Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента [1, 2]. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма [1]. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием различных приборов, аппаратов и инструментов. Инфаркт миокарда без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМбпST) – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [3]. Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента [1]. Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами [2, 3]. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности [4]. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности [1]. Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность [1]. Механический протез клапана сердца – протез аортального клапана механический...

Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин «ОКС» используется, когда недостаточно диагностических критериев для нозологического диагноза («ИМ» или «НС») и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины «ИМ» и «НС» используются при формулировании окончательного диагноза. Соответственно, термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый ИМ», «НС» либо, по результатам дифференциальной диагностики, — в любой другой диагноз, в том числе некардиологический. ОКС может быть как проявлением дестабилизации хронического течения ишемической болезни сердца (ИБС), так и первым проявлением поражения коронарного русла у пациентов, не предьявлявших ранее каких-либо кардиологических жалоб. Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСпST) — остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойкого (длительностью более 20 минут) подъема сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). ИМ – острое повреждение миокарда вследствие его ишемии. Для диагностики острого ИМ, не связанного с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или операцией коронарного шунтирования (КШ), следует документировать повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо увеличение и/или снижение концентрации сердечного тропонина > 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда. Критерии ишемии миокарда: остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ; появление патологических зубцов Q на ЭКГ; подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии; выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии. Подробнее критерии инфаркта миокарда представлены в Приложении А3. Критерии диагностики инфаркта миокарда [5]. Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда: Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ ≥ 0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V 2 –V 3 , где элевация сегмента ST должна составлять ≥ 0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥ 0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или ≥ 0,15 мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады ЛНПГ). Остро возникшие горизонтальные или косонисходящие снижения сегмента ST ≥ 0,05 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т > 0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S > 1 [5]. ИМ со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) — ИМ, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в...

ИМ, как правило, является следствием атеротромбоза крупной КА (син.: эпикардиальной артерии). Тромб формируется чаще всего на месте разрыва покрышки так называемой «уязвимой» (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) – с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА, не обязательно локализованном на поверхности АБ. Нередко окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА. В отличие от ОКСбпST, основу патогенеза которого составляет неокклюзирующий пристеночный тромбоз, при ОКСпST почти всегда имеется полная и стойкая тромботическая окклюзия крупной эпикардиальной артерии, вызывающая трансмуральную ишемию / повреждение / некроз миокарда. В КА пациентов с ИМпST нередко находят несколько «уязвимых» АБ, в том числе с нарушенной целостностью их поверхностных структур. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий КА требуется сочетать у таких пациентов локальные воздействия (на уровне конкретной АБ, обусловившей развитие клинической картины ИМ) с системными лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности повреждения других АБ и формирования атеротромбоза. Тромб, расположенный на поверхности и даже в структурах АБ, может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца. Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов некроза и/или способствовать расширению основного участка некроза. Кроме того, в случае устранения окклюзии крупной КА, мелкие тромбоэмболы могут нарушать кровоток на уровне микроциркуляции, препятствуя полноценному восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии). Ишемию миокарда могут спровоцировать или утяжелить анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, а также метаболические или эндокринные расстройства (в частности, гипертиреоз). Спазм, диссекция и тромбоз КА наряду с тахикардией и повышением артериального давления (АД) могут возникнуть при применении кокаина и некоторых других препаратов. У большинства пациентов с ОКСпST, даже при использовании своевременного лечения (реперфузии), развивается некроз миокарда различных, в большинстве случаев значительных, размеров. Количество погибающего и погибшего миокарда почти линейно связано с угрозой остановки кровообращения, вызванной асистолией сердца или фатальными желудочковыми аритмиям, прежде всего — фибрилляцией желудочков. Площадь и глубина некроза миокарда определяют риск развития еще одного потенциально фатального осложнения ИМпST — разрыва миокарда. Следствием потери существенной части активного миокарда является процесс ремоделирования сердца. Образование очагов некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция структурно и геометрически измененного ЛЖ ухудшается, что ведет к развитию сердечной недостаточности. Наиболее неблагоприятным проявлением ремоделирования ЛЖ при ИМ считается формирование аневризмы ЛЖ, почти всегда — с явной сердечной недостаточностью, иногда — с образованием тромба в полости аневризмы с серьезной угрозой эмболий в сосуды большого круга кровообращения.

