Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)

Антидепрессанты (греч. anti- «против» + лат. depressus «придавленный, подавленный») – группа лекарственных средств, оказывающих преимущественное влияние на патологически сниженное настроение или депрессивный аффект. У здоровых лиц повышение настроения не вызывает. В соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией, рекомендованной ВОЗ, выделяют следующие группы антидепрессантов: неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; неселективные ингибиторы моноаминоксидазы; ингибиторы моноаминоксидазы типа А; другие антидепрессанты. Антипсихотические средства (англ. – antipsychotics) – группа лекарственных средств, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение. Они оказывают преимущественно угнетающее действие на высшую нервную деятельность, эмоциональное состояние и поведение и не нарушают при этом сознания. В соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией, рекомендованной ВОЗ, выделяют следующие группы антипсихотических средств: алифатические, пиперазиновые и пиперидиновые производные фенотиазина; производные тиоксантена; производные бутирофенона; производные индола, производные дифенилбутилпиперидина; бензамиды; другие антипсихотические средства. Комплаенс (англ. – compliance, «согласие, соответствие») – добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения, синоним: приверженность лечению. Краткосрочная интервенция (англ. – brief interventions) – специфическая лечебная стратегия, имеющая целью помочь индивиду прекратить или сократить употребление ПАВ. Представляет собой короткое собеседование, которое состоит из оценки уровня потребления ПАВ, информирования о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления ПАВ, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление ПАВ, поиска факторов, способствующих воздержанию. Неблагоприятная побочная реакция (англ. – adverse reaction) – любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании ЛП в рекомендуемых дозах с целью профилактики, лечения и диагностики или для изменения физиологической функции и при которой доказана причинно-следственная связь с ЛП. Перекрестная толерантность (англ. cross-tolerance) – феномен, при котором в результате приема одного вещества развивается толерантность к другому веществу, воздействию которого индивидуум ранее не подвергался. Оба вещества, как правило, но не обязательно, имеют схожее фармакологическое действие. Противоэпилептические препараты (англ. – antiepileptics) – группа лекарственных средств, используемых для купирования судорог любого происхождения. В соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией, рекомендованной ВОЗ, выделяют следующие группы противоэпилептических препаратов: производные карбоксамида, производные жирных кислот, другие противоэпилептические препараты. Некоторые из препаратов обладают способностью стабилизировать настроение, предотвращать или смягчать и укорачивать рецидивы аффективных расстройств. Синоним: антиконвульсанты. Реабилитация (лат. – rehabilitation, «восстановление в правах») – комплексное, направленное использование медицинских, социальных, образовательных, трудовых мероприятий с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне (определение ВОЗ, 1995). Синдром отмены (англ. –...

Синдром зависимости (англ. – dependence syndrome; далее – СЗ) – это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивных веществ (далее – ПАВ) занимает в системе ценностей больного ведущее место [1]. Основными характеристиками СЗ являются: потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ; трудности в контролировании употребление и упорное продолжение использования ПАВ, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления ПАВ в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления ПАВ; формирование состояния отмены. СЗ может проявляться по отношению к определенному веществу (например, диазепаму**), классу веществ (например, опиоидным наркотикам) или к более широкому спектру различных ПАВ [1-3]. Синонимы: наркомания, наркотическая зависимость, токсикомания.

