Специфические расстройства развития речи у детей

Аффрикаты — согласные звуки, состоящие из смычного и щелевого компонентов Ц, Ч. Вибранты - дрожащие, раскатистые согласные, при произнесении которых струя воздуха заставляет активный орган вибрировать (или дрожать): Р, Ж. Гаммацизм - искаженное произнесение звуков Г и Г¢. Группа специфического риска СРРР – когорта детей, родителями (лицами, осуществляющими уход), которых отмечаются нарушения развития навыков речи и коммуникации: отсутствие речи, задержка этапов ее формирования, выраженное нарушение звукопроизношение до степени неразборчивости речи, оценка психо-речевого развития которых по результатам медицинского скринингового интервью свидетельствует о высокой вероятности наличия СРРР. Дефекты озвончения – недостатки произношения звонких согласных, приводящие к их замене парными глухими звуками Дефекты смягчения – недостатки произношения мягких согласных, приводящие к их замене парными твердыми звуками Йотацизм - искаженное произнесение звука Й. Каппацизм - искаженное произнесение звуков К и К¢. Ламбдацизм - искаженное произнесение звуков Л и Л¢. Парафазии - замена правильных звуков, букв, слогов, слов другими, не соответствующими нормам и правилам языка Ринолалия -- нарушения тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата Ротацизм - искаженное произнесение звуков Р и Р¢. Сигматизм – искаженное произнесение свистящих (С, С¢, З, З¢, Ц) и шипящих (Ш, Ж, Ч, Щ) звуков Смешения - специфические нарушения артикуляции в виде взаимозамены вновь усвоенного звука бывшим субститутом Соноры – согласные, в образовании которых голос преобладает над шумом. К сонорным согласным относятся звуки М, Н, Л, Р. К этой же группе принадлежит согласный звук Й. Субституции - специфические нарушения артикуляции в виде замены звука другим правильно произносимым звуком, сходным по способу образования, и/или по месту артикуляции, и/или по активному действующему органу артикуляции, и/или по признаку твердости/мягкости Фонетико-фонематическое недоразвитие – нарушение произношения одного звука, одной группы звуков или нескольких групп звуков, а также недоразвитие фонематических процессов (фонематического слуха, фонематического восприятия). Фонетические нарушения – нарушение произношения одного звука, одной группы звуков или нескольких групп звуков. Хитизм - искаженное произнесение звуков Х и Х¢. Элизии – специфические нарушения артикуляции в виде пропусков звука/звуков

Среди многочисленных расстройств, сопровождающихся ограничениями функционирования в сфере речи, рассматриваемая группа состояний: специфическое расстройство развития речи (CРРР) занимает широкую нишу с распространенностью 5 – 8% среди детской популяции [122, 123]. СРРР попадают в сферу деятельности нескольких врачебных дисциплин (психиатрия, неврология, педиатрия). Целью данных клинических рекомендаций является достижение национального медицинского консенсуса в отношении данной патологии. Рассматриваемые в настоящих клинических рекомендациях состояния из группы СРРР (специфическое расстройство речевой артикуляции или дислалии, расстройство экспрессивной речи или дисфазия развития по экспрсессивному типу, расстройство рецептивной речи или дисфазия развития по импрессивному типу) характеризуются первичными нарушениями развития речи. Ребенок в этих случаях имеет соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух и нормальные условия для овладения речью, задержка в развитии проявляется без предшествующего периода нормального развития [80]. В соответствии с классификацией МКБ-10 эти нарушения отнесены к подрубрикам F.80.0, F 80.1, F 80.2, а также G 96.8. Под данными расстройствами понимают такие расстройства речи, при которых нормальное речевое развитие нарушено с ранних этапов и не является следствием черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, эпилепсии, нейродегенеративных заболеваний, аутизма, задержки психического развития, умственной отсталости, тугоухости и других заболеваний ЦНС [1, 28, 124]. Дети со специфическим расстройством речевой артикуляции испытывают трудности только с произношением отдельных речевых звуков (F 80.0). Для обозначения данного расстройства также используется термин дислалия. Дети с расстройствами речи по экспрессивному или импрессивному типу (F 80.1; F80.2) испытывают трудности при понимании речи и/или произношении слов, предложений. Отношение представителей научного и профессионального сообщества к постановке диагноза при речевых нарушениях варьируется в широких пределах. Осторожная позиция ряда авторов во многом связана с опасениями стигматизации, а также риске смещения фокуса внимания при анализе речевых расстройств на медицинские аспекты проблемы с недооценкой роли индивидуальных особенностей развития, социума, семьи и образования. Противоположное мнение строится на том, что использование общепринятых нозологических единиц и выверенных критериев диагностики необходимо для определения той категории пациентов, которые нуждаются в комплексной лечебно-педагогической помощи и юридически закрепляют за ними право на создание специальных условий образования, профильное лечение и реабилитацию. Наряду с этим унифицированные подходы к диагностике речевых расстройств позволяют обеспечить более корректный и соотносимый по разным показателям учёт заболеваемости и, как следствие, улучшение качества и достоверности научных исследований [91]. В отечественной психиатрической литературе утвердилось деление речевых нарушений на парциальные задержки речевого развития и общие формы речевого недоразвития (алалии) [18, 43] В опубликованных за последние десять лет российских руководствах по детской и подростковой психиатрии речевые задержки рассматриваются в рамках описания нарушений психического развития (пограничной интеллектуальной недостаточности) [18], [60]. Авторы Национального руководства по психиатрии акцентируют внимание на...

