-разному. Поэтому просто слово «лимфома» ни о чем не говорит – чтобы понимать, как лечить, надо знать конкретный вариант лимфомы. Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфомы, является микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии (хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование к врачу-патологоанатому, главная задача которого – определить, есть ли в изучаемой ткани опухолевые (лимфомные) клетки. Если врач находит опухолевые клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, на который он должен ответить – с каким видом лимфомы мы имеем дело. Для этого проводится иммуногистохимическое и цитогенетическое исследование. Прогноз зависит от многих факторов, в том числе от объема поражения, в связи с чем необходимо полное и всестороннее обследование. Своевременное и адекватное лечение является залогом успеха. Пациент должен четко выполнять все рекомедации врача относительно времени и сроков диагностических процедур, а также все назначения, касающиеся противоопухолевого лечения и сопроводительной терапии. Во время прохождения лечения при появлении нежелательных явлений пациент обязан вовремя сообщить о них врачу для принятия своевременных решений об их коррекции.

Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния у взрослого пациента Восточной объединенной онкологической группы (ECOG) Шкала оценки общего состояния пациента Восточной объединененой онкологической группы, The ECOG Scale of Performance Status, 1982, балльная шкала 0,1,2,3,4,5 для определения соматического состояния больных [207] Пояснения: Оценка общего состояния больного обязательно проводится до начала терапии. После проведения предфазы или 1 курса терапии статус может поменяться, поэтому общее состояние можно оценить повторно. Статус (баллы) Описание общего состояния пациента 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания. 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу). 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени проводит активно — в вертикальном положении. 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования. 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели. 5 Смерть пациента Определение групп риска ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ у взрослых пациентов Для анализа индивидуального риска раннего прогрессирования используются международный прогностический индекс IPI (для всей популяции пациентов – табл. 7.4.1 [228], и скорректированный по возрасту aаIPI (для пациентов моложе 60 лет – табл. 7.4.2 [229], которые не потеряли своего значения в условиях современных программ лечения. Таблица 1. Международный прогностический индекс (IPI) Определение групп прогноза. Международный прогностический индекс, IPI, для ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ. International Prognostic Index, балльная шкала для определения прогноза больных ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ [343]. балльная шкала 0,1,2,3,4,5 для определения групп прогноза у пациентов старше 18 лет ; Пояснения: Клинической системой прогноза ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ является международный прогностический индекс. Низкий риск по шкале IPI – 3-летняя общая выживаемость (ОВ) составляет 91%. Промежуточный риск по шкале IPI – медиана ОВ составляет 65-81 мес. Высокий риск по шкале IPI – медиана ОВ составляет 59 мес. Каждый прогностический фактор оценивается в 1 балл, которые потом суммируются (максимально 5 баллов)....