Миастения

Миастенический криз – это острое жизнеугрожающее состояние, характеризующееся нарастающей мышечной слабостью с развитием нарушений глотания и дыхательной недостаточности, требующей применения инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Иммуносорбция – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на удаление целевых компонентов из плазмы крови, получаемой после отделения клеток крови посредством центрифужной или мембранной технологий, путем сорбции на иммуносорбенте, за счет связывания с иммобилизованными на поверхности сорбента антителами, специфичными к целевому компоненту. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов. Плазмаферез – неселективный метод экстракорпоральной гемокоррекции, в основе которого лежит полное или частичное удаление плазмы, выделенной из крови посредством центрифужной или мембранной технологии. Плазмообмен – плазмаферез с объемом эксфузии плазмы более 70% объема циркулирующей плазмы. Плазмофильтрация каскадная – селективный мембранный метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного массопереноса через полупроницаемую мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из плазмы крови после отделения клеток крови посредством центрифужной или мембранной технологий высокомолекулярных крупноглобулярных компонентов плазмы и других молекул и надмолекулярных структур, размер которых больше размера молекулы альбумина. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом. Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний. Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Миастения гравис (МГ, myasthenia gravis, болезнь Эрба-Гольдфлама) – это классическое, аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата [1,2].

Миастения является аутоиммунным заболеванием и развивается при наличии генетической предрасположенности, для реализации которой необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения структур постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса [1,3]. Триггерами могут являться как инфекционные, так и неинфекционные факторы [3]. Основными механизмами действия триггерных факторов являются: активация поликлональных лимфоцитов (например, инфекционными агентами); молекулярная мимикрия — идентичность участков белковых последовательностей инфекционного или химического агента и аутоантигенов; повышенная иммуногенность, индуцирующая иммунный ответ [1]. Эти механизмы в конечном счете запускают развитие аутоиммунных процессов, а также приводят к аутоактивации Т-клеток и продукции различных аутоантител, наиболее значимыми из которых являются аутоантитела к ацетилхолиновому рецептору (АХР), мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK), рецептор-связанному липопротеиновому белку 4 (LRP4), рианодиновому рецептору (RyR), титин-протеину и другим белкам миоцитов. Приблизительно у 80 % больных с генерализованной формой заболевания и у 50 % пациентов с глазной формой миастении определяются антитела к АХР. Антитела к MuSK и LRP4 обнаруживаются у 5–8 % и 2-4% больных с генерализованной формой заболевания, соответственно [1,4,5]. У оставшихся «серонегативных» пациентов в половине случаев имеются низкоаффинные антитела к кластеризированным АХР [6,7]. Антитела к АХР могут блокировать мышечные ацетилхолиновые рецепторы и усиливать интернализацию и ускорять деградацию АХР, однако чаще вызывают их комплемент-опосредованный лизис. Конечными результатами данных патологических процессов являются снижение плотности АХР, нарушение нервно-мышечной передачи и различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры [6]. Экспрессия антигена происходит на миоидных клетках вилочковой железы. У больных миастенией, особенно молодых, отмечается частая ассоциация с гиперплазией тимуса. Приблизительно у 10 % больных с миастенией выявляются опухоли вилочковой железы (тимомы) [8]. При MuSK-позитивной миастении не происходит активации комплемента и разрушения ацетилхолиновых рецепторов и патологии вилочковой железы обычно не обнаруживается [9,10].

G70.0 - Myasthenia gravis G70.2 - Врожденная или приобретенная миастения G70.8 - Другие нарушения нервно-мышечного синапса G70.9 - Нарушение нервно-мышечного синапса неуточненное