Нейрофизиологические механизмы развития СЗ от различных ПАВ при экзогенном их введении по сути своей едины. Они базируются в стволовых и лимбических структурах головного мозга, где располагается система подкрепления [2-5]. Эта система участвует в обеспечении эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. Воздействие ПАВ приводит к возбуждению системы подкрепления, чаще всего вследствие дополнительного высвобождения нейромедиатора дофамина (далее – ДА) из депо или непосредственной стимуляции постсинаптических дофаминовых рецепторов. Такое возбуждение сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободный ДА подвергается действию ферментов метаболизма и быстро разрушается. Часть свободного медиатора с помощью механизма обратного захвата возвращается в депо, а дополнительное высвобождение ДА вызывает компенсаторное снижение чувствительности дофаминовых рецепторов. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов ДА, что вместе со сниженной чувствительностью дофаминовых рецепторов обусловливает недостаточно выраженное возбуждение системы подкрепления при поступлении нормального импульса. Психофизиологически у человека это выражается снижением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта. Прием ПАВ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение ДА из депо, что временно компенсирует его дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободный ДА вновь быстро разрушается, что приводит к дальнейшему снижению уровня его содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать ПАВ. Этот порочный круг лежит в основе формирования психической зависимости от ПАВ. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения [2-5]. При длительном употреблении ПАВ может развиться дефицит ДА, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез ДА и подавление активности ферментов его метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы и дофамин-β-гидроксилазы. Как результат – происходит разбалансировка систем синтеза и утилизации ДА, когда его избыток становится постоянным, формируется «порочный круг» метаболизма ДА в системе подкрепления мозга. Это состояние и является биологическим проявлением сформированного СЗ [2]. Каждое ПАВ имеет свой фармакологический спектр действия. Поэтому в патогенезе СЗ помимо дофаминовой участвуют следующие нейромедиаторные системы: эндогенная опиоидная; ГАМК-ергическая (ГАМК – гамма-аминомасляная кислота); N-метил-D-аспартатная; эндогенных лигандов каннабиноидных рецепторов (анандамид и палмитоилэтаноламид); серотонинергическая [2-7].

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (далее – МКБ-10) присутствует кодирование вида употребляемого ПАВ, стадии заболевания, а также характера СЗ в настоящее время [1]. F1х.2хх – синдром зависимости Вид употребляемого ПАВ уточняется третьим знаком. В случае хаотичного приема ПАВ, когда последствия употребления клинически не разделимы, должен применяться код F19 (Таблица 1). Таблица 1. Формализация диагноза по МКБ-10 Код Соответствие коду F11.2 СЗ от опиоидов F12.2 СЗ от каннабиноидов F13.2 СЗ от седативных или снотворных веществ F14.2 СЗ от кокаина F15.2 СЗ от других стимуляторов, включая кофеин F16.2 СЗ от галлюциногенов F18.2 СЗ от летучих растворителей F19.2 СЗ от нескольких или других ПАВ Характер СЗ в настоящее время уточняется пятым знаком: F1х.20х – в настоящее время воздержание F1х.21х – в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (больница, тюрьма, иное) F1х.22х – в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии F1х.23х – в настоящее время воздержание, но на фоне лечения аверсивными (вызывающими отвращение) или блокирующими средствами F1х.24х – в настоящее время употребление (активная зависимость) F1х.25х – систематическое (постоянное) употребление F1х.26х – периодическое употребление F1х.29х – периодическое употребление БДУ (без дополнительных уточнений) Стадия СЗ уточняется шестым знаком: F1х.2x1 – начальная (первая) стадия F1х.2x2 – средняя (вторая) стадия F1х.2x3 – конечная (третья) стадия F1х.2x9 – стадия не известна Диагноз «Наркомания» устанавливается только в том случае, если ПАВ включено в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Список 1,2,3)» [2,3]. То есть, в случаях СЗ от седативных или снотворных веществ (F13), стимуляторов (F15), галлюциногенов (F16), ингалянтов (F18), употребления нескольких психоактивных веществ (F19), в коде расстройства ставится русская буква «Н», если ПАВ находится в «Перечне...», ставится русская буква «Т», если ПАВ не находится в «Перечне...». В последнем случае расстройство квалифицируется как «токсикомания». Данные буквы устанавливаются в конце шифра [1, Приложение А3].

Унифицированной классификации клинических вариантов СЗ нет. В каждой стране существуют различные национальные классификации. Выработанная ВОЗ международная классификация болезней в большинстве стран адаптируется к международным национальным систематикам [1-3]. В МКБ-10 выделяют три стадии СЗ: начальную (первую), среднюю (вторую) и конечную (третью). Стадии являются условными ориентирами, помогающими определить место больного на пути от начала болезни до ее исхода. Три стадии соответствуют трем кардинальным клиническим синдромам СЗ: патологическому влечению к ПАВ (далее – ПВН), СО ПАВ, психической деградации, которые последовательно дополняют собой картину болезни по мере ее развития. Стадийность позволяет рассматривать симптоматику СЗ во взаимосвязях и во времени и использовать клинические синдромы в качестве диагностических критериев [2]. По форме выделяют: постоянное (ежедневное или почти ежедневное), периодическое (периоды ежедневного приема ПАВ, чередующиеся с более или менее продолжительными интервалами, когда больной не употребляет ПАВ или употребляет его эпизодически, в небольших дозах) и смешанное (на фоне постоянного употребления – периоды приема ПАВ в максимальных дозах) употребление ПАВ [2].

