Грибовидный микоз

Грибовидный микоз (ГМ) – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами. ISLE-Международного общества по лимфомам кожи EORTC - Европейской организации по изучению и лечению рака

Грибовидный микоз (ГМ) – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами.

Этиология заболевания неизвестна. Cчитается, что лимфомы кожи возникают вследствие хронической антигенной стимуляции, что ведет к неконтролируемой клональной пролиферации и накоплению неопластических Т-клеток в коже. Предполагают роль золотистого стафилококка в возникновении лимфом кожи. Некоторые исследователи сообщают о значении вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса в этиологии заболевания. Есть данные о развитии лимфом кожи у людей, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов и у ВИЧ-инфицированных.

• 1. Грибовидный микоз (классический трехстадийный вариант) 2. Другие формы грибовидного микоза: a. входят в ВОЗ-классификацию опухолей кожи: - фолликулотропный грибовидный микоз; - педжетоидный ретикулез; - синдром гранулематозной вялой кожи. b. редко встречающиеся варианты: - эритродермический; - фолликулярный; - сиринготропный; - буллезный/везикулезный; - гранулематозный; - пойкилодермический; - гиперпигментный; - гипопигментный; - одноочаговый; - ладонно-подошвенный; - гиперкератотический/веррукозный; - вегетирующий/папилломатозный; - ихтиозиформный; - пигментно-пурпурозный; - пустулезный.

• - Критерии установления диагноза/состояния: Диагностика грибовидного микоза базируется на основании комплексной оценки клинической картины заболевания (наличия пятен, бляшек, узлов, изменения пигментации кожи, появления нетипичных для классического варианта грибовидного микоза высыпаний: пузырей, пустул и др.), патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи ( наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров; - наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более); - наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком; - повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»); - размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных; - внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие); - фиброз и/или отек сосочковой части дермы.) Морфологические особенности, характерные для разных стадий и форм грибовидного микоза, подробно приведены в комментариях , в том числе с применением иммуногистохимического метода с использованием антител к CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, CD56, TIA1, granzyme B, TCR (ßF1), TCR-γ, CD45RO [3–5] . Иммуногистохимические критерии диагностики грибовидного микоза: - клетки инфильтрата состоят из α/β Т-хелперов – зрелых клеток памяти, которые имеют иммунофенотип: βF1+ CD2+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8- CD45RO+ [3–5] ; - потеря экспрессии лимфоцитами маркера CD7 более чем на 10% [6,16] . - полная или частичная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD2, CD3, CD5 и CD7 на поздних стадиях [3–5] ; -диссоциация иммунофенотипа интраэпидермального и дермального лимфоидного компонента (со слабой экспрессией и утратой экспрессии части антигенов таких как: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7) - Увеличение соотношения CD4/CD8 (более чем 8/1) [33] , определения перестройки гена Т-клеточного рецептора( : исследование методом ПЦР для определения реарранжировки генов цепей Т-клеточного рецептора (ТКР) является вспомогательным методом, так как моноклональность инфильтрата обнаруживается в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий грибовидного микоза и лишь в 50–60% – в пятнистой стадии. Результаты молекулярно-генетического исследования необходимо оценивать в комплексе с другими диагностическими методами, так как доминантный клон...

