Ректовагинальный свищ

Рецидив РВС – повторное появление патологического сообщения между прямой кишкой и влагалищем спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся положительным результатом, т.е. отсутствием на какой-то период времени клинических симптомов РВС (выделение кишечного содержимого через влагалище). Сфинктеросохраняющая операция – операция, при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата прямой кишки, или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным и не приводит к клинически значимому нарушению функции держания кишечного содержимого. Губовидный ректовагинальный свищ – свищ, у которого слизистая влагалища переходит непосредственно в слизистую прямой кишки.

Частота РВС не превышает 5% от всех свищей прямой кишки [1,2]. Однако, учитывая полиэтилогичность заболевания, реальное число больных с РВС остается неизвестным. Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются «многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах, либо не лечатся вообще. Наиболее частыми причинами возникновения РВС являются: Осложненные роды (затяжные роды, разрывы промежности). Известно, что 88% ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути [2-8]. РВС являются перианальными проявлениями у пациентов с болезнью Крона (БК) в 2-23% наблюдений [9-12]. Частота формирования РВС после низкой передней резекции прямой кишки составляет 1,6-5,1% [13,14,15,16]. В последние годы количество послеоперационных РВС значительно возросло за счет использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантов при хирургической коррекции тазового пролапса [17,18]. Частота формирования РВС после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев [18,19].

РВС делятся: По этиологическому фактору: Посттравматические: - послеродовые - ранения инородными предметами и половые девиации [20] - послеоперационные (резекции прямой кишки с аппаратными анастомозами или без межкишечных соустий [13,14,15]); операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др. [19]); операции по поводу тазового пролапса (STARR и др. [17,18])) - после дренирования абсцессов малого таза [21] Перианальные проявления БК [11,12] Воспалительные (парапроктиты, бартолиниты) [1,21] Опухолевая инвазия [16] Постлучевые [22-24] Ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с симпатомиметиками (C05AX Прочие препараты для местного лечения геморроя и анальных трещин), нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (НПВП) и др.) [1]. По уровню расположения свищевого отверстия в кишке выделяют [1] : РВС высокого уровня (свищевое отверстие располагается выше зубчатой линии в прямой кишке) РВС низкого уровня (свищевое отверстие располагается в анальном канале ниже и на уровне зубчатой линии). Пояснения к формулировке диагноза. При формулировке диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. Если свищ является проявлением БК, то в начале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза: «Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня». «Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком». «Послеоперационный ректо(коло)вагинальный свищ зоны анастомоза». «Постлучевой ректовагинальный свищ». «Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня».

• 1. Консервативное лечение Основным методом лечения РВС является хирургический. В единичных исследованиях описаны случаи спонтанного закрытия ранее не оперированных РВС при наличии узкого свищевого хода (менее 0,3 см), отсутствии гнойно­-воспалительных осложнений в ректовагинальной перегородке при ограничении пассажа в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета); санации прямой кишки и влагалища; воздействии на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами; применении аутогемотерапии в зоне свища и т.п. [35]. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны [36,37]. Всем пациентам с РВС на фоне болезни Крона (БК) рекомендуется проводить специфическое лечение, направленное на купирование основного заболевания [9,11,38]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий: см. клинические рекомендации «Болезнь Крона». 2. Хирургическое лечение Выбор метода операции определяется с учетом следующих характеристик: 1) этиология заболевания; 2) локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода, а также состояние ЗАПК и функция держания кишечного содержимого; 3) уровень расположения свищевого отверстия в прямой кишке; 4) наличие гнойных полостей и инфильтратов в ректовагинальной перегородке и параректальной клетчатке. 2.1 Хирургическое лечение РВС низкого уровня Пациентам с РВС низкого уровня при вовлечении не более 1/3 анального сфинктера рекомендуется иссечение свища в просвет кишки [34,39,40]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: эффективность операции иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92% до 97%. Пациентам с РВС низкого уровня при наличии сопутствующей недостаточности анального сфинктера, обусловленной дефектом анального сфинктера или рубцовом замещении мышечной ткани по передней полуокружности, рекомендуется иссечение свища, сфинктеропластика [40]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: излечение больных достигается в 41-100% наблюдений. 2.2. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей высокого уровня Пациентам с РВС высокого уровня рекомендуется ликвидация свища «инвагинационным» методом [41-44]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: метод наиболее воспроизводим при отсутствии воспалительных и рубцовых изменений ректовагинальной перегородки в области свищевого хода, диаметре свищевого хода не менее 7 мм (при необходимости выполняется бужирование свищевого хода) и не более 12 мм. Свищевой ход от свищевого отверстия во влагалище выделяют до стенки прямой кишки в виде «трубки». Затем выполняют инвагинацию свищевого хода в просвет кишки. Излечение больных отмечено в 63,2% наблюдений, метод показал эффективность при повторном применении в случае развития рецидива РВС. Пациентам с РВС высокого уровня при локализации свищевого отверстия не выше 1 см от зубчатой линии, с сохранной функцией анального сфинктера, интактной стенкой нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется выполнять сегментарную проктопластику (иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный...