По вопросу об этиологии (причинах) СРРР и ее патогенезу (мозговых механизмах) в нет единства мнений. В настоящее время СРРР, как и прочие нарушения нейроразвития, рассматривается как патология, имеющая полиморфную этиологию. Среди основных этиологических факторов можно выделить наследственные, церебрально-органические и социально-средовые [26, 79, 84, 87, 135]. В виду полиморфизма этио-патогенетических факторов и клинических особенностей речевых нарушений на сегодняшний день не существует надёжных рутинных лабораторных и инструментальных методов, которые с высокой достоверностью позволяли бы диагностировать СРРР [91]. Этиология Наследственность На наследственную природу СРРР указывают результаты изучения семейного анамнеза. Процент встречаемости детей с СРРР в семьях с отягощенным анамнезом по СРРР составляет около 20%-30%, тогда как в общей популяции достоверно ниже СРРР отмечаются в 40%-60% случаев у одного из близких родственников («семьи FH+»). Риск развития СРРР при этом у детей из семей FH+ повышается до 28%, что в 4 раза выше, чем у детей из семей, в которых у родственников не было нарушений речевого развития (семья «FH-») [96]. От 50% до 70% детей с СРРР имеют в близком окружении не менее одного члена семьи с подобным нарушением [153]. Монозиготные близнецы мужского пола демонстрируют более высокий риск развития речевых нарушений (70%) по сравнению с дизиготными близнецами (46%) [92]. Опубликованы данные исследований, в которых делается попытка установить участки хромосом, заключающие гены, ответственные за речевые нарушения у детей: FOXP2, CNTNAP2, ATP2C2, CMIP [133]. Так, например, локус в хромосоме 16 предположительно ассоциирован с низкой способностью выполнения теста на повторение набора слогов, тогда как локус в хромосоме 19 - с низкой способностью выполнять тесты на экспрессивную речь [88, 106]. Из более ранних работ интерес представляет теория правостороннего смещения Аннетт, согласно которой предпосылкой для возникновения отклонений обычного левополушарного паттерна латерализации в отношении речи и сопутствующего мануального предпочтения является отсутствие гена «правого сдвига», или RSгена [98]. Церебрально-органические Факторами риска СРРР являются резидуально-органические церебральные нарушения [1, 109, 154]. Анамнестические указания на наличие у детей с СРРР вредностей антенатального, перинатального и раннего постнатального периодов, по данным ряда авторов, встречаются в 75-85% случаев. Они представлены следующими осложнениями: токсикозами беременности, угрожающими выкидышами вследствие резус-конфликта, соматическими заболеваниями у матери в стадии декомпенсации, недоношенностью, инфекциями, гипоксически-ишемическим поражением и травмами ЦНС в перинатальном периоде [44, 76]. Катамнестические исследования недоношенных детей выявили у данной категории пациентов задержку речевого развития, а в школьном возрасте – трудности обучения, проблемы с чтением и письмом, концентрацией внимания и контролем поведения [30]. У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, сроки проявления первого лепета и первых слов запаздывают на 3-6 месяцев [64]. Представленном в научной литературе мета-анализе оценка по шкале Апгар ниже 5 баллов рассматривается как достоверный фактор риска развития СРРР [142]. Социально-средовые средовые факторы Негативное влияние на речевое развитие может оказывать социально-педагогическая запущенность, сенсорная...