I21. Острый инфаркт миокарда I21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда I21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда I21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций I21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации I21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный I22. Повторный инфаркт миокарда I22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда I22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда I22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации I22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации I24. Другие формы острой ишемической болезни сердца I24.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда I24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца I24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная Чаще всего исходом ОКСпST является ИМ с формированием зубца Q на ЭКГ. В таком случае присваиваются коды I21.0–I21.2, I22.0-I22.8. В случае, если ОКСпST приводит к ИМ без формирования зубца Q, также присваиваются коды I21.0–I21.2, I22.0–I22.8. В случае, если ОКС без подъема ST прогрессирует в ИМпST (с формированием зубца Q) присваиваются коды I21.0–I21.2, I22.0–I22.8. В случае, когда при ОКСпST не развился ИМ (отсутствуют его критерии), в т.ч. в случаях эффективной инвазивной / медикаментозной реперфузии или спонтанной реперфузии, присваивается код I24.0. Рекомендуемая формулировка: « Острый коронарный тромбоз без развития ИМ (требуется указать — на фоне ТЛТ, ЧКВ или ТЛТ и ЧКВ )». В случаях внезапной смерти пациента с ОКСпST (ИМ 3 типа по критериям 4-го универсального определения) в клиническом диагнозе следует использовать рубрику I24.8 (рекомендуемая формулировка: «Внезапная коронарная смерть» ). Так называемые «неуточненные» рубрики (I21.3, I21.9, I22.9, I24.9) и соответствующие им формулировки в заключительном клиническом диагнозе могут использоваться только в исключительных случаях — при наличии объективных трудностей диагностики. В патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах использоваться не могут. Использование кодов Раздела I23 «Некоторые текущие осложнения острого ИМ» при кодировании основного заболевания / первоначальной причины смерти недопустимо (данные состояния являются осложнением основного заболевания — ИМ). После 28 суток от начала симптомов ИМпST диагноз «ИМ» не применяется. В таком случае принято указывать на перенесенный ранее ИМ, обозначая это состояние как «Постинфарктный кардиосклероз» .

Классификации ОКС и острого ИМ: На этапе предварительного диагноза: ОКС с подъемом сегмента ST — ИМ с подъемом сегмента ST (эта формулировка используется также при ОКС / ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ); ОКС без подъема сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается). Клинический диагноз (в том числе заключительный) после подтверждения / исключения ИМ: ИМ с подъемом сегмента ST (эта формулировка используется также при ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ); ИМ без подъема сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается); Нестабильная стенокардия (в настоящем документе не рассматривается). Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ (не обязательна к применению): ИМ с формированием патологических зубцов Q; ИМ без формирования патологических зубцов Q. Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя (является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза): Субэндокардиальный ИМ; Трансмуральный ИМ. Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения / некроза: ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ); ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ); ИМ верхушки сердца; ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ); ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ); ИМ межжелудочковой перегородки; ИМ правого желудочка; ИМ предсердий; Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др. Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе: Повторный ИМ — ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ; Рецидив ИМ — ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ. Классификация типов ИМ [5]: Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда. Более редкой причиной ИМ 1 типа является интрамуральная гематома в поврежденной АБ с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии. Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза. Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду, например,...

3.1. Реперфузионное лечение заболевания Тромботическая окклюзия крупной КА, являющаяся следствием повреждения АБ, - общепризнанный основной патогенетический механизм развития ИМпST. Локализация и стойкость окклюзии определяют размер некроза миокарда, прямо связанный с риском смерти от основных осложнений ИМ (сердечной недостаточности, потенциально фатальных нарушений ритма и проводимости сердца, разрыва миокарда). Устранение острой окклюзии и восстановление проходимости КА (реперфузия) являются основой лечения пациентов с ОКСпST / ИМпST. Поэтому сразу после установления диагноза «ОКСпST» все пациенты (независимо от возраста или половой принадлежности) должны рассматриваться как кандидаты на реперфузионную терапию. В настоящее время реперфузионное лечение при ОКCпST / ИМпST предусматривает использование двух стратегий: первичного ЧКВ и фармакоинвазивного подхода, включающего последовательное применение ТЛТ и ЧКВ. Выбор между этими двумя стратегиями определяется, прежде всего, доступностью подразделений, способных организовать своевременное ЧКВ. 3.1.1. Выбор стратегии реперфузионного лечения заболевания Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.; — тяжелое заболевание печени; — инфекционный эндокардит; — травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация; — обострение язвенной болезни. При условиях, оправдывающих системную ТЛТ как начальную стратегию реперфузии (см. выше) у пациентов с ИМпST, при отсутствии противопоказаний к ней и при наличии возможностей (обученный персонал, наличие тромболитика, наружного дефибриллятора, средств для сердечно-легочной реанимации) для снижения риска смерти рекомендуется внутривенное введение лекарственных препаратов для ТЛТ на догоспитальном этапе (син.: догоспитальная ТЛТ) [123-125]. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) Всем пациентам с ИМпST, получающим системную ТЛТ (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения ЧКВ), для снижения риска смерти рекомендована незамедлительная госпитализация или незамедлительный перевод в медицинское учреждения, реализующие ЧКВ в круглосуточном режиме [126-129]. ЕОК IA (УУР А, УДД 1) Комментарий : В период 12–24 часа от начала симптомов ИМпST при невозможности выполнения ЧКВ, сохранении симптомов и признаков трансмуральной ишемии (подъемов сегмента ST на ЭКГ) и...

