Лимфома Ходжкина

ECOG — оценка общего состояния пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group) — см. приложение Г1. В-симптомы — неспецифические симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) — это В-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание [1].

Этиология ЛХ неизвестна. К опухолевой популяции ЛХ относят клетки Ходжкина, клетки Рид-Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. ЛХ характеризуется выраженным реактивным полиморфноклеточным микроокружением [1].

С81 — лимфома Ходжкина C81.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина C81.1 Нодулярный склероз (классической) лимфомы Ходжкина C81.3 Лимфоидное истощение (классической) лимфомы Ходжкина C81.4 Лимфоцитарная (Lymphocyte-rich) (классическая) лимфома Ходжкина C81.7 Другие формы (классической) лимфомы Ходжкина C81.9 Лимфома Ходжкина неуточненная

В пересмотренной классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2017 г. выделяют два типа ЛХ: классическую ЛХ (кЛХ) (по МКБ-10 С81.1–С81.9) и нодулярную с лимфоидным преобладанием ЛХ (НЛПЛХ) (по МКБ-10 — C81.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина). Классическая ЛХ включает следующие гистологические варианты: вариант с нодулярным склерозом (I и II типа), смешанно-клеточный вариант, классический вариант с большим количеством лимфоцитов и редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением (морфологическая и иммуногистохимическая диагностика различных вариантов ЛХ — см. раздел 7.1 данных рекомендаций) [3]. Кроме определения типа ЛХ и гистологического варианта кЛХ, у каждого пациента должна быть определена стадия заболевания, а для кЛХ также группа риска (см. раздел 7.3 данных рекомендаций) [4].

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии с шкалами оценки УДД и УРР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Критерии установления диагноза/состояния: диагноз лимфомы Ходжкина устанавливается только на основе морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала и формулируется в соответствии с пересмотренной классификацией опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2017 г. [1, 3] .

При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения. Каждый цикл терапии начинается, если состояние пациента удовлетворяет следующим критериям: общее удовлетворительное состояние пациента, гранулоциты >1 ´ 10 9 /л, тромбоциты >100 ´ 10 9 /л. Для пациентов с цитопенией, обусловленной поражением костного мозга, специфическая терапия возможна и при более низких показателях лейкоцитов и тромбоцитов, однако в этих случаях должна быть обеспечена соответствующая сопроводительная терапия. Рекомендации по редукции доз препаратов и увеличению промежутков между циклами терапии представлены в приложении А3.2. Пациент прекращает лечение по протоколу в случаях прогрессирования заболевания или появления токсических эффектов, не позволяющих продолжать химиотерапию в необходимом объеме. ЛТ во всех программах лечения ЛХ должна быть начата в сроки от 2-х до 4-х недель после окончания химиотерапии, но не позднее 6-й недели. 3.1 Первая линия терапии кЛХ, ранние стадии, у пациентов 18–60 лет Ранее не получавшим лечение пациентам 18–60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии с благоприятным прогнозом подтвержденной данными ПЭТ/КТ, рекомендуется проведение 2–4 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD (доксорубицин**, блеомицин**, винбластин**, дакарбазин**) (описание режимов — см. приложение А3.1) с последующей лучевой терапией (ЛТ) в суммарной дозе 20–30 Гр на зоны исходного поражения за 10–15 фракций при полном ответе на лекарственную терапию по данным ПЭТ/КТ (1–3 балла по шкале Deauville) [22–24]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарий: у части пациентов можно ограничиться проведением 2–4 циклов ABVD с последующей ЛТ СОД 20 Гр на зоны исходного поражения, при условии, что они после тщательно проведенного современного обследования с использованием ПЭТ/КТ строго удовлетворяют следующим критериям: исходно не более 2 зон поражения, отсутствие экстранодального поражения, массивных конгломератов (не более 5 см при КТ) и ускоренного СОЭ, негативные результаты промежуточной ПЭТ/КТ (ПЭТ-2 1–3 балла по шкале Deauville — см. приложение Г2) после 2 циклов ХТ. Для остальных пациентов этой группы предпочтение...