В 2000 году была принята клиническая классификация Американского комитета по изучению миастении (Myastenia Gravis Foundation of America — MGFA) [20]. Классификация миастении MGFA Класс Клинические признаки I Слабость любой мышцы глаза; может иметься слабость смыкания век, сила всех других мышц сохранена II IIa IIb Легкая слабость любых других мышц, кроме глазных; может иметься также слабость глазных мышц любой степени выраженности Преимущественное поражение мышц конечностей, аксиальных мышц либо и тех и других; может также иметься меньшая по выраженности слабость орофарингеальных мышц Преимущественное поражение орофарингеальной и/или дыхательной мускулатуры; может также иметься меньшая или аналогичная по выраженности слабость мышц конечностей и/или аксиальных мышц III IIIa IIIb Умеренная слабость любых других мышц, кроме глазных; может иметься также слабость глазных мышц любой степени выраженности Преимущественное поражение мышц конечностей, аксиальных мышц либо и тех и других; может также иметься меньшая по выраженности слабость орофарингеальных мышц Преимущественное поражение орофарингеальной и/или дыхательной мускулатуры; может также иметься меньшая или аналогичная по выраженности слабость мышц конечностей и/или аксиальных мышц IV IVa IVb Выраженная слабость любых других мышц, кроме глазных; может иметься также слабость глазных мышц любой степени выраженности Преимущественное поражение мышц конечностей, аксиальных мышц либо и тех и других; может также иметься меньшая по выраженности слабость орофарингеальных мышц Преимущественное поражение орофарингеальной и/или дыхательной мускулатуры; может также иметься меньшая или аналогичная по выраженности слабость мышц конечностей и/или аксиальных мышц V Необходимость интубации (с механической вентиляцией или без нее), если это не связано с обычным послеоперационным ведением пациента с миастенией Примечание: если пациенту требуется кормление через зонд, но не требуется интубация, то он относится к классу IVb. В настоящее время при дифференциации различных форм миастении используется широкий спектр клинических, электрофизиологических и иммунологических критериев, позволяющих выявить подгруппы (подклассы) заболевания [1,21,22]. Существенным достоинством классификации миастении MGFA является возможность анализа выраженности двигательных расстройств с оценкой преимущественности и степени вовлечения в патологический...

В основе диагностики МГ лежат четыре основных критерия [23]: Клинический: избирательное поражение отдельных мышечных групп (блефароптоз, наружный асимметричный офтальмопарез, поражение мышц бульбарной группы, слабость проксимальных мышц конечностей); Иммунологический: исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам и MuSK; Электродиагностический: выявление декремента амплитуды М-волны при низкочастотной стимуляции нерва, проведение электромиографии одиночного мышечного волокна (исследование джиттера); Фармакологический: проба с #неостигмином метилсульфатом.

Лечение миастении состоит из симптоматической и патогенетической терапии. К симптоматической терапии относятся антихолинэстеразные средства. К патогенетическим методам лечения – назначение ГКС, противоопухолевых препаратов и иммуномодуляторов, иммуноглобулинов нормальных человеческих, проведение плазмафереза, моноклональных антител, а также хирургического лечения – удаление вилочковой железы (тимэктомия). У детей методы лечения аналогичны тем, которые применяются у взрослых и обычно очень эффективны с высокой частотой достижения ремиссии. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1. Симптоматическое лечение МГ В качестве препаратов, временно увеличивающих количество ацетилхолина в синаптической щели и, таким образом, улучшающих нервно-мышечную передачу применяются антихолинэстеразные средства – пиридостигмина бромид**. Рекомендуется пациентам с миастенией старше 18 лет назначение пиридостигмина бромида** в качестве симптоматической терапии первого ряда при МГ. Препарат принимается перорально. Разовая доза подбирается в зависимости от клинического эффекта и выраженности побочных холинергических явлений [21,86,87]. Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: начальная доза 30 мг до 4 раз в сутки на протяжении 2-4 дней. При нормальной переносимости и отсутствии побочных явлений разовую дозу увеличивают до 60 мг с кратностью приема до 4 раз в сутки на протяжение 5 дней. При необходимости можно увеличивать разовую дозу до 90 мг – до 4 приемов в сутки [88]. Разовая доза пиридостигмина бромида** при необходимости может быть увеличена до 120 мг, но при этом увеличивается риск развития побочных эффектов. Передозировка антихолинэстеразных средств может привести к снижению эффективности препарата и ухудшению течения миастении вплоть до развития холинергического криза, поэтому подбирая режим приема антихолинэстеразных средств следует регулярно мониторить М- и Н-холинергические побочные эффекты (дискомфорт и боли в живот, диарея, ринорея, бронхорея, снижение АД, мышечные подергивания, крампи и др.) и при их появлении и, тем более, нарастании - своевременно корректировать терапию, уменьшая дозировку или кратность приемов [86]. Оптимальной является доза, обеспечивающая баланс между отчетливым клиническим улучшением и минимальными холинергическими эффектами [21]. При серонегативной МГ с антителами к MuSK ответ на терапию...