В МКБ-10 СРРР включены в рубрику F80 - F89. Общими признаками расстройств данной рубрики являются: а) начало обязательно в младенчестве или детстве; б) повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы; в) постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств. F80 Специфические расстройства развития речи и языка Это расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах. Состояния нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может быть более способен общаться или понимать в определенных, хорошо известных ситуациях, по сравнению с другими, но речевая способность всегда повреждена. Формально в раздел F80.x включены несколько диагностических категорий, которые описывают вторичные речевые расстройства и должны учитываться с целью проведения дифференциальной диагностики. Как было указано выше – лечебная стратегия при вторичных речевых расстройствах должна определяться течением основного заболевания. В данных клинических рекомендациях данные категории подробно не разбираются и включены с целью напоминания о необходимости дифференциальной диагностики. К таким диагностическим категориям относятся: F80.З Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) - расстройство, при котором ребенок, имея предшествующее нормальное развитие речи, теряет навыки как рецептивной, так и экспрессивной речи, сохраняется общий интеллект; начало расстройства сопровождается пароксизмальной патологией на ЭЭГ (почти всегда в области височных долей, обычно билатерально, но часто с более широкими нарушениями) и в большинстве случаев эпилептическими приступами. Этиология состояния неизвестна, но клинические данные предполагают возможность воспалительного энцефалитического процесса. Учитывая данные обстоятельства, речевые расстройства при данном синдроме носят вторичный характер, а лечебная стратегия должна включать в себя мероприятия с первичной эпилептической энцефалопатией F80.81 Задержки речевого развития, обусловленные социальной депривацией Данная группа представлена речевыми нарушениями, задержкой формирования высших психических функций, которые обусловлены социальной депривацией или педагогической запущенностью. Клиническая картина проявляется в ограниченности словарного запаса, несформированности фразовой речи и др. Лечебная стратегия должна включать в себя мероприятия по ликвидации социальной депривации F80.82 Задержки речевого развития, сочетающиеся с задержкой интеллектуального развития и специфическими расстройствами учебных навыков Диагностическая категория используется для характеристики речевых расстройств у детей с умственной отсталостью или с нарушениями школьных навыков. В этих случаях необходимо использовать второй код из рубрик F70.хх - F79.хх или F81.х. Общие рекомендации: Когда задержка речи является частью общего отставания умственного развития или общей задержки развития, то данное состояние нельзя кодировать как F80.-. Должно использоваться кодирование умственной отсталости F70 - F79. В тех случаях когда речевые нарушения являются более серьезными, чем задержка невербальных навыков и определяют в заметной степени расстройства социального функционирования, то специфическое нарушение развития речи...

Расстройства речевой функции на протяжении истории её изучения находилась в поле внимания представителей различных специальностей (психиатров, неврологов, психологов, логопедов, лингвистов) [4, 20, 36, 45, 48, 57, 72, 73]. Рассмотрение отдельных видов отклонений речевого функционирования от нормативных вариантов с различных научно-практических ракурсов повлекло за собой возникновение различных классификационных подходов и специфических терминов, прочно закрепившихся в практике отдельных специалистов, что вызывает затруднения при попытках формирования общего понятийного аппарата. Исходя из практических, прикладных соображений представляется целесообразным выделение первичных нарушений речи, возникающих вследствие непосредственного повреждения (включая отклонения от вариантов нормативного развития) отделов головного мозга, обеспечивающих речевое функционирование и вторичных нарушений речи, которые возникают вследствие преимущественного поражения других органов и систем (прежде всего тугоухость, а также первичное интеллектуальное недоразвитие, состояния социально-педагогической запущенности, иные психические расстройства и нарушения психического развития (РАС и проч.), эпилепсии, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, острые нарушения мозгового кровообращения, нейродегенеративные состояния). Разделение речевых расстройств с этих позиций является принципиальным, в связи с различиями в проспективно-прогностической оценке и выборе терапевтических стратегий первой линии. Если в случае «первичных» речевых расстройств оптимистичный прогноз исхода зависит от наиболее ранних сроков вмешательства и адекватного использования терапии (см. главу « «лечение»), то в случае «вторичных» - успех преодоления ограничений речевого функционирования зависит от прогноза основного заболевания. Очевидно, что в случаях вторичных речевых расстройств, обусловленных заболеваниями, влекущими необратимые повреждения, либо аберрации развития определенных отделов головного мозга, которые приводят к комплексу стабильного психического дефицита, достижение нормативного уровня речевого функционирования становится маловероятным исходом, а лечебные стратегии определяются ведущим заболеванием. При описании видов речевых расстройств для характеристики степени тотальности повреждения (недостаточного развития) различных сторон речи (понимание, порождение, произношение, лексико-грамматическое...

В ходе диагностики СРРР необходимо учитывать, что ключевой особенностью детского возраста является непрерывный и неравномерный процесс онтогенетического развития структур и функций, обуславливающий адаптацию систем и функциональных возможностей детского организма к условиям внешней среды. Речевой дизонтогенез, лежащий в основе СРРР является частью общего психического дизонтогенеза, который может протекать в виде ретардации (отставания), асинхронии (сочетания ускорения развития одних функций, систем или компонентов личности и задержки развития других) или регресса (оживления форм реагирования и функционирования нормальных для более раннего возраста, но архаичных для настоящего возраста ребенка). Выявление признаков дизонтогенеза, являющихся «зарницами» речевых расстройств, которые позволяют отнести ребенка к группе риска по формированию СРРР, должно осуществляться, начиная со второго полугодия 1-го года жизни. Диагностические мероприятия, связанные с этим изложены в разделе 5 данных клинических рекомендаций. Критерии установления диагноза/состояния Диагноз устанавливается на основании: анамнестических данных, оценки психического статуса, физикального обследования, оценки неврологического статуса, лабораторных исследований, инструментальных обследований, медико-логопедического обследования, психологического/нейропсихологического обследования.