5.1. Профилактика Помимо продолжения медикаментозной терапии, начатой в ранние сроки лечения ИМпST (раздел 3.2), рекомендуются вмешательства по контролю сердечно-сосудистых факторов риска и по предупреждению внезапной сердечной смерти (раздел 3.3.2). Для снижения риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуются выявление курильщиков и регулярные вмешательства, направленные на полный отказ от курения, включая отказ от пассивного курения [474-476]. ЕОК IIaA (УУР А, УДД 1) Комментарий : Мероприятия по отказу от курения рекомендуется начинать на госпитальном этапе и продолжить после выписки. Рекомендуются поведенческие и фармакологические вмешательства (никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион). Для снижения риска неблагоприятных исходов пациентам, перенесшим ИМпST, рекомендуется придерживаться принципов здорового питания, поддерживать нормальную массу тела, выполнять регулярные физические упражнения и ограничить прием алкоголя [477-481]. ЕОК IВ (УУР B, УДД 2) Комментарий : Ключевые характеристики здорового питания: ограничение потребления насыщенных жиров и транс-изомеров жирных кислот до < 10% и < 1% от общей калорийности суточного рациона, соответственно; поваренной соли до 5 г в сутки; легкоусваиваемых углеводов; потребление большого количества фруктов (≥ 250 г в сутки), овощей (≥ 250 г в сутки) и цельнозерновых продуктов. Рекомендуется потребление рыбы 1–2 раза в неделю (хотя бы 1 раз в неделю – жирной рыбы), а также молочных продуктов с низкой жирностью, постного мяса и птицы, бобовых и несоленых орехов в количестве 30 г в день. Суточное потребление алкоголя не должно превышать 1 стандартную дозу у женщин и 1–2 стандартных дозы у мужчин (1 стандартная доза – 40 мл крепких спиртных напитков или 120 мл сухого вина или 330 мл пива). Целевые значения индекса массы тела составляют 20–25 кг/м 2 , окружности талии — менее 80 см для женщин и менее 94 см для мужчин. У пациентов, перенесших ИМпST, для снижения риска ишемических событий и смерти рекомендуется контроль АД и поддержание его на целевом уровне [281, 482-486]. ЕОК IA (УУР А, УДД 1) Комментарий : Целевой уровень АД у пациентов после ИМпST — ниже 140/90 мм рт. ст. При хорошей переносимости следует рассмотреть снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже. Для контроля АД у пациентов после ИМпST предпочтительны бета-адреноблокаторы и иАПФ. У пациентов с СД,...

АБ – атеросклеротическая бляшка АВ – атриовентрикулярная АВС – активированное время свёртывания крови AГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АДФ – аденозиндифосфат АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АСК – ацетилсалициловая кислота** АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время АРА – антагонист рецептора ангиотензина II БСК – болезни системы кровообращения ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация в/в – внутривенно ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование (син.: ультразвуковое исследование коронарных артерий внутрисосудистое) ГМГ-КоА редуктаза – 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А редуктаза ГП IIb/IIIa – гликопротеины IIb/IIIa ДЗЛК – давление заклинивания легочных капилляров ЕД (ед.) – единицы действия ЕОК – Европейское общество кардиологов ЖТ – желудочковая тахикардия иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких ИМ – инфаркт миокарда ИМбпST – инфаркт миокарда без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ ИМБОКА – инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ КА – коронарная артерия КГ – коронарография КВД – кардиовертер-дефибриллятор (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) КлКр – клиренс креатинина (исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) или расчет в рамках исследования уровня креатинина в крови) КР – кардиореабилитация КТ – компьютерная томография (компьютерная томография органов грудной полости; компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) КТКГ – компьютерно-томографическая коронарография КШ – коронарное шунтирование (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения; коронарное шунтирование роботассистированное; коронарное шунтирование с протезированием клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование с пластикой клапанов...

Болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущей причиной смертей у взрослого населения Российской Федерации (РФ). В последние годы доля БСК в структуре причин смертности составляет более 40%: 2019 г. – 46%, 2020 г. – 45%, 2021 г. – 38% (снижение за счет большой доли инфекции COVID-19 – 17%), 2022 г. – 44% от общего числа смертельных исходов. В структуре смертности от БСК на долю ИБС в 2022 г. пришлось 42,3%. Примерно такой же вклад ИБС в смертность от БСК фиксируется в большинстве стран и регионов [6]. В этом же году ИМ как причина смерти зарегистрирован у 48911 человек (5,9% в структуре смертности от БСК) [7]. По данным мониторинга Министерства здравоохранения, в 2022 г. в РФ зарегистрировано 438315 случаев ОКС (на 12,5% меньше, чем в 2021 г.), в том числе 150845 случаев ОКСпST. Диагноз острого ИМ (включая повторный) поставлен 219240 пациентам, из них во время госпитализации умерло 23797, т.е. 10,9%. Наблюдается положительная динамика в снижении госпитальной летальности — этот же показатель в 2018 г. составил 17,7%. По данным национальных регистров в Европе летальность в стационаре находится в интервале от 4 до 12%. Госпитальная летальность при ОКС в целом в РФ в 2022 г. составила 5,6%. В последние годы соотношение между ИМпST и ИМбпST неуклонно меняется в сторону увеличения доли ИМбпST [8], в основном за счет лабораторного выявления «дополнительных» случаев ИМбпST среди тех, которые еще недавно относились к НС. Объективной предпосылкой для этого стало широкое использование для подтверждения острого повреждения миокарда сердечных тропонинов, в т.ч. определяемых высокочувствительными методами. В последние 20 лет отмечается неуклонное увеличение частоты репурфизонной терапии при ИМпST. В 2022 г. первичное ЧКВ в РФ проведено в 70,9% случаев, а в крупных городах, в частности в Москве, его частота превысила 90%. Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась 22,8% больных, у 73% из них – догоспитально. Важная информация по особенностям реперфузионной терапии ИМ получена по данным регистрового исследования РЕГИОН-ИМ, которое с 2020 г. проводится более чем в 40 субъектах РФ. Реперфузионная терапия (ЧКВ +/- ТЛТ) была проведена у 88,9% пациентов с ИМпST, первичное ЧКВ — у 60,6% пациентов. Среднее время от начала симптомов до первичного ЧКВ составило 657,4 ± 867,7 мин (медиана — 315 минут). Среднее время от ЭКГ до первичного ЧКВ составило 138 ± 124,3 мин (медиана...