АХР – ацетилхолиновые рецепторы ВМС – врожденный миастенический синдром ВПР – врожденные пороки развития ГКС – глюкокортикоиды ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИС – иммуносорбция КТ – компьютерная томография КПФ – каскадная плазмофильтрация МГ – миастения гравис МРТ – магнитно-резонансная томография ОЦП – объем циркулирующей плазмы ПАИ – постактивационное истощение ПАО – постактивационное облегчение ПО – плазмообмен РСН – ритмическая стимуляция нерва ЭМГ ОМВ – электромиография одиночного мышечного волокна ЮМГ – ювенильная (детская) миастения MuSK – мышечная специфическая киназа

АХР – ацетилхолиновые рецепторы ВМС – врожденный миастенический синдром ВПР – врожденные пороки развития ГКС – глюкокортикоиды ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИС – иммуносорбция КТ – компьютерная томография КПФ – каскадная плазмофильтрация МГ – миастения гравис МРТ – магнитно-резонансная томография ОЦП – объем циркулирующей плазмы ПАИ – постактивационное истощение ПАО – постактивационное облегчение ПО – плазмообмен РСН – ритмическая стимуляция нерва ЭМГ ОМВ – электромиография одиночного мышечного волокна ЮМГ – ювенильная (детская) миастения MuSK – мышечная специфическая киназа

В настоящее время распространённость миастении в мире варьирует от 2,19 до 36,71 человек на 100 000 населения [11]. Данные эпидемиологических исследований миастении в отдельных регионах России в среднем сопоставимы с общемировыми тенденциями. Распространенность миастении в Российской федерации находится в пределах 5,3 – 10,7 на 100000 человек [12–15]. Масштабных национальных эпидемиологических исследований миастении в РФ не проводилось. Миастения может дебютировать в любом возрасте, начиная с раннего детства и заканчивая глубокой старостью. В зависимости от возраста дебюта заболевания выделяют миастению с ранним ( 50 лет) началом [16]. Средний возраст начала болезни у женщин - 26 лет, у мужчин - 31 год. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с ранним началом заболевания составляет 1:3 [16]. Миастенический криз наблюдается у 15-20% пациентов с миастенией хотя бы один раз в жизни. Наиболее часто это состояние развивается в первые два года после дебюта заболевания и у женщин детородного возраста, чаще до 30 лет. Кризы при миастении развиваются у больных с генерализованными формами заболевания. Кроме того, у 20% пациентов криз может стать первым симптомом, свидетельствующим о наличии еще не диагностированной миастении. Данные о смертности варьируют от 2-5% до более чем 16% [17]. Что касается детского населения, то исследования, проведенные в Европе, Азии и Африке, демонстрируют преобладание заболеваемости в возрасте 8-14 лет с более высокими показателями среди пациенток женского пола. Однако, дебют миастении может развиться в любом возрасте от 0 до 18 лет [18,19].

Миастения характеризуется хроническим течением с периодами обострений и ремиссий. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, начиная с раннего детства и заканчивая глубокой старостью. Часто отмечается сочетание МГ с другими аутоиммунными заболеваниями [1]. Генетическая предрасположенность необходима для развития болезни, но реализуется далеко не всегда. Ювенильная, или детская, миастения (ЮМГ) встречается у пациентов препубертатного и пубертатного возраста и имеет клинические проявления схожие с миастенией взрослых. В основе клинической картины МГ лежат мышечная слабость и патологически быстрая утомляемость различных групп скелетных мышц, что приводит к затруднению или невозможности выполнения определенных движений. Вместе с тем тяжесть симптоматики может варьировать от незначительной до грубо выраженной. Как правило, длительное статическое напряжение или повторные сокращения мышц приводят к нарастанию слабости. В легких случаях симптомы могут носить субклинический характер и выявляться только после нагрузки. В таких случаях для постановки диагноза требуется применение клинических проб с динамической и статической нагрузкой. При более тяжелом течении болезни выраженная симптоматика может иметься уже исходно, и нагрузка будет приводить лишь к ее отчетливому нарастанию. Для мышечной слабости при миастении характерны: 1) избирательное (преимущественное) поражение отдельных мышечных групп; 2) несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов; 3) лабильность клинических проявлений слабости; 4) уменьшение слабости после приема антихолинэстеразных средств [23]. Часто первыми жалобами являются двоение в глазах и опускание век, затруднения при жевании и глотании, снижение звучности голоса при длительном разговоре, повышенная утомляемость мышц рук или ног при длительной нагрузке. Типична динамичность этих симптомов с их нарастанием в течение дня. Наблюдаются флюктуации заболевания на протяжении недель или месяцев. В ряде случаев могут возникать тяжелые обострения (миастенический криз) [1,22]. При анализе анамнестических данных часто имеют место признаки, указывающие на наличие в ближайшем прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости, полностью или частично регрессировавших самопроизвольно или на фоне неспецифического лечения. В 90% случаев эти эпизоды связаны с вовлечением экстраокулярной мускулатуры и проявлялись диплопией и...

