Разноцветный лишай

Разноцветный лишай (отрубевидный лишай, pityriasis versicolor, tinea versicolor) – это хроническая поверхностная грибковая инфекция кожи, вызванная пролиферацией липофильных дрожжей (Malassezia Species) в роговом слое эпидермиса.

Разноцветный лишай (отрубевидный лишай , pityriasis versicolor, tinea versicolor) – это хроническая поверхностная грибковая инфекция кожи, вызванная пролиферацией липофильных дрожжей (Malassezia Species) в роговом слое эпидермиса.

Возбудителями разноцветного лишая являются диморфные липофильные дрожжи рода Malassezia – представители типичной кожной микрофлоры. Наиболее часто обнаруживаются Malassezia globosa , M. sympodialis и M. furfur , реже – M. slooffiae , M. restricta и M. obtusa . Установлено, что около 90% здоровых людей являются носителями сапрофитной формы гриба. Под влиянием предрасполагающих факторов эндогенной (гипергидроз, изменение химического состава пота, снижение физиологического шелушения эпидермиса, семейная восприимчивость, иммуносупрессия) и/или экзогенной (влажность и высокая температура) природы возбудитель трансформируется из непатогенной формы почкующейся бластоспоры в патогенную мицелиальную. Последняя способна синтезировать фермент, препятствующий выработке поглощающего свет пигмента, или токсичные соединения, разрушающие клетки, производящие пигмент [1]. Отмечается тропизм возбудителя к участкам кожного покрова, имеющим большое количество сальных желёз. В патогенезе могут принимать участие иммунные факторы, однако их сложно интерпретировать. Больные разноцветным лишаем не имеют клеточно-опосредованного иммунодефицита к мицелиальным антигенам Malassezia spp.

Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз разноцветного лишая устанавливается на основании результатов: 1) анализа анамнестических данных 2) физикального обследования с учетом клинической картины и результатов проведения йодной пробы 2) лабораторных исследований (микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты)), 3) инструментального обследования (люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда).

Пациентам с разноцветным лишаем назначается наружное лечение противогрибковыми препаратами для местного применения. Их использование следует считать предпочтительным при ограниченном поражение кожи. В случае поражения волосистой части головы удобно использование шампуня кетоконазола. При распространенном поражении кожи или неэффективности наружной терапии может назначаться системная терапия противогрибковыми препаратами системного действия [2, 10]. Обязательным условием назначения системной терапии является обнаружение возбудителя при микроскопическом исследовании. При отсутствии эффекта от лечения проводится замена противогрибкового препарата системного действия. 3.1 Консервативное лечение Рекомендуются противогрибковые препараты для местного применения пациентам с разноцветным лишаем [2, 10, 17]: кетоконазол 2% крем для наружного применения 1 раз в сутки до разрешения клинических проявлений [17–21]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Обычная продолжительность лечения кремом кетоконазол при отрубевидном лишае – 2-3 недели. Ограничений по возрасту для применения крема кетоконазол нет. или кетоконазол 2% шампунь 1 раз в сутки в течение 3 дней нанести на пораженные участки кожи и оставить на 5 минут, затем смыть водой [22, 23]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Использование шампуня удобно в случае поражения волосистой части головы. Лечение шампунем кетоконазол при разноцветном лишае может продолжаться 5 дней. Шампунь кетоконазол противопоказан в детском возрасте до 12 лет. или клотримазол 1% крем для наружного применения, 1% раствор для местного применения наносят 2-3 раза в сутки на предварительно очищенные (с применением мыла с нейтральным рН) и сухие пораженные участки кожи и аккуратно втирают [17, 23–26,]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Лечение разноцветного лишая раствором клотримазол проводят не менее 1-3 недель. Ограничений по возрасту для применения крема и раствора клотримазол нет. или миконазол 2% крем для наружного применения наносят на пораженные участки, слегка втирая, 2 раза в сутки [27–29]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2) Комментарии: Лечение проводят до исчезновения симптомов и в течение последующих нескольких дней для...

Рекомендуется пациентам с разноцветным лишаем, предрасположенным к рецидивам заболевания, в целях профилактики рецидива: #итраконазол 400 мг один раз в месяц в течение 6 месяцев (Противопоказанием для назначения итраконазола является детский возраст до 3 лет.) [53]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Восстановление нормального внешнего вида кожи, несмотря на успешное лечение, может потребовать нескольких месяцев, особенно в случае наличия гипо(гипер)пигментированных участков. Важным критерием излечения является отрицательный результат микроскопического исследования.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с разноцветным лишаем оказывается амбулаторно врачом-дерматовенерологом. Показания для госпитализации в медицинскую организацию отсутствуют.

Разноцветный лишай в основном поражает подростков и молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет, но может встречаться у лиц любой возрастной категории, включая младенцев и пожилых людей. Чаще регистрируется у населения, проживающего в регионах с жарким и влажным климатом. Нет убедительных доказательств того, что пол или какая-либо конкретная этническая группа более восприимчивы [2]. Контагиозность заболевания невысокая. Чаще развивается у людей с сопутствующей эндокринной патологией, хроническими болезнями лёгких и желудочно-кишечного тракта, вегетативно-сосудистыми нарушениями, иммунодефицитами различной природы и др. Разноцветный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Возможно, имеется генетическая (мультифакториальная) предрасположенность. Вероятность развития заболевания у родственников 1-2-ой линии составляет 22-48% [3]. Триггерными факторами могут быть алиментарная недостаточность, использование гормональных контрацептивов системного действия, кортикостероидов системного действия, кортикостероидов, применяемых в дерматологии, иммунодепрессантов, а также повышенная потливость и применение продуктов для ухода за кожей на жировой или масляной основе.