Для ишемии / повреждения / некроза миокарда характерны боль или чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими. При ИМ симптомы сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности (сильнее и продолжительнее). Кроме того, при ИМ симптомы, как правило, возникают в покое, не устраняются приемом нитроглицерина**, а иногда — и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при этом может быть различной — от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 минут до нескольких часов. При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от преобладающей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный варианты, а также малосимптомную (безболевую) форму. В клинической картине ИМпST могут присутствовать, иногда преобладать, симптомы его основных осложнений — острой сердечной недостаточности (отек легких, кардиогенный шок), выраженной брадикардии или тахикардии. Одним из возможных клинических проявлений ИМ, иногда единственным доступным для врачебной оценки, может быть набор симптомов, свойственных остановке кровообращения, вызванной желудочковой тахикардией / фибрилляцией желудочков, асистолией или электромеханической диссоциацией. У пациентов с устраненной или спонтанно разрешившейся остановкой кровообращения ведущим симптомом может быть разной степени стойкое угнетение сознания, вплоть до глубокой комы.

Критерии установления диагноза – см. Приложение А3 Критерии диагностики инфаркта миокарда.

В начальной диагностике ИМпST рекомендуется опираться на оценку характера болевого синдрома и/или его эквиваленты. Достаточно типична иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Однако у ряда пациентов на первый план могут выходить менее характерные симптомы – одышка, боль в эпигастрии, тошнота, головокружение, слабость и другие. Положительный эффект на нитроглицерин** не исключает ИМпST. При первичном медицинском контакте с пациентом рекомендуется опираться на клинические проявления заболевания, изменения на ЭКГ, а также фиксировать время от начала болевого эпизода до контакта с врачом (медицинским работником). Последнее важно для принятия основных решений, касающихся ведения пациента с ИМпST. В отдельных случаях дифференциальной диагностики с другими состояниями / заболеваниями, сопровождающимися развитием подъема сегмента ST на ЭКГ, следует сосредоточиться на подробном изучении характеристик болевого синдрома, а также данных других, в первую очередь визуализирующих (например, эхокардиографии (ЭхоКГ), мультиспиральной компьютерной томографии) и лабораторных методов. У всех пациентов с подозрением на ИМпST рекомендуется сбор и оценка жалоб и анамнеза для определения особенностей обострения ИБС, проведения дифференциальной диагностики, выявления симптомов, позволяющих оценить наличие и тяжесть других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМпST и способных повлиять на выбор подходов к лечению, а также выявить осложнения ИМпST [14]. ЕОК IС (УУР С, УДД 5) Комментарии : Клинические проявления ИМпST многообразны – от остановки сердечной деятельности, шока, угрожающих жизни аритмий до минимальных жалоб в виде небольшого дискомфорта за грудиной/одышки, а в ряде случаев и отсутствии какой-либо клинической симптоматики. Болевые ощущения и дискомфорт в области сердца кроме заболеваний сердца могут быть обусловлены патологией других органов грудной клетки (легких, плевры, средостения, диафрагмы), пищеварительного тракта, костно-мышечных структур грудной стенки, заболеваниями нервной системы, а также психогенными состояниями. На начальном этапе постановки диагноза рекомендуется опираться на клинические проявления (особенности болевого синдрома и менее характерные симптомы и признаки, потенциально связанные с острой ишемией миокарда), данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, характер изменений на ЭКГ, в некоторых случаях — данные о локальной...

Физикальное обследование не дает информации непосредственно о критериях ОКСпST или ИМпST, но рекомендуется для своевременного выявления осложнений ИМпST (набухшие вены шеи и влажные хрипы в легких — при сердечной недостаточности, аускультативные шумы — при разрыве межжелудочковой перегородки (МЖП) или недостаточности митрального клапана), а также других причин появления симптомов (шум трения перикарда при перикардите, асимметричный пульс при аневризме аорты, перкуторные и аускультативные признаки наличия воздуха в плевральной полости при пневмотораксе и др.), т.е. для дифференциальной диагностики [14]. ЕОК 1C (УУР С, УДД 5)

