Запор

Первичный (функциональный) запор - заболевание функциональной природы, при котором отсутствуют органические (структурные) изменения. Вторичный запор - симптом, который служит проявлением другого заболевания.

Главным признаком запора служит изменение консистенции кала по Бристольской Шкале Формы Стула (Bristol Stool Form Scale), в которой запору соответствуют 1-й и 2-й типы консистенции стула («отдельные твердые комочки кала в виде «орешков» и «кал нормальной формы, но с твердыми комочками») [1].

Причину возникновения запора удается выяснить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении за больным [2]. Однако с учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы больных, страдающих хроническим запором с преимущественно следующими механизмами его формирования: · запор, связанный с замедлением транзита; · запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергическая дефекация); · запор с нормальным транзитом (синдром раздраженного кишечника с запором) [3]. Причины вторичных запоров приведены в табл.1. Таблица 1. Причины вторичных запоров Механическое препятствие прохождению каловых масс Колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, сдавление кишки снаружи и др. Неврологические заболевания Автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз и др. Эндокринные заболевания Сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена при заболеваниях надпочечников и др. Психические расстройства Эмоциональные расстройства, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и др. Системные заболевания соединительной ткани Дерматомиозит, системная склеродермия и др. Особенности питания Низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, употребление термически обработанной пищи, нарушение ритма питания (прием пищи 1-2 раза в день). Прием медикаментов Антидепрессанты, блокаторы Са ++ каналов, антихолинергические препараты, соединения железа, одновременное применение большого количества лекарственных препаратов и др.

• · Первичный (функциональный) запор. · Вторичный запор (запор как симптом, см. Табл.1.) Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный [6].

Критериями установления диагноза служат: - изменение консистенции кала по Бристольской Шкале Формы стула (1 и 2 типы); - урежение частоты стула менее 3 раз в неделю; - уменьшение массы кала менее 35 г в сутки; - выявление замедления транзита содержимого по толстой кишке.

Лечение хронического запора должно быть комплексным и включать в себя изменение образа жизни (увеличение физической нагрузки), характера питания, прием лекарственных препаратов. 3.1. Диетотерапия Пациентам с запором рекомендуется включение в пищевой рацион растительных волокон [12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: К растительным волокнам (клетчатке) относятся неперевариваемые ферментами желудочно-кишечного тракта человека углеводы, которые характеризуются степенью полимеризации 3-х или более мономерных единиц, а также лигнин [12]. В мета-анализе 16 рандомизированных клинических исследований было показано, что включение в рацион клетчатки является эффективной мерой лечения функционального запора (ОР: 1,48; 95% ДИ: 1,17-1,88; p=0,001). В мета-анализе рассматривались следующие типы растительных волокон: полидекстроза (8-12 граммов в день, 2-4 недели), псиллиум (10-40 граммов в день, 2-8 недель), инулин (12-15 граммов в день, 2-4 недели), галактоолигосахариды (5,5-11 граммов в день, 21-30 дней), пектин (24 грамма в день, 4 недели), пшеничные отруби (12,5 граммов в день, 4 недели), а также комбинированные составы, включающие инулин с гуаровой камедью и инулин с мальтодекстрином (без уточнения количества действующих компонентов). Включение клетчатки в рацион приводило к увеличению частоты стула (p=0,0001) и улучшало его консистенцию (<0,0001). Существенным недостатком такой меры диетотерапии служило развитие метеоризма (p <0,00001). Наиболее эффективными растительными волокнами в отношении увеличения частоты стула являются псиллиум (p=0,003), в отношении нормализации консистенции кала - псиллиум (p=0,0002) и инулин (p=0,03) [12]. Согласно мета-анализу, включавшему 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении псиллиума ежедневного стула удалось достичь практически у всех больных, при этом по эффективности псиллиум не уступал макроголу**, но значительно превосходил лактулозу** [13]. Пациентам с запором рекомендовано включение в рацион пребиотиков (в виде биологических активных добавок к пище) для нормализации стула [14, 15, 16]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: К пребиотикам относятся неперевариваемые пищеварительными ферментами человека, но ферментируемые кишечной...