Согласно сложившемуся среди ведущих исследователей и экспертов консенсусу, приверженность которому подтверждают и разработчики данных клинических рекомендаций, наиболее эффективным методом лечения СРРР являются логопедические и психологические способы воздействия [94, 107, 111, 117, 122, 123]. Специализированные логопедические и психологические тренинги в сочетании с семейно-педагогическими приемами и подходами являются базовым методом лечения СРРР. Медикаментозную терапию и терапию путем аппаратного воздействия физическими факторами возможно использовать лишь в качестве дополнительных методов лечения. Наиболее эффективна комплексная реабилитация детей с СРРР, которая включает: специализированные логопедические и психологические интервенции, семейно-педагогическую работу. 3.1. Лечебные методы логопедически-психологического воздействия Базовым безальтернативным методом лечения детей с СРРР (дисфазией развития), воздействующим на ключевые симптомы, является комплексное медико-психолого-логопедическое воздействие, которое проводится постоянно на протяжении всего лечения [94, 107, 111, 117, 122, 123, 158]. Наибольшую эффективность показывают периодические (1-2 раза в год) интенсивные курсы речевой терапии, длительностью 3-6 недель. В курс лечения обязательно включаются занятия по обучению родителей для обеспечения поддерживающих речевых занятий между курсами интенсивной терапии. Курсы интенсивной терапии должны включать не менее 3 занятий в неделю. Рекомендуется проведение медико-логопедических процедур всем детям с установленным диагнозом СРРР (дисфазией развития) [94, 107, 111, 117, 122, 123, 158]. Уровень убедительности рекомендаций – А Уровень достоверности доказательств – 1 Комментарии : проводится как в индивидуальном, так и в групповом формате с целью преодоления нарушений речевой функции. Содержание, организационная форма, периодичность и продолжительность процедур определяются медицинским логопедом по результатам диагностического обследования ребенка. Принципами логопедического сопровождения детей с СРРР являются: максимальное использование различных анализаторов, опора на сохранные анализаторы, наглядность, осознанность, поэтапность и последовательность, учет социальной функции речи, учет закономерностей речевого онтогенеза, максимально раннее начало речевой терапии и абилитации, , последовательный выбор методик с опорой на уровень актуального...

Речевые расстройства Специфические расстройства речевого развития Афазия Алалия Апраксия Дислалия Дизартрия Мутизм Критерии диагностики Лечение и профилактика Транскраниальная микрополяризация

ДЭПД - доброкачественные эпилептиформные паттерны детства ЗРР – задержка речевого развития МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10) — версия классификатора МКБ, разработанная в 1989 году, принятая ВОЗ в 1990 году. ОНР - общее недоразвитие речи. ПМПК – психолого-медико-педагогическая комиссия. РАС – расстройства аутистического спектра СРРР - специфическое расстройство развития речи, расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах речевого онтогенеза. СДВГ – синдром дефицита внимания и гиперактивности. Семья «FH+» - наличие специфических нарушений речевого развития у близких родственников ребенка Семья «FH-» семья, в которой у родственников не было нарушений речевого развития. СЛК - Синдром Ландау-Клеффнера СМА - сенсомоторная алалия ПП ЦНС – перинатальное поражение центральной нервной системы. ТКМП - транскраниальная микрополяризация ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ФН - фонетические нарушения ФФН - фонетико-фонематическое недоразвитие ЭЭГ – электро-энцефалография SLI - Specific language impairment - специфическое нарушение развития речи.

Частота встречаемости СРРР у детей варьируется в пределах 4-8% [23, 61, 76, 83, 153]. У детей дошкольного возраста этот показатель чуть выше 5-10% [93]. СРРР чаще отмечается у мальчиков, их преобладание, по данным литературы, характеризуется величинами от 1,3:1 до 5,9:1 [44, 149, 152]. Распространенность наименее сложных и сравнительно легко устранимых вариантов СРРР – дислалий (специфическое расстройство речевой артикуляции) имеет тренд к росту распространенности с 8–17 % в 1950-е годы до 52,5 % к концу ХХ века [72]. Вариабельность используемых при определении речевых нарушений терминов, низкий уровень обращаемости с речевыми нарушениями к медицинским специалистам или использование номенклатуры речевых диагнозов в тех случаях, когда речевая патология представлена в структуре иных заболеваний и состояний и носит вторичный характер, затрудняют адекватную оценку заболеваемости. В настоящее время эпидемиологический анализ СРРР затруднен из-за отсутствия статистических данных о распространенности нарушений речи у детей в Российской Федерации.