У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови) [14-17]. ЕОК 1B (УУР A, УДД 1) Комментарии : Применительно к ОКСпST лабораторное подтверждение острого повреждения миокарда с помощью исследования уровня сердечных тропонинов носит формальный характер и имеет непервостепенное значение, так как стратегия ведения пациента строится на основании клинической картины и ЭКГ (то есть все основные решения по оказанию помощи пациенту с ОКСпST не зависят от лабораторного подтверждения ИМпST). Более того, важнейшие решения, например, решение о введении тромболитика или проведении первичного ЧКВ, не должны откладываться до получения информации об уровне тропонина. Определение маркеров острого повреждения миокарда необходимо для подтверждения нозологического диагноза — ИМпST. Рекомендуется использовать количественное (не качественное или полуколичественное) определение уровня сердечных тропонинов. Качественные и полуколичественные методики не позволяют оценить изменения концентрации этих маркеров, что необходимо для постановки нозологического диагноза (ИМпST). Высокочувствительные методы определения (т.е. позволяющие обнаружить сердечный тропонин у ~ 50–95% здоровых людей), выполненные на автоматических анализаторах, обеспечивают более высокую диагностическую точность по сравнению с тестами в формате исследований по месту оказания медицинской помощи (point of care, POC). Большинство РОС-тестов не могут считаться высокочувствительными, демонстрируют более низкую диагностическую точность и прогностическое значение отрицательного результата. Однако, они имеют преимущество в быстром получения результата, Рандомизированное исследование с участием пациентов низкого риска с подозрением на острый ИМ и появлением симптомов за ≥ 2 часа до вызова скорой помощи показало, что использование стратегии исключения острого ИМ на догоспитальном этапе (однократное измерение тропонина стандартным РОС-тестом) приводило к значительному снижению 30-дневных затрат на лечение и имело сопоставимую частоту серьезных неблагоприятных сосудистых событий при сравнении со стратегией исключения при стандартном протоколе в отделении неотложной помощи [18]. В целом,...

В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником) [5, 35, 36, 508]. ЕОК IB (УУР С, УДД 5) Комментарий : Если у медицинского персонала первичного медицинского контакта возникают сложности с интерпретацией ЭКГ на месте регистрации, рекомендуется расшифровка, описание и интерпретация данных ЭКГ-исследования с применением телемедицинских технологий. Повторная регистрация ЭКГ на этапе первого медицинского контакта может быть целесообразна в случае изменения характера болевого синдрома или клиники ОКС. У всех пациентов с подозрением на ИМпST для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях [37-40, 508]. ЕОК IA (УУР A, УДД 2) Комментарий : Если изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны (нет смещения сегмента ST, достаточного для постановки диагноза), а по клиническим данным предполагается наличие острой ишемии / повреждения миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V 7 –V 9 и V 3 R–V 4 R. При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами для своевременного выявления ишемических изменений рекомендуется регистрировать ЭКГ повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа) или начать мониторирование смещения сегмента ST в 12 отведениях. Рекомендуется использовать дополнительные отведения ЭКГ (V 3 R–V 4 R и/или V 7 –V 9 ) у пациентов с ИМпST нижней стенки ЛЖ и/или подозрении на ИМ правого желудочка и/или задней стенки ЛЖ для диагностики распространения зоны инфаркта на правый желудочек и/или задние отделы ЛЖ [41-43] . ЕОК IB (УУР B, УДД 2) У пациентов с ИМпST для своевременного выявления и устранения нарушений ритма сердца рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ (мониторирование электрокардиографических данных) [44-47]. ЕОК IВ (УУР С, УДД 5) Всем пациентам с ИМпST, поступившим в первые 48 часов от начала заболевания, рекомендуется мониторирование электрокардиографических данных не менее 24 часов для оценки эффективности лечения и...

2.5.1. Стратификация риска неблагоприятного исхода Несмотря на наличие многочисленных шкал оценки риска неблагоприятных исходов (GRACE, TIMI, DYNAMIC TIMI, CADILLAC, PAMI, Zwolle), научно обоснованных подходов, улучшающих исходы лечения ИМпST за счет конкретных действий в период госпитализации и после нее, основанных на оценке риска с помощью этих шкал, не существует. Индивидуальный риск неблагоприятного исхода определяется локализацией и распространенностью ИМ (оцениваются по данным ЭКГ и ЭхоКГ), наличием многососудистого поражения КА, осложнений данного ИМ, своевременностью и полноценностью реперфузии миокарда, возрастом и сопутствующими состояниями (прежде всего — нарушенной функцией почек и наличием / отсутствием СД). Факт и успешность реперфузионной терапии, наличие устойчивых желудочковых аритмий, сердечной недостаточности и/или низкой ФВ ЛЖ, определяют целесообразность и сроки имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КВД). Рутинная стратификация риска неблагоприятных исходов с помощью шкал у пациентов с ИМпST в период госпитализации не рекомендуется из-за отсутствия доказанно эффективных вмешательств, основанных на результатах данной стратификации [14]. ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5) Комментарий : У отдельных пациентов с ИМпST с успешным первичным ЧКВ при принятии решения о ранней (в пределах 72 часов от поступления) выписке может быть рассмотрено использование шкалы Zwolle (Приложение Г2) [70, 71].