3.1 Лечение пациентов с ранними стадиями грибовидного микоза Рекомендуются для лечения пациентов с ранними стадиями (IA–IIA) грибовидного микоза наружно глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии [7,38,39]: #бетаметазон**, крем, мазь 2 раза в сутки наносить на очаги поражения до полного разрешения высыпаний [7,38,39, 67, 68]. Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Для детей: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) или #мометазон** крем, мазь 2 раза в сутки наносить на очаги поражения до полного разрешения высыпаний [7,38,39, 69, 70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: для ранних стадий грибовидного микоза консервативный подход с применением наружной терапии является предпочитаемым лечением первой линии. Для пациентов в IA стадии с небольшими очагами поражения кожи допускается тактика «наблюдай и жди» под строгим наблюдением врача. Рекомендуется ультрафиолетовое облучение кожи пациентам с грибовидным микозом на стадиях IA-IIB [40–43]: общая или локальная узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия [40–44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: облучение проводится 2–3 раза в неделю, первая экспозиция должна быть не более 70% от ранее определенной минимальной эритемной дозы. Последующие экспозиции проводятся следующим образом: при отсутствии эритемы – время экспозиции увеличивается на 40%, при слабой эритеме – на 20%, при выраженной эритеме – остается тем же. Рекомендовано для пятен и тонких бляшек, отсутствуют выраженные побочные эффекты . или фотохимиотерапия с внутренним применением псораленов для системного применения (ПУВА) [40, 42,44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: за 2 часа до облучения пациент принимает перорально -#метоксален в дозе 0,6 мг на кг массы тела, начальная доза облучения зависит от типа кожи (0.25–1.0 Дж/см2), затем с каждым сеансом доза повышается на 0,25–0,5 Дж/см2 или более в зависимости от выраженности эритемы. Лечение проводится 3–4 раза в неделю до разрешения высыпаний (30–35 сеансов). Общая доза варьирует от 50 до 80 Дж/см2, что бывает достаточным для достижения клинической ремиссии. Применяется при распространенных и более инфильтрированных элементах,...

Методов профилактики грибовидного микоза в настоящее время не существует, поскольку неизвестен этиологический фактор(ы), ведущие к развитию заболевания. Диспансерное наблюдение врачом-гематологом или врачом-онкологом осуществляется в период лечения и после достижения ремиссии лимфомы. При рецидиве или прогрессировании грибовидного микоза необходимо выполнять повторную биопсию кожи и повторное патолого-анатомическое исследование (операционного) биопсийного материала кожи, а также повторное патолого-анатомическое исследование (операционного) биопсийного материала кожи с применением иммуногистохимического метода для исключения крупноклеточной трансформации, при необходимости – повторную процедуру стадирования. Тактика лечения рецидивов также базируется на определении стадии заболевания, учитывается развитие резистентности к предыдущим видам терапии. Рекомендуется пациентам с ранними стадиями ежегодно проходить: физикальный осмотр с картированием кожи, прицельную рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) периферических[3, 6, 7, 65] Уровень убедительности рекомендаций ­С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с поздними стадиями каждые 6 месяцев проходить: физикальный осмотр с картированием кожи, УЗИ лимфатических узлов (периферических), КТ органов грудной полости, брюшной полости и малого таза) [3, 6, 7, 65] Уровень убедительности рекомендаций ­С (уровень достоверности доказательств – 5)

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛК – лимфомы кожи ПУВА (Psoralen + UltraViolet A) – псорален-ультрафиолет А ПЦР – полимеразная цепная реакция СОД – суммарная очаговая доза ТКР – T-клеточный рецептор ТОК – тотальное облучение кожи УЗИ – ультразвуковое исследование

Грибовидный микоз является наиболее часто встречающейся формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех неходжкинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-клеточных лимфом. Заболеваемость грибовидным микозом в мире равна 6–7 случаев/106 в год с регулярным повышением в последние десятилетия. Этот показатель значительно варьирует в различных географических регионах: в США заболеваемость грибовидными микозом составляет 0,46 случаев на 100 000 человек, в странах Европы этот показатель колеблется от 0,26 до 1,0 на 100 000 человек в год (55% мужчин и 45% женщин). Более 75% случаев грибовидного микоза наблюдается у пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55–60 лет. Грибовидный микоз может также поражать детей и подростков (1% случаев). Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2,0:1,0 с преобладанием пациентов с темным цветом кожи (1,7:1) [1,2].

