Эндометриоз

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки [1], [2].

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки [1], [3].

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь - на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки), и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.). Эндометриоз является многофакторным заболеванием, и, несмотря на длительное его изучение, этиология данного патологического процесса до сих пор не ясна [4] . Предложено множество теорий патогенеза эндометриоза: имплантационная (теория ретроградной менструации J. A. Sampson, 1921), метапластическая, эмбриональная, дисгормональная и теория нарушения иммунного баланса и др. Наряду с гиперэстрогенией, резистентностью к прогестерону, воспалительными изменениями, индукцией неоангиогенеза, лежащих в основе инфильтративного роста, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией, распространения заболевания [5], в последнее десятилетие обсуждается роль в развитии эндометриоза стволовых клеток [6], генетических мутаций и эпигенетических факторов, к которым можно отнести факторы внешней среды и др. Несмотря на способность к инфильтративному росту, склонность к рецидивированию, тенденцию к инвазии, эндометриоз относится к доброкачественным пролиферативным заболеваниям [1].

Эндометриоз (N80): N80.0 – Эндометриоз матки; N80.1 – Эндометриоз яичников; N80.2 – Эндометриоз маточных труб; N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины; N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища; N80.5 – Эндометриоз кишечника; N80.6 – Эндометриоз кожного рубца; N80.8 – Другой эндометриоз; N80.9 – Эндометриоз неуточненный.

1.5.1 Клинические классификации эндометриоза: по происхождению; [D.Redwine, 1987] по глубине поражения; [D.Martin, 1989] по локализациям экстрагенитального эндометриоза. [J. Rock и соавт. 1989] по анатомическим проявлениям [Huffman и соавт., 1951; Rivaet и соавт., 1962, Beecham и соавт, 1966; R. Kistner 1977] по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM,1996] по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks, Larsonet и соавт., 1949; Ph.Koninckx, 1994; M. Nisolle и соавт., 1997; I. Brosens и соавт., 2000]; по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, то есть клиническая классификация эндометриоза [L.V. Adamyan и соавт., 1993; A. Acosta, 1973; Buttram и соавт., 1978]. C. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства. 1.5.2 Классификация внутреннего эндометриоза: cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои; cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова; cтадия IV– вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов [11]. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ. 1.5.3 Классификация эндометриоидных кист яичников: стадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей; стадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника; стадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; стадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную...

Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, диагностическая лапароскопия).

3.1 Медикаментозное лечение Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов у пациенток с эндометриозом для купирования болевого синдрома [3], [17], [48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты могут быть назначены кратковременно до 3 месяцев при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в сочетании с терапией первой линии. При недостаточном уменьшении болевого синдрома должно быть назначено другое лечение. Рекомендовано использование нейромодуляторов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) – другие психостимуляторы и ноотропные препараты) у пациенток с эндометриозом при наличии нейропатической боли в качестве эмпирической медикаментозной терапии (без хирургической верификации диагноза) при отсутствии кистозных форм эндометриоза и других опухолей и опухолевидных образований гениталий [17], [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендована монотерапия прогестагенами (по АТХ - Гестагены) у пациенток с эндометриозом в качестве терапии первой линии [3], [22], [26], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]. У ровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Возможно проведение терапии гестагенами в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента; возможно применение гестагенов в циклическом режиме у пациенток с эндометриозом, планирующих беременность [57]. Рекомендовано применение комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) – по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) у пациенток с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения [32], [58], [59], [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано назначение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ – по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) пациентам с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения [26], [52], [61], [62], [58], [63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)....

аГн-РГ – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона); АМК – аномальное маточное кровотечение; ВМС-ЛНГ – левоноргестрел в форме системы внутриматочной терапевтической; ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии; КОК – комбинированные оральные контрацептивы (по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации); МГТ – менопаузальная гормональная терапия; МПА – медроксипрогестерон**; МПК – минеральная плотность костной ткани; МРТ – магнитно-резонансная терапия; НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты; РКИ – рандомизированные контролируемые исследования; УЗИ – ультразвуковое исследование; ХТБ – хроническая тазовая боль.

Эндометриозом во всем мире страдает примерно 10% женщин, в основном, репродуктивного возраста. В связи с тем, что эндометриоз может протекать бессимптомно, его истинную распространенность оценить затруднительно. Учитывая многоликость клинических симптомов: циклические и хронические боли, бесплодие, аномальные маточные кровотечения, нарушение функции соседних органов и другие жалобы, снижающие качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одной из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода [7], [8], [9], [10].

Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза являются тазовая боль (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ) [15], [16], бесплодие, нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу. Эндометриоз следует заподозрить при наличии следующих симптомов, включая молодых женщин до 17 лет [17]: Хроническая тазовая боль [18], [19]; Дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность; Боль, появляющаяся во время и/или после полового акта – диспареуния; Гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией – боль в кишечнике, запоры или поносы, тенезмы; Симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией, например, боль при мочеиспускании, появление крови в моче; Бесплодие в сочетании с 1 или более симптомами. Можно заподозрить эндометриоз при наличии следующих факторов [20] : Обильные менструальные кровотечения, посткоитальные кровотечения; Дисменорея и/или диспареуния, симптомы которой не исчезают или слабо купируются при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) и нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВС); Дисменорея и/или диспареуния, которая может явиться причиной отсутствия в школе или на работе; Неоднократные обращения в неотложном порядке по поводу дисменореи; Наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки; Субфертильность при регулярной овуляции, проходимости фаллопиевых труб и нормальной спермограмме у партнера; Диарея, запор, тошнота, боли при дефекации, спазмы в кишечнике, вздутие живота и раннее насыщение; Наличие предменструальных и постменструальных скудных кровянистых выделений в виде мазни в течение ≥ 2 дней [21]; Наличие аллергии на цветение трав, аллергического ринита и повышенной чувствительности к пищевым продуктам - относительный риск (ОР) 4,28 (95 % ДИ: 2,93-6,27) по сравнению с женщинами без эндометриоза [22]; Депрессия, тревога, синдром хронической усталости - эндометриоз встречался значимо чаще (скорректированное отношение шансов 3,67; 95% ДИ, 1,53-8,84) [23]; Наличие мигрени - частота мигрени среди больных эндометриозом в перименструальный период – 30,1- 47,2%, в то время как среди здоровых женщин – 15% (p < 0,001) [24]; Частые, императивные мочеиспускания с болью или...

Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, бимануального влагалищного и ректоабдоминального исследования (всем пациенткам с подозрением на эндометриоз) [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Гинекологическое исследование не всегда информативно. Могут быть выявлены следующие изменения [20], [29]: латеральное смещение шейки матки; фиксированная и резко смещенная матка; объемные образования придатков; наличие узлов в маточно–крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования в крестцово-маточной связке; укорочение и напряжение сводов влагалища; выраженный стеноз шейки матки; наличие мелкобугристого образования в ректовагинальной области; болезненность и ограничение подвижности слизистой кишечника (при ректоабдоминальном исследовании). При гинекологическом осмотре необходимо отмечать местную (миофасциальные триггерные точки) и генерализованную гипералгезию и повышенную болевую чувствительность (аллодинию) как свидетельства центральной сенсибилизации.

Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана [30]. Не рекомендовано исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови для диагностики эндометриоза [17], [28], [3], [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Повышенный уровень СА-125 может быть ассоциирован с эндометриозом [28]. Однако эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальный уровень СА125 (менее 35 МЕ / мл) [32].

Рекомендовано назначение ультразвукового исследования органов малого таза (комплексного) (УЗИ) ультразвуковым трансвагинальным датчиком (при наличии) у пациенток с подозрением на эндометриоз в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [26]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: УЗИ необходимо провести для диагностики подозреваемого эндометриоза [9], даже если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Если выполнение ультразвукового исследования матки и придатков трансвагинального затруднено, то возможно проведение ультразвукового исследования матки и придатков трансабдоминального и\или ультразвукового исследования матки и придатков трансректального [32]. Чувствительность трансвагинального УЗИ матки и придатков в диагностике эндометриоза составляет в среднем 91%; для глубоких инфильтративных форм – 79% и удовлетворяет критериям в случаях поражения крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, стенки влагалища, Дугласова пространства и ректосигмоидного отдела кишечника. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансректальное наиболее информативно для диагностики ректосигмоидного эндометриоза. Н е рекомендовано использование МРТ малого таза для рутинной диагностики эндометриоза [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Следует рассмотреть проведение МРТ малого таза, чтобы оценить степень глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника [32], [40], [41]. Следует проводить МРТ (при возможности) при сочетанных заболеваниях – аденомиоз (узловая или кистозная форма) у пациенток репродуктивного возраста для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции. Целесообразно обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации [32]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с чувствительностью 95% удовлетворяет критериям для вагинального и ректосигмоидного эндометриоза [42]. Рекомендовано проведение лапароскопии для расширения возможности диагностического поиска при наличии симптомов заболевании и в случаях отсутствия патологии по данным осмотра, УЗИ или МРТ...

