Красная волчанка

Красная волчанка – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы и системы и имеющее широкий спектр клинических проявлений.

Красная волчанка – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы и системы и имеющее широкий спектр клинических проявлений.

Этиология дискоидной красной волчанки неизвестна. Важными звеньями патогенеза заболевания являются воздействие ультрафиолетового излучения, образование аутоантител и развитие аутоиммунных реакций, нарушение регуляции функций Т-лимфоцитов и дендритных клеток. Факторами риска развития дискоидной красной волчанки являются: длительное пребывание на солнце, морозе, ветре (работники сельского хозяйства, рыбаки, строители), I фототип кожи, наличие лекарственной непереносимости, наличие очагов хронической инфекции. Факторами, провоцирующими развитие кожных форм красной волчанки, являются ультрафиолетовое излучение, некоторые лекарственные препараты (тербинафин, ингибиторы фактора некроза опухоли-α, антиконвульсанты, ингибиторы протонного насоса, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, β-блокаторы, лефлуномид** и др.), вирусные инфекции, травмы кожи. Около 1/3 всех случаев подострой кожной красной волчанки индуцировано приемом медикаментов. Курение ассоциировано с риском развития кожных форм красной волчанки и более тяжелым течением заболевания. Изменение уровня половых гормонов (эстрогенов) также имеет важное значение в формировании предрасположенности к красной волчанки.

Красная волчанка (L93): L93.0 – Дискоидная красная волчанка L93.1 – Подострая кожная красная волчанка L93.2 – Другая ограниченная красная волчанка

Различают специфические и неспецифические поражения кожи при красной волчанке. Среди специфических поражений кожи выделяют хроническую, подострую и острую формы заболевания: 1. Острая кожная красная волчанка: a. локализованная; b. распространенная; c. подобная токсическому эпидермальному некролизу. 2. Подострая кожная красная волчанка: a. кольцевидная; b. папуло-сквамозная/псориазиформная; c. буллезная; d. подобная токсическому эпидермальному некролизу. 3. Хроническая кожная красная волчанка: a. дискоидная: o локализованная; o распространенная; b. гипертрофическая/веррукозная; c. глубокая/люпус-панникулит; d. опухолевидная/папуло-муцинозная красная волчанка; e. красная волчанка вследствие обморожения; f. красная волчанка слизистых оболочек (полости рта, носа, гениталий, конъюнктивы); g. лихеноидная дискоидная красная волчанка (красная волчанка/красный плоский лишай перекрестный синдром).

3.1 Консервативное лечение Пациентам с кожными формами красной волчанки может проводиться наружная и системная лекарственная терапия. Наружно в качестве терапии первой линии используются кортикостероиды, применяемые в дерматологии, или другие препараты, применяемые в дерматологии (#такролимус** или #пимекролимус**). Для системной терапии пациентов с кожными формами красной волчанки в качестве системной терапии первой линии применяются противомалярийные препараты (гидроксихлорохин** или #хлорохин) [3, 4]. Гидроксихлорохин** является предпочтительным по сравнению с #хлорохином в виду лучшей переносимости. Из-за возможного развития ретинопатии при приеме антималярийных препаратов пациентом следует проводить офтальмоскопию, регулярный контроль лабораторных показателей. В случае острого характера поражения кожи или в момент начала терапии антималярийными препаратами или иммунодепрессантами могут быть назначены кортикостероиды системного действия коротким курсом [3, 4]. В случае недостаточной эффективности антималярийных препаратов могут быть назначены противолепрозные препараты (#дапсон**) или иммунодепрессанты (#метотрексат**). Рекомендуются пациентам с кожными формами красной волчанки для наружной терапии первой линии кортикостероиды, применяемые в дерматологии, или другие препараты, применяемые в дерматологии: - #бетаметазон** 0,1 % крем для наружного применения, 0,1 % мазь для наружного применения наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки наружно на очаги поражения [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: #бетаметазон** 0,1 % крем для наружного применения, 0,1 % мазь для наружного применения считаются оптимальными для нанесения на очаги поражения на туловище и конечностях [3]. #Бетаметазон** 0,1 % крем для наружного применения и 0,1 % мазь для наружного применения противопоказаны в детском возрасте до 6 месяцев. Или - клобетазол 0,05 % крем для наружного применения, 0,05 % мазь для наружного применения наносить 1–2 раза в сутки на очаги поражения [4, 38, 43-45]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: применение 0,05 % крема и мази клобетазола считается оптимальным при расположении высыпаний на волосистой части головы, ладонях и подошвах [3]. Противопоказанием для назначения клобетазола 0,05 % крема для наружного применения,...