Всем пациентам, перенесшим ИМпST, рекомендуется проведение кардиологической реабилитации (КР) для снижения риска смерти и частоты госпитализаций, улучшения прогноза, качества жизни и психосоциального статуса, повышения физической работоспособности, восстановления функций сердечно-сосудистой системы, оздоровления образа жизни, коррекции сердечно-сосудистых факторов риска и повышения приверженности лечению [440-444]. ЕОК IА (УУР А, УДД 1) Комментарии : КР представлена трехэтапной системой, в рамках которой осуществляется маршрутизация пациента: 1-ый этап - в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях (отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и кардиологическом отделении, палате сосудистого центра или первичного сосудистого отделения); 2-ой этап - в стационарном отделении реабилитации; 3-ий этап – в амбулаторных условиях [445]. Ключевыми компонентами комплексной программы КР являются: физические тренировки (контролируемые, домашние), образовательная программа (информирование и обучение в «Школе для пациентов, перенесших ОКС»), модификация основных факторов риска (курения, нездорового питания, дислипидемии, АГ, избыточной массы тела / ожирения, гиподинамии, гипергликемии при СД), психологическая поддержка, мероприятия по повышению приверженности пациентов, сочетающиеся с назначением медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями. Программа КР должна начинаться как можно раньше после стабилизации клинического состояния пациента, проводиться в плановом порядке, основываться на пациент-ориентированном подходе с учетом медицинских показаний и противопоказаний к проведению отдельных компонентов программы. Всех амбулаторных пациентов, перенесших ОКС и ранее не участвовавших в программах КР, рекомендуется направлять на КР независимо от сроков заболевания [445]. Исключение составляют пациенты с установленным диагнозом деменции. Рекомендуемая общая продолжительность кардиореабилитационной программы на трех этапах составляет не менее 24 недель. Большая длительность программы КР (на амбулаторном этапе) повышает ее эффективность. У всех пациентов, перенесших ИМпST, амбулаторный этап КР рекомендуется проводить в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием инструментов цифрового и мобильного здравоохранения) или...

6.1. Показания для госпитализации Любое подозрение на ИМпST является показанием для экстренной госпитализации. Пациенты c ИМпST должны госпитализироваться в региональные сосудистые центры для пациентов с ОКС, в кардиологические отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии для пациентов с ОКС (первичные сосудистые отделения). Поскольку многим пациентам с подозрением на ОКС может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологии. Маршрутизация пациентов должна быть организована так, чтобы все они госпитализировались или как можно быстрее переводились в стационар с возможностью инвазивного лечения ОКС . На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение инструментальных / лабораторных диагностических мероприятий, за исключением ЭКГ, направленных на подтверждение или исключение диагноза ОКСпST / ИМпST [498-499]. ЕОК IC (УУР С, УДД 5) Комментарий : На догоспитальном этапе для принятия решения о дальнейшем ведении пациента с подозрением на ИМпST достаточно регистрации ЭКГ. Определять уровень маркеров повреждения миокарда нецелесообразно. В случае оказания помощи на догоспитальном этапе фельдшерской бригадой обязательна передача ЭКГ по каналам связи в специализированный телемедицинский центр сердечно-сосудистых рисков с целью согласования ведения и маршрутизации пациента. При подозрении на ИМпST пациента, госпитализированного в стационар, не располагающий возможностями для экстренной реваскуляризации, рекомендуется своевременно перевести в лечебное учреждение, где реализуется программа реваскуляризации при ОКС [14]. ЕОК IC (УУР С, УДД 5) В каждом регионе рекомендуется разработать региональный протокол маршрутизации пациентов с ОКСпST / ИМпST с учетом действующих рекомендаций и особенностей региона [14]. ЕОК IC (УУР С, УДД 5) В каждом регионе рекомендуется выделить специализированное кардиохирургическое отделение для проведения экстренных операций КШ у пациентов с ОКС, а также разработать региональные правила экстренного перевода таких пациентов [14]. ЕОК IC (УУР С, УДД 5) 6.2. Показания к выписке пациента из стационара Продолжительность госпитализации определяется индивидуально в соответствии с сердечным риском пациента, сопутствующими заболеваниями, функциональным статусом и социальной поддержкой. В то же...

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (коды по МКБ-10: I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I24.0, I24.8, I24.9) N п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. После выписки из стационара пациент взят на диспансерное наблюдение Да/Нет 2. Осуществляется программа кардиологической реабилитации Да/Нет 3. Выполнен общий (клинический) анализ крови с периодичностью не реже 1 раза в год Да/Нет 4. Выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови (с расчетом рСКФ) с периодичностью не реже 1 раза в год Да/Нет 5. Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (как минимум исследование ХС ЛНП) с периодичностью не реже 2 раз в год Да/Нет 6. Выполнена регистрация ЭКГ с периодичностью не реже 1 раза в год Да/Нет 7. Выполнена ЭхоКГ с оценкой ФВ ЛЖ с периодичностью не реже 1 раза в год Да/Нет 8. Проводится терапия АСК в сочетании с ингибитором Р2Y 12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел), или терапия пероральным антикоагулянтом (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан, эдоксабан или антагонист витамина К) в сочетании с антиагрегантом (клопидогрелом, реже тикагрелором) в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 9. Проводится терапия высокими дозами лекарственных препаратов из группы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при отсутствии медицинских противопоказаний; при недостижении целевого уровня ХС ЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного увеличена доза ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы или проводится комбинированная терапия (с эзетимибом и/или препаратом из группы другие гиполипидемические средства (ингибиторы PCSK9)) в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 10. Проводится терапия лекарственными препаратами из группы иАПФ или АРА (как минимум у пациентов с ФВ ЛЖ ≤40%, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензии, хронической болезни почек, при сахарном диабете) в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 11. Проводится терапия лекарственными препаратом из группы бета-адреноблокаторов перорально (как минимум при ФВ ЛЖ ≤ 40%) при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет Критерии оценки качества специализированной...

