Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя.

Амнезия — расстройство памяти, характеризующееся утратой способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания. Амнезия антероградная — утрата воспоминаний о событиях, имевших место после начала заболевания. Амнезия ретроградная — выпадение из памяти событий, непосредственно предшествующих заболеванию. Амнезия антероретроградная — сочетание антероградной и ретроградной амнезий. Амнезия прогрессирующая — постепенное ослабление, а со временем полное и необратимое опустошение всех запасов памяти и приобретенных знаний. Амнезия фиксационная — потеря способности запоминать, фиксировать текущие события при относительной сохранности памяти на приобретенные в прошлом знания. Амнестическая дезориентировка –– неспособность ориентироваться во времени и окружающем из-за неспособности запомнить место пребывания и текущую дату. Деменция — глубокое обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудшением (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых знаний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему. Гипомнезия (дисмнезия) — патологическое ослабление (но не полная утрата) памяти или отдельных ее компонентов (запоминания, удержания, воспроизведения; эпизодической, семантической памяти). Когнитивные функции — высшие психические функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис, праксис, счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности. Когнитивные нарушения — снижение памяти, умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой). Конфабуляции — патологический вымысел, принявший форму воспоминаний («галлюцинации памяти»). Неблагоприятная побочная реакция (англ. – adverse reaction) — любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании лекарственного препарата в рекомендуемых дозах с целью профилактики, лечения и диагностики или для изменения физиологической функции и при которой доказана причинно-следственная связь с лекарственным средством. Парамнезии — группа качественных расстройств памяти, при которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Включают: псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии. Полиневропатия — множественное поражение периферических нервов, проявляющееся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей. Псевдореминисценции — ошибочные воспоминания о действительно происходивших событиях, смещенных во времени («иллюзии памяти»). Синдром зависимости от алкоголя (англ. – alcohol dependence syndrome) — сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей больного ведущее место. Основной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять алкоголь. Является хроническим, прогредиентным заболеванием, обусловленным действием алкоголя как наркотического вещества. Имеет свои характерные симптомы, особенности развития и течения, определенные исходы. Синдром патологического влечения (психическая зависимость) (англ. – alcohol craving)...

Амнестический синдром (далее – АС), вызванный употреблением алкоголя (англ. alcohol-induced amnestic syndrome) – это расстройство, проявляющееся стойким, нередко необратимым, нарушением кратковременной и/или долговременной памяти, которое в большей степени проявляется в утрате способности к запоминанию нового (фиксационной амнезии и антероградной амнезии) и в меньшей – в снижении памяти на предшествующие заболеванию события (ретроградной амнезии) [1]. Данное определение соответствует термину «Корсаковский синдром» (англ. Korsakoff syndrome). Определение АС по МКБ-10 [2]: Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение может сохраняться. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, в тяжелых случаях ведущее к амнестической дезориентировке, а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений. Термин «Корсаковский психоз» («Полиневритический психоз» по Корсакову С.С. [3]) входит в данную диагностическую категорию, но помимо описанных психических расстройств подразумевает наличие еще и неврологических нарушений. Такое состояние в иностранной литературе чаще обозначается термином «синдром Вернике-Корсакова» (англ. Wernicke-Korsakoff syndrome), отражая наличие одновременно психиатрической (Корсаковский синдром) и неврологической (энцефалопатия Вернике) патологии [4]. Энцефалопатия Вернике – всегда острое состояние, которое развивается чаще всего после тяжелых алкогольных психозов, и классическая клиническая тетрада представляется параличом взора (офтальмоплегия), связанным с поражением IV пары черепных нервов, нистагмом, мозжечковой атаксией и помрачением сознания (аменция) [5]. Исследования указывают на то, что классическая тетрада может быть не представлена полностью или может дополняться другими симптомами, однако наличие нарушения сознания строго противоречит диагностическим критериям АС [5]. Следует понимать, что неспецифические когнитивные нарушения могут наблюдаться при употреблении практически любого психоактивного вещества (далее — ПАВ), но для некоторых из них преобладание нарушений памяти более характерно. К ним относятся: бензодиазепиновые транквилизаторы, другие снотворные и седативные средства, ингалянты и некоторые психостимуляторы [6]. В строгом понимании АС характерен только для алкоголя, так как известен его патогенез и описана четкая клиническая картина. При употреблении других ПАВ правильнее говорить о когнитивных расстройствах различной степени выраженности, так как патогенез их развития отличается от алкогольного АС, а клиническая картина, как правило, включает разнообразные нарушения памяти, внимания, интеллекта, эмоционально сферы и поведения. Провести дифференциальную диагностику в таких случаях весьма сложно, единого мнения в этом вопросе до сих пор не достигнуто. В литературе встречаются упоминания АС, вызванного другими ПАВ, однако эти описания ограничиваются клиническими случаями [7–11] и не позволяют сформировать достаточно точное представление о клинических особенностях, этиологии и лечении таких состояний. Синонимы: Корсаковский синдром.