Рекомендуется расспросить пациента (или законного представителя пациента, если речь идет о детях) о наличии двоения в глазах, опущения век, затруднения жевания, нарушения речи, глотания (уточнить, затруднено глотание преимущественно жидкой или твердой пищи, а также не попадает ли жидкая пища при глотании в нос). Расспросить о наличии мышечной слабости и утомляемости, а также о динамичности симптомов в течение дня. Расспросить о затруднении дыхания, одышке [23,28–31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: пациенты с МГ жалуются опущение век, двоение в глазах, нарушение речи и глотания, на невозможность поднять руки вверх, затруднение при мытье и расчесывании волос, бритье и развешивании белья [32], затруднение при подъеме по лестнице. В дебюте заболевания 62,8% имеют только глазные симптомы (птоз, диплопия, офтальмопарез). В 14,8% случаев миастения дебютирует изолировано с бульбарных нарушений и только у 4,8% пациентов МГ начинается с изолированной слабости конечностей. Изолированная слабость мышц-разгибателей шеи наблюдается в 1,3% случаев, а дебют МГ с дыхательных нарушений отмечается в 0,5% случаев. Если дебют заболевания был с глазных симптомов, генерализация МГ чаще всего происходит в первые два года заболевания [33]. Рекомендуется у всех пациентов с клинической картиной миастении при сборе анамнеза уточнить, был ли прием пеницилламина** [33,34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: прием пеницилламина** в редких случаях может вызвать миастению [29]. Рекомендуется у всех пациентов с клинической картиной миастении при сборе анамнеза уточнить, был ли прием моноклональных антител [35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: миастения является одним из редких неврологических осложнений ряда моноклональных антител (ингибиторов контрольных точек иммунитета) [35,36].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога с целью оценки функции черепно-мозговых нервов, в частности: наличие птоза, глазодвигательных нарушений, размера зрачков, оценки жевательных мышц, бульбарных нарушений (дизартрия, дисфагия, назолалия, дисфония, подвижность языка и небной занавески), оценкой силы мышц по шкале MRC, оценкой респираторных функций, оценкой сухожильных рефлексов, тонуса мышц, патологических знаков, чувствительных и координаторных нарушений, функции тазовых органов всем пациентам с клинической картиной миастении [23,30,33,37–39]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: клинически МГ проявляется слабостью мышц и синдромом патологической мышечной утомляемости (усилением слабости при физической нагрузке и уменьшением после отдыха и после сна) [37]. Для миастении характерно избирательное поражение одних мышц при сохранности других: часто встречаются птоз, офтальмопарез, бульбарные нарушения, слабость мышц конечностей и могут наблюдаться дыхательные нарушения [23,30,33]. Характерным также является несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов [23]. При глазной форме поражаются экстраокулярные мышцы, обычно асимметрично, с типичными симптомами в виде периодического опущения верхнего века (птоз) и двоения в глазах (бинокулярной диплопии). Размер зрачков и зрачковые реакции сохранены. Птоз при глазной форме может быть изолированным. Может наблюдаться симптом Симпсона (при взгляде вверх нарастает птоз) [40]. Подергивание век Когана для диагностики миастении имеет чувствительность от 50% до 99% и специфичность от 75% до 100% (после взгляда вниз 10-15 секунд при взгляде прямо возникает кратковременное подергивание пораженного верхнего века). Выявление симптома Когана усиливает подозрение на миастению, но не является патогномоничным [41,42]. При генерализованной форме наблюдается также симметричное нарушение мимики лица, слабость жевательных мышц, поражение околобульбарных мышц (дизартрия, нарастающая при речевой нагрузке, назолалия, дисфония, дисфагия, часто с назальной регургитацией жидкой пищи). Бульбарные и дыхательные нарушения могут быть опасны для жизни и требовать интенсивной терапии [37,43]. Помимо лица наиболее пораженными мышцами при миастении являются отводящие мышцы плеча, сгибатели бедра и мышцы шеи [41]. Корреляции между мышечной слабостью и...

