Недостаточность анального сфинктера

Глютеопластика – формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы. Грацилопластика – формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра. Сфинктероглютеопластика – замещение дефекта наружного анального сфинктера коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Недостаточность анального сфинктера (НАС) – это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого [1]. Синонимы: анальная инконтиненция, анальное недержание, недержание кала.

Функция держания кишечного содержимого зависит от согласованного сочетания различных факторов: геометрические, эластические и замыкательные свойства анальных сфинктеров; состояние аноректального угла; моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки; взаимодействие рецепторного аппарата прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей, спинного и головного мозга с мышечными структурами наружного и внутреннего сфинктера; количество и качество кишечного содержимого. Однако, основная роль в удержании кала принадлежит системе анальных сфинктеров – запирательному аппарату прямой кишки (ЗАПК) [2]. У женщин одной из наиболее распространенных причин анальной инконтиненции (АИ) являются роды: АИ может развиться как после травматического разрыва мышечных структур анального сфинктера, которые по статистике наблюдаются в 3,5 - 8 % случаев естественных родов [3], так и в результате повреждения нервных волокон, ответственных за иннервацию ЗАПК. Об этом свидетельствуют данные крупномосштабного исследования, включающего результаты обследования более 4000 женщин, при котором было установлено, что явления недостаточности анального сфинктера зафиксированы в 23,4% случаев после самостоятельных родов и в 18,9% после кесарева сечения [4]. Таким образом, установлено, что кесарево сечение полностью не может исключить развитие явлений анальной инконтиненции. В 34% случаев хирургические вмешательства по поводу прямокишечных свищей также сопровождаются развитием послеоперационной недостаточности анального сфинктера [5], что зачастую обусловлено повреждением большого объема мышечных волокон сфинктера или развитием гнойных осложнений [6]. Послеоперационная НАС возникает также после хирургических вмешательств по поводу хронической анальной трещины (сфинктеротомия) и хронического комбинированного геморроя 3 – 4 стадий (геморроидэктомия). Частота развития недостаточности анального сфинктера после различных бытовых травм дистального отдела прямой кишки и промежности составляет от 10% до 25% среди всех видов посттравматической НАС. Второй по частоте встречаемости является функциональная НАС, которая развивается в результате расстройств в деятельности ЗАПК, связанных с заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте - стоят различные пороки развития аноректальной области, которые в большинстве наблюдений сопровождаются явлениями недостаточности анального сфинктера. Среди этой категории больных наиболее часто встречаются пациенты с полным анальным недержанием. Им чаще других требуется сложное многоэтапное хирургическое лечение.

Коды по МКБ-10 Класс - Болезни органов пищеварения (XI): Блок - Другие болезни кишечника (К62). К62.8. Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки. ИЛИ Класс - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99): Блок - Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости (R10-R19). R15. Недержание кала.

Классификация НАС по форме [1]: · органическая; · неорганическая (функциональная); · смешанная. Органическая НАС в зависимости от этиологии бывает следующих видов [1] : · посттравматическая; · послеоперационная; · послеродовая; · врожденная. Классификация по степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания) [1]: · 1 степень – недержание газов; · 2 степень – недержание газов и жидкого кала; · 3 степень – недержание газов, жидкого и твердого кала. Пояснения к классификации недостаточности анального сфинктера . Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции. В настоящее время в клинической практике большее значение имеет вышеизложенная классификация, подразделяющая недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, однако, при выборе метода лечения, разделение НАС по клинико -функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера может иметь немаловажное значение.

Критериями установления диагноза «недостаточность анального сфинктера» являются: 1. Жалобы пациента на недержание одного или нескольких компонентов кишечного содержимого. 2. Объективные данные о функциональной сохранности мышечных структур ЗАПК (исследование функций запирательного аппарата прямой кишки методом сфинктерометрии). 3. Объективные данные о структурной целостности ЗАПК (УЗИ прямой кишки трансректальное). В большинстве случаев для установления диагноза недостаточности анального сфинктера необходимы данные анамнеза, клинического и перечисленных выше инструментальных исследований. Принципы формирования диагноза. При формулировке диагноза недостаточности анального сфинктера следует отразить этиологию заболевания, форму и степень. Ниже приведены примеры формулировок диагноза: 1. «Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 2 степени». 2. «Функциональная недостаточность анального сфинктера 3 степени».