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Д иагноз СЗ может быть установлен при наличии 3 или более из нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года [1]: – сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему ПАВ; – сниженная способность контролировать прием ПАВ: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление ПАВ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление ПАВ; – СО, возникающий, когда прием ПАВ резко снижается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для конкретного ПАВ или его использование (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения СО; – повышение толерантности к эффектам ПАВ, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, или в том, что хронический прием одной и той же дозы ПАВ приводит к явно ослабленному эффекту; – поглощенность употреблением ПАВ, которая проявляется в том, что ради его приема полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом ПАВ и на восстановление от его эффектов; – продолжающееся употребление ПАВ вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует его хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Терапия СЗ – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. СЗ от ПАВ является хроническим заболеванием, течение носит рецидивирующий характер, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально с учетом актуального состояния пациента, выраженности влечения к ПАВ, а также коморбидной патологии (расстройства личности, эндогенное заболевание, экзогенно-органическое заболевание и пр.), если таковая имеется [2-3; 34-35]. Любые терапевтические вмешательства должны преследовать четкие задачи, иметь определенную тактику и завершаться оценкой их эффективности [34]. Задачи терапии: 1) профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния); 2) купирование синдрома ПВН для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации; 3) предотвращение развития осложнений употребления ПАВ (терапия соматоневрологических последствий длительного приема ПАВ проводится по показаниям); 4) купирование иных психопатологических расстройств, если таковые имеют место быть (например, наличие коморбидной патологии). Тактика терапии: проведение комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения . Критерий эффективности лечения: стабилизация психофизического состояния больного, воздержание от употребления ПАВ [2-3; 34-35]. 3.1. Медикаментозная терапия Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от опиоидов назначение блокаторов опиоидных рецепторов длительного действия (N07B: Препараты, применяемые при аддиктивных расстройствах) – налтрексона** с целью стабилизации ремиссии и предотвращения рецидива СЗ при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией [36-45]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Блокаторы опиоидных рецепторов в терапии СЗ от опиоидов используются более 40 лет с достаточно успешными результатами. По результатам систематического обзора [36], зарубежных руководств по лечению опиоидной зависимости [37-38], а также отечественных исследований [39-45], на фоне применения различных форм налтрексона ** (пероральной формы, инъекционной внутримышечной формы) наблюдалось существенное сокращение употребления героина. Основными достигнутыми результатами были удержание в терапевтической программе, снижение частоты рецидивов. Важный вывод из...

Синдром зависимости Синдром отмены Абстинентный синдром ПАВ Патологическое влечение к наркотику Опиоиды Каннабиноиды Седативные или снотворные вещества Кокаин Психостимуляторы Кофеин Галлюциногены Летучие растворители (ингалянты)

АД – артериальное давление ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВЭЖХ – высокоэффективная жидкостная хроматография ГАМК – гамма-аминомасляная кислота ГХ – газовая хроматография ДА – дофамин ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты ИХА – иммунохимический анализ ЛРП – лечебно-реабилитационная программа ЛП – лекарственный препарат Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр МС – масс-спектрометрия НД – наркологический диспансер НЯ – нежелательное явление ПАВ – психоактивное вещество ПВН – патологическое влечение к наркотику ПТ – психотерапия СЗ – синдром зависимости СиСС – снотворные и седативные средства СО – синдром отмены ССС – сердечно-сосудистая система УРП – уровень реабилитационного потенциала ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений

Во всем мире около 38,6 миллионов человек (~ 0,7% мирового населения в возрасте 15-64 лет) страдают от расстройств, связанных с употреблением ПАВ и нуждаются в лечении [8]. В России в 2022 году было зарегистрировано 229743 больных с СЗ от наркотиков или 157,8 на 100 тыс. населения, что на 1,2% больше в сравнении с предыдущим годом. За стационарной помощью в 2022 году обратилось 62328 пациентов или 42,8 на 100 тыс. населения, что на 8,4% больше в сравнении с предыдущим годом. В 2022 г. впервые в жизни обратились за наркологической помощью 13967 больных СЗН или 9,6 на 100 тыс. населения, что на 1,1% больше в сравнении с предыдущим годом [9].