Специфическое расстройство речевой артикуляции (F80.0) – парциальное первичное речевое расстройство, клиническая картина которого исчерпывается нарушением артикуляции (звукопроизношения), не затрагивает лексико-грамматическую сторону речи, при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата. В неврологической практике используется под термином «дислалия». В заключениях медицинского логопеда обозначается терминами «дислалия», «фонетическое нарушение», «фонетико-фонематическое недоразвитие». По механизмам возникновения выделяют два варианта специфического расстройства речевой артикуляции: - механический – возникающий вследствие дефектов строения артикуляционного аппарата: аномалии прикуса (дистальный, мезиальный, открытый, глубокий, прямой), аномалии зубного ряда, особенности строения твердого и мягкого неба, губ, языка, подъязычной связки. - функциональный – возникающий вследствие биологических и социальных причин. Симптомы дислалии могут входить в состав клинической картины расстройства экспрессивной речи (F80.1) и расстройств рецептивной речи (F80.2) и в данном случае не квалифицируются отдельным кодом. При несвоевременном устранении дислалии высок риск формирования специфического расстройства чтения (F81.0) (дислексии) и специфического расстройства письма/спеллингования (F81.1) (дисграфии). Основные симптомы: изолированное мономорфное или полиморфное качественное нарушение звукопроизношения (элизии, субституции, смешения, искаженное произнесения звука/звуков (сигматизм, ротацизм, ламбдацизм, каппацизм, гаммацизм, хитизм, йотацизм, дефекты озвончения, смягчения и проч.) Диагностические критерии: наличие специфических качественных нарушений звукопроизношения отсутствие признаков нарушения лексико-грамматической стороны речи отсутствие признаков интеллектуального снижения отсутствие признаков других психических и неврологических заболеваний, которые могут сопровождаться речевыми расстройствами. Дифференциальная диагностика специфического расстройства артикуляции должна проводиться: с возрастными особенностями звукопроизношения с дизартрией с акцентом и диалектом Расстройство экспрессивной речи (F80.1), дисфазия развития по экспрессивному типу – системное первичное нарушение речи, сопровождающееся признаками несформированности всех структурных компонентов языковой системы (фонетико-фонематического, лексико-грамматического, семантического)...

Сбор анамнеза осуществляется при обращении родителей в медицинскую организацию с жалобами на задержку речевого развития и иные речевые расстройства, а также при специализированной диагностике по направлению других специалистов. Важно уточнение информации: о течении беременности и родов, параметрах неврологического и соматического здоровья на первом году жизни, раннем психоречевом и моторном развитии, семейно-педагогических условиях (тактика воспитания и общения взрослых с ребенком, организация развивающей среды, «экранное время» и использование ребенком цифровых устройств, билингвизм/двуязычие в семье), использовавшихся ранее методах диагностики и лечения ребенка, развитии речевой и когнитивно-поведенческой симптоматики в динамике, социальной адаптации ребенка, сопутствующих заболеваниях, наследственном анамнезе.

Методы физикального обследования не являются специфичными и значимыми для диагностики СРРР, однако позволяют оценить общее состояние пациента и его физиологические показатели. Осмотр включает: Оценку общего состояния. Оценку телосложения (конституции): (избыток или дефицит массы тела может свидетельствовать в пользу нарушений обмена веществ, эндокринной патологии, нарушений пищевого поведения). Оценку соответствия физического развития ребенка паспортному возрасту. Выявление стигм дизэмбриогенеза, которые могут указывать на наличие генетического заболевания. Изучение состояния кожных покровов: Наличие нейрокожных синдромов (например, при туберозном склерозе, нейрофиброматозе). Участки мацерации на коже лица вокруг губной каймы, эксориации на заусенцах пальцев и др. могут быть следствием часто встречающихся у детей навязчивых действий (облизывания губ, онихофагии). Возможные следы самоповреждений. Исследование соматического состояния по органам и системам. При выявлении признаков соматического заболевания следует направлять пациентов к профильным специалистам для проведения углублённого обследования.

Специфические показатели инструментальных и лабораторных методов обследования, которые могли бы выявить патогномоничные для СРРР маркеры отсутствуют. Использование лабораторной и инструментальной диагностики может быть обосновано: Необходимостью дифференциальной диагностики при подозрении на вторичный характер речевых расстройств с целью исключения иного ведущего заболевания. Клиническими показаниями в случае наличия признаков сопутствующих заболеваний, требующих использования лабораторных и инструментальных методов диагностики. Особенно следует подчеркнуть, что ценность нейровизуализационных исследований для постановки диагноза недостаточна, чтобы рекомендовать их рутинное проведение всем детям с подозрением СРРР. Показаниями для проведения нейровизуализации при СРРР являются клинические основания подозревать наличие иных расстройств, при которых нейровизуализация необходима (например, эпилепсия, подозрение на наличие опухоли или иные образования головного мозга, дегенеративное или демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, регресс в развитии).

Рекомендуется проведение ЭЭГ со сном продолжительностью не менее 30-60 минут детям с подозрением на СРРР при указаниях на сведения, не позволяющих исключить эпилепсию (пароксизмальные приступы и их эквиваленты) [32] Уровень убедительности рекомендаций – CУровень достоверности доказательств – 4 Комментарии : Рутинная ЭЭГ имеет очень низкую клиническую значимость, и может проводиться только при отсутствии иных возможностей. Главной задачей обследования является не подтверждение диагноза СРРР (отчётливой связи между изменениями на ЭЭГ и СРРР не выявлено), а исключение других расстройств (эпилепсии (в т.ч. СЛК), эпилептических энцефалопатий) для выбора оптимальной терапевтической тактики.