Рекомендовано использование визуальной аналоговой шкалы (приложение Г1), представляющей градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) в баллах у пациенток с подозрением на эндометриоз и ХТБ для характеристики выраженности болевого синдрома и воздействия его на качество жизни [47]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендовано направлять пациенток при наличии жалоб на изменения психоэмоционального фона на прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный для оценки психоэмоционального состояния у женщин с эндометриозом для повышения качества жизни, а при наличии сексуальных нарушений – на прием (осмотр, консультация) врача-сексолога первичный, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный [77]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии : Эндометриоз может сопровождаться повышенной тревожностью и/или депрессией [26]. Для реабилитации при наличии соответствующих жалоб возможно применение психотерапии, техники релаксации, арт-терапии, упражнений на мышцы тазового дна (имбилдинга), гимнастики в воде, бальнеотерапии, медицинского массажа, электротерапии, поведенческой терапии, социального и сексуального консультирования, акупунктуры [45]. Рекомендуется осмотр (консультация) врача–физиотерапевта для определения тактики восстановительного лечения пациенток с эндометриозом после оперативного лечения [26], [78], [79], [80], [81], [82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендовано использовать физические факторы у пациенток при всех формах эндометриоза, требующих оперативного лечения; при III-IV стадии распространения эндометриоза; при глубоких психоэмоциональных нарушениях; невротизации пациентки на фоне основного заболевания [81]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При установлении диагноза необходимо определение групп здоровья и диспансерного учета согласно Приказу 1130 н [1] . Рекомендуется динамическое амбулаторное наблюдение пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом с вовлечением в процесс кишечника, мочевого пузыря, мочеточников совместно со смежными специалистами по профилю, а также с наличием одной или более эндометриом диаметром более 3 см, при отказе от операции и наличии противопоказаний к оперативному лечению [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Пациентке с эндометриозом целесообразно рекомендовать вести здоровый образ жизни, правильно питаться, сократить употребление алкоголя и регулярно заниматься физической активностью [26]. [1] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями)

Рекомендовано перед проведением оперативного вмешательства по поводу эндометриоза получить информированное согласие пациентки на планируемый объем операции, возможность ее неэффективности в лечении болевого синдрома, рецидивирования, восстановления репродуктивной функции (что особенно важно при распространенных и инфильтративных формах эндометриоза) [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Перед лапароскопией с пациенткой должны быть обсуждены следующие вопросы [32]: - Что в себя включает лапароскопия; - Как операция повлияет на симптомы эндометриоза; - Преимущества и риски; - Возможный эффект на овариальный резерв и фертильность; - Возможность последующих операций (при вовлечении кишечника и мочевого пузыря). - Возможность медикаментозного лечения после операции. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) Хроническая тазовая боль; 2) Бесплодие; 3) Опухоли и опухолевидные образования малого таза (эндометриоидные кисты); 4) АМК. 2. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: 1) АМК; 2) разрыв эндометриоидной кисты или перекрут ножки кисты; 3) болевой синдром при наличии объемных образований в малом тазу; 4) симптомы острого живота. Учитывая необходимость оказания высокоспециализированной медицинской помощи пациенткам с распространенным и инфильтративным эндометриозом, рекомендована госпитализация в медицинскую организацию 3 группы. При вовлечении в процесс смежных органов необходима консультация соответствующих специалистов.

7.1 Эндометриоз и бесплодие Эндометриозом страдают 25-50% инфертильных женщин, а 30-50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие [45], [2]. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии, как конечному этапу обследования по поводу бесплодия [83]. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности [75]. Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать гормональное лечение перед операцией, для улучшения спонтанного показателя наступления беременности, поскольку доказательства положительного эффекта гормональной терапии на фертильность отсутствуют [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Использование НПВС, ингибиторов ароматазы у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием нецелесообразно. Рекомендовано при оперативном лечении (лапароскопическим или лапаротомным доступами) проведение энуклеации капсулы эндометриоидных кист (по НМУ - Удаление кисты яичника), что улучшает частоту спонтанной беременности, уменьшение частоты рецидивирования по сравнению с дренированием / коагуляцией эндометриомы (≥3–4 см) [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : Удаление небольших эндометриом перед ЭКО (по НМУ - Экстракорпоральное оплодотворение, культивирование и внутриматочное введение эмбриона) не рекомендуется, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза. Тем не менее, операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме яичнике у женщин, планирующих ВРТ, имеют потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет антральных фолликулов) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников [17], [84], [85] и контроль после операции через 3-6 месяцев. Рекомендовано перед подготовкой пациентки с эндометриозом III-IV степени после операции к беременности назначение аГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) с заместительной «add-back»-терапией от 3-х до 6 месяцев, что коррелирует с увеличением частоты наступления беременности [32]. Уровень убедительности...