3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение при НАС направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера и мышц тазового дна, поддержание и улучшение деятельности нервно-рефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК, и включает в себя [48 - 70]: 1. Диетотерапию. 2. Медикаментозное лечение (противодиарейные средства). 3. Электростимуляцию с использованием биологической обратной связи (БОС - терапия). 4. Комплекс лечебной физкультуры. 5. Электростимуляцию анального сфинктера и мышц промежности. 6. Тибиальную нейромодуляцию. 7. Воздействие магнитными полями. 8. Использование анальных тампонов. 9. Применение очистительных клизм и ирригационных систем. Консервативную терапию целесообразно применять в качестве самостоятельного метода лечения у пациентов с функциональной формой недостаточности анального сфинктера, а также у больных с органической формой НАС в периоперационном периоде - как способ улучшения эффективности оперативных вмешательств в комплексном подходе к лечению, а также в качестве средств реабилитации пациентов при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции. 3.1.1 Диетотерапия Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера рекомендуется регуляция стула с помощью специальной диеты [50, 51]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: самостоятельная скрупулезная оценка пациентом своего образа жизни, питания и своих привычек с помощью дневников может определить и исключить факторы, способствующие развитию или прогрессированию симптомов НАС. Во время приема колопроктолога, зачастую, не всегда удается выявить причинно - следственную связь недержания и различных внешних факторов. Целесообразно объяснить пациенту необходимость самостоятельного поиска и тщательной фиксации факторов, способствующих возникновению явлений анальной инконтиненции. Особое внимание следует обратить на послабляющий эффект кофеина, сахарозаменителей, лактозы и других пищевых компонентов, которые могут привести к развитию диареи. Исследования доказывают, что у 22 - 54% пациентов происходит снижение частоты проявлений НАС после консультации со специалистом и коррекции диеты, количества выпитой жидкости, приема лекарственных препаратов, а также формировании привычек и стойких рефлексов, связанных с опорожнением кишечника [50 - 55]. Пациентам с НАС,...

Колопроктология Недостаточность анального сфинктера Электростимуляция анального сфинктера Тибиальная нейромодуляция Сфинктеропластика Сфинктеролеваторопластика Грацилопластика

АИ - анальная инконтиненция АКР - ассоциация колопроктологов России БК - болезнь Крона БОС - биологическая обратная связь БЭА - биоэлектрическая активность ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки МТД - мышцы тазового дна НАС - недостаточность анального сфинктера РАИР - ректоанальный ингибиторный рефлекс СОТД - синдром опущения тазового дна ТД - тазовое дно УЗИ - ультразвуковое исследование ФРД - функциональные расстройства дефекации ЭМГ - электромиография ЭНМГ - электронейромиография ЯК - язвенный колит

Недержание различных компонентов кишечного содержимого - довольно распространенное явление, однако истинную его частоту оценить довольно сложно. Этому, в первую очередь, способствует психоэмоциональное состояние пациентов и их желание скрыть наличие у них данной проблемы в силу негативного отношения общества [7]. Факт сокрытия людьми периодически возникающих явлений недержания затрудняет оценку истинной распространенности НАС в общей популяции. Таким образом, объективный подсчет пациентов, страдающих анальной инконтиненцией возможен лишь при условии их обследования и лечения в специализированных стационарах или домах престарелых. По данным United States National Health and Nutrition Examination, полученных на основании обследования 14759 пациентов, распространенность недержания кала составила, в среднем, 8,4%, при этом выявлено увеличение частоты недержания у пациентов старше 70 лет [8]. До 50% лиц, находящихся в домах престарелых, страдают НАС [9]. По результатам международных популяционных исследований частота явлений анальной инконтиненции находится в диапазоне 0,4% -18% [10]. Примерно у 1 из 12 взрослых во всем мире есть явления анальной инконтиненции, ее частота выше среди женщин и пожилых людей [11].