О формировании начальной стадии СЗ свидетельствуют: 1) сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему ПАВ; сниженная способность контролировать прием ПАВ: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени, б О льшего чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества; 2) повышение толерантности к эффектам ПАВ, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что систематический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту; 3) продолжающееся употребление ПАВ вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. При формировании средней стадии СЗ помимо тех признаков, которые были указаны выше, дополнительно присутствует, как минимум, 1 из 2 оставшихся критериев: 1) СО или абстинентный синдром, возникающий, когда прием ПАВ уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения СО; 2) поглощенность употреблением ПАВ, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов. При конечной стадии СЗ присоединяются: 1) признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом; 2) повышение толерантности к ПАВ может сменяться тенденцией к ее снижению. В конечной стадии СЗ, как правило, определяются стойкие соматоневрологические нарушения и социальные проблемы [1-3].

В ряде случаев жалобы у пациента с СЗ могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно выяснить количество, частоту, характер, типичные условия и обстоятельства употребления ПАВ, а также субъективно воспринимаемые преимущества и/или негативные последствия, связанные с приемом ПАВ. Идентификация употребляемых ПАВ осуществляется на основе заявления самого пациента, анализа мочи, крови и др. биологических материалов или других данных (наличие у пациента наркотиков, выявление клинических признаков, получение сообщений из информированных третьих источников). Всегда желательно иметь подобные данные более чем из одного источника [2-3]. Рекомендуется при подозрении на СЗ от опиоидов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на: – влечение к опиоидам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения; – токсические поражения печени, сердечно-сосудистой системы (далее – ССС), других органов и систем, вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита человека (далее – ВИЧ). – снижение умственной работоспособности, снижение чувства долга, притупление высших эмоций (чувства совести, долга, заботы, сострадания и т.п.) и усиление низших (эгоизм, раздражительность, любовь к наслаждениям, паразитические тенденции и проч.) [1-3; 10-12]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Заболевание формируется в сжатые сроки, стремительно. Зачастую бывает невозможно проследить переход с эпизодического употребления на систематический прием. Сроки формирования СО также весьма короткие, соответственно, быстро формируется средняя и конечная стадии заболевания, когда присоединяются сомато-неврологические осложнения. Поскольку опиоиды преимущественно употребляются парентерально, осложнения часто связаны не только с токсическими эффектами самих наркотиков, но и с наличием примесей и большой вероятностью заражения гепатитами В, С и ВИЧ [1-3; 10-12] . Рекомендуется при подозрении на СЗ от каннабиноидов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на: – влечение к канабиноидам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения; – апатию, пассивность, снижение уровня побуждений, неспособность заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания, снижение интеллектуальных способностей, ослабление памяти (амотивационный синдром) [1-3; 10-12]. Уровень убедительности рекомендаций С...

Данные физикального обследования не являются специфическими при СЗ. Медицинское обследование является важным дополнением к клинической диагностике, позволяет определить клинико-динамические особенности заболевания и создать ориентиры в определении тяжести состояния пациента [2-3]. Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии обследовать соматическое состояние: провести визуальный осмотр кожных покровов (в т.ч. для выявления следов инъекций) и видимых слизистых, склер, определить мышечный тонус, провести термометрию общую, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение артериального давления (далее – АД) на периферических артериях, исследование пульса (далее – ЧСС), измерение частоты дыхания (далее – ЧД) [2-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии обследовать неврологическое состояние: проверить наличие или отсутствие нистагма, реакции зрачков на свет, тремора, провести исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы, оценить статическую и динамическую координацию [2-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Физикальное и неврологическое обследование проводится до начала терапии и в процессе проводимого лечения. Например, при СЗ от опиоидов у больного выявляются следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен; при СЗ от кокаина – проявления хронического насморка; при употреблении гепатотоксичных ПАВ – увеличение размеров печени и т.д, все это в совокупности является свидетельством систематического употребления ПАВ [2-3].

