Выпадение прямой кишки

Синдром опущения промежности (СОП) – совокупность заболеваний, возникающих вследствие опущения или выпадения органов таза. Эти заболевания могут существовать как отдельные нозологические формы (ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле). Синдром обструктивной дефекации (СОД) – нарушение опорожнения прямой кишки, обусловленное анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, такими как ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.

Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки наружу через заднепроходное отверстие [ 1- 3,73]. Синоним: ректальный пролапс. Внутреннее выпадение прямой кишки – инвагинация стенки прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует в ее просвет, но не выпадает через задний проход [1,4-6,26]. Синоним: внутренняя (интраректальная) инвагинация прямой кишки. Выпадение анального канала – выпадение стенок анального канала через анальное отверстие [1-3,12]. Синоним : выпадение заднего прохода.

Наружное и внутреннее выпадение прямой кишки и выпадение анального канала развиваются вследствие слабости связочно-мышечного аппарата органов таза. Эти заболевания принято считать нозологическими формами синдрома опущения промежности, возникающего чаще у женщин. Соответственно, выпадение прямой кишки анального канала чаще отмечается у представительниц женской половины населения. Однако у мужчин, подвергавшихся в течение жизни воздействию характерных факторов риска, может развиваться опущение тазового дна с выпадением или внутренней инвагинацией прямой кишки [1-3,8-12,18,21]. Риск развития заболевания у женщин увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях при родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом [8]. Выпадение прямой кишки может развиваться вследствие тяжелых физических нагрузок или интенсивных занятий спортом, причем не только сопровождающихся поднятием тяжестей. В основе влияния этих факторов лежит повышение внутрибрюшного давления, а также резкие вертикальные нагрузки, ведущие к смещению органов таза в сагиттальной плоскости [10]. Следующим фактором риска, провоцирующим опущение тазовых органов с последующим выпадением прямой кишки и анального канала, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание, упорный кашель приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и как следствие – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов . К особенностям конституции организма и строения прямой кишки, которые могут послужить причиной развития выпадения прямой кишки, относят большую глубину прямокишечно-маточного углубления у женщин и прямокишечно-пузырного у мужчин, диастаз порций леватора, недостаточную фиксацию прямой кишки к крестцу, слабость анального сфинктера [10-12]. Среди патогенетических механизмов развития ректального пролапса выделяют три основных теории. Первая, т.н. «грыжевая», теория, описывает механизм, согласно которому при повышении внутрибрюшного давления в Дугласов карман смещаются петли тонкой кишки, раздвигая порции леваторов и оказывая прямое воздействие на тазовую брюшину и прямую кишку. Под этим давлением передняя стенка кишки постепенно начинает смещаться вниз, по типу скользящей промежностной грыжи, постепенно достигая анального отверстия и, с течением времени, выпадая за его пределы [12]. Вторая теория — инвагинационная. Первичное значение в генезе выпадения придается прямокишечной инвагинации, возникающей вследствие слабости связочно-мышечного аппарата, а все остальные изменения («расслабление жома, рубцовое перерождение стенки кишки») считаются вторичными [13,14]. Согласно третьей, нейрогенной, теории генеза ректального пролапса в основе выпадения лежит первичное поражение полового нерва, что приводит к опущению тазового дна и выпадению прямой кишки [15,16]. В клинической практике порой приходится сталкиваться с сочетанием различных механизмов возникновения ректального пролапса, и вышеописанные теории не могут объяснить все многообразие случаев выпадения. Поэтому W А. Altmeier с соавт. высказали предположение, согласно которому теория скользящей грыжи и теория инвагинации отнюдь не исключают, а дополняют друг друга и вносят совокупный вклад в патогенез заболевания [17].

Болезни органов пищеварения (XI) Другие болезни кишечника (К62) К62.2 Выпадение заднего прохода. К62.3 Выпадение прямой кишки. К63.3 Язва заднего прохода и прямой кишки.