Алкогольный АС обусловлен дефицитом тиамина (витамина В 1 ) в центральной нервной системе (далее - ЦНС), возникающим вследствие алиментарных нарушений, снижения абсорбции тиамина в кишечнике, нарушении фосфорилирования и нарушении транспорта тиамина через гемато-энцефалический барьер [4]. Развитию алкогольного АС чаще всего предшествует развитие энцефалопатии Вернике, в связи с чем зачастую энцефалопатия Вернике рассматривается в качестве «острой фазы» синдрома Вернике-Корсакова, а АС (Корсаковский синдром) в качестве «хронической фазы» [4]. Энцефалопатия Вернике наступает приблизительно спустя 4­–6 недель дефицита тиамина и в случае отсутствия адекватного лечения переходит в Корсаковский синдром или психоз [5]. Алкогольный АС характеризуется хроническим течением и даже при адекватной терапии возможны лишь умеренные улучшения [12–14].

F1X.6 – Амнестический синдром (АС) ­­ кодируется в соответствии с ПАВ, обусловившим его развитие: F10.6 – АС, вызванный употреблением алкоголя Включаются: - Корсаковский синдром (синоним АС). - Корсаковский психоз (одна из форм хронической алкогольной энцефалопатии, помимо проявлений АС включает алкогольную периферическую полиневропатию). Исключается: неалкогольный корсаковский психоз или синдром.

АС встречается при многих психических заболеваниях и состояниях. Возможными причинами развития АС, кроме употребления алкоголя, являются: расстройства пищевого поведения, гипогликемия, нарушение мозгового кровообращения, нарушение обмена веществ, височная эпилепсия, черепно-мозговые травмы, онкологические заболевания, химиотерапия, хирургические вмешательства, гипоксия (в том числе при попытке повешения или отравлении угарным газом), рассеянный склероз, инфекции, генетические аномалии, которые приводят к формированию дефектных форм транскетолазы [1,4]. В таких случаях (т.е. при неалкогольной этиологии) АС группируют по степени тяжести и выделяют [1]: Амнестический синдром легкой степени – относительно негрубые нарушения памяти, неточная ориентировка в месте и времени. Амнестический синдром средней степени – явные нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентация в месте и времени, явления ретро- и антероградной амнезии. Амнестический синдром тяжелой степени – грубые нарушения памяти, ориентировки, выраженная ретро- и антероградная амнезия, возможны конфабуляции. Учитывая, что диагностические критерии АС алкогольной и неалкогольной этиологии едины, для практических нужд (например, для выбора организационной формы лечения) можно использовать данную градацию, однако следует понимать, что такое разделение носит субъективный характер. В DSM-5 (Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders Fifth Edition, Диагностическое и статистическое руководство для психических расстройств, 5 пересмотр) [6] АС рассматривается как вариант тяжелого (maior) нейрокогнитивного расстройства и при постановке диагноза рассматривается как коморбидное по отношению к синдрому зависимости заболевание. В свою очередь тяжелое нейрокогнитивное расстройство, вызванное употреблением алкоголя, разделяется на два типа: амнестически-конфабуляторный (amnesic-confabulatory) и неамнестически-конфабуляторный (nonamnesic-confabulatory). Амнестически-конфабуляторный тип соответствует Корсаковскому синдрому, а неамнестически-конфабуляторный проявляется в большем нарушении других когнитивных функций, то есть по сути относящийся к деменции.