Рекомендуется проведение углубленного медико-логопедического обследования всем пациентам для диагностики типа СРРР (дисфазии развития) и последующей разработки программы речевой терапии [44, 45, 47, 72, 73, 89, 102] Уровень убедительности рекомендаций – C Уровень достоверности доказательств – 4 Комментарии : Медико-логопедическое обследование является базовым и основным методом диагностики СРРР. Оно направлено на исследование строения артикуляционного аппарата, подвижности органов артикуляции, звукопроизношения, фонематического восприятия, пассивного и активного лексического запаса, грамматического строя речи, уровня сформированности фразовой речи. При подозрении на риск формирования СРРР вследствие социальных факторов (F80.81) особое внимание уделяется количественным и качественным характеристикам речевых контактов (правильность речи окружающих, билингвизм, полнота речевого общения со взрослыми и сверстниками и др.). При классическом обследовании удобно использование Карты речевого профиля (Приложеие Г3) Для стандартизированной оценки речевого развития в возрасте от 3 до 11 лет может быть использована батарея тестов КОРАБЛИК («Клиническая оценка развития базовых лингвистических компетенций»), оценивающая речевые навыки на фонологическом, лексическом, морфосинтаксическом и дискурсивном языковых уровнях в двух модальностях (понимание и порождение устной речи). Предъявления заданий, регистрация ответов, протокол разметки ответов унифицированы и представлены в планшетном приложении. В него же интегрированы нормы по всем тестам и возрастам, сопоставление с которыми производится автоматически [55, 85, 86, 115]. Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врача-психиатра детского/врача психиатра детского участкового всем детям из группы риска по развитию СРРР для установления диагноза и всем детям с установленным диагнозом СРРР для выявления сопутствующих психических расстройств и принятия решения о необходимости медикаментозной терапии [20, 38, 61, 67]. Уровень убедительности рекомендаций – C Уровень достоверности доказательств – 4 Комментарии : дети СРРР имеют больший риск развития сопутствующего психиатрического расстройства, чем популяция в целом. При каждом осмотре врачам-психиатрам целесообразно уточнять наличие симптомов, не относящихся к проявлениям СРРР, в частности, недостаточности уровня когнитивного функционирования, наличие...

Проведение санаторно-курортного лечения на основе использования естественных и преформированных природных ресурсов относится к вспомогательным компонентам абилитационно-реабилитационных программ для детей с установленным диагнозом СРРР. Терапия факторами внешней среды позволяет повысить общие адаптационные способности организма и саногенез, однако эффективность проводимых методик реабилитации в рамках санаторно-курортного лечения на данный момент не имеет достаточной доказательной базы, в связи с чем санаторно-курортное лечение может рассматриваться лишь как способ обогащения среды для отдыха и физического развития ребенка.

СРРР является распространённым среди детей дошкольного и школьного возраста расстройством развития, специфических мер профилактики которого на данный момент не существует. В то же время раннее выявление признаков речевых расстройств, их возможной причины, сопутствующих заболеваний и состояний является необходимым условием для организации ранней комплексной помощи ребенку, улучшающей прогноз. Для этих целей служат скрининговые методики, позволяющие определить группу риска детей, нуждающихся в углубленной диагностике и лечении у профильных специалистов. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 июня 2019 г. N 396н «О внесении изменений в Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. N 514н» внесены дополнения, касающиеся проведения в рамках профилактического медосмотра скрининга на выявление группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития путем анкетирования родителей детям в возрасте 2-х лет. Врач-психиатр осматривает только тех детей, которые включены в указанную группу риска [41]. Для профилактики вторичных осложнений, производных от ключевых симптомов СРРР всем пациентам с данным расстройством целесообразно применение методик терапии и абилитации, описанных в разделе 3.2 клинических рекомендаций, важными компонентами которой является построенная принципах комплексности и преемственности логопедическая и нейропсихологическая коррекционная работа. Важным компонентом вторичной и третичной профилактики является работа с родителями и близким окружением ребенка с СРРР. В рамках этого компонента необходимо проводить консультирование и психообразование родителей (законных представителей) по заболеванию, особенностям течения, лечения и абилитации, основываясь на современных научных данных и доказательствах эффективности, а также оказывать психологическую поддержку семье. Центральную роль в выявлении детей с нарушениями развития, включая СРРР играет участковый педиатр. Подробно собранный анамнез, осмотр и физикальное обследование с оценкой нервно-психического (в том числе речевого и языкового) развития и использованием специальных скрининговых и стандартизированных тестов, проведение необходимых лабораторно-инструментальных исследований позволяют своевременно выявить имеющиеся проблемы у детей. Дети, у которых...