• 1. Профилактика Профилактика РВС заключается в улучшении качества акушерских пособий, сокращении частоты послеродовых осложнений, своевременном привлечении врача- колопроктолога при травме прямой кишки, ЗАПК и анального канала. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов), адекватное послеродовое и послеоперационное ведение. Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки: правильный выбор тактики оперативного лечения; правильная техника выполнения данных вмешательств; улучшение качества периоперационного ведения пациентов; своевременное выявление и правильное ведение пациентов с БК; правильный подбор дозы лучевой терапии у пациенток со злокачественными заболеваниями органов таза [22-24]. 2. Наблюдение После окончания лечения и заживления ран необходимо проводить контрольные осмотры и обследования врачом-колопроктологом в течение первого года 1 раз в 6 месяцев.

Необходимость реабилитации пациентов обусловлена хирургической травмой перианальной области, влагалища, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием послеоперационных швов в указанных анатомических областях. Заживление ран вторичным натяжением, швы в области ректовагинальной перегородки обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений при несостоятельности наложенных швов. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде может приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов. Общие принципы реабилитации после хирургического лечения: Комплексная оценка исходного состояния пациентки и создание персонифицированной программы реабилитации. Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий. Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи. Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации. 1-й этап – ранняя реабилитация, со 4 по 10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 5-7 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение ­7-15 дня в условиях дневного стационара кратковременного пребывания либо амбулаторно. Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома. 2-й этап (с 15 по 45 сутки после операции) направлен на ускорение репаративных процессов и геометрически правильное, программируемое заживление послеоперационных ран с контролем деятельности желудочно-кишечного тракта. После выписки из стационара в послеоперационном периоде необходимо проведение реабилитационных мероприятий у всех пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РВС. В зависимости от тяжести нарушений функции комплекс реабилитационных мероприятий проводится амбулаторно либо на стационарно. Всем пациентам с РВС после оперативного лечения при нарушениях дефекации (запоры) рекомендуется механическая очистка кишечника (постановка очистительной либо...

ректовагинальный свищ коловагинальный свищ ректовагинальная перегородка послеродовые осложнения колостома радикальное лечение взрослые колопроктология

БК – болезнь Крона ЗАПК – запирательный аппарат прямой кишки МАЖТ – микроинъекционная аутотрансплантация жировой ткани МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты РВС – ректовагинальный свищ УЗИ – ультразвуковое исследование

Заболеваемость РВС составляет 0,1 случая на 10 тыс. населения в год, а распространенность заболевания составляет не более 0,5 случаев на 100 тыс. населения [1,2,6,7]. Учитывая полиэтилогичность заболевания и связанное с этим отсутствие четких алгоритмов маршрутизации данной категории пациентов, предположительное количество больных с РВС значительно выше. Наиболее часто заболевание развивается у молодых женщин в возрасте от 20 до 40 лет.