Лицам, склонным к возникновению запоров, с целью их профилактики и улучшения качества жизни, рекомендуется ведение определенного образа жизни [53]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Профилактика запоров предполагает применение комплекса мер, включающих в себя рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых балластными веществами (пищевыми волокнами), прием достаточного количества жидкости, высокую физическую активность [45, 53].

БОС – биологическая обратная связь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КЦЖК – короткоцепочные жирные кислоты ПЭГ – полиэтиленгликоль СРК – синдром раздраженного кишечника ФРД – функциональные расстройства дефекации ЭМГ - электромиография

Симптомы запора, такие как уменьшение числа дефекаций в единицу времени, изменение консистенции каловых масс до твердой или комковатой, необходимость в дополнительном натуживании, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, встречаются у 12-19% взрослого населения таких стран, как Соединенные Штаты Америки, Великобритания, Германия, Франция, Италия, Бразилия и Северная Корея. Приводятся также данные о том, что у лиц старше 60 лет запор встречается чаще (в 36% случаев) [4]. Качество жизни пациентов, страдающих хроническим запором, сравнимо с качеством жизни больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией [5].

При запорах урежается частота стула (3 раз в неделю и реже). Больные испытывают ощущение неполного опорожнения кишечника и повышенное натуживание при акте дефекации, иногда используют мануальные манипуляции для достижения опорожнения кишечника. Масса кала становится менее 35 г в сутки.

Сбор жалоб и анамнеза играет важную роль в постановке диагноза запора. В процессе расспроса устанавливается количество актов дефекации в течение недели, уточняется консистенция кала (оформленный кал или в виде комочков твердой консистенции), выясняется качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении, необходимость дополнительного натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника, использование мануальных манипуляций для совершения дефекации, а также необходимость применения слабительных препаратов и очистительных клизм), выявляются другие жалобы (вздутие живота, боль в животе, похудание), уточняются общая продолжительность имеющихся симптомов и характер их нарастания (быстрое, постепенное), перенесенные и сопутствующие заболевания, а также хирургические вмешательства (включая урологические и гинекологические), прием лекарственных препаратов. Особое внимание обращается на наличие «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, потеря более 10% массы тела за последние 3 месяца и др.), а также наследственной отягощенности по колоректальному раку) [1].

Пациентам с запорами с целью исключения опухолей брюшной полости, а также выявления перианальных экскориаций, геморроя, рубцов и трещин анальной области, ректоцеле, изменения тонуса анального сфинктера рекомендуется проведение пальпации живота и пальцевого ректального исследования [1] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с запорами с целью исключения анемии, как следствия скрытой кровопотери рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови [1]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Одной из причин возникновения запоров служит колоректальный рак, вызывающий механическое препятствие для прохождения каловых масс. Одним из важных симптомов данного заболевания является анемия, обусловленная скрытой кровопотерей [1].

Пациентам с хроническим запором старше 50 лет, а также имеющим «симптомы тревоги» и наследственную отягощенность по колоректальному раку, с целью исключения органических заболеваний кишечника рекомендуется проведение колоноскопии [1]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Всем пациентам с хроническим запором старше 50 лет целесообразно проведение скрининговой колоноскопии. Обязательным является проведение колоноскопии при наличии «симптомов тревоги», а также наследственной предрасположенности по колоректальному раку [1]. Пациентам с хроническим запором с целью уточнения механизмов его возникновения рекомендуется проведение рентгеноконтроля прохождения контраста по толстой кишке [7]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Исследование толстокишечного транзита с маркёрами является недорогим, доступным и простым методом, который позволяет оценить объективность жалоб пациентов на нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, документировать степень и локализацию замедления транзита, а также уточнить его форму. Данный метод расширяет арсенал диагностических средств при хроническом запоре и может рассматриваться в качестве эффективного метода функциональной диагностики, позволяющего дифференцированно подходить к выбору способа лечения, а при хирургическом подходе – к выбору вида оперативного вмешательства. Пациентам с хроническим запором с подозрением на диссинергию мышц тазового дна с целью подтверждения данных нарушений рекомендуется проведение теста изгнания баллона [8, 9, 10]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Тест экспульсии (изгнания) баллона из прямой кишки используется для оценки координации мышц во время дефекации. Тест определяет возможности пациента изгнать заполненный воздухом баллон из прямой кишки, позволяя просто и физиологично оценить динамику дефекации. Пациенты без нарушений координации мышц тазового дна обычно изгоняют баллон в течение 1 минуты. Если пациент не может изгнать баллон за 3 минуты, у него можно предположить диссинергию мышц тазового дна. Эффективность данного подхода продемонстрирована в системном обзоре с метаанализом 15 когортных исследований с участием 2140 испытуемых. Пациентам с запором и подозрением на ректоцеле, наружное и внутреннее выпадение...