Основным клиническим проявлением недостаточности анального сфинктера является невозможность удерживания различных компонентов кишечного содержимого - газов и/или жидкого стула и/или твердого стула. Пациенты с анальной инконтиненцией также могут предъявлять жалобы на каломазание, а также невозможность удерживания содержимого прямой кишки до достижения социально приемлемого места (туалета) [1, 12].

При недостаточности анального сфинктера характерны жалобы на недержание тех или иных компонентов кишечного содержимого и степень их выраженности. Сбор анамнеза в первую очередь направлен на выявление этиологических факторов, способствующих возникновению заболевания: · врожденные заболевания аноректальной зоны; · желудочно-кишечные расстройства; · характер питания; · консистенция стула; · наличие в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) – язвенного колита (ЯК) или болезни Крона (БК); · неврологические расстройства, в том числе перенесенные ранее нейрохирургические вмешательства; · акушерский анамнез, в том числе количество родов, характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение и др.), осложнения родов (разрывы промежности, эпизиотомия и др.); · история ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, а также травм промежности и прямой кишки. При сборе анамнеза следует обращать внимание на период появления первых эпизодов анальной инконтиненции, прогрессирование явлений НАС с течением времени, их степень выраженности и частоту эпизодов; на наличие сопутствующих заболеваний, таких как выпадение прямой кишки, недержание мочи и др. [13]. Немаловажное значение при сборе анамнеза следует уделять сопутствующим факторам, которые могут иметь косвенное значение в возникновении явлений НАС - сахарный диабет, онкологические заболевания, курсы химиотерапии в анамнезе, прием различных лекарственных средств и др. [14, 15]. Отдельное внимание стоит уделять субъективной оценке пациентом тяжести симптомов анального недержания, а также влияния НАС на качество жизни. С этой целью разработаны различные шкалы и опросники, позволяющие стандартизировать получение анамнестических сведений, установить тяжесть симптомов недержания, сформулировать предварительный диагноз, выяснить наиболее вероятные этиологические причины развития заболевания [14] (см. приложение Г1-Г4. «Шкалы оценки недержания недержания анального сфинктера»): 1. Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner) [16], по которой пациенты самостоятельно оценивают степень и частоту эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни . 2. Fecal Incontinence Severity Index (FISI) [17, 18]. 3. St. Marks Incontinence Score или Vaizey Score [19, 20]. 4. Шкала...

Всем пациентам с подозрением на недостаточность анального сфинктера рекомендуется проводить физикальное обследование [1, 14]: 1. Наружный осмотр области промежности и заднего прохода. 2. Трансректальное пальцевое исследование. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : осмотр имеет решающее значение при установке предварительного диагноза анальной инконтиненции. Его проводят на гинекологическом кресле, в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами или коленно-локтевом положении, а при невозможности – в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода определяют расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие послеоперационных или посттравматических рубцовых изменений перианальной области, истончение или гипертрофию промежностного тела, обращают внимание на изменения перианальной кожи (гиперемия, мокнутие, высыпания, мацерации, увеличенные наружные геморроидальные узлы, свищевые отверстия и т.д.). Целесообразно попросить пациента потужиться с целью выявления пролапса слизистой или выпадения прямой кишки, а также других признаков синдрома опущения тазового дна (СОТД) - выпадения и/или опущения матки и/или влагалища и/или мочевого пузыря [23]. Далее целесообразно выполнить оценку анального рефлекса. Данный прием используют для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна. При выполнении трансректального пальцевого исследования определяют наличие рубцовых изменений ЗАПК: оценивают эластичность и протяженность мышечных волокон сфинктера и рубцовых изменений относительно условного циферблата, сохранность и состояние мышц тазового дна, определяют анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оценивают тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца. Следует обратить внимание на наличие сопутствующих заболеваний анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (ректоцеле, ректальная инвагинация, внутренний геморрой, свищ заднего прохода, анальная...

Специфической лабораторной диагностики недостаточности анального сфинктера не существует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний.

Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера рекомендуется исследование функции ЗАПК методом сфинктерометрии (исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки) для объективизации степени НАС и прогнозирования результатов хирургического и/или консервативного лечения [12, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: методы аноректальной манометрии обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике анальной инконтиненции. Согласно результатам метаанализа от 2017 года общая чувствительность исследования составила 0.80 (95% ДИ: 0.69 - 0.88), а специфичность - 0.80 (95% ДИ: 0.65 - 0.90) [27]. Сфинктерометрия позволяет оценивать суммарную сократительную активность наружного и внутреннего сфинктеров заднего прохода. Оценивают следующие показатели: тонус и сила волевого сокращения сфинктеров заднего прохода. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует внутренний анальный сфинктер. При волевом сокращении оценивается сократительная активность поперечнополосатых мышц наружного сфинктера и тазового дна (ТД). Манометрические признаки НАС по степеням, их клинические проявления в соответствии со шкалой анальной инконтиненции Wexner с учетом гендерных различий указаны в приложении Г5 «Манометрические и балльные параметры различных степеней НАС». Кроме того, в клинической практике используют метод комплексной сфинктерометрии, позволяющий дополнительно оценить длительное сокращение (утомляемость, выносливость) мышц наружного сфинктера и мышц ТД, пробы с повышением внутрибрюшного давления при кашле и напряжении мышц передней брюшной стенки, а также тест с натуживанием. Комплексная сфинктерометрия позволяет быстро и практически неинвазивно оценивать тонус сфинктерного аппарата в покое, который практически на 80% определяется тонусом внутреннего сфинктера и только на 20% - тонической активностью наружного сфинктера и мышц ТД, и при волевом сокращении, обусловленном, главным образом, мышечными волокнами наружного сфинктера и тазового дна (m. puborectalis). Проба с повышением внутрибрюшного давления (кашель и напряжение мышц передней брюшной стенки) и проба с натуживанием (PUSH-тест) позволяют изучить нервно-рефлекторную деятельность запирательного аппарата прямой кишки для исключения функциональных расстройств дефекации (ФРД). С целью...

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняют при наличии сопутствующих заболеваниях согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

4.1 Общие принципы реабилитации Реабилитация пациентов с анальным недержанием после хирургических вмешательств подчиняется общим принципам реабилитации пациентов после любых хирургических вмешательств и заключается в профилактике развития гнойно-воспалительных осложнений, кровотечений, несостоятельности швов на мышечных структурах. 4.2 Специфическая реабилитация Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера, перенесшим хирургическое вмешательство, в раннем послеоперационном периоде рекомендуется нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и устранение запоров с целью профилактики расхождения швов на мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки [50 - 55]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера, перенесшим хирургическое вмешательство, рекомендуется консервативное лечение (см. пункт 3.1) [39, 48 - 70, 107]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера, перенесшим хирургическое вмешательство в объеме грацилопластики, рекомендуется проведение курса электростимуляции нежной мышцы бедра [39]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: проведение электростимуляции обеспечивает профилактику дегенерации перемещенных мышц, используемых в пластических операциях. Кроме того, она является мощным методом активизации этих мышц, способствуя развитию мышечной силы и тонического напряжения. Различные методики комбинированного лечения применяются: – в предоперационном периоде для подготовки нежной мышцы бедра к созданию волевого наружного сфинктера; – в послеоперационном периоде для функциональной коррекции сократительной и нервно-рефлекторной деятельности созданного сфинктера [39]. Рационально использовать нежную мышцу бедра для моделирования наружного сфинктера с последующей ее электростимуляцией и циклами БОС-терапии, направленными на волевое управление сформированным неосфинктером. Эта консервативная терапия предотвращает атрофию перемещенной мышцы, увеличивает её сократительную способность и формирует возможность сознательного управления неосфинктером. Продолжительность подготовки мышцы к операции составляет, в среднем, 2 недели. Принцип БОС-терапии заключается в предоставлении пациенту возможности с...