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на миастению определение содержания антител к рецептору ацетилхолина для подтверждения диагноза [1,42,44–52]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии : положительный результат антител к АХР в совокупности с характерной клинической картиной, синдромом патологической мышечной утомляемости подтверждает диагноз миастении [37]. Отрицательный результат антител к АХР может наблюдаться при серонегативной миастении, в этом случае необходимо исследование антител к MuSK, а также следует исключить другие заболевания, клиническая картина которых может напоминать миастению. В редких случаях может наблюдаться ложноположительный результат антител к АХР [53] .Диагностика МГ у детей труднее отчасти из-за более высокого процента серонегативных случаев и зачастую необходимости дифференциальной диагностики с врожденными миастеническими синдромами. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на миастению и отрицательным результатом антител к АХР исследование антител к MuSK [49,54]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: положительный результат антител к MuSK доказывает наличие миастении, ассоциированной с антителами к MuSK. Специфичность антител к MuSK очень высока (97–98%), и все же необходимо помнить, что в 1,9% случаев возможен ложноположительный результат [54,55]. Дважды серонегативная миастения (при которой отсутствуют антитела к АХР и MuSK) встречается примерно в 15% случаев генерализованной и 50% глазной миастении [56]. У пациентов с дважды серонегативной миастенией могут выявляться низкоафинные антитела к АХР (не определяемые рутинными методами исследования), антитела к LRP4, агрину и кортактину [45,56–58]. В случае отсутствия антител к АХР и MuSK необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с глазодвигательными, бульбарными нарушениями и проксимальным вялым тетрапарезом, в первую очередь это синдром Ламберта-Итона, ботулизм, врожденные миастенические синдромы, эндокринная офтальмопатия, миопатии и болезнь мотонейронов с бульбарным дебютом [23]. Рекомендуется у детей при подозрении на генерализованную МГ в случае с отсутствия антител к АХР и MuSK прием (осмотр, консультация) врача-генетика для исключения врожденного миастенического синдрома [59]. Уровень убедительности...

2.4.1 Электродиагностические исследования Рекомендуется пациентам с подозрением на миастению проведение низкочастотной ритмической стимуляции нерва (декремент-тест), включающее в себя предактивационную пробу, пробу с постактивационным облегчением и пробу с постактивационным истощением [40,42,61–65]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: показана супрамаксимальная непрямая стимуляция нерва частотой 2-5 Гц 5-10 стимулов (чаще всего используется стимуляция частотой 3 Гц, 5 стимулов). Проба с постактивационным облегчением (ПАО) проводится после изометрического напряжения исследуемой мышцы 10 секунд (до 1 минуты), а проба с постактивационным истощением (ПАИ) проводится через 1-5 минут после изометрического напряжения. Достаточным для оценки ПАИ является интервал 2 минуты [66]. Для миастении характерно наличие декремента амплитуды М-волны в форме «гиперболы» или U-образная форма, декремент амплитуды наиболее выражен между 1-2 стимулом и менее выражен между 4-5 стимулом. Для большинства мышц патологическим считается декремент более 10% [67]. В пробе ПАО декремент уменьшается или регрессирует, а в пробе ПАИ снова увеличивается [61]. Выбор мышцы зависит от клинической картины и проводится в клинически слабой мышце [22,33]. При глазной форме миастении целесообразно исследование круговой мышцы глаза. При наличии бульбарных нарушений показано исследование двубрюшной мышцы. При генерализованной форме миастении наиболее чувствительными являются дельтовидная, трапециевидная мышцы. Наименее чувствительными являются мышцы кисти, которых следует избегать при выборе мышцы для исследования. Чувствительность низкочастотной ритмической стимуляция нерва при генерализованной форме МГ составляет 71,6%, при глазной форме 38,5% [68]. Использование низкочастотной ритмической стимуляции нерва для диагностики миастении в условиях стационара может быть более полезным методом диагностики, чем исследование антител к АХР, так как результат антител бывает с существенным опозданием по сравнению с ритмической стимуляцией нерва [68]. Рекомендуется при подозрении на пресинаптический уровень поражения проведение пробы с физической нагрузкой или высокочастотной ритмической стимуляцией нерва (тетанизацией мышцы) [61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: тетанизация является болезненной...