Основное значение при постановке диагноза АС имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, оценки психического статуса, анамнеза и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль [4,13,19]. Критерии установления диагноза заболевания/состояния. АС, вызванный употреблением алкоголя, должен отвечать общим критериям органического АС [2]: а) наличие нарушения памяти на недавние события (снижение способности к усвоению нового материала); антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке их возникновения; б) (критерий «б» не релевантен для АС, вызванного употреблением алкоголя) анамнез или объективные данные, указывающие на наличие инсульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально диэнцефальную и средневисочные структуры); в) отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении информации, внимании и сознании и глобальном интеллектуальном состоянии. Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы (тенденция не заботиться о себе), но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза. Конфабуляции, отсутствие критики, эмоциональные изменения (апатия, отсутствие инициативы) являются дополнительным, но не обязательным во всех случаях фактором для установления диагноза. Диагноз «АС, вызванный употреблением алкоголя» может быть установлен при наличии [2]: А) нарушения памяти, проявляющегося двумя признаками: 1) нарушение запоминания и дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки; 2) сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта; Б) при отсутствии (или относительном отсутствии) следующих признаков: 1) помрачения или угнетения сознания, нарушения внимания, расстройств восприятия, мышления, психомоторного поведения, эмоций и режима сна-бодрствования (такое состояние кодируется в соответствии с критериями F05.X Делирий, не вызванный алкоголем или другими ПАВ); 2) грубого интеллектуального снижения (деменции). В) Отсутствие объективных данных (физикального и неврологического обследования, лабораторных тестов) и/или анамнестических сведений о заболевании мозга, кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы обоснованно считаться...

Лечение АС – комплексный, индивидуальный и длительный процесс, может проводиться в амбулаторных и/или стационарных условиях. Лечение в условиях стационара может потребоваться в случае необходимости уточнения диагноза, острого нарастания когнитивных нарушений, помрачения сознания, возникновения отсутствовавших ранее неврологических или соматических нарушений. Для пациентов с АС средней и тяжелой степени необходимо предусмотреть круглосуточное медицинское наблюдение [26]. Цель лечения: - коррекция мнестических расстройств, стабилизация эмоциональной сферы и соматоневрологического состояния, выработка установки на воздержание от приема алкоголя, на продолжительное лечение и реабилитацию [26]. У пациентов с легкой тяжестью мнестических нарушений и длительным воздержанием от алкоголя возможно частичное восстановление трудоспособности [26]. 3.1. Лекарственная терапия Рандомизированные клинические исследования (далее – РКИ) по лечению АС, вызванного употреблением алкоголя, немногочисленны [50,51]. Протокол лечения АС, связанного с употреблением алкоголя, в настоящее время отсутствует. В литературе существует ряд исследований эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы (N06DA – Антихолинэстеразные средства), антидепрессантов (N06AB – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), некоторых стимуляторов (N06BX - Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) и клонидина** (C02AC – Агонисты имидазолиновых рецепторов), качество исследований преимущественно низкое, а результаты демонстрируют отсутствие положительного эффекта от применения перечисленных групп препаратов, в связи с чем их применение нецелесообразно [50,51]. Следует понимать, что наиболее важная часть терапии АС — это воздержание от приема алкоголя и других ПАВ [19]. Рекомендуется всем пациентам с АС, вызванным употреблением алкоголя, назначение #мемантина** с целью стабилизации или улучшения когнитивных функций при отсутствии противопоказаний к конкретному препарату [50]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: использование #мемантина**, принадлежащего к АТХ-группе « N06DX -Другие препараты для лечения деменции», показано в начальной дозировке 5 мг с повышением на 5 мг еженедельно, до достижения дозировки 20 мг в сутки в течение 12 недель с оценкой клинического эффекта. В исследовании на выборке из 16 пациентов с синдромом Вернике-Корсакова,...