Рекомендуются всем пациентам с красной волчанкой меры по защите кожи от солнечных лучей: ношение головных уборов, одежды с длинными рукавами, с закрытым декольте, брюк и длинных юбок, регулярные аппликации фотозащитных кремов с высоким индексом SPF (> 50) [18, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется наблюдение пациентов с красной волчанкой врачами-дерматовенерологом, -ревматологом, -терапевтом/педиатром, -эндокринологом/детским эндокринологом, -офтальмологом, -неврологом, акушером-гинекологом. Осмотр пациента врачами-специалистами проводится 1 раз в 6 месяцев. Обследование больного включает выполнение следующих исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови биохимический с определением аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, С-реактивного белка; исследование крови на антинуклеарный фактор методом непрямой иммунофлюоресценции (на клеточной линии HEp-2). Пациентам, получающим антималярийные препараты выполняется осмотр глазного дна 1 раз в 6 месяцев. Диспансерное наблюдение позволяет значительно улучшить прогноз заболевания. Диспансеризация больных красной волчанкой обеспечивает полноценное обследование, своевременное лечение сопутствующих заболеваний, хронических очагов инфекции, проведение оздоровительных мероприятий [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота МКБ – Международная классификация болезней СКВ – системная красная волчанка

Заболеваемость кожными формами красной волчанки составляет 3,0–4,2 случаев на 100000 населения в год, при этом больные с дискоидной красной волчанкой составляют 70–80 %. Начало заболевания чаще всего отмечается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют чаще мужчин в несколько раз. У детей кожные формы красной волчанки встречаются значительно реже (в возрасте до 10 лет дети составляют 3% всех случаев), гендерные различия до полового созревания не выражены. У больных кожной красной волчанкой возможно развитие системной красной волчанки. В первые годы после установления диагноза кожной красной волчанки риск развития и установления диагноза СКВ наиболее высок [66]. В Швеции вероятность установления диагноза СКВ в течение 1 года после того, как была диагностирована кожная красная волчанка, составила 12,1 %, а в течение 3 лет – 18,1 % [67]. В Дании вероятность установления диагноза СКВ у пациентов с кожной красной волчанкой составила 9,4 % в первые 5 лет после того, как была диагностирована кожная красная волчанка, и 12,9 % – через 10 лет после установления диагноза кожной красной волчанки [66]. Среди пациентов с кожной красной волчанкой риск развития СКВ был выше у женщин и у пациентов с подострой кожной красной волчанкой. Медиана времени, прошедшего от установления диагноза кожной красной волчанки до диагностики СКВ, составила 2,05 лет [66].