Рекомендуется взрослым пациентам и детям с подозрением на миастению проведение фармакологической пробы с #неостигмина метилсульфатом** при отсутствии противопоказаний. Оценка теста проводится в интервале от 40 мин до 1,5 ч после введения препарата [23,42,80–82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: существует три способа введения: подкожный [23], внутримышечный [81] и внутривенный [42]. #Неостигмина метилсульфата** вводят подкожно или внутримышечно 1,5 мл 0,05% раствора при весе больного 50-60 кг, в дозе 2,0 мл — при весе 60-80 кг и 2,5 мл — при весе от 80 до 100 кг. У детей доза препаратов составляет 1,0 мл. При проведении пробы у 15% наблюдается полная компенсация (увеличение силы мышц до 5 баллов MRC), у 75% неполная компенсация (увеличение силы на 2-3 балла, но не достигла 5 баллов MRC, частичная компенсация (в отдельных мышцах сила увеличилась на 1 балл, тогда как в других тестируемых мышцах не менялась и отсутствие компенсации. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений проба оценивается как позитивная. При частичной компенсации — сомнительная, при отсутствии — негативная [23]. Фармакологическая проба с антихолинэстеразными средствами вызывает холинергические побочные эффекты и может быть связана с определенными рисками: брадиаритмия до асистолии и остановки сердца, бронхоспазм, судороги и транзиторная ишемическая атака. Проводить ее должен специалист в условиях, позволяющих реагировать на такие эффекты, контролируя частоту сердечных сокращений и артериальное давление [80,81]. В связи с этим проведение ее предпочтительно в многопрофильном учреждении или специализированных центрах. Рекомендуется при возникновении выраженных мускариновых эффектов антихолинэстеразных средств внутримышечное введение #атропина**в дозе 0,2-0,5 мл 0,1% раствора [23,80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам с птозом проведение холодовой пробы («Ice Pack test») для диагностики миастении [83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии : холодовой тест («айспэк тест») является простой и экономически целесообразной прикроватной пробой. Специфичность теста по разным исследованиям составляет 62,5%-95%. Исследование может проводиться на оба глаза или на глаз с наиболее выраженным птозом, пакет...

Рекомендуется проводить услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями нервной системы для пациентов с миастенией, включая физические и дыхательные упражнения, а также упражнения на поддержание равновесия [236]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательства – 2). Комментарий: умеренная физическая активность не вызывает побочных эффектов и показана для пациентов с легкой и среднетяжелой формами заболевания (MGFA IIA и IIB) [236].

Рекомендуется у пациентов с МГ старше 18 лет тщательно контролировать прием лекарственных препаратов и осторожно уменьшать дозировку при терапии противоопухолевыми препаратами и иммуномодуляторами, с целью поддержания стабильного состояния и снижения риска обострения заболевания и возникновения миастенических кризов [237,238]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательства – 4). Рекомендуется у пациентов с МГ старше 18 лет акцентировать внимание на профилактике и раннем лечении инфекций у пациентов с миастенией [237,238]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательства – 4). Комментарий: важно применять комплексное лечение сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск инфекций и строго следовать протоколам вакцинации.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Плановая госпитализация 1) Введение иммуноглобулинов нормальных человеческих, экулизумаба**, равулизумаба, #ритуксимаба**, а также проведение плазмафереза проводится в условиях стационара. 2) Начало терапии ГКС у пациентов, имеющих тяжелое течение миастении с бульбарными и дыхательными нарушениями в связи с возможным первоначальным ухудшением состоянием на фоне ГКС. Экстренная госпитализация 1) Наличие нарастающих бульбарных и дыхательных нарушений, являющихся потенциальной угрозой для развития криза. 2) Кризовое течение миастении. Показания к выписке пациента из медицинской организации Стабилизация состояния пациента с устойчивым восстановлением функции дыхания и бульбарных нарушений.

Миастения с ранним началом в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в данную категорию попадают женщины фертильного возраста [239]. Прежде, чем начинать терапию у пациенток этого возраста, следует уточнить репродуктивные планы. Выбор подходящего варианта лечения требует баланса между риском воздействия на плод и риском ухудшения. Проведение консультации по вопросам планирования беременности для пациенток детородного возраста является целесообразным. Следует рассмотреть проведение удаления вилочковой железы женщинам репродуктивного возраста до наступления беременности, так как это может снизить риск ухудшения миастенических симптомов во время беременности и возникновения транзиторной неонатальной миастении [240,241]. Большинство миастенических кризов обусловлено специфическими причинами, среди которых наиболее распространены респираторные инфекции [242]. В роли провоцирующих факторов могут также выступать хирургическое вмешательство, беременность, несоблюдение режима терапии, лекарственные средства, ухудшающие течение миастении, вакцинации, эмоциональный стресс. Тем не менее, у 30-40% пациентов выявить конкретный инициирующий фактор не удается [243]. В результате воздействия провоцирующего фактора развивается значительное ухудшение нервно-мышечной передачи, вызванной аутоиммунным процессом, который приводит к критическому дефициту ацетилхолина в синаптической щели. Количество сопутствующих заболеваний, необходимость проведения интубации, продолжительная механическая вентиляция и миастенический криз, вызванный инфекцией, ассоциируются с неблагоприятным исходом [237,238]. Правильная диагностика, своевременное и адекватное лечение приводит к ремиссии заболевания более чем у 80% пациентов с миастенией.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Пациенту при подозрении на миастению при постановке диагноза проведен прием (осмотр, консультация) врача-невролога с исследованием силы мышц по шкале MRC, оценкой глазодвигательных и бульбарных нарушений, характера распределения парезов, и симптома патологической утомляемости Да/нет Определена степень тяжести по классификации MGFA Да/нет Проведена ритмическая стимуляция и/или ЭМГ ОМВ Да/нет При сомнениях в диагнозе определение содержания антител к рецептору ацетилхолина и MuSK Да/нет Проведено компьютерная томография средостения или магнитно-резонансная томография средостения для исключения новообразований вилочковой железы Да/нет В качестве терапии первого ряда назначен #пиридостигмина бромид** Да/нет При недостаточном эффекте от пиридостигмина бромида** назначены ГКС Да/нет При недостаточности или непереносимости ГКС назначены противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы Да/нет При наличии тимомы пациенту проведен прием (осмотр, консультация) врача-торакального хирурга Да/нет При неэффективности ГКС, а также противоопухолевых препаратов и иммуномодуляторов или при тяжелом течении МГ, сопровождающемся нарушениями дыхания и бульбарными нарушениями с угрозой развития миастенического криза проведение курса иммуноглобулинов нормальных человеческих или экстракорпоральной геммокоррекции Да/нет

Алексеева Татьяна Михайловна , доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии с клиникой института медицинского образования ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России. Власов Ян Владимирович , врач-невролог, доцент, д.м.н., президент Общероссийской общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гехт Алла Борисовна , Член-корреспондент РАН, д.м.н., директор ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ученый секретарь Всероссийского общества неврологов, член президиума Национальной ассоциации по борьбе с инсультом. Гильванова Ольга Валерьевна , врач функциональной диагностики, врач невролог, заведующая Центром нервно-мышечной патологии МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента Здравоохранения города Москвы. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН. Гусев Евгений Иванович, академик РАН, профессор, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, президент Всероссийского общества неврологов. Дегтерев Даниил Александрович, к.м.н., заведующий отделением неврологии ГБУЗ «МКНЦ им. А. С. Логинова» Департамента Здравоохранения города Москвы. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН. Дедаев Сергей Игоревич , к.м.н., заведующий отделом по изучению боли и соматоформных нарушений ГБУЗ «НПЦ им. Соловьева ДЗМ». Член Всероссийского общества неврологов. Дружинина Евгения Сергеевна , к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики имени Л.О. Бадаляна педиатрического факультета...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-неврологи, врачи-терапевты, врачи-педиатры, врачи общей практики (семейные врачи); Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты; Преподаватели, научные сотрудники. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют...

Список лекарственных препаратов, противопоказанных при МГ Препарат Комментарий Антибактериальные препараты системного действия из группы аминогликозидов (гентамицин**, тобрамицин** и др.) Применяется при грамотрицательных бактериальных инфекциях. Могут привести к ухудшению состояния. Использовать с осторожностью и только в том случае если нет альтернативного лечения. Антибактериальные препараты системного действия из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин**, левофлоксацин**, офлоксацин** и др.) Часто назначаемые антибактериальные препараты системного действия широкого спектра действия. Могут привести к ухудшению состояния. Избегать использования или использовать с осторожностью и только в том случае если нет альтернативного лечения. Антибактериальные препараты системного действия из группы макролидов (эритромицин, азитромицин**, кларитромицин** и др.) Часто назначаемые антибактериальные препараты системного действия при грамположительных бактериальных инфекциях. Могут привести к ухудшению состояния. Избегать использования или использовать с осторожностью и только в том случае если нет альтернативного лечения. Бета-адреноблокаторы Назначаются при гипертонии, заболеваниях сердца и мигрени, но потенциально опасны при МГ. Могут привести к обострению МГ. Использовать с осторожностью. Прокаинамид** Применяется при нарушениях сердечного ритма. Может вызвать обострение МГ. Использовать с осторожностью. Препараты ботулинического токсина Пресинаптический блокатор нервно-мышечной передачи. Избегать использования. Хлорохин и гидроксихлорохин** Используются для лечения / профилактики малярии и некоторых аутоиммунных заболеваний. Может вызвать ухудшение состояния при MГ. Использовать с осторожностью только при крайней необходимости и под наблюдением. Глюкокортикоиды Входят в стандартную схему лечения МГ, но может вызвать временное ухудшение в течение первых 2 недель, что требует настороженности при начале терапии. Пеницилламин** Используется при болезни Вильсона и ревматоидном артрите. Избегать использования. Моноклональные антитела (ипилимумаб**, пембролизумаб**, атезолизумаб**, ниволумаб**) Используются для лечения некоторых видах онкологических заболеваний. Могут провоцировать развитие МГ или ухудшать течение заболевания. Использовать с осторожностью в зависимости от онкологического статуса. Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод В отдельных случаях возможно...