№ Критерии качества Оценка выполнения Да/Нет 1. Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) 2. Назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты у пациенток с эндометриозом для купирования болевого синдрома 3. Выполнено хирургическое лечение при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного лечения или при наличии показаний к операции

Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора - директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, президент Международной ассоциация акушеров, гинекологов и эндокринологов, член Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, РОСГЭМ. Абсатарова Юлия Сергеевна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, является членом международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Беженарь Виталий Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского общества акушеров-гинекологов. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-акушеры-гинекологи, Врачи-эндокринологи, Врачи-хирурги, Врачи-урологи, Врачи-онкологи, Врачи семейной медицины, Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями); Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа. – 2015. NICE Guideline “Endometriosis: diagnosis and management”. September 2017. Last updated: 16 April 2024 date of access 22.07.24 https://www.nice.org.uk/guidance/ng73/chapter/Context ACOG. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018. date of access 22.07.24 https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/12/dysmenorrhea-and-endometriosis-in-the-adolescent Leyland N., Casper R., Laberge Ph. et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical Practice Guideline // JOGC. – 2010. – Vol. 32. – № 7. – P. 1–27. ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1517-1518. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011. Hwang H, Chung YJ, Lee SR, Park HT, Song JY, Kim H, Lee DY, Lee EJ, Kim MR, Oh ST. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from Korean Society of Endometriosis. Obstet Gynecol Sci. 2018 Sep;61(5):553-564. Endometriosis and infertility: a committee opinion. ASRM. 2012 Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 244, July 2010 Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2017. Москва: Проблемы репродукции. Abrao M. S. et al. AAGL 2021 endometriosis classification: an anatomy-based surgical complexity score //Journal of minimally invasive gynecology. – 2021. – Т. 28. – №. 11. – С. 1941-1950 Hirsch M. et al. Diagnosis and management of endometriosis: a systematic review of international and national guidelines //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. – 2018...

Алгоритм действий врача при подозрении на эндометриоз [8] Тактика врача после оперативного лечения эндометриоза [120

Эндометриоз – это заболевание, когда ткань, сходная по строению с внутренней оболочкой матки (эндометрием), встречается в других местах, обычно в области таза, вокруг матки, в яичниках. Эндометриоз иногда бывает трудно диагностировать. Для диагностики этого заболевания, как правило, применяется УЗИ органов малого таза комплексное, а при необходимости - МРТ и КТ. Наиболее точным методом диагностики является лапароскопия. Эндометриоз - это хроническое заболевание, которое может влиять на Ваше физическое, сексуальное, психологическое и социальное благополучие. Наиболее частые симптомы эндометриоза: тазовая боль, болезненные, иногда нерегулярные или обильные менструации. Возможна боль во время или после полового контакта и нарушение детородной функции. Варианты лечения включают обезболивающие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты – по АТХ - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, гормоны и/или хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство наиболее чаще проводится лапароскопическим доступом. Однако при тяжелых формах заболевания возможно проведение операции лапаротомным доступом. Для восстановления детородной функции медикаментозное лечение не является эффективным, необходимо проведение хирургического лечения. Несмотря на ограниченное количество доказательств эффективности, некоторым женщинам могут уменьшить боль и улучшить качество жизни следующие интервенции: рефлексология, чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС – по НМУ - Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы), иглоукалывание, витамин В1 (по АТХ - тиамин**) и препараты магния, традиционная китайская медицина, фитотерапия и гомеопатия.

Приложение Г1 Визуально- аналоговая шкала боли (ВАШ) Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала боли Оригинальное название: Visual analogue scale. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация валидацией): visualanalogscaleVAS. Clark, W. Crawford Chokhavatia, Sita S.Kashani, Abbas. Pain Management Secrets. 2009. Clark, Susanne Bennett Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Содержание (шаблон): Ключ: ВАШ представляет собой прямую линию длиной̆ 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли – 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах. Пояснения: Производить оценку рекомендуем при включении пациента в исследование до вмешательства (лечение, операция). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. Следует так же по возможности вести учет объема анальгезирующей терапии и включать ее анализ в отчетные данные при оценке болевого синдрома. Приложение Г2. Определение индекса фертильности при эндометриозе Название на русском языке: Определение индекса фертильности при эндометриозе. Оригинальное название: Endometriosis fertility index. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): The Endometriosis Fertility Index, EFI. G. David Adamson, M.D. and David J. Pasta, M.S. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609-15 Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Содержание (шаблон): Рисунок 1. Расчет индекса фертильности эндометриоза. (Адаптировано по Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15) Важно отметить, что для расчета наименьшей функции (LF-score) необходимо выбрать наименьший балл в каждой из колонок (слева и справа) и сложить их. В случае отсутствия одного из яичников, для расчета LF-score нужно удвоить выбранный наименьший балл из другой колонки. Пояснение: Расчет этого показателя включает в себя данные хирургического заключения после лапароскопии, данные анамнеза и другие...