Данные лабораторных исследований используются в дополнение к клинической диагностике и позволяют объективно оценить общее состояние пациента, подтвердить систематическое употребление ПАВ, отсутствие ПАВ в организме, контролировать состояние ремиссии. Лабораторная диагностика может быть полезна в случаях, когда клиницист предполагает, что пациент существенно преуменьшает масштабы злоупотребления ПАВ, в том числе в силу сопутствующих психических заболеваний или когнитивного снижения; для своевременного выявления повреждения органов-мишеней, вызванных ПАВ; принятия решения в отношении условий и тактики оказания медицинской помощи для предотвращения развития возможных осложнений [2-3; 25]. В лабораторной диагностике ПАВ используют два основных типа тестирования: иммунохимический анализ (далее – ИХА) и газовую хроматографию (далее – ГХ), масс-спектрометрия (далее – МС) или высокоэффективная жидкостная хроматография (далее – ВЭЖХ) [25-33]. Рекомендуется при подозрении на СЗ от ПАВ у всех пациентов при первичном скрининге проводить определение ПАВ в моче методом ИХА с целью подтверждения диагноза [25-33]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1). Комментарии: В качестве первичного скрининга чаще всего используется ИХА в связи с его простотой и малой затратностью. Точность тестирования ИХА варьирует, наиболее высокая она для каннабиса и кокаина, более низкая – для опиоидов и психостимуляторов. Каждое ПАВ имеет свою длительность выявления в моче методом ИХА [2; 28] (Таблица 3) Таблица 2 - Выявление ПАВ при проведении ИХА ПАВ Длительность выявления ПАВ при ИХА Амфетамины 2-3 дня Фенциклидин (вещество) 7-14 дней Каннабиноиды Единичное употребление – 3 дня Употребления 3-4 раз в неделю – 5-7 дней Ежедневное употребление – 10-15 дней Производные бензодиазепина Короткого действия – 3 дня Длительного действия – до 30 дней Кокаин 2-3 дня при эпизодическом употреблении 8 дней – при систематическом употреблении Опиоиды 2-3 дня В зарубежной практике, в связи с тем, что распространено употребление большого количества различных полусинтетических и синтетических производных морфина, для определения опиоидов используют расширенную панель, включающую не только основные метаболиты морфина, но и такие часто используемы ПАВ и ЛП, как фентанил, гидрокодон, метадон, оксикодон, бупренорфин, трамадол** [30-33]. Современные дизайнерские наркотики...

Возможности использования инструментальной диагностики при СЗ ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные признаки, характерные для данного заболевания. Для диагностики сопутствующей СЗ патологии необходимо привлечение других специалистов. В конкретной клинической ситуации и в соответствии с показаниями назначаются инструментальные методы диагностики: комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа одной или более проекциях, прицельная рентгенография органов грудной клетки и др. [2-3]. Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ до начала лечения для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии выполнить регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных [2-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ проведение патопсихологического-экспериментального-психологического (психодиагностического) исследования по показаниям с целью выявления особенностей, степени выраженности и оценки динамики нарушений психических функций [2-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Психодиагностическое исследование носит вспомогательный характер, его ценность повышается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и отдельных инструментальных исследований (например, электроэнцефалографии). Результаты психодиагностического исследования помогают определить оптимальный объем и форму последующих психотерапевтических вмешательств. Рекомендуется определить степень тяжести актуального состояния больного с учетом клинического, инструментального, лабораторного и патопсихологического обследований [2-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Оценка тяжести состояния больного дает возможность принять взвешенные и рациональные решения в отношении не только условий оказания медицинской помощи, но и терапевтических мероприятий [2-3].