Алкоголь Амнестический синдром Когнитивное расстройство Корсаковский психоз и/ или синдром Психоактивные вещества (ПАВ) Синдром Вернике-Корсакова

АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanine aminotransferase) АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartate aminotransferase) АС – амнестический синдром АТХ – анатомо-терапевтическая характеристика ГАМК – гамма-аминомасляная кислота Гамма-ГТ – гамма-глютамилтрансфераза (gamma glutamiltransferase) ГМ – головной мозг КГТ – когнитивный тренинг КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственное средство Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр МРТ – магнитно-резонансная томография НПР – неблагоприятная побочная реакция НЯ – нежелательные явления ПАВ – психоактивное вещество ПВА – патологическое влечение к алкоголю ПНС – периферическая нервная система РКИ – рандомизированное клиническое исследование СЗА – синдром зависимости от алкоголя УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений GCI – шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression) MoCa – Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessmen)

Традиционно считается, что алкогольный АС развивается после тяжелых алкогольных психозов, однако исследователи указывают на то, что во многих случаях энцефалопатию Вернике ложно принимают за алкогольный делирий, в связи с чем пациент не получает необходимого лечения, что приводит к развитию АС [4,5,15]. По данным European Federation of Neurological Societies (Европейская Федерация Неврологических Сообществ) диагноз «синдром Вернике-Корсакова» в 70% случаев пациентам не устанавливается при жизни, хотя соответствующие изменения обнаруживаются при аутопсии [15]. В популяционном исследовании в Финляндии было установлено, что с 1998 по 2015 годы распространенность АС, вызванного алкоголем, составила 3,7 (3,4 – 3,9) на 100 тыс. населения среди мужчин и 1,2 (1,1 – 1,3) среди женщин. Коэффициент стандартизированной смертности составил 5,67 (5,25 – 6,13), а 10-тилетняя выживаемость составила 48,3% (44,6 – 51,8) среди мужчин и 62,9% (56,7 – 68,3) среди женщин, и 32,6% смертей были обусловлены алкогольными причинами [16]. В Швейцарии за период с 2012 по 2020 была выявлена схожая распространенность энцефалопатии Вернике, обусловленной алкоголем, равная 5,43 на 100 тыс. населения, внутрибольничная смертность среди этих пациентов составила 3,2%, а развитие Корсаковского синдрома наблюдалось в 16,9% случаев [17]. Данные по распространенности АС в российской популяции не публиковались. Общая заболеваемость синдромом зависимости от алкоголя в 2022 году составила 1167401 человек, что равно 802,0 случаям на 100 тыс. населения, из них алкогольные психозы встречались у 35490 пациентов, что равно 24,4 случаям на 100 тыс. населения [18]. Так как АС зачастую развивается после тяжелых алкогольных психозов по их распространенности можно косвенно судить и о распространенности АС.

Картина АС представлена нарушением запоминания новой информации и трудностями при воспроизведении прошлого опыта. АС, как правило, проявляется хроническим нарушением запоминания нового и памяти на недавние события. Сознание пациентов ясное, отсутствуют бред и галлюцинации, поведение в целом адекватно окружающей обстановке, настроение чаще безразличное с тенденцией к истощаемости и раздражительности [19,20]. Неспособность к запоминанию может достигать уровня амнестической дезориентировки в самых тяжелых случаях, однако в большинстве случаев пациенты сохраняют способность ориентироваться в знакомой обстановке и выполнять деятельность, которую освоили до развития АС. Нарушение воспроизведения прошлого опыта может сопровождаться появлением ложных воспоминаний (конфабуляций и/или псевдореминисценций), которые легко сформировать, давая пациенту соответствующие «подсказки» о ложных событиях. Конфабуляции возможны, но не обязательны. При АС, помимо памяти, другие когнитивные функции значительно не нарушаются, что отличает АС от деменции [19]. Следует подчеркнуть, что другие познавательные функции обычно либо сохранены, либо дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений.

Жалобы как на психические, так и на соматические нарушения у пациентов с АС могут отсутствовать в связи с наличием фиксационной амнезии [21]. Сбор анамнеза у пациентов с расстройствами памяти также может быть затруднен, в связи с чем необходимо обращаться ко всем доступным источникам информации. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АС, вызванный употреблением алкоголя, проводить прием врача-психиатра-нарколога с целью постановки диагноза [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на АС, вызванный употреблением алкоголя, для выявления связи между развитием АС и употреблением алкоголя проводить сбор анамнеза из нескольких источников (пациент, родственники, медицинская и иная доступная документация) [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: при сборе анамнеза у пациентов с нарушениями памяти следует использовать все доступные источники анамнестических данных в связи с вероятностью отсутствия воспоминаний или наличия искаженных или полностью ложных воспоминаний у пациента [21]. Следует стремиться получить исчерпывающие анамнестические данные о перенесенных и хронических заболеваниях пациента для оценки сопутствующей соматической патологии. Необходимо выявить наличие или отсутствие иных возможных причин для развития АС [2,19].