Пациентам с первичным хроническим запором с целью закрепления эффекта лекарственной терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение [51, 52]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Для закрепления эффекта лекарственной терапии запоров возможно санаторно-курортное лечение с применением таких методов, как физиотерапия, прием минеральных вод, гидроколонотерапия [45, 52].

Оказание плановой специализированной медицинской помощи больным с хроническим запором осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, согласно стандарту медицинской помощи взрослым при запоре (диагностика и лечение, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.10.2022 № 652н

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Проведение колоноскопии пациентам старше 50 лет, а также при наличии «симптомов тревоги» и отягощенной наследственности по колоректальному раку С 5 2. Назначение общих мероприятий (изменение образа жизни, диетические рекомендации) С 5 3. Назначение растительных волокон или псиллиума при недостаточной эффективности общих мероприятий А 1 4. Назначение осмотических слабительных (макрогол**) на 4-6 недель при сохранении симптомов запора А 1 5. Назначение прукалоприда на 4-6 недель при сохранении симптомов запора В 1 6 Направление больного с рефрактерным запором в специализированный центр для дообследования (определение времени транзита по кишечнику, тест изгнания баллона, аноректальная манометрия) В 2

Алешин Денис Викторович, кандидат медицинских наук, член Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует. Ачкасов Сергей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2016 г., член Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует. Баранская Елена Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Ивашкин Владимир Трофимович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., в области образования – в 2013 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Куликова Наталья Дмитриевна, врач, член Российской гастроэнтерологической ассоциации, Конфликт интересов отсутствует. Лапина Татьяна Львовна, кандидат медицинских наук, доцент, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2006 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Осипенко Марина Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Полуэктова Елена Александровна, доктор медицинских наук, член Российской гастроэнтерологической ассоциации, член ООО «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека». Конфликт интересов отсутствует. Симаненков Владимир Ильич, доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Трухманов Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Ульянин Анатолий Игоревич, врач, член Российской гастроэнтерологической ассоциации, член ООО ««Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека». Конфликт интересов отсутствует. Фоменко Оксана Юрьевна, доктор медицинских наук,...

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе запоров, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом их диагностики и лечения. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-гастроэнтерологи Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-терапевты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указание использованной классификации уровней убедительности рекомендаций УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 № 906н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.10.2022 № 652н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при запоре (диагностика и лечение)»

Запор представляет собой уменьшение частоты опорожнения кишечника (реже 3 раз в неделю) с формированием кала более твердой консистенции (с твердыми комочками или «овечий кал»). Поскольку запор может встречаться при различных заболеваниях, необходимо применение различных методов лабораторного и инструментального исследования для исключения органических (вторичных) запоров. При отсутствии признаков органических заболеваний кишечника или других причин запоров (эндокринные, неврологические заболевания и др.) делают заключение о наличии у пациента функциональных запоров. Причиной их развития служат малое содержание растительной клетчатки в пищевом рационе, недостаточное употребление воды, низкая физическая активность. Лечение запоров включает в себя нормализацию образа жизни (диета, повышение физической активности) а также прием различных препаратов (слабительных средств, энтерокинетиков), которые назначает врач после проведения обследования.