При классическом варианте грибовидного микоза заболевание протекает стадийно с нарастанием распространенности процесса и делится на 3 клинических стадии: пятнистая (эритематозная), бляшечная и опухолевая. Заболевание начинается с пятен разных размеров, с четкими краями, которые расположены несимметрично и чаще локализуются на ягодицах и участках кожи, защищенных от солнечного облучения – молочных железах, нижних отделов живота, в подмышечных и паховых складках, на внутренней поверхности бедер и плеч. Цвет пятен варьирует от розовато-красного до желтовато-оранжевого и коричневого оттенков. Поверхность пятен может быть морщинистой (псевдоатрофичной) и слегка лихенифицированной, в случае появления телеангиоэктазий и участков пигментации развивается пойкилодемия. В эритематозной стадии болезнь может проявляться разнообразными и нехарактерными эритемами, уртикароподобными, псориазо- и парапсориазоподобными, экземоподобными высыпаниями. Для бляшечной стадии характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины, желтовато-красной или синюшной окраски. Поверхность их может быть гладкой, слегка шелушащейся или лихенифицированной. Образование бляшек протекает бессимптомно или сопровождается очень сильным зудом, иногда их рост идет неравномерно за счет периферической части, в результате чего образуются дугообразные очаги. Разрешаются бляшки медленно и неравномерно, при разрешении в центре они приобретают кольцевидную форму. Клиническими симптомами, характерными для ранних стадий грибовидного микоза, являются: - вариабельность формы, размеров и цвета высыпаний; - феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных высыпаний; - пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи); - множественные высыпания, несколько зон вовлечения; - характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергающихся солнечному облучению; - зуд, сопровождающий высыпания [3–5] . В опухолевой стадии у пациента обычно обнаруживается сочетание пятен, бляшек и узлов. Узлы могут формироваться как в области существующих бляшек, так и на непораженной ранее коже. Их локализация и количество могут варьировать от единичных до множественных. В опухолевой стадии могут поражаться лимфатические узлы и внутренние органы [3,4]. Фолликулотропный грибовидный микоз является самостоятельным вариантом грибовидного микоза, характеризующимся наличием...

Для грибовидного микоза характерно постепенное начало заболевания и медленное развитие. Высыпания часто спонтанно бесследно разрешаются. Пациенты предъявляют жалобы на высыпания на коже, которые часто сопровождаются чувством зуда [3–5].

Клиническое обследование пациента остается основополагающим методом в диагностике начинающегося грибовидного микоза, так как дает возможность не только заподозрить грибовидный микоз, но и определить разновидность и стадию этого заболевания, а также определить оптимальное место для получения биоптата кожи. При клиническом обследовании необходимо оценить вид кожных высыпаний (пятна, бляшки, узлы или их сочетание) и площадь поражения кожных покровов. Критерии клинической диагностики ранних стадий грибовидного микоза приведены в разделе 1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)» Для установления стадии заболевания согласно рекомендациям ISLE-EORTC при наличии пятен/бляшек необходимо определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи. Необходима также пальпация лимфатических узлов и оценка их размеров, консистенции, подвижности, спаянности с окружающими тканями, болезненности [6].

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый для выявления возможных отклонений [6] и состояний, являющихся противопоказаниями к назначению системной терапии грибовидного микоза и для контроля безопасности проводимой системной терапии или фототерапии [15–17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: лекарственные препараты, используемые для системной терапии грибовидного микоза, обладают нежелательными явлениями, отражающиеся в изменениях показателей крови, выявление которых требует проведения общего (клинического) анализа крови [15] . На фоне системной терапии может наблюдаться развитие тромбоцитопении, анемии, нейтропении и изменение других показателей [18–21] . Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с включением показателей лактатдегидрогеназы и мочевой кислоты [3,22], а также для выявления возможных отклонений [6] и состояний, являющихся противопоказаниями к назначению системной терапии грибовидного микоза и для контроля безопасности проводимой системной терапии или фототерапии кожи [15–17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: повышение уровня лактатдегидрогеназы и мочевой кислоты в крови указывает на прогрессирование и агрессивное течение грибовидного микоза [3,7] . Лекарственные препараты, используемые для системной терапии грибовидного микоза, обладают нежелательными явлениями, отражающиеся в изменениях биохимических показателей крови, выявление которых требует проведения биохимического анализа крови [15] . На фоне системной терапии может наблюдаться увеличение показателей креатинина [20] , триглицеридов [21] , повышения печеночных трансаминаз [23] .