Данные физикального обследования не являются специфическими при АС, они позволяют создать ориентиры для определения тяжести состояния пациента. При физикальном обследовании пациентов с АС, вызванным употреблением алкоголя, могут быть обнаружены симптомы неврологических нарушений, сопутствующих соматических заболеваний, дефицит массы тела [15,22–25]. Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью оценки тяжести состояния обследовать соматическое состояние: кожные покровы и видимые слизистые, склеры, мышечный тонус, провести пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания, термометрию общую, измерение массы тела, измерение роста [15,19,22–25]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5 ) Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью оценки наличия и тяжести сопутствующей неврологической патологии, обследовать неврологическое состояние: реакцию зрачков, наличие или отсутствие нистагма, тремора, чувствительную и двигательную сферу при патологии периферической нервной системы (далее – ПНС), статическую и динамическую координацию [15,22–25]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: соматическое и неврологическое обследование проводится до начала терапии и в процессе проводимого лечения. В первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику АС и острой энцефалопатии. Выявление двух или более из следующих критериев (критерии Кейна) свидетельствует о наличии энцефалопатии Вернике (то есть дефиците тиамина) [4,5,15,22]: глазодвигательные нарушения (офтальмоплегия, нистагм или паралич взгляда), мозжечковые симптомы (атаксия, нарушения походки или другие признаки мозжечковой дисфункции), нарушения питания (индекс массы тела <18,5 кг/м 2, клинические данные, такие как гипоальбуминемия и/или данные о явном нарушении рациона питания), изменения психического статуса (спутанность или делириозное помрачение сознания) и/или нарушение памяти. Кроме этого, пациенты с АС часто страдают от сопутствующей соматической патологии, что требует внимания со стороны врача для предупреждения осложнений.

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью контроля состояния пациента и оценки безопасности лечения до начала и в процессе лечения проведение лабораторных методов исследования для исключения сопутствующей патологии, а также в качестве дополнительного метода подтверждения хронической алкогольной интоксикации [15,19,22–30]: анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (далее – гамма-ГТ), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (далее – АлАТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (далее – АсАТ), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности крови, исследование уровня липопротеинов низкой плотности крови); общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, общего гемоглобина в крови), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитов; общий (клинический) анализа мочи (визуальное исследование мочи: цвет, прозрачность, определение удельного веса (относительной плотности), определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, исследование уровня билирубина в моче, исследование уровня уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел в моче, обнаружение эритроцитов (гемоглобина) в моче). Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: проведение лабораторной диагностики в дополнение к классическому клиническому обследованию позволяет объективно оценить актуальное состояние пациента, исключить острые состояния, требующие оказания специализированной медицинской помощи, и скрытую органную патологию [19]. Проведение рутинных лабораторных методов исследования в большинстве случаев позволяет косвенно подтвердить хроническое употребление пациентом высоких доз алкоголя: содержание непрямых биомаркеров: АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ повышается в ответ на рост частоты и дозы употребления алкоголя. Непрямые биомаркеры имеют достаточно...

Инструментальная диагностика при АС, вызванном употреблением алкоголя, носит вспомогательный характер, так как основанием для постановки диагноза является клиническая картина. В сложных случаях и при необходимости дифференциальной диагностики причины развития АС могут быть информативны нейровизуализационные методы (магнитно-резонансная томография (далее – МРТ), компьютерная томография (далее – КТ)). Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью дифференциальной диагностики АС неалкогольной этиологии при додементной фазе болезни Альцгеймера [26], смешанной деменции, рассеянном склерозе, опухолях проведение нейровизуализации: МРТ/КТ головного мозга [1,8,11,26,35–40]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: нейровизуализационные методы позволяют провести дифференциальную диагностику между АС, вызванным употреблением алкоголя, и нарушениями памяти, возникшими в связи с иными причинами [2,19]. Определение этиологии АС необходимо для верной диагностики и выбора лечебной тактики. При длительном употреблении алкоголя характерна церебральная атрофия, преимущественно в передних отделах мозга; очаги гиперинтенсивного сигнала в области бледного шара, черного вещества и зубчатого ядра мозжечка (МРТ, режим Т1); диффузные гиперинтенсивные сигналы белого вещества полушарий головного мозга (МРТ, режим Т2) [41]. Нейродегенерация альцгеймеровского типа характеризуется МР–признаками церебральной атрофии в виде расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Выраженность общей корковой атрофии имеет ограниченное диагностическое значение, более специфичным является преобладание атрофических изменений медиальных отделов височной доли (особенно гиппокампа). У более молодых пациентов (при пресенильной БА) атрофия может быть более выраженной в области теменных отделов головного мозга [41–44]. Методы структурной нейровизуализации играют ключевую роль при обследовании пациентов с предполагаемой смешанной деменцией, поскольку позволяют оценить выраженность как очаговых («сосудистых») (классическими радиологическими маркерами которого являются лакунарные инфаркты в подкорковом белом и сером веществе и гиперинтенсивный сигнал от белого вещества перивентрикулярных и субкортикальных областей («лейкоареоз»), считающийся клинически значимым при распространении не менее чем на 25%...