GTV — макроскопический объем опухоли CTV — клинический объем мишени PTV — планируемый объем мишени АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза аутоТГСК — трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВДХТ — высокодозная химиотерапия ГКС — глюкокортикоиды (группа H02AB по АТХ классификации) Г-КСФ — колониестимулирующие факторы (L03AA) ДВККЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома кЛХ — классическая лимфома Ходжкина КТ — компьютерная томография ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛТ — лучевая терапия ЛХ — лимфома Ходжкина МНО — международное нормализованное отношение МПИ — международный прогностический индекс НЛПЛХ — нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина РФП — Радиофармацевтические средства для диагностики новообразований ПР — полная ремиссия ПЭТ/КТ — позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией СОД — суммарная очаговая доза СОЭ — скорость оседания эритроцитов ХТ — химиотерапия ** — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # — препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл) ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,2 случая на 100 000 населения в год, смертность достигает 0,61 случаев на 100 000 населения в год (в 2016 г. было выявлено впервые заболевших 3 129 человек, умерло 879 человек). Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16–35 лет, в этой возрастной группе в России среди заболевших преобладают женщины [2].

Клинические симптомы заболевания могут включать [4]: бессимптомное увеличение периферических лимфоузлов; симптомы интоксикации (В-симптомы — лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев); интермиттирующая лихорадка; кожный зуд до расчесов; у пациентов с массивным поражением средостения — боль в груди, кашель, одышка, симптомы сдавления верхней полой вены; крайне редкий, но характерный и устойчивый симптом — боли в пораженных лимфатических узлах после приема алкоголя.

У всех пациентов с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном приеме рекомендуется сбор анамнеза при заболеваниях органов кроветворения и крови [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: при сборе анамнеза необходимо уточнять в том числе семейный анамнез, обращая внимание на наличие лимфопролиферативных заболеваний. У всех пациентов с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном или повторном приеме, перед каждым последующим циклом химиотерапии, при оценке ремиссии через 2 месяца после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется сбор жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: при первичном осмотре особый акцент необходимо делать на сроки и темпы увеличения лимфоузлов (основной симптом ЛХ — лимфаденопатия, развивающаяся постепенно и асимметрично), неспецифические симптомы интоксикации (лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев), симптомы поражения верхнего средостения (навязчивый непродуктивный кашель, синдром сдавления верхней полой вены, охриплость голоса, дисфагия, диспноэ).

У всех пациентов с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном или повторном приеме, перед каждым последующим циклом химиотерапии, при оценке ремиссии через 2 месяца после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнение визуального осмотра терапевтического, пальпации терапевтической и аускультации терапевтической для уточнения распространенности и тяжести течения заболевания [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: при осмотре необходимо оценить общее состояние пациента по шкале ECOG (см. приложение Г1), а также осмотреть кожные покровы, миндалины и полость рта; пальпация должна включать в себя пальпацию всех доступных групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.

Всем пациентам с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном или повторном приеме, перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнить следующие диагностические исследования [1]: Общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов, оценкой скорости оседания эритроцитов; общий (клинический) анализ мочи (допустимо не выполнять исследование при повторном приеме, перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания, если у пациента отсутствуют специфические жалобы и симптомы, на предыдущих этапах анализ был в пределах нормы и не было предшествующих эпизодов фебрильной нейтропении); анализ крови биохимический общетерапевтический с включением следующих параметров: определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови (другие параметры анализа крови биохимического общетерапевтического могут быть включены в исследование на усмотрение врача); коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с включением следующих параметров: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО) (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение...

Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить компьютерную томографию шеи, органов грудной полости, брюшной полости и малого таза (с внутривенным болюсным контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов [1, 152]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Пациентам с противопоказаниями к КТ, либо при невозможности выполнения КТ, при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов выполнить следующие диагностические исследования [1]: Прицельную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)) и органов брюшной полости (комплексное). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: при ультразвуковом исследовании необходимо оценить периферические лимфатические узлы, внутрибрюшные, забрюшинные узлы, органы брюшной полости и малого таза (ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона), органов брюшной полости (комплексное), органов малого таза (комплексное)). Лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными, лимфоузлы диаметром 1–2 см требуют динамического наблюдения в процессе терапии, лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными. Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП флудезоксиглюкозой [18F] для более точного стадирования заболевания и лучшей оценки эффекта на терапию [1, 4, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием), является высокоинформативным методом диагностики. ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения,...