Оксфордская рентгенологическая классификация [23]: 1. Высокая ректо-ректальная инвагинация (выпадение остаётся выше пуборектальной линии). 2. Низкая ректо-ректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии). 3. Высокая ректо-анальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала). 4. Низкая ректо-анальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку). 5. Наружное выпадение прямой кишки. Классификация НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих [1,24,63]: Стадии выпадения прямой кишки : Стадии Симптоматика 1 Прямая кишка выпадает только при акте дефекации 2 Прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке 3 Прямая кишка выпадает при ходьбе Фазы компенсации функции мышц тазового дна [1,24] : · фаза компенсации - выпавшая кишка вправляется за счёт сокращения мышц тазового дна; · фаза декомпенсации - вправление кишки осуществляется только при помощи руки. Степени недостаточности анального сфинктера [24,25] : Степень Симптоматика 1 Недержание газов 2 Недержание клизменных вод и жидкого кала 3 Недержание всех компонентов кишечного содержимого Пояснения к формулировке диагноза При формулировке диагноза следует отражать наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию выпадения при полном выпадении, фазу компенсации функции мышц тазового дна, а также степень недостаточности анального сфинктера. Примеры формулировок диагноза: 1. «Внутреннее выпадение прямой кишки. Опущение промежности в фазе компенсации функции мышц тазового дна». 2. «Выпадение прямой кишки 1 ст. в фазе компенсации функции мышц тазового дна, недостаточность анального сфинктера 2 ст.».

Необходимыми и достаточными критериями установления диагноза «выпадение прямой кишки» являются данные клинического обследования, а именно данные физикального обследования, при котором выявляется полностенное циркулярное выпадение или выворачивание прямой кишки через задний проход при натуживании или акте дефекации. При отсутствии подтверждения выпадения прямой кишки при клиническом обследовании диагноз устанавливают па основании объективных данных инструментальных методов обследования, в первую очередь на основании проктографии (дефекографии) [1,13,32,39,40]. Всем пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога или врача-хирурга в целях установления диагноза и выбора тактики диагностики и лечения заболевания [1,25]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4)

3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение рекомендуется всем пациентам с выпадением прямой кишки и анального канала для ликвидации запоров [48-50]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий : специальная литература не содержит данных об излечении выпадения прямой кишки и анального канала у взрослых консервативными методами. Консервативное лечение носит исключительно симптоматический характер и направленo на нормализацию моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, ликвидацию или уменьшение интенсивности болевого синдрома, уменьшения выраженности воспалительных изменений в стенке прямой кишки, а также анального недержания. У больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, когда риск хирургического лечения превышает ожидаемый эффект операции, можно использовать ряд приемов, способствующих уменьшению отрицательных последствий выпадения прямой кишки и анального канала – ручное пособие при дефекации, упражнения, направленные на повышение тонуса мышц тазового дна. Пациентам с внутренним выпадением прямой кишки и ФРД у пациентов рекомендуется БОС-терапия [45, 51-53]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий : цель терапии - моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, который заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов. На практике это реализуется в виде установки датчиков в анальный канал, на кожу промежности или брюшного пресса, и выведения с них данных о состоянии мышц на экран, находящийся перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может изменять мышечные сокращения при помощи волевых усилий и улучшать функцию мышц тазового дна. Упражнения выполняются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов. По разным данным эффект от БОС-терапии отмечается у 70% пациентов с ФРД, а у 50% эффект сохраняется в отдалённом периоде [45,51-53]. 3.2 Хирургическое лечение Хирургический метод является основным при лечении выпадения прямой кишки. Существует множество способов коррекции ректального пролапса. В зависимости от доступа они подразделяются на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор операции зависит от возраста пациента, наличия тяжёлых...

АКР — Ассоциация колопроктологов России БОС — биологическая обратная связь ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки ЖКТ — желудочно-кишечный тракт РФП - радиофармацевтический лекарственный препарат СОП — синдром опущения промежности СОД – синдром обструктивной дефекации ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование ФРД — функциональное расстройство дефекации

Выпадение прямой кишки и анального канала составляет в среднем 9% от всех колопроктологических заболеваний или от 0,3% до 5,2% среди пациентов общехирургических стационаров [19, 31, 91]. Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки и анального канала [8, 9, 18,19,20]. Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжёлых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием являются нерожавшими [2]. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приёма нейролептиков [21]. У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжёлого физического труда [22].

Основным клиническим симптомом является наличие выпадения или выворачивания прямой кишки через задний проход во время акта дефекации с последующим самостоятельным или ручным вправлением, выделения слизи из заднего прохода. Пациенты с внутренней инвагинацией, как правило, предъявляют жалобы на чувство неполного опорожнения, затруднения эвакуации кишечного содержимого, ощущение препятствия на выходе из кишки, что в совокупности составляет синдром обструктивной дефекации [5,26]. Также у 50-75 % пациентов с выпадением прямой кишки отмечается недержание кишечного содержимого (газов, жидкого кала) [23,27,28].