Дискоидная красная волчанка характеризуется триадой симптомов: эритемой, гиперкератозом и атрофией. Очаги могут быть локализованными (с поражением преимущественно области лица (скулы, щеки и крылья носа), ушных раковин, волосистой части головы) или распространенными. На коже появляются гиперемические пятна, которые медленно увеличиваются в размерах, инфильтрируются и превращаются в возвышающиеся бляшки. На их поверхности в центральной части появляется сначала фолликулярный, а затем сплошной гиперкератоз. Чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность (симптом Бенье-Мещерского). На обратной стороне снятой чешуйки обнаруживаются роговые шипики, погруженные в расширенные устья волосяных фолликулов. По периферии очагов сохраняется зона активного воспаления, имеется гиперпигментация. Бляшки медленно увеличиваются в размерах, в центральной части наблюдается разрешение элементов с формированием грубой западающей обезображивающей рубцовой атрофии кожи, на фоне которой могут появиться телеангиэктазии. В области красной каймы губ высыпания представлены слегка инфильтрированными вишнево-красными пятнами, покрытыми небольшим количеством трудно удаляемых чешуек. При поражении волосистой части головы развивается эритема различной формы с шелушением на поверхности, по разрешении которой остается рубцовая атрофия, телеангиэктазии и участки гипо- и гиперпигментации. Зона рубцовой алопеции формируется в центре очагов, характерно присутствие участков с сохранившимися волосами в очагах облысения. Глубокая красная волчанка (люпус-панникулит) клинически проявляется одним или несколькими глубоко расположенными плотными узлами, подвижными, четко контурированными и не спаянными с окружающими тканями. Кожа над узлами имеет застойную вишневую окраску, нередко встречаются очаги эритемы и гиперкератоза, характерные для дискоидной красной волчанки (сочетание глубокой и дискоидной красной волчанки). После разрешения узлов остаются участки атрофии подкожной клетчатки, проявляющиеся глубокими западениями. В отдельных случаях узлы могут изъязвляться, образуя при заживлении грубые втянутые рубцы. Возможно отложение солей кальция в коже с образованием кальцификатов. Высыпания обычно локализуется ассиметрично в области лица, шеи, плеч, молочных желез (люпус-мастит), бедер и ягодиц. При веррукозной (гипертрофической) красной волчанке отмечается развитие одиночных резко...

Больные предъявляют жалобы на высыпания, обычно не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Появлению высыпаний может способствовать солнечное или ультрафиолетовое излучение. Обострения заболевания чаще наблюдаются в весенне-летний период.

Объем обследования больного красной волчанкой: врач-дерматовенеролог – осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, определение симптома Бенье-Мещерского, осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия), выполнение биопсии кожи с целью проведения патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи и/или патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, иммунологические тесты на антинуклеарные антитела, реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном, и общий (клинический) анализ мочи; врач-педиатр/терапевт – осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, иммунологические тесты на антинуклеарные антитела, реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном и общий (клинический) анализ мочи; врач-ревматолог – осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, биопсия кожи с целью проведения патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи и/или патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, иммунологические тесты на антинуклеарные антитела, реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном и общий (клинический) анализ мочи. Объективные клинические проявления поражений кожи при красной волчанке, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина». Рекомендуется поскабливание шпателем чешуек в очагах поражения (определение симптома Бенье-Мещерского) [23, 24, 35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: у больных дискоидной красной волчанкой чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность (положительный симптом Бенье-Мещерского).

Диагноз кожных форм красной волчанки устанавливается врачом-дерматовенерологом на основании клинической картины. Лабораторное обследование проводится для исключения системной красной волчанки, а также пациентам получающим системную терапию. Рекомендуется всем пациентам с кожными формами красной волчанки для определения активности патологического процесса и исключения системной красной волчанки, а также пациентам, получающим системную терапию антималярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** для контроля безопасности системной терапии [25, 26, 35, 59-65]: общий (клинический) анализ крови [25, 26, 35, 59-65]: Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: использование общего (клинического) анализа крови для контроля безопасности терапии антималярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** необходимо из-за их способности влиять на кроветворение, вызывая анемию и/или нейтропению и/или тромбоцитопению [59-65]. Рекомендуется всем пациентам с кожными формами красной волчанки для определения активности патологического процесса и исключения системной красной волчанки, а также пациентам, получающим системную терапию антималярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** для контроля безопасности системной терапии [25, 26, 35, 59-65]: анализ крови биохимический общетерапевтический с определением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, исследование уровня мочевины, креатинина в крови, С-реактивного белка в сыворотке крови. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: использование анализа крови биохимического общетерапевтического для контроля безопасности терапии антималярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** необходимо из-за их способности влиять на функции печени [59-65]. Рекомендуются всем пациентам с кожными формами красной волчанки для определения активности патологического процесса и исключения системной красной волчанки иммунологические тесты: исследование крови (количественный метод) на антинуклеарные антитела (антинуклеарный фактор – АНФ) методом непрямой иммунофлюоресценции (на клеточной линии HEp-2); при положительном результате (титр 1 : 640 и выше) исследуется спектр антинуклеарных антител (качественный метод) методом иммуноблота, определяются антитела к...