Всем пациентам с подозрением на ЛХ, а также всем пациентам с подозрением на рецидив ЛХ (при наличии технической возможности) рекомендуется выполнить биопсию (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: выбор ткани и объем биопсии должны быть адекватны поставленной диагностической задаче. Тонкоигольные биопсии лимфоидной ткани могут быть диагностически значимыми, но не всегда Краевые биопсии лимфоидной ткани мало информативны. Фрагментация материала крайне затрудняет его оценку. Желательно согласование объема биопсии с врачом-патологоанатомом. Крайне желательно присутствие врача-патологоанатома при биопсии. Материал для патологоанатомического исследования должен быть помещён в фиксирующую среду как можно быстрее. Нельзя допускать высыхания материала. Соотношение объёма фиксирующей среды к объёму фиксируемого объекта не менее чем 10:1 Время фиксации не должно быть менее 12 и более 48 часов. Неадекватная (слабая или чрезмерная) фиксация приводит к изменению морфологических свойств ткани и артефициальным результатам ИГХ. Гистологический материал должен сопровождаться направлением, содержащим информацию о пациенте, длительности и характере заболевания, локализации очага поражения, описании биопсии [18] . Диагностические полостные операции — торакоскопия/томия, лапароскопия/томия с биопсией внутригрудных, внутрибрюшных л/у или печени проводятся только при отсутствии увеличенных периферических лимфоузлов и невозможности верификации диагноза. Гистологические и иммуногистохимические характеристики различных вариантов ЛХ, а также обязательные требования к патологоанатомическому заключению представлены в разделе 7.1 данных рекомендаций. Описание морфологической и иммуногистохимической картины ЛХ представлено в разделе 7.2 данных рекомендаций. Пациентам 18-60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии с благоприятным прогнозом и ПЭТ-позитивным результатом после 4 циклов ABVD (4-5 баллов по шкале Deauville, соответствующие критериям «стабилизация» или «прогрессирование», приложение Г2), а также с верифицированной кЛХ ранней стадии с неблагоприятным прогнозом и ПЭТ-позитивным результатом после 2...

Всем пациентам с ЛХ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуется комплексная реабилитация, а также, при необходимости, поддерживающая терапия [105]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: специальных методов реабилитации при ЛХ не существует. Реабилитация пациентов с ЛХ должна носить комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия социальных работников и медицинских психологов. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально, в зависимости от выявленных осложнений лекарственного лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.