Рекомендуется всем пациентам с АС проводить оценку когнитивных функций с целью исключения общего когнитивного снижения уровня деменции при помощи Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessmen (MoCa)) [42–44]. Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) ( Приложение Г1 ) была разработана как средство быстрой оценки при умеренных когнитивных нарушениях [45]. Она оценивает различные сферы: внимание и концентрацию, управляющие функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения MoCA составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов - 30; 26 баллов и более считается нормой и свидетельствует об отсутствии нарушений; 25 и менее свидетельствуют о наличии нарушений [45]. Неспособность справиться с заданиями из категорий внимание, концентрация, управляющие функции, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет противоречит диагностическим критериям АС [2]. Русскоязычная версия MoCa теста валидирована для оценки когнитивных функций у пожилых [44]. При оценке диагностических качеств MoCa для популяции пациентов с когнитивными расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, было установлено, что показатель от 24 до 20 баллов говорит о наличии когнитивных нарушений, 20 баллов и ниже по шкале MoCa говорит о АС. При этом, единственным показателем, который статистически значимо отличался в группе АС от группы когнитивных нарушений была память [47]. Также шкала MoCa сравнивалась по чувствительности и специфичности с другой известной когнитивной шкалой MMSE (Mini Mental State Examination) на выборке из 30 пациентов с АС и 30 здоровых добровольцев, где было установлено, что MoCa более точно определяет наличие АС [48]. В существующих систематических обзорах отмечают, что результаты исследований валидности MoCa для оценки когнитивных расстройств, вызванных употреблением ПАВ, согласованны и демонстрируют достаточную точность. Также отмечается, что MoCa позволяет дифференцировано оценивать различные домены когнитивных функций, что является необходимым условием для постановки диагноза АС [42,43,49].

Реабилитационные мероприятия при АС, вызванном употреблением алкоголя, направлены на улучшение когнитивных функций, повышение повседневной эффективности и самостоятельности пациента. Одним из наиболее эффективных способов реабилитации является когнитивный тренинг (далее – КГТ), который представляет собой специальные программы и методики для тренировки памяти, внимания и других когнитивных функций, а также обучение стратегиям компенсации или восстановление утерянных функций [66]. КГТ может быть реализован с помощью специализированных компьютерных программ, либо в формате индивидуального или группового занятия со специалистом. Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, проведение когнитивного тренинга с целью восстановления когнитивных функций, улучшения повседневного функционирования и повышения самостоятельности [51,67]. Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3) Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога с целью проведения когнитивного тренинга [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: хорошую эффективность в отношении улучшения рабочей памяти у пациентов с когнитивным снижением, вызванным употреблением алкоголя, в исследованиях продемонстрировали компьютеризированные методы, а для повседневного функционирования демонстрируют эффективность комплексные программы, включающие проблемное (направленное на конкретные навыки) обучение и тренировку рабочей памяти [51,57,67]. В рандомизированном исследовании включавшем 31 ветерана боевых действий с синдромом зависимости от алкоголя и когнитивным снижением, где пациенты из исследуемой группы (15 человек) занимались на компьютерной программе и прослушивали звуковые упражнения по 5 часов в неделю в течение 13 недель, а также участвовали в трудотерапии по 15 часов в неделю, а контрольная группа участвовала только в трудотерапии было установлено, что показатели вербальной памяти у исследуемых пациентов спустя 3 месяца были значительно выше [68]. Одним из наиболее эффективных методов проблемного обучения является «безошибочное» обучение, которое подразумевает следующие принципы: пошаговое представление какой-либо повседневной задачи и при невозможности пациентом выполнить шаг в течение 2 секунд,...