Рекомендуется пациентам с кожными формами красной волчанки при недостаточной для установления диагноза определенности клинических данных осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) [31, 32]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется пациентам с кожными формами красной волчанки при выявлении признаков поражения кожи, которые могут наблюдаться при других заболеваниях кожи, для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи патолого-анатомическое исследования биопсийного (операционного) материала кожи из очага поражения [27, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: патоморфологические изменения при различных кожных формах красной волчанки могут иметь существенные отличия. Для дискоидной красной волчанки характерны изменения эпидермиса в виде гиперкератоза, усиливающегося в области устьев волосяных фолликулов и потовых желез, атрофии, вакуольной дегенерации базального слоя, утолщения базальной мембраны; в дерме отмечается отек и расширение сосудов сосочкового слоя, образование преимущественно лимфоцитарных инфильтратов вокруг сосудов и придатков кожи, базофильная дегенерация коллагена, отложения муцина. При подострой кожной форме красной волчанки изменения менее выражены: в эпидермисе гиперкератоз наблюдается только в области устьев волосяных фолликулов («фолликулярные пробки»), атрофия и вакуолизация базальных кератиноцитов проявляются в меньшей степени; в дерме встречаются лимфоцитарные инфильтраты незначительной плотности, преимущественно в сосочковой части дермы. При глубокой красной волчанке эпидермис и дерма могут не вовлекаться в воспалительный процесс. Основные изменения наблюдаются в гиподерме, где процесс начинается с лобулярного панникулита с последующим вовлечением септальных перегородок. Гистологические изменения при опухолевидной красной волчанке характеризуются формированием плотных дермальных периваскулярных и периаднексальных лимфоцитарных инфильтратов, а также значительными отложениями муцина между коллагеновыми волокнами дермы, при этом эпидермис остается интактным. Рекомендуется пациентам с кожными формами красной волчанки при выявлении клинических и/или гистологических признаков поражения кожи, которые могут наблюдаться при других заболеваниях кожи, для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов из очага поражения [29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: при прямом...

Реабилитация пациентов с красной волчанкой достигается в условиях местных курортов. Пациентам с красной волчанкой противопоказаны физиотерапия и курортное лечение на юге страны с инсоляцией. Им нужно воздерживаться от купания в жарко натопленных банях, парилках, саунах, нежелательно длительно находиться у горячей плиты. Оптимальными условиями труда больных является работа в сухих теплых производственных помещениях [17].

Показания к госпитализации: - при тяжелом течении красной волчанки; - при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения в течение 1 месяца. Показания к выписке пациента: - достигнуто прекращение прогрессирования заболевания.

Длительная ремиссия при кожной красной волчанке достигается редко, ее достижение наиболее вероятно при дискоидной красной волчанке [69].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови пациентам, получающим системную терапию противомалярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** Да/Нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический пациентам, получающим системную терапию противомалярийными препаратами, #дапсоном** или #метотрексатом** Да/Нет 3 Проведена наружная терапия кортикостероидами, применяемыми в дерматологии, или другими препаратами, применяемыми в дерматологии Да/Нет 4 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога пациенту с кожной формой красной волчанки, которому планируется или проводится терапия противомалярийными препаратами (гидроксихлорохином** или #хлорохином) Да/Нет

Кубанов Алексей Алексеевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Самцов Алексей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Хайрутдинов Владислав Ринатович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Чикин Вадим Викторович – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-специалисты: дерматовенерологи, ревматологи. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по специальности «Дерматовенерология». Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 924н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "дерматовенерология".

Ухудшение состояния кожи при красной волчанке может быть вызвано солнечным или ультрафиолетовым излучением. В связи с этим больным необходимо соблюдать меры по защите кожи от солнечных лучей: ношение головных уборов, одежды с длинными рукавами, с закрытым декольте, брюк и длинных юбок, регулярные аппликации фотозащитных кремов с высоким индексом SPF (> 50). Поражение кожи при красной волчанке может быть одним из проявлений системной красной волчанки, что проведения консультации врача-ревматолога для исключения системности процесса.