Комплексная помощь детям с СРРР осуществляется в рамках амбулаторно-поликлинического и стационарного медицинского обслуживания, а также специальных коррекционных программ для детей с тяжёлыми нарушениями речи в образовательных учреждениях. Ведение пациентов с СРРР, как правило, включает в себя реализуемые на различных уровнях этапы, каждому из которых характерны зависящие от тяжести речевой патологии и сопутствующих нарушений организационные формы, перечень задействованных специалистов и реализуемых ими диагностических, коррекционных и лечебных мероприятий. Уровни оказания помощи детям с СРРР. I уровень: амбулаторно-поликлиническая помощь. Виды помощи Специалисты 1 линии Специалисты 2 линии [1] Контингент А. Комплексное обследование развития ребёнка, включая оценку состояния речевой функции. - врач педиатр участковый - врач невролог - медицинский логопед - все дети (диспансеризация в установленные сроки, скрининг)). - приём детей по запросу родителей. Б. Углублённая диагностика психоневрологического и речевого статуса. - Врач-психиатр детский / врач психиатр детский участковый - медицинский логопед - врач невролог - врач функциональной диагностики - медицинский психолог - дети, с выявленными в результате скрининга нарушениями речевого развития. В. Лечебно-коррекционная помощь. - медицинский логопед - Врач-психиатр детский / врач психиатр детский участковый - невролог - медицинский психолог - дети с первично выявленными лёгкими формами СРРР (ОНР III-IV), без грубых сопутствующих психоневрологических нарушений. Г. Проведение комиссии с целью выдачи заключения для ПМПК. - врач педиатр участковый - Врач-психиатр детский / врач психиатр детский участковый - медицинский логопед - медицинский психолог - дети с различными по тяжести формами СРРР, которым требуется создание специальных условий образования. Д. Медицинское сопровождение. - Врач-психиатр детский / врач психиатр детский участковый детский - невролог - врач функциональной диагностики - дети с различными по тяжести формами СРРР, получающие коррекционную логопедическую помощь в условиях образовательного учреждения. II уровень: стационарная помощь. Виды помощи Специалисты 1 линии Специалисты 2 линии Контингент А. Лечебно-абилитационная помощь в рамках специализированных центров патологии речи и нейрореабилитации - медицинский логопед - Врач-психиатр детский / врач психиатр детский участковый - врач...

N Критерии качества Оценка выполнения Да/нет 1. Проведен скрининг (анкетирование) всех детей в возрасте двух лет для выявления риска возникновения нарушений психического развития, в т.ч. уровня речевого развития, в рамках профилактических медицинских осмотров в учреждениях, оказывающих первичную медико- санитарную помощь. Да/нет 2. Проведен прием (осмотр, консультация) Врач-психиатр детский / врач психиатр детский участковый всем детям из группы риска по развитию СРРР для установления диагноза и всем детям с установленным диагнозом СРРР для выявления сопутствующих психических расстройств и принятия решения о необходимости медикаментозной терапии. Да/нет 3. Проведено углубленное медико-логопедическое обследование всем пациентам для диагностики типа СРРР (дисфазии развития) и последующей разработки программы речевой терапии Да/нет 4. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-невролога всем детям из группы риска по развитию СРРР и детям с установленным диагнозом СРРР при наличии регресса развития, подозрении на эпилепсию и другие неврологические заболевания для проведения дифференциальной диагностики, выявления сопутствующих неврологических расстройств, принятия решения о необходимости назначения медикаментозной терапии Да/нет 5. Проведен прием (осмотр, консультация) медицинского психолога (нейропсихолога) детям, с установленным диагнозом СРРР (дисфазия развития) при подозрении на наличие хотя бы одного из следующих сопутствующих проявлений: задержки психического развития; отдельных когнитивных нарушений; эмоционально-поведенческих особенностей, влияющих на речь; семейно-педагогических условий (включая детско-родительские отношения), влияющих на речь - для оценки уровня психологического развития, дифференциальной диагностики нарушений в развитии речи и интеллекта, типологии когнитивного дизонтогенеза. Да/нет 6. Использован опросник M-CHAT-R/F всем детям с подозрением на расстройство рецептивной речи в возрасте для исключения РАС, симптомы которого часто маскируются тяжёлыми нарушениями речи Да/нет 7. Проведена оценка психомоторного развития и состояния интеллектуальной сферы детей с СРРР (дисфазия развития) стандартизированными методами диагностики. Да/нет 8. Проведена консультация врача-сурдолога-оториноларинголога (в случае отсутствия такой возможности - консультация врача-оториноларинголога) для специализированного исследования слуховой функции всем...