Рекомендуется всем пациентам с грибовидным микозом проведение ультразвукового исследования лимфатических узлов (периферических) для определения степени их вовлеченности в патологический процесс и стадии заболевания [3,6,7]. Уровень убедительности рекомендаций ­С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: данный метод исследования применяется с целью подтверждения или выявления лимфаденопатии и/или мониторинга состояния у пациентов с ранними стадиями грибовидного микоза ( T1N0B0, T2N0B0). Выявление изменений лимфатических узлов, обусловленных патологической пролиферацией Т-лимфоцитов, свидетельствует о прогрессировании грибовидного микоза и необходимости проведения дополнительных исследований [6] . Рекомендуется всем пациентам с грибовидным микозом проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки [3,6,7]. Уровень убедительности рекомендаций ­С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: данный метод исследования применяется с целью подтверждения отсутствия или наличия лимфаденопатии и/или мониторинга состояния у пациентов с ранними стадиями грибовидного микоза ( T1N0B0, T2N0B0). Выявление изменений лимфатических узлов, обусловленных патологической пролиферацией Т-лимфоцитов, свидетельствует о прогрессировании грибовидного микоза и необходимости проведения дополнительных исследований [6] . Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии или позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), органов грудной полости, брюшной полости и малого таза для выявления потенциальной вовлеченности в патологический процесс лимфатических узлов и внутренних органов у пациентов с грибовидным микозом на поздних стадиях и/или обнаружении измененных периферических лимфатических узлов при обследовании [3,6,7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выявление изменений лимфатических узлов или внутренних органов, обусловленных патологической пролиферацией Т-лимфоцитов, свидетельствует о развитии поздних стадий грибовидного микоза.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на грибовидный микоз проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи из очага поражения для верификации диагноза [6,24–27] . При проведении патолого-анатомического исследования необходимо учитывать клеточный состав дермального инфильтрата и его расположение. Основными диагностическими критериями являются [6,24–27] : - наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров; - наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более); - наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком; - повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»); - размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных; - внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие); - фиброз и/или отек сосочковой части дермы. Морфологические особенности, характерные для разных стадий и форм грибовидного микоза, подробно приведены в комментариях Уровень убедительности рекомендаций­ С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: для повышения достоверности патолого-анатомического исследования необходимо отмена лечения любыми наружными препаратами, особенно содержащими кортикостероиды, а также кортикостероиды системного действия и иммунодепрессантами за 2 недели до проведения биопсии, в неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2–4 недели (без назначения наружной терапии) [3,4]. При патолого-анатомическом исследовании для пятнистой (эритематозной) стадии характерны эпидермотропные поверхностные мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты, для бляшечной – эпидермотропный плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, для опухолевой – плотный очаговый или диффузный инфильтрат, занимающий всю дерму и проникающий в подкожную жировую клетчатку, эпидермотропизм может отсутствовать [3,4,24–31]. Фолликулотропный грибовидный микоз морфологически характеризуется перифолликулярным или диффузным лимфоцитарным инфильтратом дермы с различной степени выраженности инфильтрацией фолликулярного эпителия мелкими, среднего размера и иногда крупными Т-клетками с церебриформными гиперхромными ядрами. Во многих случаях обнаруживается муцинозная дегенерация фолликулярного...