Реабилитация пациента с диагнозом СЗ от ПАВ – сочетание медицинских, психологических и социальных (общественных и межведомственных) мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации или восстановления нарушенных/утраченных функций организма и социальной адаптации больного. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации, это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности» [2-3]. Реабилитация направлена на сохранение положительных результатов, полученных в процессе предшествовавшего лечения, за счет восстановления (формирования) нормативного личностного и социального статуса пациента СЗ от ПАВ благодаря поддержанию трезвого состояния, дальнейшей коррекции и развитию его личностного, интеллектуального, нравственного, эмоционального и творческого потенциала [111-114]. Стратегическими целями реабилитации у пациентов СЗ от ПАВ являются [2-3]: 1) безопасное прекращение употребления ПАВ и поддержание трезвого образа жизни; 2) достижение преморбидного личностного и/или социального статуса; 3) создание адаптивного социального окружения, в первую очередь, для предотвращения доступа к ПАВ и профилактики рецидивов. Прагматическими целями реабилитации являются: 1) формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от ПАВ и участие в лечебно-реабилитационной программе (далее – ЛРП); 2) проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ и на предупреждение рецидивов заболевания; 3) терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний; 4) коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития; 5) коррекция семейных отношений; 6) повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества); 7) достижение реальной социальной занятости: учеба, работа. Одна из проблем, усложняющих процесс реабилитации пациентов с CЗ от ПАВ, состоит в том, что ряд психологических функций, необходимых для полноценного восстановления нормативного личностного и социального статуса, у них серьезна повреждена [85]. Тем не менее, эти...

При сформированном СЗ от ПАВ наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, ориентирована на лиц со сформированным СЗ, направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [2-3] (Приложение А3).

Терапия СЗ от ПАВ может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность [2-3]. Рекомендуется при обращении пациента с СЗ от ПАВ в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить осмотр врачом-психиатром-наркологом [2-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Предварительный диагноз СЗ от ПАВ устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [2-3], (Приложение А3). Стационарный курс лечения продолжается до стабилизации психофизического состояния пациента, что предполагает редукцию психопатологических и соматоневрологических нарушений. Длительность стационарного лечения составляет, в среднем, 14-21 суток. Длительность амбулаторного лечения и наблюдения определяется порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [2-3], (Приложение А3). 6.1. Показания для госпитализации: · обострение влечения к ПАВ и/или иных психопатологических расстройств после купирования СО ПАВ; · необходимость проведения специальных методов исследования для осуществления дифференциальной диагностики; · отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии СЗ от ПАВ в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. 6.2. Показания для амбулаторного лечения: · обострение влечения к ПАВ и/или иных психопатологических расстройств без предшествующего срыва ремиссии. 6.3. Показания для выписки: · устранение психопатологических и соматоневрологических нарушений. 6.4. Направление на реабилитацию: · все пациенты с диагнозом СЗ от ПАВ, получившие стационарную и/или амбулаторную наркологическую помощь, направляются на дальнейшую реабилитацию с целью стабилизации ремиссии [2-3; 113-114]. Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов реабилитации: 1) Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ: отделение неотложной...

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при СЗ от ПАВ (код по МКБ-10: F11.2-F16.2, F18.2-F19.2)

Со-Председатели: Клименко Татьяна Валентиновна д.м.н., проф. Крупицкий Евгений Михайлович д.м.н., проф. Масякин Антон Валерьевич д.м.н., доцент Секретарь: Губанов Георгий Александрович Состав рабочей группы: Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н. Аркус Максим Леонидович к.м.н. Бузик Олег Жанович д.м.н. Корчагина Галина Александровна д.м.н., проф. Илюк Руслан Дмитриевич д.м.н. Лобачева Анна Станиславовна к.м.н. Михайлов Михаил Альбертович д.м.н. Надеждин Алексей Валентинович к.м.н. Поплевченков Константин Николаевич к.м.н. Рыбакова Ксения Валерьевна д.м.н. Авторы: 1. Винникова Мария Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор. Российское общество психиатров. 2. Ненастьева Анна Юрьевна, кандидат медицинских наук. Российское общество психиатров. 3. Уткин Сергей Ионович, кандидат медицинских наук. Российское общество психиатров. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Конфликт интересов: нет Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач психиатр-нарколог Врач-психиатр-нарколог участковый Врач психотерапевт Медицинский психолог При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства: Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020). Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет: - отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации; - зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) - Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации. При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C). Приложение А2.1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования,...