Заваденко Николай Николаевич Заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Пирогова, д.м.н., профессор, член Российского общества неврологов. Каркашадзе Георгий Арчилович Заведующий отделом развития мозга в онтогенезе, формирования когнитивных функций и нейробиологии НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского», к.м.н., член Союза педиатров России. Милехина Алла Владимировна Старший научный сотрудник ФГБУ «НМИЦПИН им. В.П.Сербского» Минздрава России, к.м.н., член РОП Портнова Анна Анатолиевна д.м.н., президент Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику, член РОП, Серебровская Ольга Вячеславовна Заместитель главного врача по психолого-логопедической работе ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ», член РОП. Смирнов Илья Игоревич Врач-психиатр, зав. КДО для детского населения ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ», член РОП. Черёмин Роман Авенирович Главный врач ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ», к.м.н., член РОП. Шипкова Каринэ Маратовна Ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ПиН им. В.П.Сербского» Минздрава России, к.псх.н, доцент, член РОП

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-психиатры. врачи-неврологи. врачи -педиатры. врачи-психотерапевты. медицинские психологи. медицинские логопеды. педагоги-психологи Члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов, о которых необходимо сообщить. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Приложение А3.1. Описание уровней речевого развития по Р.Е. Левиной, Т.Б.Филичевой I уровень речевого развития Общая характеристика: отсутствие общеупотребительной речи. Фразовая речь: отсутствует или представлена лепетными элементами, которые последовательно воспроизводят обозначаемую ими ситуацию с привлечением поясняющих жестов. Каждый используемый в такой «фразе» элемент может иметь разное значение и вне конкретной ситуации не может быть понят. Лепетные образования в зависимости от ситуации можно расценить как однословные предложения. Понимание речи: отсутствует или имеется ограниченное понимание значений грамматических изменений слова. Если исключить ситуационно ориентирующие признаки, дети оказываются не в состоянии различить формы единственного и множественного числа существительных, прошедшего времени глагола, формы мужского и женского рода, не понимают значения предлогов. При восприятии обращенной речи доминирующим оказывается лексическое значение, а не грамматическая форма. Лексический запас: активный состоит из ограниченного набора нечетко произносимых обиходных слов, звукоподражаний и звуковых комплексов. Дифференцированное обозначение предметов и действий практически отсутствует. Характерна многозначность употребляемых слов. Используются одни и те же комплексы для обозначения предметов, действий, качеств. Названия действий заменяются названиями предметов, и наоборот. Пассивный словарь обычно шире активного. Грамматический строй речи: не используются морфологические элементы для передачи грамматических отношений; преобладают корневые слова, лишенные флексий (окончаний). Фонетические и фонематические функции: звукопроизношение отсутствует или характеризуется полиморфными нарушениями. Связная речь: отсутствует. В коммуникации активно используются указательные жесты, мимика. II уровень речевого развития Общая характеристика: начатки общеупотребительной речи. Фразовая речь: представлена только простыми предложениями, состоящими из 2-3 (реже – 4) слов. Понимание речи: повышается за счет различения некоторых грамматических форм (в отличие от 1-го уровня), дети могут ориентироваться на морфологические элементы, которые приобретают для них смыслоразличительное значение. Отмечается различение форм единственного и множественного числа существительных и глаголов (особенно с ударными окончаниями), форм мужского и женского рода глаголов прошедшего времени....

Родителям или законным представителям пациента с СРРР необходимо в доступной форме объяснить природу, проявления, способы диагностики и методы вмешательств для данной группы расстройств. Нарушения речи многообразны, они проявляются в нарушении произношения, грамматического строя речи, ограниченности словарного запаса. Полноценная речь ребенка является одним из основных условий его развития. Тяжелые нарушения устной речи могут стать причиной отставания в развитии познавательной сферы, трудностей овладения навыками письменной речи (чтением и письмом), повлиять на социализацию ребенка. Во многих случаях детям с нарушениями речи необходима помощь не только логопеда, но и других специалистов – медицинского психолога, психиатра, невролога. Необходимо создать систему коррекционно-развивающих занятий, направленных на устранение симптомов речевого расстройства и формирование способности к полноценному речевому общению, развитие познавательной сферы, основных психических процессов, навыков самоконтроля, общей и мелкой моторики. Диагностика СРРР включает в себя сбор анамнестических данных, а также оценку текущего психиатрического статуса и уровня развития речи. Для уточнения диагноза и повышения точности клинической диагностики возможно использование количественных тестов, однако их применение полезно не столько для оценки состояния речевой функции, сколько для отслеживания динамических изменений, возникающих в результате комплексной терапии. Медикаментозного лечения данной группы заболеваний на данный момент не существует, а существующее медикаментозное лечение направлено на решение различных неспецифических проблем, таких как нарушения поведения, снижение волевых побуждений, утомляемость и др. Методы с доказанной эффективностью и безопасностью описаны в настоящих клинических рекомендациях. Эти вмешательства эффективны для большинства детей с СРРР, и ассоциированы с лучшими результатами. Использование интенсивной речевой терапии на ранних этапах развития речи (в возрасте 1,5-2 года и ранее) приводит к оптимальному исходу, то есть нормализации развития. Чем раньше начинает оказываться помощь, тем лучше прогноз развития ребенка. Важно предостеречь родителей от неоправданных ожиданий, связанных с использованием методов лечения, не имеющих исследований, подтверждающих их эффективность, а также от выжидательной позиции, при которой они рассчитывают на самопроизвольное...