Методов профилактики ЛХ в настоящее время не существует, поскольку неизвестны этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания. Всем пациентам с ЛХ на протяжении всей жизни пациента — как в период лечения, так и вне лечения — рекомендуется соблюдать предписания врача-гематолога или врача-онколога по лечению, избегать провоцирующих заболевание факторов, изменить виды и условия труда на невредные и облегченные, ограничить инсоляцию и физиотерапевтические методы лечения, женщинам детородного возраста в полной ремиссии заболевания придерживаться тактики планирования беременности [4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) . Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога в течение первого года после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го года — каждые 6 месяцев, в дальнейшем — ежегодно, после 5 лет — каждые 2 года [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб, клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости (комплексное) и периферических лимфатических коллекторов. Для пациентов, получавших антрациклины (L01DB Антрациклины и родственные соединения) и блеомицин** в сочетании с облучением средостения — исследование функции сердца и легких. Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога по графику, представленному в табл. 5.1 [45]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: Таблица 5.1. График диспансерного наблюдения детей после завершения терапии по поводу ЛХ (время от окончания лучевой терапии) Обследование 1-ый год 2-ой год 3-ий год 4-ый год 5-ый год 6-ой год визуальный осмотр терапевтический, пальпация терапевтическая и аускультация терапевтическая 4–8х 4–8х 4х 2х 2х Индивидуально Общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов, оценкой скорости оседания эритроцитов 4х 4х 2х 2х 2х исследование...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания помощи по профилю «гематология» и по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе настоящих клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Показания для плановой госпитализации: Начало специфической терапии. Плановое продолжение специфической терапии. Диагностические процедуры, для проведения которых необходимы стационарные условия. Показания для экстренной госпитализации: Осложнения основного заболевания, требующие специфического лечения в условиях стационара. Осложнения специфической терапии, угрожающие жизни пациента и требующие соответствующего лечения в условиях стационара Показания к выписке пациента из стационара: Окончание специфической терапии (при отсутствии осложнений специфической терапии, угрожающих жизни пациента). Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию составляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7.1 Общие требования к морфологической диагностике лимфомы Ходжкина До биопсии лимфатического узла необходимо выполнить общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы исключить выполнение биопсии у пациентов хроническим лимфолейкозом, моноклональным В-клеточным лимфоцитозом, острыми лейкозами, при лимфоцитозе инфекционной (HIV, EBV, CMV-инфекции, коклюш, вирусные гепатиты, токсоплазмоз и др.) или другой этиологии (поствакцинальный, лекарственная реакция, курение, тимома, «стрессорный» лимфоцитоз). Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливают на основании морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного или операционного материала. В части случаев необходимо проведение молекулярно-биологических и генетических тестов. Цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или других опухолевых очагов является дополнительным методом исследования и не может служить достаточным основанием для диагноза лимфомы и ее нозологической верификации. При первичном обследовании пациента во всех случаях проводится гистологическое и иммуногистохимическое исследование материала эксцизионной биопсии лимфатического узла или инцизионной/эксцизионной биопсии патологического очага или операционного материала, при обязательном предоставлении врачу-патологоанатому выписки из амбулаторной карты/истории болезни пациента. Пунктировать лимфатические узлы для аспирации клеточной взвеси категорически не следует. В исключительных случаях (локализация опухоли в труднодоступных анатомических зонах, тяжесть состояния пациента) при обосновании невозможности выполнения эксцизионной биопсии (отраженном в медицинской документации), объектом исследования может быть тканевой материал, полученный с помощью пистолетной («кор»-) биопсии. Пригодным для исследования является биоптат диаметром не менее 16 G, при длине опухолевого инфильтрата в ткани не менее 1,5 см. Объем иммуногистохимического исследования определяет врач-патологоанатом при гистологическом изучении материала. Разделение материала между различными лабораториями категорически недопустимо. Протокол морфологического и иммуногистохимического исследования должен содержать: Макроскопическое описание материала, присланного для исследования; при исследовании готовых блоков и микропрепаратов в протоколе должны быть указаны количество и идентификационные номера всех присланных объектов....

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. У пациента с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном или повторном приеме, перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов, оценкой скорости оседания эритроцитов Да/Нет 2. У пациента с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном или повторном приеме, перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с включением следующих параметров: определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови Да/Нет 3. У пациента при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания выполнена компьютерная томография шеи, органов грудной полости, брюшной полости и малого таза (с внутривенным болюсным контрастированием) либо (при наличии противопоказаний к КТ либо при невозможности выполнения КТ) прицельная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)) и органов брюшной полости (комплексное) Да/Нет 4. Пациенту с подозрением на ЛХ выполнена биопсия (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза...

Демина Елена Андреевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член правления Российского общества онкогематологов. Тумян Гаяне Сергеевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления Российского общества онкогематологов. Моисеева Татьяна Николаевна — к.м.н., заведующий консультативным гематологическим отделением с дневным стационаром по проведению интенсивной высокодозной химиотерапии, член Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество» Михайлова Наталья Борисовна — д.м.н., руководитель отдела клинической онкологии (химиотерапии) НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, член Российского общества онкогематологов. Моторин Дмитрий Васильевич — к.м.н., врач-гематолог отделения химиотерапии онкогематологических заболеваний и трансплантации костного мозга № 2 ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России Мякова Наталья Валерьевна — д.м.н., профессор, Заместитель главного врача по лечебной работе, зав. отделением онкогематологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, член Национального общества детских гематологов и онкологов Румянцев Александр Григорьевич — академик РАН, д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, президент Национального общества детских гематологов и онкологов Масчан Алексей Александрович — член-корр. РАН, д.м.н., профессор, зам. генерального директора ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, член правления Национального общества детских гематологов и онкологов Капланов Камиль Даниялович — д.м.н., зав. гематологическим отделением № 11 ГКБ им С.П.Боткина ДЗМ,, член Российского общества онкогематологов и Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество» Саржевский Владислав Олегович — д.м.н., заместитель главного врача по онкологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-гематологи. 2. Врачи-онкологи. 3. Врачи-детские онкологи/гематологи. 4. Врачи-радиотерапевты, радиологи, рентгенологи. 5. Студенты медицинских вузов. Методология сбора доказательств Методы, использованные для сбора / селекции доказательств: поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0.3; поиск в электронных базах данных. Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: · консенсус экспертов; · оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1, А2.2, А2.3). В настоящих клинических рекомендациях в скобках приведены уровни доказательности рекомендаций в соответствии со шкалами, разработанными Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO). Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа. 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования. 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая. 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов. Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа. 2...