5.1 Профилактика Профилактика недостаточности анального сфинктера заключается в устранении этиологических факторов, способствующих возникновению симптомов анального недержания и включает: 1) Улучшение качества акушерских пособий, сокращении частоты послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение. 2) Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения, правильная техника выполнения операций. 3) Улучшение качества периоперационного ведения пациентов. 5.2 Диспансерное ведение Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера любой формы рекомендуется динамическое наблюдение врачом - колопроктологом с целью своевременного выявления ухудшения функции держания и коррекции проводимой терапии [1, 12, 14]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: при нестабильном эффекте от проводимого лечения (в том числе и после оперативного вмешательства) своевременное обращение к врачу-колопроктологу позволит предотвратить увеличение выраженности явлений анального недержания и выработать дальнейший алгоритм диагностики и лечения в каждой конкретной клинической ситуации.

Медицинская помощь организуется и оказывается согласно: Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (с изменениями на 13.06. 2023 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Постановлению Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. № 1968 (ред. от 14.03.2024) «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» ­ Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 апреля 2021 №404н (ред. от 28.09.2023) «Об утверждении порядка прохождения профилактического осмотра и диспансеризации у определенных групп населения») Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования" Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" 6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию Проведение консервативного лечения недостаточности анального сфинктера производится на базе специализированных колопроктологических стационаров, в том числе и в условиях дневного стационара. Хирургическое лечение недостаточности анального сфинктера осуществляется в условиях специализированных колопроктологических отделений в круглосуточном стационаре. 6.2 Показания к выписке пациента из медицинской организации Показаниями к выписке пациента из стационара являются: 1. Неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости, расхождения мышечных швов и т.п.). 2. Отсутствие гнойно-септических послеоперационных осложнений.

Исход лечения недостаточности анального сфинктера во многом определяется полнотой и качеством реализации диагностической программы, на основании которой возможен выбор оптимального метода лечения. Отрицательное влияние на результат хирургического лечения оказывают: 1. Присоединение инфекционных осложнений. 2. Нарушение стула (диарея или запор). 3. Несоблюдение пациентом ограничительного режима и диетических рекомендаций.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при недостаточности анального сфинктера (код по МКБ - 10: K62.8) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога Да/Нет 2. Выполнена сфинктерометрия Да/Нет 3. Выполнено ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью выявления локальных изменений в ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при недостаточности анального сфинктера (коды по МКБ - 10: K62.8) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 4. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога Да/Нет 5. Выполнена сфинктерометрия Да/Нет 6. Выполнено ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью выявления локальных изменений в ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна Да/Нет 7. Проведено консервативное лечение по показаниям Да/Нет 8. Проведено хирургическое вмешательство по показаниям Да/Нет

Ф.И.О. Ученая степень Ученое звание Профессиональная ассоциация 1 Агапов Михаил Андреевич д.м.н. Профессор АКР 2 Аносов Иван Сергеевич к.м.н. АКР 3 Ачкасов Сергей Иванович д.м.н. Член-корр. РАН АКР 4 Благодарный Леонид Алексеевич д.м.н. Профессор АКР 5 Грошилин Виталий Сергеевич д.м.н. Профессор АКР 6 Ильканич Андрей Яношевич д.м.н. Профессор АКР 7 Костарев Иван Васильевич д.м.н. Доцент АКР 8 Кузьминов Александр Михайлович д.м.н. Профессор АКР 9 Маркарьян Даниил Рафаэлевич к.м.н. АКР 10 Москалев Алексей Игоревич к.м.н. АКР 11 Мудров Андрей Анатольевич д.м.н. Доцент АКР 12 Муравьев Александр Васильевич д.м.н. Профессор АКР 13 Попов Дмитрий Евгеньевич к.м.н. Доцент АКР 14 Титов Александр Юрьевич д.м.н. АКР 15 Фоменко Оксана Юрьевна д.м.н. АКР 16 Фролов Сергей Алексеевич д.м.н. Профессор АКР 17 Хитарьян Александр Георгиевич д.м.н. Профессор АКР 18 Хрюкин Роман Юрьевич к.м.н. АКР 19 Шелыгин Юрий Анатольевич д.м.н. Академик РАН АКР Все члены рабочей группы являются членами ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Врачи-колопроктологи. 2. Врачи-хирурги. 3. Врачи-гастроэнтерологи. 4. Врачи-терапевты. 5. Врачи общей практики (семейные врачи). 6. Врачи-эндоскописты. 7. Средний медицинский персонал. 8. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки УДД (уровней достоверности доказательств) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ (рандомизированные клинические испытания) с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки УУР (уровней убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии...