Основным клиническим симптомом РВС является выделение компонентов кишечного содержимого через влагалище [1,6]. Клиническая картина РВС может быть крайне разнообразна. Пациенты могут отмечать дискомфорт, рези, зуд, боли в области заднего прохода, влагалища и промежности. Выделения из влагалища могут иметь как сукровичный, так и гнойный характер. При наличии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке (что, учитывая анатомические особенности ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко) возможно появление системных воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. Также, особенно при длительном анамнезе, возможны проявления симптомов воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Дифференциальный диагноз следует проводить со свищами между другими отделами ЖКТ и женскими половыми органами (энтероцервикальные, энтеровагинальные свищи), урогенитальными свищами.

Диагноз РВС устанавливают на основании данных клинического и инструментального обследования.

При РВС наиболее распространенными жалобами являются выделение компонентов кишечного содержимого из влагалища, дискомфорт, рези, зуд в области промежности. При наличии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке (отмечается крайне редко) возможно появление системной воспалительной реакции. При длительном анамнезе возможны проявления симптомов воспалительных заболеваний мочеполовой системы [1].

Всем пациентам с подозрением на РВС с целью подтверждения диагноза рекомендуется проводить прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный с физикальным обследованием: Визуальный осмотр наружных женских половых органов, паховых и перианальной областей бимануальное влагалищное исследование трансректальное пальцевое исследование анального канала и прямой кишки зондирование свищевого хода Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Осмотр проводят на гинекологическом кресле в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами, а при невозможности – в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на изменения перианальной кожи, форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, а также состояние паховых лимфоузлов. Необходимо произвести проверку анального рефлекса. При биманулаьном влагалищном исследовании выявляют свищевое отверстие во влагалище, проводят оценку уровня расположения свищевого отверстия, выраженности рубцового процесса, наличия гнойных затеков в ректовагинальной перегородке и/или в полости таза. При трансректальном пальцевом исследовании прямой кишки следует обратить внимание на внутреннее свищевое отверстие (локализация, ширина и форма, наличие воспаления и рубцов), сопутствующие заболевания анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (геморрой, анальная трещина, опухолевый процесс и т.д.), также оценивают состояние ЗАПК. Зондирование свищевого хода проводят с целью оценки топологии свищевого хода, его протяженности, отношения к анальному каналу и анальному сфинктеру, определения уровня свищевого отверстия в кишке.

Специфическая лабораторная диагностика РВС отсутствует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний. При подозрении на опухолевый процесс пациентам с РВС рекомендуется проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала (из свищевого хода и/или из зоны свищевого отверстия во влагалище, кишке и/или стенки свищевого хода) [1]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) При наличии гнойного отделяемого из свищевых отверстий, влагалища и/или прямой кишки при активном гнойно-воспалительном процессе пациентам с подозрением на РВС рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы из влагалища и свищевого хода (при его наличии) и определение их чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [1]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Всем пациентам старше 40 лет с целью исключения новообразований толстой кишки или всем пациентам с подозрением на ВЗК рекомендуется выполнение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки [1,25-28]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита, исключения новообразований толстой кишки пациентам старше 40 лет. Всем пациентам с РВС рекомендуется проводить ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное и/или магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием с целью выявления свищевого хода, окончательного определения его топографии по отношению к влагалищу, прямой кишке и мышечным структурам таза, определения наличия и распространенности гнойных затеков [29-31]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: оба метода обладают сходными чувствительностью и специфичностью при диагностике РВС. Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются структурные изменения в ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана несомненная эффективность ультразвукового исследования прямой кишки трансректального в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера. Ультразвуковое исследование достаточно простое в исполнении, недорогое, короткое по продолжительности. Недостатком метода является оператор-зависимость. Выполнение МРТ целесообразно при наличии противопоказаний к ультразвуковому исследованию прямой кишки трансректальному (сужение и деформация заднего прохода, выраженный болевой синдром и т.п.). МРТ демонстрирует высокую детализацию и является оператор-независимым исследованием. При этом МРТ – дорогостоящее исследование, требует привлечения врача-рентгенолога и занимает больше времени. Всем пациентам с РВС рекомендуется проводить исследование сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрия) с целью определения функционального состояния мышечных...