Приложение А3.1. Режимы лекарственного лечения ЛХ При проведении химиотерапии рекомендуется контролировать вес пациента и производить пересчет доз противоопухолевых препаратов при изменении веса. 3.1.1 Схемы 1 линии терапии классической лимфомы Ходжкина пациентам старше 18 лет ABVD [22, 23, 26] Препарат Стандартная доза Путь введения Дни введения Доксорубицин** 25 мг/м 2 в/в капельно или струйно 1, 15 (каждые 14 дней) Блеомицин** 10 мг/м 2 в/в струйно 1, 15 (каждые 14 дней) Винбластин ** 6 мг/м 2 (не более 10 мг) в/в, за 5–10 мин 1, 15 (каждые 14 дней) Дакарбазин** 375 мг/м 2 в/в капельно 1, 15 (каждые 14 дней) Лечение возобновляется на 29 день BEACOPP-эскалированный [4, 25, 27] Препарат Стандартная доза Путь введения Дни введения Циклофосфамид** 1250 мг/м 2 в/в капельно 1 Доксорубицин** 35 мг/м 2 в/в капельно или струйно 1 Этопозид** 200 мг/м 2 в/в капельно 1–3 #Прокарбазин** или #Дакарбазин** 100 мг/м 2 250 мг/м 2 внутрь в/в капельно 1–7 1–2 Блеомицин** 10 мг/м 2 в/в струйно 8 Винкристин** 1,4 мг/м 2 (не более 2 мг) в/в, за 5–10 мин 8 Преднизолон** 40 мг/м 2 внутрь 1–14 Г-КСФ Согласно инструкции по медицинскому применению С 8 до 12 дня или до восстановления лейкоцитов Лечение возобновляется на 22 день Накануне и с первого дня цикла рекомендуется увеличивают объем потребляемой жидкости до 2 литров в день. При большой опухолевой массе каждому пациенту назначают #аллопуринол** в дозе 300 мг/сутки и в первые 3 дня цикла назначают гидратирующую терапию в объеме до 3 л/м 2 при строгом контроле за диурезом и электролитными показателями [21, 153] Возможна замена #прокарбазина** на #дакарбазин** 250 мг/м 2 в/в капельно или струйно, дни 2–3 [108, 109] BEACOPP-14 [26, 31] Препарат Стандартная доза Путь введения Дни введения Циклофосфамид** 650 мг/м 2 в/в капельно 1 #Доксорубицин** 25 мг/м 2 в/в капельно или струйно 1 #Этопозид** 100 мг/м 2 в/в капельно 1–3 #Прокарбазин** или #Дакарбазин** 100 мг/м 2 375 мг/м 2 Внутрь в/в капельно 1–7 1 Блеомицин** 10 мг/м 2 в/в струйно 8 Винкристин** 1,4 мг/м 2 (не более 2 мг) в/в, за 5–10 мин 8 Преднизолон** 40 мг/м 2 Внутрь 1–7 отмена преднизолона** в один день на 8-й день цикла. При возникновении синдрома отмены — в 3 дня Г-КСФ Согласно инструкции по медицинскому применению 9–13 дни в плановом порядке независимо от количества лейкоцитов Лечение возобновляется на 15 день Накануне и с первого дня цикла рекомендуется увеличивают...