Президиум рабочей группы: Аверков О.В. (Москва) Арутюнян Г.К. (Москва) Дупляков Д.В. (Самара) Константинова Е.В. (Москва) Никулина Н.Н. (Рязань) Шахнович Р.М. (Москва) Явелов И. С. (Москва) Яковлев А.Н. (Санкт-Петербург) Другие члены рабочей группы: Абугов С.А. (Москва) Алекян Б.Г. (Москва) Аронов Д.М. (Москва) Архипов М.В. (Екатеринбург) Барбараш О.Л. (Кемерово) Бойцов С.А. (Москва) Бубнова М.Г. (Москва) Вавилова Т.В. (Санкт-Петербург) Васильева Е.Ю. (Москва) Галявич А.С. (Казань) Ганюков В.И. (Кемерово) Гиляревский С.Р. (Москва) Голубев Е.П. (Москва) Голухова Е.З. (Москва) Затейщиков Д.А. (Москва) Карпов Ю.А. (Москва) Космачева Е.Д. (Краснодар) Лопатин Ю.М. (Волгоград) Марков В.А. (Томск) Меркулов Е.В. (Москва) Новикова Н.А. (Москва) Панченко Е.П. (Москва) Певзнер Д.В. (Москва) Погосова Н.В. (Москва) Прасол Д.М. (Санкт-Петербург) Протопопов А.В. (Красноярск) Скрыпник Д.В (Москва) Тарасов Р.С. (Москва) Терещенко С.Н. (Москва) Устюгов С.А. (Красноярск) Хрипун А.В. (Ростов-на-Дону) Цебровская Е.А. (Санкт-Петербург) Шалаев С.В. (Тюмень) Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург) Шпектор А.В. (Москва) Якушин С.С. (Рязань) Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

В основе рекомендаций лежат результаты крупных многоцентровых исследований, мета-анализов, регистров, которые являются основой и для других национальных и международных клинических рекомендаций. Учтены основные положения обновленных рекомендаций по диагностике и лечению ОКС Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американских Коллегии кардиологов/Ассоциации сердца, рекомендаций ЕОК по реваскуляризации миокарда, рекомендации ЕОК по двойной антитромбоцитарной терапии, рекомендаций ЕОК по хроническим коронарным синдромам, а также рекомендаций указанных профессиональных сообществ по антитромботической терапии у пациентов с ФП. При этом учитывались отличия и особенности оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в Российской Федерации. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-кардиолог. Врач-анестезиолог-реаниматолог. Фельдшер скорой медицинской помощи. Врач скорой медицинской помощи. Врач-терапевт. Врач-терапевт участковый. Врач общей практики (семейный врач). Врач-сердечно-сосудистый хирург. Врач по рентгенэноваскулярным методам диагностики и лечения. Шкала оценки классов рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) Вследствие того, что члены Российского кардиологического общества (РКО) входят в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК) и также являются его членами, все рекомендации ЕОК формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами европейских рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим формирование Национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК, с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, учитывающих доступность медицинской помощи. По этой причине в тексте настоящих клинических рекомендаций одновременно использованы две шкалы оценки достоверности доказательств тезисов рекомендаций: уровни достоверности доказательств ЕОК с УУР и УДД. Добавлены классы рекомендаций ЕОК, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций (Таблицы 1, 2, 3, 4). Таблица 1. Классы показаний согласно рекомендациям ЕОК Класс рекомендаций ЕОК Определение Предлагаемая формулировка I Доказано или общепризнанно, что диагностическая процедура, вмешательство/лечение являются эффективными и полезными Рекомендовано / показано II IIa IIb Противоречивые данные и/или мнения об...

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (с изменениями и дополнениями от 21.02.2020 г.). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 июня 2021 г. № 612н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. №168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми". «Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, 2019. Критерии диагностики инфаркта миокарда Критерии диагностики острого ИМ [5] Термин «острый ИМ» используется в случаях, когда наряду с доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии миокарда. Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение >20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация ≤20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда: симптомы ишемии миокарда; остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ; появление патологических зубцов Q на ЭКГ; подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии; выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа). Критерии дифференциальной диагностики ИМ 1 и 2 типов представлены на рисунке 3. Критерии диагностики острого ИМ 3 типа Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем...

