Буллезный пемфигоид

Буллезный пемфигоид (bullous pemphigoid) – аутоиммунное заболевание кожи, вызванное продукцией аутоантител к компонентам полудесмосом (антигенам BP180 и BP230) и характеризующееся образованием субэпидермальных пузырей.

Буллезный пемфигоид (bullous pemphigoid) – аутоиммунное заболевание кожи, вызванное продукцией аутоантител к компонентам полудесмосом (антигенам BP180 и BP230) и характеризующееся образованием субэпидермальных пузырей.

Развитие буллезного пемфигоида вызвано продукцией IgG аутоантител к белкам BP180 (коллаген XVII типа) и BP230, входящих в состав полудесмосом, которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи. Этиологические факторы, способствующие проявлению буллезного пемфигоида пока точно неизвестны. Предполагают, что один из главных факторов вызван генетической предрасположенностью. Некоторые аллели HLA II класса (DQb1*0301, DQb1*0302 DRb1*04, DRb1*1101), которые превалируют при буллезном пемфигоиде, влияют на ограничение Т-клеточного ответа на антигены-мишени и могут играть ключевую роль в патогенезе заболевания [1]. В большинстве случаев развитие буллезного пемфигоида не связано с каким-либо провоцирующим фактором. У части больных буллезным пемфигоидом появление высыпаний обусловлено приемом лекарственных препаратов, воздействием физических факторов, вирусными инфекциями. Лекарственными препаратами, с которыми может быть связано развитие буллезного пемфигоида, являются пеницилламин**, бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты, каптоприл** и другие ингибиторы АПФ; фуросемид**, ацетилсалициловая кислота**, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, нифедипин**. Известны случаи развития буллезного пемфигоида после введения вакцины для профилактики гриппа**, анатоксина столбнячного**. Описано развитие буллезного пемфигоида после воздействия физических факторов – ультрафиолетового облучения, лучевой терапии, термических и электрических ожогов, хирургических процедур. Предполагается, что развитию буллезного пемфигоида могут способствовать вирусные инфекции (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) [2–4]. При буллезном пемфигоиде возможен паранеопластический характер заболевания. Буллезный пемфигоид ассоциируется с лимфопролиферативными заболеваниями и некоторыми опухолям таких органов как желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь и легкие [5–9].

Диагностическое значение при буллезном пемфигоиде имеет получение анамнестических данных и выявление при физикальном обследовании характерных пузырей с плотной покрышкой, существующих многие часы или несколько дней, обнаружение при патолого-анатомическом исследовании биопсийного материала кожи из очагов поражения полости между базальными кератиноцитами и базальной мембраной с отсутствием акантолитических клеток. Диагноз при необходимости подтверждается выявлением в результате патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов линейного отложения IgG вдоль базальной мембраны кожи. Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз буллезный пемфигоид устанавливается на основании : 1) анамнестических данных, 2) физикального обследования – выявления пузырных высыпаний, эрозий на месте бывших пузырей 3) патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи, 4) патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов.

Возникающие пузыри следует вскрывать проколом и дренировать, оставив покрышку с целью ускорения процесса эпителизации и снижения риска вторичного инфицирования [29, 30, 35]. В основе лекарственной терапии пациентов с буллезным пемфигоидом лежит использование кортикостероидов системного действия [31, 32]. Возможно также проведение наружной терапии кортикостероидами с очень высокой активностью (группа IV) с нанесением клобетазола на всю поверхность тела за исключением лица [32, 33]. Тем не менее, наружная терапия кортикостероидами с очень высокой активностью (группа IV) предпочтительна в случаях, когда буллезный пемфигоид проявляется небуллезным воспалительным поражением кожи или локализация буллезных высыпаний ограничена одной анатомической областью [32]. Терапия кортикостероидами системного действия может привести к развитию нежелательных явлений, требующих снижения дозы лекарственного препарата или его отмены. При необходимости минимизировать нежелательные явления, которые могут возникать во время терапии кортикостероидами системного действия, для лечения пациентов с буллезным пемфигоидом могут назначаться #метотрексат** или #циклофосфамид** [2, 16, 23, 34]. Назначение #метотрексата** или #циклофосфамида** может также потребоваться при недостаточной эффективности кортикостероидов системного действия. 3.1 Консервативное лечение Рекомендуются пациентам с буллезным пемфигоидом кортикостероиды системного действия или кортикостероиды с очень высокой активностью (группа IV): преднизолон** 0,5–0,75 мг/кг массы тела перорально [31, 35–37] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Согласно имеющимся данным, при назначении преднизолона** в суточной дозе менее 0,5 мг/кг массы тела эффективность лечения часто бывает недостаточна [38]. Увеличение дозы преднизолона** выше 0,75 мг/кг веса не приводит к повышению эффективности терапии [39]. Постепенное снижение дозы кортикостероидов системного действия начинают через 15–21 дней после достижения клинического эффекта терапии – прекращение появления новых высыпания и зуда, начала эпителизации эрозий и продолжают в течение 4–6 месяцев до поддерживающей дозы 0,1 мг/кг/сутки (не менее 2 таблеток в сутки) [40] . В случае рецидива заболевания дозу кортикостероидов системного действия следует повысить до первоначального уровня [41]. или клобетазол 0,05% крем для наружного...