Схема Б1. Первая линия терапии пациентов с кЛХ старше 18 лет Схема Б2. Первая линия терапии детей и подростков до 18 лет с кЛХ Схема Б3. Лечение рецидивов кЛХ

Лимфомы — это опухоли из лимфоидных клеток. Лимфома — не одна болезнь, это большая группа, включающая более 30 разных заболеваний, которые отличаются друг от друга по своим проявлениям, по течению, по ответу на лечение. Лимфомы ведут себя и лечатся совершенно по-разному. Поэтому просто слово «лимфома» ни о чем не говорит — чтобы понимать, как лечить, надо знать конкретный вариант лимфомы. Лимфомой Ходжкина болеют в любом возрасте, но наиболее часто заболевание встречается у молодых людей, пик приходится на возрастной период от 16 до 34 лет. Дети и люди старшего возраста, особенно те, кому больше 55 лет, также могут заболеть лимфомой Ходжкина. Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливается только после исследования пораженной ткани, полученной при биопсии. Диагноз подтверждается только если обнаружены типичные клетки, называемые клетками Березовского-Штернберга-Рид. В последние годы диагностика лимфомы Ходжкина и других лимфом улучшилась, благодаря использованию нового метода, иммунофенотипирования, позволяющего точно идентифицировать опухолевые клетки по маркерам на их поверхности. Этот метод исследования очень важен для правильного выбора терапии с учетом современных возможностей. Лимфома Ходжкина изучена лучше любого другого типа лимфом. К счастью, при современных методах лечения более 80% заболевших лимфомой Ходжкина полностью излечиваются от этой болезни. Специфических, характерных только для этого заболевания симптомов нет. Схожие жалобы и признаки могут быть при многих других заболеваниях. Нередко заболевание начинается как бы с простуды, респираторной инфекции, которая почему-то затягивается. Заболевание может начинаться с безболезненного увеличения лимфатических узлов. Наиболее распространенные признаки лимфомы Ходжкина: • безболезненное увеличение лимфоузлов; • лихорадка, которая не объясняется инфекцией или другими причинами; • потливость, особенно по ночам (мокрая подушка по утрам); • необъяснимая потеря веса; • необычная утомляемость и слабость Самый частый симптом лимфомы Ходжкина — увеличение лимфатических узлов, чаще на шее, реже в других областях тела. Температура обычно в пределах 37,5 по вечерам. Очень характерно обильное потоотделение по ночам, хотя этот симптом трудно оценивать: летом жарко, зимой сильно топят. Могут наблюдаться многочисленные другие жалобы и признаки, связанные с тем, где находится очаг опухоли. Болей, как правило, не...

Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы (ECOG) Оригинальное название: The ECOG Scale of Performance Status Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am. J. Clin. Oncol. 1982;5(6):649–65 [147] Тип: шкала оценки Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента Статус (баллы) Описание общего состояния пациента 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания. 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу). 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени проводит активно — в вертикальном положении. 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования. 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели. 5 Смерть пациента Приложение Г2. Шкала оценки эффективности лечения по результатам ПЭТ/КТ (шкала Deauville) Оригинальное название: The Deauville five point scale Источник: Meignan M. et al. Report on the First International Workshop on Interim-PET-Scan in Lymphoma. Leuk Lymphoma. 2009;50(8):1257–1260 [106,148] Тип: шкала оценки Назначение: оценка эффективности лечения по результатам ПЭТ/КТ исследования. Содержание и интерпретация: для стандартизации, воспроизводимости и возможности сравнения результатов ПЭТ/КТ, полученных в различных медицинских учреждениях, при оценке эффективности лечения у пациентов с лимфомами используется визуальный анализ ПЭТ-данных по 5-балльной шкале. При этом интенсивность накопления 18F-ФДГ в патологическом очаге сравнивается с интенсивностью накопления препарата в неизмененных отделах средостения или в правой доле печени: 1 балл — характеризуется отсутствием накопления препарата в определяемом ранее патологическом очаге; 2 балла — накопление препарата в патологическом очаге не превышает по интенсивности накопление препарата в неизмененных отделах средостения; 3 балла — накопление препарата в патологическом очаге выше, чем в средостении, но не превышает накопление препарата в правой доле печени; 4 балла — накопление препарата в патологическом очаге несколько выше, чем в печени; 5 баллов — накопление препарата в патологическом очаге...