Приложение Б1. Выбор реперфузии у пациента с ИМпST Примечания: КГ — коронарография; ТЛТ — тромболитическая терапия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство (как правило, со стентированием). * от постановки диагноза до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию; ** предпочтительно в первые 60 мин и максимум в первые 90 мин от постановки диагноза, предпочтительно в учреждениях с программой выполнения первичного ЧКВ 24 часа 7 дней в неделю; при невозможности выполнить первичное ЧКВ в первые 60 минут после госпитализации пациента в ЧКВ-центр (и/или в первые 120 минут от постановки диагноза догоспитально), возможно оценить целесообразность проведения госпитальной ТЛТ *** предпочтительно на догоспитальном этапе, в течение 10 мин от постановки диагноза. Приложение Б2. Варианты реперфузии и временные задержки при ИМпST Примечания: ИСА — инфаркт-связанная артерия; КГ — коронарография; ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; ПМК — первичный медицинский контакт; СМП — скорая медицинская помощь; ТЛТ — тромболитическая терапия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ЧКВ-ц — центр с возможностью проведения чрескожного коронарного вмешательства; не ЧКВ-ц — центр без возможности проведения чрескожного коронарного вмешательства. Пояснения : 1. НАЧАЛО СИМПТОМОВ Время от вызова пациентом бригады скорой медицинской помощи (СМП) до ее прибытия не должно превышать 20 минут. 2. Первый медицинский контакт — ДИАГНОЗ Первый контакт пациента с подозрением на ОКСпST с медицинским персоналом обозначается термином первичный медицинский контакт (ПМК). ПМК может осуществляться бригадой СМП, врачами стационара с возможностью проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ-ц) или врачами стационара без возможности проведения чрескожного коронарного вмешательства (не ЧКВ-ц). Время от момента ПМК до постановки диагноза ОКСпST в каждом из трех случаев не должно превышать 10 минут. Это время необходимо для регистрации и интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ). 3. ВЫБОР РЕПЕРФУЗИОННОЙ СТРАТЕГИИ и 4. РЕПЕРФУЗИЯ После постановки диагноза необходимо выбрать метод реперфузии (выбор реперфузионной стратегии): первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) или тромболитическая терапия (ТЛТ): - если персонал СМП или не ЧКВ-ц рассчитывает, что время от момента постановки диагноза ОКСпST до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) не должно...

Инфаркт миокарда — отмирание участка сердечной мышцы из-за недостаточной доставки к ней кислорода. В большинстве случаев это происходит из-за внезапно возникшей закупорки крупной коронарной артерии сердца тромбом. Тромб, как правило, возникает на поверхности разорвавшейся атеросклеротической бляшки. В ранние сроки инфаркта миокарда повышен риск серьезных и угрожающих жизни осложнений инфаркта. Среди них — остановка сердца, разрыв сердца и острая сердечная недостаточность. Каждое из этих осложнений может быть смертельным. Часть из них может устраняться медицинскими работниками, находящимися рядом с пациентом. Эта возможность уменьшить риск смерти определяет необходимость нахождения рядом с медицинским персоналом и специальным оборудованием. Многие из этих осложнений предотвратимы. При быстром и качественном открытии коронарной артерии удается спасти существенную часть сердечной мышцы и уменьшить риск смертельных осложнений. Поэтому важнейшее значение имеет своевременное обращение пациента с развивающимся инфарктом миокарда за медицинской помощью. Другими словами, Вам, при появлении определенных жалоб необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Для инфаркта миокарда характерно возникновение давящей боли или дискомфорта за грудиной, которые не проходят в покое и после приема нитроглицерина**. Эти ощущения могут распространяться на шею, нижнюю челюсть, левую руку, под левую лопатку, в верхние отделы живота. Разобраться в ситуации и решить, что делать дальше, может специально обученный медицинский работник. Он зарегистрирует электрокардиограмму и, если результат укажет на прекращение кровотока по крупной коронарной артерии, определится с возможностью его восстановления. Это может быть как немедленное введение лекарственного средства, разрушающего тромбы, так и срочная транспортировка в лечебное учреждение, где проходимость коронарной артерии будет восстановлена механическим способом, и в сосуд изнутри установят специально разработанный каркас (стент). В любом случае из-за опасности вышеупомянутых серьезных осложнений лечение острого инфаркта миокарда проводится в специально созданных подразделениях лечебных учреждений. Инфаркт миокарда — как правило, проявление прогрессирования атеросклероза, который развивается во всех артериях человека. Поэтому после выписки существует угроза повторного инфаркта миокарда и сосудистых катастроф в органах,...

Приложение Г1. Шкала высокого риска кровотечений Консорциумa академических исследований при планирующемся/выполненном ЧКВ и/или у пациентов, нуждающихся в двойной антитромбоцитарной терапии Оригинальное название: Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) Источник: Urban P, Mehran R, Colleran R, Angiolillo DJ, Byrne RA, Capodanno D, et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. Eur Heart J 2019;40:2632–2653. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz372 [225 ]. Тип (подчеркнуть): шкала оценки, индекс, вопросник, другое (уточнить). Назначение: стандартизированный способ выявления пациентов с высоким риском кровотечений, которым планируется или которые перенесли ЧКВ и/или которым требуется двойная антитромбоцитарная терапия. Содержание: Большие критерии Малые критерии ● Ожидаемый длительный прием перорального антикоагулянта ● Тяжелая или терминальная ХБП (рСКФ 4 часов Продолжительность ишемии миокарда >4 часов 1 Интерпретация результата Ранняя выписка (в пределах 72 часов от поступления) Сумма баллов Возможна ≤3 Не оправдана ≥4 Примечание: * — шкала предназначена для пациентов с ИМпST, подвергнутых первичному ЧКВ [70, 71, 500-502]