Медицинская помощь пациентам с буллезным пемфигоидом может оказываться амбулаторно, в дневном или круглосуточном стационаре. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-дерматовенерологом, а в случае его отсутствия – врачом-терапевтом, врачом-педиатром. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами в стационарных условиях. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Появление новых пузырей; 2) Отсутствие эффекта от терапии, проводимой в амбулаторных условиях. Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) Стабилизация процесса (отсутствие новых высыпаний).

Согласно данным Федерального статистического наблюдения заболеваемость буллезным пемфигоидом в Российской Федерации в 2014 году составила 1,1 случай на 100000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распространенность – 2,6 случаев на 100000 взрослого населения. Болеют в основном лица пожилого возраста. Cреди людей в возрасте старше 80 лет заболеваемость буллезным пемфигоидом достигает 15–33 случаев на 100000 соответствующего населения в год [10].

Поражение кожи при буллезном пемфигоиде может быть локализованным или генерализованным. Высыпания чаще локализуются на конечностях, животе, в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бедер. Известно, что буллезный пемфигоид имеет два периода развития – продромальный (небуллезный) и буллезный. Небуллезная фаза пемфигоида, как правило, манифестирует часто неспецифически и проявляется сильным зудом, сопровождающийся экскориациями, экзематизацией, эритематозными, папулезными и/или уртикарными высыпаниями. Возможен истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм сыпи. Зуд и неспецифические высыпания могут оставаться единственным признаком болезни в течение длительного времени (до 5 лет). В дальнейшем при наличии специфической картины буллезного пемфигоида (буллезная стадия) его диагностика не вызывает затруднений. Пузыри имеют напряженную, плотную покрышку, округлую или овальную форму, серозное или серозно-геморрагическое содержимое; располагаются, как правило, на эритематозном фоне или на видимо неизмененной коже. Образовавшиеся на месте пузырей эрозии, при отсутствии вторичного инфицирования, быстро эпителизируются, не склонны к периферическому росту. Феномен Никольского отрицательный. При надавливании на пузырь его диаметр может увеличиваться за счет субэпителиальной перифокальной отслойки – феномен Асбо-Хансена положительный. Слизистые оболочки поражаются у 10–25% больных. Однако в 20% случаев картина буллезного пемфигоида принимает неспецифический характер, диагностика которого опирается на морфологические и иммуногистохимические методы исследования. Названия вариантов пемфигоида различны и зависят от его клинической картины. Так, наличие папул и везикул, имеющие тенденцию к группировке с образованием дугообразных очертаний и напряженных пузырей на коже спины, конечностей, ягодиц рассматривают как везикуло-буллезный пемфигоид. Эритродермическая форма буллезного пемфигоида протекает на фоне хронических дерматозов (например, псориаз), когда напряженные пузыри располагаются по всему кожному покрову, вплоть до в/ч головы, на фоне эритродермии. Пруригинозная форма буллезного пемфигоида представлена пруригинозными элементами, располагающимися на коже нижних конечностей и спины. Локализованная форма буллезного пемфигоида характеризуется локальным (ограниченным) расположением пузырей на коже со спонтанным их разрешением и периодическим появлением на том...

Больные предъявляют жалобы на высыпания, сопровождающиеся зудом. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Оценивается локализация высыпаний и их распространенность, особенности покрышек пузырей и корок. Рекомендуется пациентам с буллезным пемфигоидом при необходимости проводить дифференциальную диагностику с акантолитической пузырчаткой определять феномен Никольского [15, 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Феномен Никольского определяется для дифференциальной диагностики с акантолитической пузырчаткой; при буллезном пемфигоиде он обычно отрицательный.