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ ( Приложение А3 ) [19]. Рекомендуется всем пациентам, находящимся под диспансерным наблюдением с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ, осуществлять осмотр врачом-психиатром-наркологом с целью выявления состояния ремиссии [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: диспансерное наблюдение осуществляется: в течение первого года ремиссии - не реже одного раза в месяц; находящимся в ремиссии от 1 до 2 лет - не реже одного раза в шесть недель; находящимся в ремиссии свыше 2 лет - не реже одного раза в три месяца. Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения у пациентов с диагнозом «синдром зависимости» является наличие: подтвержденной стойкой ремиссии не менее трех лет; подтвержденной стойкой ремиссии не менее двух лет при условии самостоятельного обращения пациента за оказанием медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и отсутствия возложенной судом обязанности пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных ПАВ. Рекомендуется пациентам, диспансерное наблюдение за которыми прекращено в связи с наличием подтвержденной стойкой ремиссии синдрома зависимости, для оценки динамики психического состояния, проведения и оптимизации мероприятий третичной профилактики, направленной на уменьшение негативных последствий употребления алкоголя, предупреждение рецидива заболевания и инвалидности проведение приема (осмотра, консультации) врача-психиатра-нарколога [19]. Комментарии: частота обращения к врачу-психиатру-наркологу после установления стойкой ремиссии определяется индивидуально лечащим врачом психиатром-наркологом и в среднем составляет один раз в 3–6 месяцев. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Терапия АС может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Длительность лечения определяется динамикой состояния, в случае отсутствия положительной динамики и устойчивом характере расстройств тяжелой степени может потребоваться постоянное наблюдение за пациентом [19,21,62]. Лечение АС средней степени тяжести (нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и во времени, признаки ретроградной и антероградной амнезии) и тяжелой степени (беспомощность и опасность для жизни, связанная с амнестической дезориентировкой, неспособность к самообслуживанию; ложные воспоминания) проводится в условиях, предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение. Сроки стационарного лечения до 90 дней [19]. Пациентам с АС средней и тяжелой степени с сохраняющимися свыше 90 дней когнитивными расстройствами, следует обеспечить проведение врачебной комиссии с привлечением врача-невролога и врача-психиатра для решения вопросов: - дифференциальной диагностики и (или) наличия коморбидной патологии; - перевода в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях; - необходимости проведения медико-социальной экспертизы; - необходимости постановки перед судом вопроса о признании лица недееспособным [19]. Рекомендуется при обращении пациента с АС, вызванным употреблением алкоголя, в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом-психиатром-наркологом [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: предварительный диагноз АС, вызванный употреблением алкоголя, устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [26]. Рекомендуется при обращении пациента с АС, вызванным употреблением алкоголя, в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом-психиатром [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, тяжелой и средней степени оказание помощи в стационарных...

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи при АС (код по МКБ-10: F10.6)

Со-Председатели: Клименко Татьяна Валентиновна, д.м.н., проф. Крупицкий Евгений Михайлович, д.м.н., проф. Масякин Антон Валерьевич, д.м.н., доцент. Секретарь: Губанов Георгий Александрович. Состав рабочей группы: Агибалова Татьяна Васильевна, д.м.н. Аркус Максим Леонидович, к.м.н. Бузик Олег Жанович, д.м.н. Корчагина Галина Александровна, д.м.н., проф. Лобачева Анна Станиславовна, к.м.н. Михайлов Михаил Альбертович, д.м.н. Надеждин Алексей Валентинович, к.м.н. Ненастьева Анна Юрьевна, к.м.н. Поплевченков Константин Николаевич, к.м.н. Рыбакова Ксения Валерьевна, д.м.н. Тетенова Елена Юрьевна, к.м.н. Уткин Сергей Ионович, к.м.н. Авторы: Винникова Мария Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор. Российское общество психиатров. Северцев Всеволод Владиславович, кандидат медицинских наук. Российское общество психиатров. Конфликт интересов: нет Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-психиатр-нарколог Врач-психиатр-нарколог участковый Врач-психиатр подростковый Врач-психиатр Врач-психиатр участковый Врач-психотерапевт Медицинский психолог При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства: Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020). Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет: - отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации; - зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) - регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации. При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C). Приложение А2.1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том...

Приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» (с изменениями и дополнениями). Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020). Статья 29 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 04.08.2023) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Приказ Росздравнадзора от 17.06.2024 № 3518 «Об утверждении Порядка фармаконадзора лекарственных препаратов для медицинского применения ».

Амнестический синдром – это психическое расстройство, возникающее у людей, которые регулярно, и длительно употребляют алкоголь. Какие факторы провоцируют развитие амнестического синдрома? – Длительное и/или систематическое употребление алкоголя. – Заболевания печени. – Перенесенный психоз (белая горячка) вследствие употребления алкоголя. – Недостаточное потребление минералов, витаминов (особенно витамина В1), в результате: плохого, неполноценного питания, рвоты, диареи. Каковы симптомы амнестического синдрома? Как правило, амнестический синдром развивается после перенесенных тяжелых делириев, но может возникнуть и без тяжелых предшествующих нарушений сознания. Для человека, страдающего от амнестического синдрома, характерна спутанность во временной последовательности событий, сложности при запоминании новой информации, снижение настроения. Он рассказывает о давно прошедших событиях из обыденной жизни или профессиональной деятельности, как будто о только что произошедших (например, пациент, который несколько недель не покидал клинику, говорит, что вчера ездил на дачу, копал, сажал саженцы и т.п.). Иногда наблюдаются фантастические, приключенческие высказывания. Возможны снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности на руках и ногах, неустойчивость, шаткость походки. Степень поражения нервов ног может быть различной, от легких нарушений походки до полного нарушения способности самостоятельно передвигаться. Выздоровление, если оно наступает, бывает крайне редко, происходит в течение года от начала психоза, т.е. заболевание непременно переходит в хроническую форму. Чаще формируется выраженное пожизненное нарушение памяти. Кто может поставить диагноз? Диагностикой и лечением амнестического синдрома занимаются врачи: психиатры и психиатры-наркологи. Диагностика основывается на выявлении характерных признаков заболевания. Следует обратиться за медицинской помощью, т.к. для подтверждения диагноза необходимо исключить наличие других серьезных заболеваний, которые могут вызывать подобные симптомы. Лечение и прогноз. Задачи лечебных мероприятий: коррекция расстройств памяти; улучшение соматического и неврологического состояния, эмоциональной сферы; выработка установки на воздержание от приема алкоголя, длительную терапию алкогольной зависимости, реабилитацию. Современные лечебные стратегии включают прием лекарств, а также активные методы...

Приложение Г1. Шкала МоСа Название на русском языке : Монреальская шкала оценки когнитивных функций Оригинальное название : The Montreal Cognitive Assessment (MoCA-test) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): www.mocatest.org Freud T. et al. Validation of the Russian Version of the MoCA Test as a Cognitive Screening Instrument in Cognitively Asymptomatic Older Individuals and Those With Mild Cognitive Impairment // Front Med (Lausanne). 2020. Vol. 7. P. 447. Тип (подчеркнуть): шкала оценки; индекс; вопросник; другое (уточнить):_____________ Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства Содержание (шаблон): Вариант №1 Альтернативные варианты MoCA-теста (используются при обследовании пациента в динамике, оценка осуществляется аналогично методике, приведенной выше для Варианта №1) Вариант №2 Вариант №3 Ключ (интерпретация): Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест) была разработана как средство быстрой оценки при УКР. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, управляющие функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения МоСА-теста составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов - 30; 26 баллов и более считается нормальным. 25 и менее свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений. 1. Создание альтернирующего пути: Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1)] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]». Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов. 2. Зрительно-конструктивные навыки (Куб): Применение: Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как можете, на свободном месте под рисунком». Оценка: Один балл присваивается при точно выполненном рисунке: - Рисунок должен быть трехмерным; - Все лини нарисованы; - Нет лишних линий; -Линии относительно параллельны, и их длина одинакова (прямоугольная призма допускается). Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается. 3....