Приказ Минздрава России от 30.12.2015 N 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» (с изменениями и дополнениями). Приказ Минздрава России от 17.05.2016 N 299н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ» (Зарегистрировано в Минюсте России 15.06.2016 N 42534). Приказ Минздрава России от 17.05.2016 N 302н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ» (Зарегистрировано в Минюсте России 15.06.2016 N 42536). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.01.2006 №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ» (с изменениями и дополнениями). https://base.garant.ru/12145258/ Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями). Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с изменениями и дополнениями) Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 №681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 27, ст. 3198; 2006, N 29, ст. 3253) Постановление Правительства РФ от 4 июля 2007 г. N 427 "О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ОПИОИДОВ. Зависимость от опиоидов – заболевание, проявляющееся непреодолимым влечением к приему в возрастающих количествах препаратов опия или его синтетических производных с развитием синдрома отмены при прекращении их приема. Опиоиды относятся к классу наркотических анальгетиков, включают обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из различных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum) и других сортов мака, а также синтетическим путем. Наркотический эффект всех препаратов опия очень близок, различается по силе, выраженности, клиническим проявлениям синдрома отмены, темпам формирования наркотической зависимости. Но в целом, все вышеперечисленные препараты оказывают морфиноподобное действие, достаточно подробно изученное на сегодняшний день. Формирование зависимости. Злоупотребление опиоидами часто начинается с употребления наркотика от случая к случаю, при этом доза не повышается – так называемое эпизодическое употребление. Продолжительность этапа эпизодического употребления зависит от вида наркотика, доступа к нему и способа его введения. В среднем этот период продолжается 1,5-2 месяца, крайне редко он может быть дольше (6 и более месяцев). Вместе с тем, у некоторых пациентов прием наркотика сразу приобретает регулярный, часто ежедневный характер, с быстрым формированием всех основных синдромов и симптомов зависимости от опиоидов. Уже на этом этапе могут отмечаться передозировки, как правило, по неопытности из-за неспособности отмерить дозу и различные осложнения вследствие внутривенного употребления наркотиков. Основными признаками начальной стадии зависимости от опиоидов являются: болезненное стремление непрерывно или периодически принимать опиоиды с тем, чтобы испытать желаемые ощущения либо снять явления психического дискомфорта, появляющееся после прекращения употребления наркотика; оно нередко формируется в сжатые сроки (после 2-3 инъекций опиоидов). Наступает также перестройка всей функциональной деятельности организма в ответ на систематическое употребление опиоидов. Для этого иногда достаточно 1-2 недель ежедневного употребления наркотика опийной группы. Выраженные физические и психические нарушения проявляются, когда действие опиоидов прекращается или их действие нейтрализуется блокаторами опиатных рецепторов. Развивается толерантность – состояние адаптации к наркотикам, при которой ослабляется реакция на...

Г1. Алгоритм Наранжо Название на русском языке : Алгоритм Наранжо для оценки причинно-следственной связи «неблагоприятные побочные реакции (далее – НПР) – лекарство» Оригинальное название : Naranjo algorithm Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Naranjo С.A., Busto U., Sellers E.M., et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1981; 30(2):239-245. DOI: 10.1038/clpt.1981.154 Тип (подчеркнуть): шкала оценки; индекс; вопросник; другое (уточнить):_____________ Назначение: Алгоритм Наранжо используется для оценки достоверности связи между лекарством и нежелательной побочной реакцией. Данный вопросник при определении степени достоверности взаимосвязи «лекарство – НПР» ориентирован на получение конкретных ответов, оценивающихся в баллах. Определенное число баллов соответствует определенной степени достоверности. Содержание (шаблон): №№ Вопросы Да Нет Неизвестно 1 Были ли ранее достоверные сообщения об этой НПР? +1 0 0 2 НПР возникла после введения (приема) подозреваемого лекарства? +2 -1 0 3 Улучшилось ли состояние испытуемого (проявления НПР) после прекращения приема препарата или после введения специфического антидота? +1 0 0 4 Возобновилась ли НПР после повторного введения препарата? +2 -1 0 5 Есть ли еще причины (кроме подозреваемого лекарства), которые могли вызвать НПР? -1 +2 0 6 Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические? +1 0 0 7 Была ли НПР более тяжелой после увеличения дозы и менее тяжелой после ее уменьшения? +1 0 0 8 Отмечал ли испытуемый аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при прежних его приемах? +1 0 0 9 Было ли НПР подтверждено объективно? +1 0 0 10 Отмечалось ли повторение НПР после назначения плацебо? -1 +1 0 Ключ (интерпретация): Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР–лекарство» по шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как: Баллы Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР–лекарство» 0 сомнительная 1–4 возможная 5–8 вероятная 9 и более баллов определенная Пояснения: нет.