При наружном выпадении прямой кишки пациенты предъявляют жалобы на факт выворачивания прямой кишки через задний проход при дефекации, физических нагрузках или переходе в вертикальное положение. Выпавшая прямая кишка вправляется самостоятельно или требует ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину [29] При внутреннем выпадении прямой кишки отмечаются следующие жалобы: · затруднение опорожнения прямой кишки; · ощущение неполного опорожнения; · необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения; · выделение крови при дефекации (при наличии солитарной язвы или повреждении слизистой прямой кишки) [1,2,26,30]. Все указанные симптомы объединяются в синдром обструктивной дефекации. Примерно 50-75% пациентов с выпадением прямой кишки жалуются на недержание кала, а 25-50% на запоры [28-31]. При сборе анамнеза следует обращать внимание на количество родов, выяснять характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение), профессиональные вредности (тяжелые физические нагрузки), наличие запоров или хронических заболеваний легких, т.е. выявлять факторы, способствующие развитию выпадения прямой кишки. [22,32-34]. Также крайне важно не только выяснить как развивалась клиническая картина болезни, но и выявить те основные факторы, которые могли способствовать развитию болезни, оценить их выраженность в настоящее время, возможность их коррекции. Основные факторы (производящие), способствующие развитию выпадения [1-3,8-12,22]: · тяжелые физические нагрузки с повышением внутрибрюшного давления; · запоры и длительные натуживания при дефекации; · степень анальной инконтиненции; · наследственность; · неустойчивый стул; · беременность и роды; · хронические обструктивные заболевания легких. Тщательный учёт всех анамнестических факторов крайне важен при выборе способа хирургического лечения.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки проводить наружный осмотр области промежности и заднего прохода ( визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки ) и трансректальное пальцевое исследование [1,2,3,7,16,18,24,25,30, 92, 93]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4) Комментарий : осмотр пациента на гинекологическом кресле позволяет обнаружить выпадение прямой кишки, когда при натуживании происходит выпячивание всех слоев кишечной стенки за пределы анального канала. Выпавший участок кишки может иметь форму цилиндра или шара разной длины и ширины. При этом, во время его пальпации, помимо слизистого слоя, определяется мышечный слой кишечной стенки. Если при осмотре в кресле выпадение прямой кишки не происходит, необходимо произвести осмотр с натуживанием на корточках. Как правило выпадение прямой кишки развивается у пациентов с астеничным типом телосложения, кроме того, есть данные о развитии данного состояния у пациентов, имеющих психоневротические расстройства. При внутреннем выпадении прямой кишки при трансректальном пальцевом исследовании определяется избыточная складчатость кишечной стенки. Также можно выявить спазмированную пуборектальную мышцу, не расслабляющуюся при натуживании, уплотнение и язвенный дефект стенки прямой кишки при солитарной язве.

Специфической лабораторной диагностики выпадения прямой кишки не существует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также при необходимости проведения дифференциальной диагностики.

Инструментальное обследование с использованием эндоскопических, рентгенологических и физиологических методов позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, на фоне которого происходит выпадение прямой кишки, а также наличие сопутствующих признаков СОП (ректоцеле, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц) и функциональное состояние толстой кишки, а также исключить другие заболевания колопроктологического профиля [37-39,44,45] Рекомендуется всем пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки выполнение аноскопии и ректороманоскопии [3,25,73, 92, 93] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4) Комментарий: при аноскопии и ректороманоскопии можно обнаружить избыточную подвижность складок, внедряющихся в тубус ректоскопа при натуживании - характерный эндоскопический симптом внутренней инвагинации. Кроме этого, можно выявить проявления синдрома солитарной язвы и различные изменения слизистой оболочки прямой кишки. Они могут быть в виде небольших участков инфильтрации и гиперемии, язвенных дефектов 0,5 – 3см в диаметре, преимущественно локализующихся по передней полуокружности прямой кишки в 5-10 см от анального отверстия, а также полиповидных образований, порой циркулярно охватывающих кишечную стенку. Полиповидные разрастания на слизистой оболочке прямой кишки, как проявления солитарной язвы, встречаются в 25 % случаев. У 18 % больных выявляются участки гиперемии слизистой, а в 57 % случаев имеются множественные смешанные изменения стенки прямой кишки. Рекомендовано всем пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки выполнение проктографии (син. дефекографии) [13,32,39,40]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4) Комментарий: при дефекографии определяют положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем. Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки и сопутствующие ей изменения, такие как ректоцеле, сигмоцеле и диссинергия мышц тазового дна (табл. 1). Таблица 1. Нормальные показатели дефекографии [39] . Состояние Положение кишки относительно лобково-копчиковой линии (см.) Время опорожнения прямой кишки (сек.) Остаточный объем (%) Покой -2,9±0,9 12,6±4,2 16,5%±5,3 Волевое сокращение -1,7±1,2 Натуживание -5,6±1...