• 1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию 1) Неотложная госпитализация осуществляется при РВС, осложнённом образованием абсцессов в ректовагинальной перегородке, клетчаточных пространств таза (пельвиоректального, ишиоанального, подкожного и др.). 2) Плановая госпитализация осуществляется для выполнения радикального оперативного вмешательства. Проведение диагностических мероприятий в плановой ситуации на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения целесообразно осуществлять в условиях специализированных колопроктологических отделений стационара. 2. Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) При неотложной госпитализации по поводу РВС, осложненного образованием абсцессов, является ликвидация острых проявлений болезни, нормализация состояния больного, адекватное дренирование гнойников. 2) При плановой госпитализации для радикального лечения РВС показанием к выписке после планового оперативного вмешательства является: неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости и т.п.); отсутствие гнойно-септических осложнений течения раневого процесса; возможность самостоятельной полноценной дефекации после хирургического лечения; возможность пациенток (для пациентов с ограниченными возможностями) самостоятельно продолжить курс консервативной терапии в амбулаторных условиях под наблюдением регионарного врача - колопроктолога.

Отрицательно влияют на исход лечения: Присоединение инфекционных осложнений. Нарушение стула (диарея или запор). Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

№ п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Всем пациентам с РВС выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный Да/Нет 2. Выполнено ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием Да/Нет 3. Выполнено исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (при признаках недостаточности анального сфинктера) Да/Нет 4. Выполнено иссечение свища в просвет кишки пациентам с РВС низкого уровня Да/Нет 5. Выполнено иссечение иссечение свища, сфинктеропластика (при сопутствующей недостаточности анального сфинктера, обусловленной дефектом анального сфинктера или рубцовом замещении мышечной ткани по передней полуокружности) пациентам с РВС низкого уровня 6. Выполнена ликвидация свища «инвагинационным методом» (при диаметре свищевого отверстия не менее 7 мм и не более 12 мм) пациентам с РВС высокого уровня Да/Нет 7. Выполнена сегментарная проктопластика пациентам с РВС высокого уровня при локализации свищевого отверстия не выше 1 см от зубчатой линии и с сохранной функцией анального сфинктера Да/Нет 8. Выполнена операция Мартиуса пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни и/или постлучевыми РВС и/или при свищах, являющихся следствием БК Да/Нет 9. Выполнена транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни и/или постлучевыми РВС и/или при свищах, являющихся следствием БК Да/Нет 10. Выполнено ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) доступом пациентам с РВС высокого уровня, рецидивном характере болезни и/или больших дефектах (более 2,5-3 см) и/или при постлучевых РВС и/или свищах, являющихся следствием БК Да/Нет 11. Выполнена ликвидация свища расщепленным влагалищным-прямокишечным лоскутом пациентам с РВС высокого уровня при наличии узкого свищевого хода (до 5 мм) и расположении свищевого отверстия не выше 0,7 см от зубчатой линии Да/Нет 12. Выполнена операция иссечения свища с раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища и прямой кишки пациентам с РВС высокого уровня, имеющим выраженные...