• 1. Что такое миастения? Миастения — это аутоиммунное заболевание, при котором нарушается передача сигналов от нервов к мышцам. Это приводит к мышечной слабости, усиливающейся при нагрузке и улучшающейся в покое. 2. Основные симптомы Глаза: опущение век (птоз), двоение в глазах (диплопия). Лицо и горло: трудности с жеванием, глотанием, невнятная речь. Конечности: слабость в руках/ногах, быстрая утомляемость. Дыхание: одышка, слабость дыхательных мышц (требует экстренной помощи!). 3. Что делать при ухудшении состояния? Миастенический криз (резкая слабость, нарушение дыхания/глотания): Немедленно вызвать скорую помощь (103/112)! Сообщить врачу о диагнозе «миастения». Плановое обращение к врачу: при нарастании слабости, инфекциях, изменении реакции на препараты. 4. Лечение: ключевые правила Препараты: #Пиридостигмина бромид** — улучшает нервно-мышечную передачу (принимать строго по графику!). Кортикоиды и иммунодепрессанты — снижают активность иммунной системы. Моноклональные антитела — в тяжелых случаях. Немедикаментозные методы: плазмаферез, тимэктомия (удаление вилочковой железы). Важно: Не пропускать прием препаратов! Избегать самолечения — многие лекарства опасны при миастении (см. раздел 5). 5. Опасные факторы и запреты Избегайте: Стресс, недосып, физическое переутомление. Инфекции — соблюдайте гигиену, вакцинируйтесь (только после консультации с врачом!). Лекарства: Антибактериальные препараты системного действия (аминогликозиды, фторхинолоны). Миорелаксанты, препараты магния, бета-блокаторы. Снотворные и седативные средства без согласования с врачом. Перегрев (сауны, горячие ванны). 6. Образ жизни: рекомендации Режим дня: чередуйте активность и отдых. Избегайте длительной нагрузки на одну группу мышц. Питание: Ешьте мягкую пищу при нарушении глотания. Принимайте #пиридостигмина бромид** за 30–40 мин до еды для улучшения жевания. Физическая активность: Умеренные упражнения (ходьба, плавание, йога) после консультации с врачом. Безопасность дома: Установите поручни в ванной, избегайте скользких поверхностей. 7. Беременность и миастения Планируйте беременность в период ремиссии. Регулярно наблюдайтесь у невролога и акушера-гинеколога. Некоторые препараты (например, #азатиоприн**) могут быть безопасны, но требуют контроля. 8. Контакты Лечащий врач-невролог: _______________________ Телефон скорой помощи: 103/112. Экстренный контакт родственника:...

Шкала комитета медицинских исследований для оценки мышечной силы Название на русском языке: Шкала комитета медицинских исследований для оценки мышечной силы. Оригинальное название: The Medical Research Council Manual Muscle Testing (MRC). Источник: Kleyweg RP, van der Meché FG, Schmitz PI. Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 1991 Nov;14(11):1103-9. doi: 10.1002/mus.880141111. PMID: 1745285. https://www.ukri.org/councils/mrc/facilities-and-resources/find-an-mrc-facility-or-resource/mrc-muscle-scale/ Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить) Назначение: для количественной оценке мышечной силы. Содержание: Сила мышц Баллы Нормальная мышечная сила 5 Движение с преодолением активного сопротивления (сила снижена) и силы тяжести 4 Движение с преодолением силы тяжести в полном объеме 3 Движение конечности без преодоления силы тяжести 2 Видимое сокращение мышц без движения в суставе (не оценивается при сгибании бедра) 1 Отсутствие видимых мышечных сокращений 0 Примечание: оценку MRC для каждой мышцы указывать целыми числами. Ключ (интерпретация): проводится балльная оценка силы тестируемых мышц, согласно данным, приведенным в таблице. Пояснения: основу тестирования всех мышц составляют принципы мануального мышечного тестирования. Специалисту следует знать положение тестируемой части тела и какое движение позволяет в наибольшей степени нагрузить тестируемую мышцу. Специалист следит, чтобы мышцы-агонисты были, по возможности, "выключены" из движения, а тестируемая мышца максимально "включалась" в работу.