В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у пациентов высыпаний на коже, кожного зуда, выявление симптомов или признаков грибовидного микоза направляют пациента в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля или кабинет врача онколога/ гематолога для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля и/или врача онколога/ гематолога, при отсутствии медицинских показаний для направления в нее. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами и/или врачом-гематологом в стационарных условиях. Специализированная, медицинская помощь оказывается пациентам на ранних стадиях (IA–IIA) врачами-дерматовенерологами Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь оказывается пациентам на стадиях (IIB–IVB) врачами гематологами/онкологами Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) Показания для оказания медицинской помощи в дневном стационаре: - недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях, у пациентов с ограниченными высыпаниями; - Обследование пациента, включающее биопсию и инвазивные вмешательства, в случаях, когда оно не может быть проведено амбулаторно. 2) Показания для оказания медицинской помощи в стационарных условиях: - отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях; - стадии грибовидного микоза требующее фототерапии и /или системной терапии; - Обследование пациента, включающее биопсию и инвазивные вмешательства, в случаях, когда оно не может быть проведено амбулаторно. 3) Показания к экстренной госпитализации в стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «гематология» и « онкология» : - Развитие тяжелой инфекции (необязательна госпитализация в гематологический стационар). - Развитие угрожающих...

Повторное взятие биопсии кожи и повторное проведение патолого-анатомического исследований биопсийного материала кожи, в том числе с применением иммуногистохимического метода, особенно при изменениях клинических проявлений болезни позволяет своевременно выявить прогрессирование заболевания и при необходимости скорректировать терапию.

Критерии оценки качества медицинской помощи Грибовидный микоз (амбулаторный этап) № Критерии качества Оценка выполнения 1 Пациенту с подозрением на грибовидный микоз (ГМ) или с выявленным ГМ при первичном или повторном приеме в случае применения системной терапии, а также при рецидиве или прогрессии выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да\Нет 2 Пациенту с подозрением на грибовидный микоз (ГМ) при первичном приеме, при рецидиве или прогрессировании, выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи Да\Нет 3 Пациенту с подозрением на грибовидный микоз (ГМ) или с выявленным ГМ (поздние стадии), а также при рецидиве или прогрессировании, при установлении диагноза или для оценки эффективности в период терапии (при выявлении патологических изменений), выполнены инструментальные методы исследования (, УЗИ лимфатических узлов (периферических), КТ органов грудногй полости, брюшной полости, малого таза или ПЭТ/КТ брюшной полости, КТ органов грудной клетки) Да\Нет 4 Проведена пациенту с ранними стадиями грибовидного микоза терапия кортикостероиды для дерматологического применения и/или ультрафиолетовое облучение кожи Да\Нет 5 Пациенту с впервые выявленными поздними стадиями ГМ или при их рецидиве, выполнена системная терапия Да\Нет Критерии оценки качества медицинской помощи Грибовидный микоз (стационарный этап) № Критерии качества Оценка выполнения 1 Пациенту с подозрением на грибовидный микоз (ГМ) или с выявленным ГМ при первичном или повторном приеме в случае применения системной терапии, а также при рецидиве или прогрессии выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (если не выполнено в амбулаторных условиях) Да\Нет 2 Пациенту при установлении диагноза грибовидный микоз (ГМ), при рецидиве или прогрессировании, выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи (если не выполнено в амбулаторных условиях). Да\Нет 3 Пациенту с подозрением на грибовидный микоз (ГМ) или с выявленным ГМ (поздние стадии), а также при рецидиве или прогрессировании, при установлении диагноза или для оценки эффективности в период терапии (при выявлении патологических изменений), выполнены инструментальные методы исследования (УЗИ периферических лимфоузлов, УЗИ периферических лимфоузлов, КТ органов грудногй клетки, брюшной полости, малого таза ИЛИ ПЭТ/КТ), если не выполнено в амбулаторных условиях. Да\Нет 4 Проведена...

Кубанов Алексей Алексеевич –академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Поддубная Ирина Владимировна – академик РАН, заслуженный деятель образования РФ, доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского общества онкогематологов. Белоусова Ирена Эдуардовна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Самцов Алексей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Знаменская Людмила Федоровна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Чикин Вадим Викторович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов Карамова Арфеня Эдуардовна – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Кузьмин Алексей Александрович, главный врач КОГКБУЗ «Центр онкологии и медицинской радиологии», г. Киров. Горенкова Лилия Гамилевна – кандидат медицинских наук, член Ассоциации содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество". Кравченко Сергей Кириллович – кандидат медицинских наук, член Ассоциации содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество" Чернова Наталья Геннадиевна – к.м.н., заведующая отделением гематологии и химиотерапии ГБУЗ «ГКБ40 ДЗМ40» Стефанов Дмитрий Николаевич – научный сотрудник, зав. научно-организационным отделом, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, член Российского общества онкогематологов. Воронцова Анастасия Александровна – научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, гематологи, онкологи. 2. Преподаватели медицинских образовательных учреждений ВО и ДПО по специальности «Дерматовенерология» Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или...