4.1 Реабилитация Всем пациентам, перенесшим хирургические вмешательства по поводу выпадения прямой кишки рекомендуются реабилитационные мероприятия [25,91]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий . Общие принципы реабилитации после хирургического лечения выпадения прямой кишки: 1. Комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации; 2. Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий; 3. Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи; 4. Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации. Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения: 1-й этап – ранняя реабилитация, со 2 по 7 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на стационарном лечении в течение 3-5 дней, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса (в том числе инфекционно-воспалительных осложнений) и купирование послеоперационного болевого синдрома с использованием для его оценки визуально-аналоговой шкалы (приложение Г3 ) . 2-ой этап: в течение 21 дня в амбулаторных условиях, при соблюдении лечебно-оздоровительного режима. Немаловажным является контроль физической активности, которая способствует ускорению репаративных процессов и заживлению послеоперационных ран. Лечебное питание является одним из важных компонентов послеоперационной реабилитации на раннем этапе и способствует нормализации функции желудочно-кишечного тракта, устранению запоров и нормальной консистенции стула. С этой целью пациентам назначется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон, обладающих высокой водоудерживающей способностью, что позволяет размягчить консистенцию стула и восстановить полноценную дефекацию с исключением необходимости натуживаний для опорожнения прямой кишки. 3-й этап с 30-45 сутки после операции проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей врача-колопроктолога, врача-гастроэнтеролога и врача функциональной диагностики. Суть процесса реабилитации на данном этапе заключается в динамическом контроле над общим (соматическим и психоэмоциональным) состоянием пациента. Проводится комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию недостаточности анального сфинктера с использованием шкалы...

5.1 Профилактика Профилактика выпадения прямой кишки состоит в устранении факторов риска развития заболевания: повышения внутрибрюшного давления при тяжелых физических нагрузках, запорах, хронических заболеваниях легких, эффективном лечении осложнений после родов, адекватном выполнение акушерских и гинекологических пособий. В качестве первичной профилактики рецидива заболевания, при имеющихся признаках функциональных нарушений толстой кишки (запор), перед хирургическим лечением рекомендована консервативная терапия, направленная на подбор режима питания с включением в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, следует использовать слабительные средства (код АТХ А06АС), увеличивающие объем кишечного содержимого или макрогол (код АТХ А06АD15) [1,25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Кроме этого, проводится оценка функционального состояния мышц тазового дна и анального держания – исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрия), электромиография мышц тазового дна. 5.2 Диспансерное ведение Пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу выпадения прямой кишки, рекомендуется динамическое наблюдение у врача-колопроктолога [1,25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий . Все пациенты, перенесшие хирургическое лечение по поводу выпадения прямой кишки, нуждаются в динамическом наблюдении врача-колопроктолога в течение первого года (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога 1 раз в 6 месяцев). В последующем данная категории пациентов требует контрольных осмотров один раз в год для мониторинга состояния мышц тазового дна и функции тазовых органов [1,25].

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания помощи по профилю «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Госпитализация пациентов с выпадением прямой кишки осуществляется в плановом порядке с целью выполнения хирургического вмешательства. Лечение пациентов этой категории проводится в условиях специализированного колопроктологического стационара. Оказание медицинской помощи пациентам с выпадением прямой кишки осуществляется врачами-колопроктологами. Показание для госпитализации: подтвержденный диагноз выпадения прямой кишки и/или выпадения анального канала и/или внутренней инвагинации прямой кишки. Показания к выписке пациента: при стойком улучшении, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжать лечение амбулаторно под наблюдением врача-колопроктолога при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение по требованию пациента или его законного представителя в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Отрицательно влияют на исход лечения: Присоединение инфекционных осложнений. Нарушение стула (диарея или запор). Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при наружном и внутреннем выпадении прямой кишки и выпадении анального канала № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога/врача-хирурга Да/Нет 2. Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза) Да/Нет 3. Выполнено трансректальное пальцевое исследование прямой кишки Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при наружном и внутреннем выпадении прямой кишки и выпадении анального канала № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза) Да/Нет 2. Выполнена аноскопия и ректороманоскопия Да/Нет 3. Выполнена проктография (дефекография) Да/Нет 4. Выполнено исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрия) Да/Нет 5. Проведено хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию наружного и/или внутреннего выпадения прямой кишки и/или выпадения анального канала Да/Нет