Разноцветный лишай, как правило, протекает без субъективных ощущений, у некоторых пациентов наблюдается легкий зуд. Наибольшую обеспокоенность у пациентов, обращающихся за медицинской помощью, вызывает неприятный косметический вид кожи, однако, измененная пигментация может сохраняться после лечения. Высыпания чаще всего локализуются на коже груди, верхней части спины, плеч, задней поверхности шеи, может поражаться кожа волосистой части головы и полового члена. К атипичной локализации разноцветного лишая относятся: лицо, ушные раковины, заушные складки, кисти, голени, паховая и подмышечная области, сосок и периареолярная область. У детей заболевание нередко начинается с кожи волосистой части головы, но волосы не поражаются. Разноцветный лишай не наблюдается на ладонях, подошвах и слизистых оболочках. Заболевание первоначально характеризуется появлением нерезко очерченных светлых или темных пятен диаметром от 3 до 5 мм, круглой или овальной формы, без воспалительных явлений. Цвет пятен варьируется (отсюда название «разноцветный») от розового до коричневого. Пятна часто бывают множественными, могут сливаться, образуя крупные очаги с полициклическими очертаниями. Иногда при осмотре крупных очагов в их центре можно определить легкую псевдоатрофию. В результате центральной инволюции очаги могут принимать кольцевидную форму. На поверхности пятен при поскабливании определяются мелкопластинчатые чешуйки (симптом скрытого шелушения, симптом Бенье-Мещерского), похожие на отруби (отрубевидный лишай). После загара в результате усиления шелушения в очагах поражения остаются депигментированные участки кожи. Высыпания часто выглядят гиперпигментированными на более светлых типах кожи и гипопигментированными на темной или загорелой коже. Выделяют особую форму заболевания – tinea versicolor alba, или белый отрубевидный лишай. При этом может иметь место полная депигментация при отсутствии какого-либо шелушения. Депигментация в данном случае не связана напрямую с экранирующими свойствами колоний гриба и может возникать на участках кожного покрова, не подвергавшихся солнечному излучению. Симптомы могут усиливаться в жаркую погоду. Зачастую пациенты с разноцветным лишаем обращаются за медицинской помощью на стадии депигментированных пятен.

Лабораторным методом диагностики разноцветного лишая является микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты), с помощью которого в чешуйках кожи, полученных из очагов поражения, определяются элементы гриба. Рекомендуется микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) пациентам с разноцветным лишаем для подтверждения диагноза заболевания [4–8] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Чешуйки кожи, полученные в результате соскоба, обрабатываются 10-20% раствором едкого калия (КОН). После этого проводится микроскопическое исследование чешуек, обработанных 10-20% раствором едкого калия (КОН) с 20-минутной экспозицией. Диагностически значимым является обнаружение элементов гриба (короткие изогнутые нити мицелия (гифы) от 2 до 4 мкм в диаметре и крупные круглые и овальные споры с двухконтурной оболочкой в виде скоплений, напоминающих гроздья винограда). Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови пациентам с разноцветным лишаем, характеризующимся атипичными проявлениями, сочетанием с другими заболеваниями кожи [9–13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Разноцветный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Атипичные проявления разноцветного лишая могут быть признаком ВИЧ-инфекции. Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с разноцветным лишаем, характеризующимся атипичными проявлениями, сочетанием с другими заболеваниями кожи [9–13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Разноцветный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Атипичные проявления разноцветного лишая могут быть признаком ВИЧ-инфекции.

Инструментальным методом диагностики разноцветного лишая является люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда), основанная на способности гриба M. furfur давать характерное желтое или золотисто-бурое свечение при ультрафиолетовом облучении. Рекомендуется люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда) пациентам с разноцветным лишаем для подтверждения диагноза [6, 10, 14, 15]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Диагноз устанавливается на основании результатов по характерному желтому или золотисто-бурому свечению. Свечение в лучах лампы Вуда наблюдается в тех случаях, когда этиологическим агентом является M. furfur (около 1/3 заболевших).

Рекомендуется проведение йодной пробы пациентам с разноцветным лишаем для подтверждения диагноза заболевания [10, 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При смазывании участков 5% настойкой йода пятна разноцветного лишая окрашиваются йодом более интенсивно за счет пропитывания отрубевидных чешуек йодом.

Следует избегать воздействия солнечных лучей, так как это может ухудшить цветовой контраст в связи с тем, что пораженная кожа не сможет загореть. В дальнейшем пораженная кожа возобновляет нормальное производство пигмента.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнено микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) Да/нет 2. Выполнена люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда) Да/нет 3. Проведена терапия противогрибковыми препаратами для местного применения или противогрибковыми препаратами системного действия Да/нет

Кубанов Алексей Алексеевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Еремина Мария Геннадьевна – кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Моррисон Анна Витальевна – кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Сидоренко Ольга Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Степанова Ольга Викторовна – врач-дерматовенеролог, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Тлиш Марина Моссовна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Чикин Вадим Викторович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-специалисты: врачи- дерматовенерологи. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Восстановление нормального внешнего вида кожи, несмотря на успешное лечение, может потребовать нескольких месяцев, особенно в случае наличия гипо(гипер)пигментированных участков. Следует также проводить обследование и лечение членам семьи, если у них выявлено заболевание.

Специальные для разноцветного лишая шкалы оценки, индексы, вопросники при обследовании пациентов с разноцветным лишаем не применяются.