Лабораторные исследования проводятся с целью дифференциальной диагностики буллезного пемфигоида с акантолитической пузырчаткой [пемфигусом] и для контроля безопасности проводимой системной терапии. Рекомендуется пациентам с буллезным пемфигоидом, получающим терапию кортикостероидами системного действия, #метотрексатом** или #циклофосфамидом**, общий (клинический) анализ крови развернутый для контроля безопасности системной терапии [15–20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Кортикостероиды системного действия способны вызывать развитие лейкоцитоза, лимфопении, эозинопении, что требует контроля перед назначением терапии кортикостероидами системного действия и во время ее. Рекомендуется пациентам с буллезным пемфигоидом, получающим терапию кортикостероидами системного действия или #метотрексатом**, анализ крови биохимический общетерапевтический для контроля безопасности системной терапии [15–19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Кортикостероиды системного действия способны вызывать развитие гипергликемии, гиперлипидемии, гипокальциемии и гипокалиемии, проявления отрицательного азотистого баланса в результате катаболизма белка и т.д ., что требует контроля перед назначением терапии кортикостероидами системного действия и во время ее. Рекомендуется при необходимости дифференциальной диагностики с акантолитической пузырчаткой проводить цитологическое исследование на акантолитические клетки со дна эрозий слизистых оболочек и/или кожи в мазках-отпечатках [16, 21, 22]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Для буллезного пемфигоида нехарактерно наличие акантолитических клеток, что отличает его от акантолитической пузырчатки. Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи пациентам с буллезным пемфигоидом, получающим терапию кортикостероидами системного действия, #метотрексатом** и #циклофосфамидом**, для контроля безопасности системной терапии [15, 16, 19, 20] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Общий (клинический) анализ мочи проводится перед началом терапии кортикостероидами системного действия и во время ее для определения состояния больного и выявления нежелательных явлений проводимой терапии. Исследование позволяет выявить...

Диагноз буллезного пемфигоида следует подтверждать результатами патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи, при необходимости – результатами патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов. Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи, или слизистой оболочки из области свежесформированного (существующего не более 24 часов) пузыря [21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В результате исследования выявляют субэпидермальную полость с поверхностным инфильтратом в дерме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. В то же время , гистологическое исследование не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением пузыря (герпетиформный дерматит Дюринга, приобретенный буллезный эпидермолиз). Фиксация материала происходит в забуференном 10% формалине. При взятии биопсии желателен захват небольшого пузырька целиком. В случае невозможности взятия целого полостного элемента – 1/3 взятого биоптата должна приходиться на фрагмент пузыря и 2/3 – на прилежащий к пузырю участок кожи/слизистой оболочки [23]. Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов [21, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Для исследования получают биоптат видимо непораженной кожи больного или на расстоянии около 1 см от очагов поражения. Обнаруживают линейное отложение IgG и/или C3 компонента комплемента в области базальной мембраны. В случае спонтанной отслойки эпидермиса от дермы с образованием микроскопического подэпидермального пузыря свечение IgG/С3 выявляют в местах их фиксации с антигеном-мишенью (lamina lucida), составляющей покрышку пузыря. Это является важным дифференцированным признаком буллезного пемфигоида от приобретенного буллезного эпидермолиза, при котором фиксированный IgG сохраняется на дне пузыря в месте антигена-мишени (lamina densa) [21, 24]. Иммунофлюоресцентное исследование не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от приобретенного буллезного эпидермолиза. После взятия материал должен быть обернут стерильным марлевым тампоном, обильно смоченным раствором натрия хлорида**, и в...

Проведение реабилитационных мероприятий для пациентов с буллезным пемфигоидом определяется сопутствующими заболеваниями.

Пациенты с буллезным пемфигоидом – чаще всего люди пожилого возраста, у которых имеются сопутствующие заболевания, что необходимо учитывать при проведении терапии.

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с буллезным пемфигоидом, получающим системную терапию. 5 C 2. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический пациентам с буллезным пемфигоидом, получающим системную терапию. 5 C 3. Выполнен общий (клинический) анализ мочи пациентам с буллезным пемфигоидом, получающим системную терапию. 5 C 4. Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов 5 C 5. Проведена терапия кортикостероидами системного действия и/или #метотрексатом** и/или #циклофосфамидом** или наружная терапия кортикостероидами с очень высокой активностью (группа IV) 4 C

Кубанов Алексей Алексеевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Знаменская Людмила Федоровна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Карамова Арфеня Эдуардовна – кандидат медицинских наук, заведующий отделом дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Махнева Наталия Викторовна – доктор медицинских наук, заведующий научно-организационным отделом ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Нефедова Мария Андреевна – младший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Теплюк Наталия Павловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Чикин Вадим Викторович – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи. 2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология».

При необходимости проведения лечения сопутствующих заболеваний пеницилламином**, бета-лактамными антибактериальными препаратами: пенициллинами и другими бета-лактамными антибактериальными препаратами, каптоприлом** и другими ингибиторами АПФ; фуросемидом**, ацетилсалициловой кислотой**, нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами, нифедипином** следует учитывать, что с их приемом может быть связано появление высыпаний буллезного пемфигоида. При приеме кортикостероидов системного действия необходим регулярный контроль артериального давления, показателей общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (уровень глюкозы в крови, водно-электролитный баланс). Следует учитывать, что преднизолон** и другие кортикостероиды системного действия могут снижать устойчивость к инфекции, в связи с этим необходимо избегать переохлаждений. Лечение #метотрексатом** и #циклофосфамидом** должно проводиться под наблюдением врача.

Специальные для буллезного пемфигоида шкалы оценки, индексы, вопросники при обследовании пациентов с буллезным пемфигоидом не применяются.