№ Ф.И.О. Ученая степень Ученое звание Профессиональная ассоциация 1 Алешин Денис Викторович К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 2 Ачкасов Сергей Иванович Д.м.н. Член- корр. РАН Ассоциация колопроктологов России 3 Бирюков Олег Михайлович К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 4 Грошилин Виталий Сергеевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 5 Кашников Владимир Николаевич Д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 6 Костарев Иван Васильевич Д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 7 Костенко Николай Владимирович Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 8 Москалев Алексей Игоревич К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 9 Мудров Андрей Анатольевич Д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 10 Муравьев Александр Васильевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 11 Олейник Наталья Витальевна Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 12 Половинкин Вадим Владимирович Д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 13 Тимербулатов Виль Мамилович Д.м.н. Член- корр. РАН Ассоциация колопроктологов России 14 Титов Александр Юрьевич Д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 15 Фоменко Оксана Юрьевна Д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 16 Фролов Сергей Алексеевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 17 Хитарьян Александр Георгиевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 18 Шелыгин Юрий Анатольевич Д.м.н. Академик РАН Ассоциация колопроктологов России Все члены рабочей группы являются членами ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-колопроктолог; Врач-хирург; Врач-гастроэнтеролог; Врач-терапевт; Врач общей практики (семейные врачи) Врач-эндоскопист; Медицинские работники со средним медицинским образованием; Организаторы здравоохранения; Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы) Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств ( УДД ) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Информация о заболевании. Наружное выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки наружу через заднепроходное отверстие. Внутреннее выпадение прямой кишки – интраректальная инвагинация прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует в ее просвет, но не выпадает через задний проход. В данных ситуациях, в зависимости от степени выраженности симптомов, может потребоваться проведение консервативного лечения под наблюдением врача, а при полном выпадении госпитализация в стационар для оперативного лечения. У пациентов с внутренней инвагинацией прямой кишки при выявлении дисинергии мышц тазового дна в качестве первого этапа рекомендовано проведение курса БОС терапии. При отсутствии эффекта от лечения и продолжающихся симптомах СОД ставится вопрос о хирургическом вмешательстве. Выбор метода операции зависит от выраженности дефекта и физического состояния пациента. Окончательный объем операции выбирается индивидуально с учетом всего комплекса анатомических и функциональных нарушений в каждом отдельном случае. В зависимости от типа предлагаемого вмешательства может значительно различаться предполагаемый уровень болевого синдрома, степень и длительность нарушения трудоспособности. Информация необходимая в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важным являются соблюдение режима труда с ограничением физических нагрузок и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного стула мягкой консистенции, избегать сильного настуживания. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из рациона исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Необходимо есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта, макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде...

Приложение Г1. Ш кала оценки анальной континенции Wexner Название на русском языке : шкала оценки анальной континенции Wexner Оригинальное название (если есть) : Continence Grading Scale Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Wexner, S. D. Etiology and management of fecal incontinence / S.D. Wexner, J. M. Jorge // Dis. Colon Rectum. – 1993. – № 36 (1). – р. 77-97. Тип (подчеркнуть ): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить)____________________________________________ Назначение: опросник применяется для субъективной оценки пациентом тяжести симптомов анального недержания, а также влияния НАС на качество жизни. Факторы Частота Тип недержания Никогда Редко (меньше 1 раза в месяц) Иногда (меньше 1 раза в неделю, но больше 1 раза в месяц) Обычно (меньше 1 раза в день, но больше раза в неделю) Всегда (больше 1 раза в день) Твердый стул 0 1 2 3 4 Жидкий стул 0 1 2 3 4 Газы 0 1 2 3 4 Ношение прокладок 0 1 2 3 4 Изменение образа жизни 0 1 2 3 4 Ключ (интерпретация): оценка результатов после суммирования баллов: "0" баллов - полное держание, "20" баллов - полное анальное недержание. Пояснения: преимущества – простота и практичность, легко использовать и интерпретировать. Недостатки - система основана только на оценке субъективных данных, отсутствие объективных параметров; не учитывает психологическое состояние пациента. Приложение Г2. Опросник качества жизни SF-36 Название на русском языке: опросник качества жизни SF-36 Оригинальное название (если есть): "SF-36 Health Status Survey" Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить)____________________________________________ Назначение: SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена "Институтом клинико-фармакологических исследований". Содержание (шаблон): 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где...