Алгоритм диагностики ранних форм грибовидного микоза Признаки Критерии оценки Количество баллов Клинические Основные: Наличие стабильных и/или прогрессирующих пятен или «тонких» бляшек. Дополнительные: 1. Локализация высыпаний в областях, не подвергающихся инсоляции. 2. Вариабельность формы и размеров высыпаний. 3. Пойкилодермия. 2 балла за основной и два дополнительных критерия 1 балл за основной и 1 дополнительный критерий Гистопатологические Основные: Поверхностный лимфоидный инфильтрат. Дополнительные: 1. Эпидермотропизм без спонгиоза. 2. Лимфоидная атипия (клетки с гиперхромными увеличенными ядрами или неправильным или церебриформным контуром ядра). 2 балла за основной и два дополнительных признака 1 балл за основной и 1 дополнительный признак Молекулярно-биологические Клональная перестройка гена Т-клеточного рецептора 1 балл Иммунопатологические 1. Количество CD2+, CD3+, и/или CD5+ Т-клеток 10% кожного покрова. Т2а – только пятна Т2b - бляшки ± пятна Т3 Один или более узлов (≥1 см в диаметре) Т4 Сливающаяся эритема, покрывающая ≥80% поверхности тела Лимфатические узлы N0 Нет увеличения периферических лимфатических узлов, их биопсия не требуется N1 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutchgrade 1 или NCI LN0-2 N1a – клон-негативны N1b – клон-позитивны N2 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutchgrade 2 или NCI LN3 N2a – клон-негативны N2b – клон-позитивны N3 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutchgrade 3-4 или NCI LN4, клон-позитивны или негативны NX Периферические лимфатические узлы увеличены, нет гистологического подтверждения Внутренние органы M0 Нет вовлечения внутренних органов M1 Вовлечение внутренних органов (с уточнением органа и морфологическим подтверждением) Кровь B0 Отсутствие значительного вовлечения крови: атипичные (Сезари) клетки составляют ≤5% лимфоцитов периферической крови B0a – клон-негативны B0b – клон-позитивны B1 Умеренное вовлечение крови: атипичные (Сезари) клетки составляют >5% лимфоцитов периферической крови B1a – клон-негативны B2b – клон-позитивны B3 Значительное вовлечение крови: ≥1000/µL клеток Сезари с позитивным клоном Стадии T N M B Ранние IA IB IIA Поздние IIB III IIIA IIIB IVA1 IVA2 IVB 1 2 1,2 3 4 4 4 1-4 1-4 1-4 0 0 1,2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 3 0-3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0 1 2 0-2 0-2

• 1. Грибовидный микоз относят к злокачественным заболеваниям кожи, с относительно благоприятным течением и медленной прогрессией. У большинства пациентов с ранними стадиями грибовидного микоза не происходит прогрессирования в более поздние стадии. Причина развития грибовидного микоза не установлена. 2. Проведение биопсии кожи с последующим гистологическим и/или иммуногистохимическим исследованием позволяет с высокой степенью достоверности верифицировать диагноз. 3. На поздних стадиях заболевания возможно поражение лимфатических узлов и внутренних органов. Поэтому необходимо находиться под постоянным диспансерным наблюдением, регулярно посещать врача-дерматовенеролога c целью стадирования грибовидного микоза, коррекции тактики лечения, своевременной диагностики возможной трансформации грибовидного микоза в более тяжелое заболевание – крупноклеточную лимфому.