Таблица 1. Манометрические и балльные параметры различных степеней НАС у мужчин [30]. Степень НАС Манометрические показатели (мм.рт. ст.) Оценка по шкале Векс-нера (баллы) Ср. давление покоя Макс. давле-ние сокра-щения Ср. давле-ние сокра-щения Градиент волевого сокраще-ния I 32,8-42,0 115,0-120,0 89,5-105,0 ≥79,5* (норма) ≤4,2 II 25,3-32,7 74,9-114,9 53,0-89,4 49,9-77,0 4,3-10,1 III ≤25,2 ≤74,8 ≤52,9 ≤49,8 ≥10,2 Таблица 2. Манометрические и балльные параметры различных степеней НАС у женщин [30]. Степень НАС Манометрические показатели (мм.рт. ст.) Оценка по шкале Векс-нера (баллы) Ср. давление покоя Макс. давле-ние сокра-щения Ср. давле-ние сокра-щения Градиент волевого сокраще-ния I 36,3-40,0 97,4-109,0 68,8-87,0 ≥73,6* (норма) ≤6,3 II 26,9-36,2 61,9-97,3 46,0-68,7 35,9-58,0 6,4-10,7 III ≤26,8 ≤61,8 ≤45,9 ≤35,8 ≥10,8

Приложение Г1. Название на русском языке : шкала оценки анальной континенции Wexner Оригинальное название (если есть) : Continence Grading Scale Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Wexner, S. D. Etiology and management of fecal incontinence / S.D. Wexner, J. M. Jorge // Dis. Colon Rectum. – 1993. – № 36 (1). – р. 77-97. Тип (подчеркнуть ): - шкала оценки; - индекс; - вопросник; - другое (уточнить)_____________________________________________________ Назначение: опросник применяется для субъективной оценки пациентом тяжести симптомов анального недержания, а также влияния НАС на качество жизни. Содержание (шаблон) : Факторы Частота Тип недержания Никогда Редко (меньше 1 раза в месяц) Иногда (меньше 1 раза в неделю, но больше 1 раза в месяц) Обычно (меньше 1 раза в день, но больше раза в неделю) Всегда (больше 1 раза в день) Твердый стул 0 1 2 3 4 Жидкий стул 0 1 2 3 4 Газы 0 1 2 3 4 Ношение прокладок 0 1 2 3 4 Изменение образа жизни 0 1 2 3 4 Ключ (интерпретация): оценка результатов после суммирования баллов: "0" баллов - полное держание, "20"баллов - полное анальное недержание. Пояснения: преимущества – простота и практичность, легко использовать и интерпретировать. Недостатки - система основана только на оценке субъективных данных, отсутствие объективных параметров; не учитывает психологическое состояние пациента. Приложение Г2. Название на русском языке : шкала оценки степени недержания Fecal Incontinence Severity Index (FISI) Оригинальное название (если есть) : Fecal Incontinence Severity Index (FISI) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Rockwood, T. H. Patient and surgeon ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence: the fecal incontinence severity index / Т.Н. Rockwood, J. M. Church, J.W. Fleshman, et al. // Dis Colon Rectum. – 1999. – № 42. – р. 1525–1532 Тип (подчеркнуть): - шкала оценки; - индекс; - вопросник; - другое (уточнить):_____________________________________________________ Назначение: опросник применяется для субъективной оценки пациентом тяжести симптомов анального недержания, а также влияния НАС на качество жизни. Содержание (шаблон): Недержание газов: - никогда (0 баллов); - от 1 до 3 раз в месяц (4 балла); - 1 раз в неделю (6 баллов); - 2 и более раз в неделю (8 баллов); - 1 раз в день (11баллов); - 2 и более раз в день (12 баллов). Недержание...