№ Ф.И.О. Ученая степень Ученое звание Профессиональная ассоциация 1. Адамян Лейла Владимировна д.м.н. Академик РАН, профессор Российское общество акушеров-гинекологов 2. Ачкасов Сергей Иванович д.м.н Чл.-корр. РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России 3. Бирюков Олег Михайлович к.м.н. Ассоциация колопроктологов России 4. Благодарный Леонид Алексеевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 5. Грошилин Виталий Сергеевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 6. Ильканич Андрей Яношевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 7. Кашников Владимир Николаевич д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 8. Коротких Николай Николаевич д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 9. Костарев Иван Васильевич д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 10. Кузьминов Александр Михайлович д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 11. Москалев Алексей Игоревич к.м.н. Ассоциация колопроктологов России 12. Мудров Андрей Анатольевич д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 13. Омарова Мариям Магомедовна к.м.н. Ассоциация колопроктологов России 14. Попов Дмитрий Евгеньевич к.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 15. Терюшкова Жанна Ивановна д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 16. Титов Александр Юрьевич д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 17. Фролов Сергей Алексеевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 18. Хитарьян Александр Георгиевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 19. Шелыгин Юрий Анатольевич д.м.н. Академик РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России Большинство членов рабочей группы являются членами Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врачи-колопроктологи Врачи-хирурги Врачи-гастроэнтерологи Врачи-терапевты Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-эндоскописты Средний медицинский персонал Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки УДД (уровней достоверности доказательств) для методов диагностики (диагностических вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ (рандомизированные клинические испытания) с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки УУР (уровней убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (с изменениями на 24.12. 2024 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Постановлению Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования"

Информация о заболевании. Ректовагинальный свищ – это патологический, не существующий в норме ход, сообщающий просвет прямой кишки и влагалище. Причина и механизм развития: чаще всего заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. Врожденные ректовагинальные свищи, как правило, лечатся в детском возрасте. Наиболее частыми причинами развития приобретенных ректовагинальных свищей являются: осложненные роды (затяжные роды, разрывы промежности); повреждение стенки прямой кишки при различных хирургических вмешательствах на органах малого таза (гинекологические, проктологические операции); травматические повреждения перегородки, разграничивающей прямую кишку и влагалище (ректовагинальная перегородка); самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища; осложнения воспалительных заболеваний толстой кишки (болезнь Крона). Так как передняя стенка прямой кишки непосредственно граничит со стенкой влагалища на всем протяжении, любое повреждение перегородки между ними (ректовагинальной перегородки) приводит к выпадению слизистой оболочки прямой кишки в просвет влагалища. Это происходит в связи с тем, что давление в прямой кишке значительно превышает давление во влагалище. За 7-8 дней выпавшая слизистая прямой кишки прирастает к стенкам влагалища и формируется постоянное патологическое сообщение между этими двумя органами – ректовагинальный свищ. Клиническая картина: самая характерная жалоба – выделение газов и кала из влагалища. Также нередко больные жалуются на выделение гноя из влагалища, боли в промежности, частые воспалительные заболевания мочевых и половых путей, затруднения или невозможность осуществления половых контактов. Данные симптомы создают непреодолимые препятствия в интимной жизни, могут угрожать распаду семьи или быть затруднением к ее созданию. Лечение: диагностика и лечение ректовагинальных свищей, наиболее полноценно могут быть осуществлены в специализированных колопроктологических отделениях. Единственным методом радикального излечения является хирургический. В зависимости от сложности и уровня расположения свища существуют различные оперативные вмешательства. При ректовагинальном свище высокого уровня часто приходится выполнять операцию со стороны брюшной полости. Лечение может иметь многоэтапный характер, при этом одним из этапов является наложение противоестественного заднего прохода на переднюю...

Название на русском языке: нумерологическая оценочная шкала (НОШ). Оригинальное название (если есть): the Numeric Pain Rating Scale (NPRS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647033/pdf/main.pdf, https://ascpt.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1038/clpt.1983.159?sid=nlm%3Apubmed Тип: шкала оценки. Назначение: шкала предназначена для определения интенсивности боли, позволяет оценить субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент боли в момент исследования. Содержание (шаблон): Ключ (интерпретация): соответственно рекомендациям. Пояснения: этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на градуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет».