Внутрипеченочный холестаз при беременности

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) - это фермент из группы трансаминаз, который в основном снтезируется в клетках печени и почек, частично в скелетной мускулатуре, миокарде, легких, поджелудочной железе. Аспартатаминотрансфераза (ACT) - фермент, присутствующий во всех клетках организма, но преимущественно в миокарде и других мышечных тканях, а также в печени, меньше - в почках. у-глутамилтранспептидаза (ГТП) - это фермент (природный катализатор химических реакций), участвующий в процессах обмена аминокислот. ГТП содержится в клетках многих органов, характеризующихся активным выделением и поглощением различных веществ (абсорбция и секреция). Желчные кислоты - органические кислоты, входящие в состав желчи и представляющие собой конечные продукты обмена холестерина; играют важную роль в процессах переваривания и всасывания жиров; способствуют росту и функционированию нормальной кишечной микрофлоры. Холестатический гепатоз беременных - дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого — обменные нарушения холестерина и жёлчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого — нарушение процессов желчеобразования и оттока жёлчи по внутридольковым жёлчным протокам. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) - является эпимером хенодезоксихолевой кислоты и представляет собой гидрофильную, не обладающую цитотоксичностью жёлчную кислоту Щелочная фосфатаза (ЩФ) - группа ферментов, содержащихся практически во всех тканях организма, с преимущественной локализацией в печени, костях и плаценте. Фосфатазы в клетках участвуют в реакциях отщепления остатка фосфорной кислоты от ее органических соединений.

Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) - это обратимое, часто наследственное, холестатическое заболевание печени характерное только для беременности, проявляющееся появлением кожного зуда, повышением печеночных трансаминаз, уровня общих желчных кислот в крови, манифестирующее в конце второго или в начале третьего триместра беременности и спонтанно прекращающееся через 2-3 недели после родоразрешения [1] , [2] [1-8]. Клиническое значение ВХБ заключается в потенциальном риске для плода (антенатальная гибель плода, спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфиксия во время родов,) [3,9-12]. [1] Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Green-top Guideline No. 43 June 2022 [2] Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии под редакцией В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 3-е издание переработанное и дополненное М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, 1135с.

Этиология данного заболевания носит мультифакторный характер и до конца не выяснена. В настоящее время выделяют три основные группы этиологических механизмов: генетические, гормональные, средовые [11]. Генетические факторы способны объяснить семейные и этнические случаи ВХБ. Гетерогенные мутации гена АВСВ4, кодирующего белок множественной лекарственной резистентности 3 (MDR3), были обнаружены в семьях, в которых у женщин во время беременности развивалось данное заболевание [11]. Частота этих мутаций среди пациенток европейской популяции с ВХБ составила 16% [13-16]. С развитием данного заболевания связывают мутации и в других генах каникулярных транспортеров в гепатоцитах. Отмечена генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам [17]. Возможны врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки. У беременных с ВХБ чаще обнаруживают заболевания ЖКТ и эндокринной системы [17]. В настоящее время описаны полиморфизмы 6 генов-каналикулярных транспортеров, влияющих на синтез и транспорт желчных кислот, транспорт конъюгированных метаболитов, лекарственной резистентности и т.д. Недавнее исследование с использованием микроматричной технологии у 12 женщин с ВХБ и у 12 здоровых людей из контрольной группы показало, что 20 генов потенциально коррелируют с ВХБ. Среди них активация рецептора гамма-аминомасляной кислоты (GABA-2) может указывать на ее роль в патогенезе зуда при ВХБ [14]. Отмечено, что беременные с ВХБ в 93,8% случаев до беременности или во время нее применяли препараты с потенциальным гепатотоксическим эффектом (антибактериальные препараты системного действия, гормональные контрацептивы системного действия). По данным некоторых исследований, обнаружена взаимосвязь развития ВХБ с приемом производных прегн-4-ена [11, 17]. Эстрогены могут играть роль в генезе ВХБ, о чем свидетельствует развитие этого осложнения в основном в третьем триместре, когда концентрация этих гормонов в крови достигает своего пика, большая заболеваемость наблюдается у женщин с многоплодной беременностью. Также ВХБ может быть связан с изменением в метаболизме прогестерона [11, 18]. Образование большого количества сульфатированных метаболитов прогестерона приводит к перегрузке транспортных систем гепатоцита у генетически предрасположенных женщин [18]. Реализация ВХБ происходит в результате сочетанного действия генетически обусловленных и врожденных дефектов обмена компонентов желчи, экзогенных и эндогенных факторов [11,17]. К факторам риска развития ВХБ относят ГСД, преэклампсия [6,19], дефицит селена, витамина D [20], многоплодная беременность, возраст женщины старше 35 лет [17], а также аллергические/атопические реакции [21]. Вероятность повторения ВХБ при последующих беременностях составляет 60-70%[5,6]. Немаловажным фактором риска является наследственная предрасположенность к развитию данного заболевания [6,9,17]. Основными звеньями патогенеза ВХБ являются: чрезмерное поступление элементов желчи в кровь, снижение количества секретируемой желчи в кишечнике, токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы [13,14,17,18,22].

Легкая степень. Кожный зуд выражен незначительно. Активность трансаминаз повышена в 2-3 раза, увеличено содержание щелочной фосфатазы и гамма- глутамилтранспептидазы. Другие клинические и лабораторные признаки расстройства отсутствуют. Риск акушерских осложнений минимален Средняя степень. Выраженный зуд кожи. Активность АЛТ, ACT увеличена в 3-6 раз, повышены концентрации холестерина, ЩФ, ГТП, нарушены показатели гемостаза. По УЗИ может определяться взвесь в просвете желчного пузыря. Наиболее частая форма заболевания с возможной задержкой роста плода. Тяжелая степень. Выраженный зуд кожи. Значительное повышение активности ферментов, лабораторные признаки нарастающей коагулопатии, клиника гастроэнтерологических нарушений. Дистресс плода. Пролонгирование беременности опасно для матери и плода. Зуд беременных** и степень тяжести ВХБ в зависимости от уровня желчных кислот [23]: Диагноз Уровень ОЖК, мкмоль/л Гестационный зуд (зуд беременных, дерматоз беременных) 100 *Верхний предел нормальной концентрации желчных кислот при беременности составляет 18мкмоль/л [23]. ** Зуд беременных - основной клинический симптом ВХБ

Критерии установления диагноза: - кожный зуд; - повышение уровня общих желчных кислот в крови >19 мкмоль/л [23]; - диагноз считается подтвержденным при соответствии регламентированным критериям после проведенного лечения в антенатальном периоде и нормализации печеночных проб в послеродовом периоде. Дифференциальная диагностика ВХБ может быть диагностирован только при отсутствии других причин, которые могут вызвать поражение печени [5,6,11,17]. В первую очередь, необходимо исключить заболевания, при которых высока вероятность крайне неблагоприятных исходов для матери и плода (см. Приложение Б) [11,17].

3.1 Медикаментозное лечение Рекомендовано лечение ВХБ, которое направлено на купирование симптомов у матери, с использованием #урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК) [1] , [2] [5,6,12,27,44,56-61]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1). Комментарий : #УДКХ** относится к препаратам желчных кислот, назначается в суточной дозе 10-15 мг/кг [62—64]. Суточную дозу препарата можно принимать два раза в день (предпочтительно во второй половине дня) или однократно на ночь. Терапия назначается на 2 недели, с контрольным определением активности ACT и АЛТ в крови и исследованием уровня желчных кислот в крови, в случае нормализации лабораторных параметров решается вопрос об отмене терапии, в случае сохранения лабораторных признаков холестаза терапия продолжается до родоразрешения. Применение#УДХК** приводит к уменьшению кожного зуда и улучшению лабораторных показателей у матери в течение нескольких дней в 67-80% случаев [59]. Предполагается, что механизм действия данной группы препаратов связан с замещением пула гидрофобных желчных кислот в желчи [57,59,60]. Это может уменьшать токсическое повреждение мембран гепатоцитов, усиливать транспорт желчных кислот от плода в плаценте. Мета-анализ, включивший 12 РКП с участием 662 беременных, показал эффективность и безопасность #УДХК** и снижение неблагоприятных эффектов на организмы матери и плода [58]. Другой мета-анализ на основании обобщенных данных выявил тотальное исчезновение зуда под влиянием #УДХК** (ОШ=0,23; 95% ДИ 0,13-0,55), снижение зуда (0111=0,27; 95% ДИ 0,10-0,50), а также снижение уровней АЛТ, ACT и общих желчных кислот по сравнению с контролем (группами плацебо, принимавшими препараты, связывающие желчные кислоты (секвестранты желчных кислот), #дексаметазон**, адеметионин** или нелеченными беременными) [65]. При недостаточном эффекте доза #УДХК** может быть увеличена до 25/мг/кг/сутки [64]. #УДХК** не улучшает исходы беременности, а является методом купирования зуда и имеет ограниченную пользу [27,66]. Рекомендовано пациенткам с ВПХ грудное вскармливание за исключением периода приема препаратов #УДХК** вследствие недостаточного количества данных влияния препаратов #УДХК** на новорожденного[57,58,60, 77]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4). Рекомендована комбинация #УДХК** и адеметионина** (SAM) в дозе 1000 мг/сутки в случаях...

Пациенткам, перенесшим ВХБ, рекомендована минимизация приема следующих лекарственных препаратов - гормональных контрацептивов системного действия (АТХ группа G03A), половых гормонов и модуляторов функции половых органов (в первую очередь эстрогены, гестагены) - с целью снижения лекарственной нагрузки, с учетом преимущественного пути их метаболизма через печеночный барьер [76]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендовано информировать женщину о том, что риск развития ВХБ при последующих беременностях достигает 90% и осуществлять должный контроль за лабораторными показателями и состоянием женщины [5,6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

АЛТ аланинаминотрансфераза ACT аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время ВПГ вирус простого герпеса ВХБ внутрипеченочный холестаз беременных гсд гестационный сахарный диабет гтп у-глутамилтранспептидаза 95% ДИ 95% доверительный интервал ЖК желчные кислоты ЖКТ желудочно-кишечный тракт КТ компьютерная томография КТГ кардиотокография плода МРТ магнитная резонансная терапия ОШ отношение шансов РДС респираторный дистресс-синдром УДХК урсодезоксихолевая кислота** УЗИ ультразвуковое исследование цмв цитомегаловирус ЩФ щелочная фосфатаза SAM адеметионин**

Распространенность ВХБ варьирует в широких пределах от 0,2 до 27% в зависимости от расово-этнической принадлежности и географического места проживания, являясь второй по частоте причиной желтухи у беременных (после вирусного гепатита). Наиболее часто эта патология встречается на Кавказе (до 27,6%), в Чили и Боливии (15,1%), в скандинавских странах (2,8%) 3 [10]. В странах Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Австралии распространенность составляет менее 1% [22]. Были отмечены сезонные колебания в виде увеличения частоты встречаемости ВХБ в Швеции, Финляндии и Чили в зимние месяцы [11]. Это может свидетельствовать о вкладе средовых факторов в развитие заболевания [17].

ВХБ обычно дебютирует во II-III триместрах, чаще на 30-32-й неделе беременности [5,6,11,12]. Основным симптомом ВХБ является кожный зуд (при исключении других причин). Первоначально он локализуется преимущественно на стопах и ладонях [5,6,11]. Затем кожный зуд приобретает генерализованный характер [12]. По интенсивности он может быть от легкого до мучительного, нестерпимого. Чаще усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам [12]. Кожный зуд обычно появляется за некоторое время до отклонений в лабораторных показателях. Болевой абдоминальный синдром, тошнота и рвота не характерны для ВХБ [П]. При объективном осмотре выявляются экскориации, желтушность склер и кожного покрова [6,7]. Энцефалопатия или другие стигмы печеночной недостаточности, как и гепатоспленомегалия, не характерны для ВХБ и требуют дополнительного обследования для исключения других заболеваний печени [11,12,17]. Желтуху относят к непостоянным симптомам ВХБ. Она наблюдается в 10-15% случаев за счет конъюгированного билирубина. Выраженная желтуха требует исключения вирусного гепатита [11,17]. Осложнения беременности К основным осложнениям относят преждевременные роды, гипоксию плода и внутриутробную гибель плода, а также респираторный дистресс-синдром новорожденных [5-9,14]. Плацентарная недостаточность нехарактерна для этого заболевания [1] . На долю ВХБ, как причины преждевременных родов, приходится 1,2% [2] . Также у беременных с ВХБ более высокий риск развития преэклампсии и гестационного сахарного диабета, что требует мониторинга артериального давления и оценки протеинурии, а также тестирования на гестационный диабет в соответствии с клиническими рекомендациями по данным профилям [24]. Повышенное количество желчных кислот в крови беременной с ВХБ может стимулировать выделение простагландинов, повышать чувствительность миометрия к окситоцину и его контрактильность, что в 12 - 44% случаев вызывает преждевременные роды [25]. Желчные кислоты - наиболее чувствительный индикатор ВХБ, в частности, повышение соотношения холиевой/хенодезоксихолиевой кислоты. Сывороточный уровень желчных кислот обладает важной прогностической ценностью [25]. Риск осложнений при ВХБ статистически увеличивается при раннем (до 33 недель) развитии заболевания [25,26]. По данным разных исследований, в группе пациенток с уровнем общих желчных кислот > 100...

Основным симптомом ВХБ является кожный зуд (при исключении других причин). Первоначально он локализуется преимущественно на стопах и ладонях [1] . Затем кожный зуд приобретает генерализованный характер. По интенсивности он может быть от легкого до «мучительного», «нестерпимого». Чаще усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам [5,6,11,17]. Кожный зуд обычно появляется за некоторое время до отклонений в лабораторных показателях. Желтуху относят к непостоянным симптомам. Она наблюдается в 10-15% случаев за счет конъюгированного билирубина [11,17]. Беременным с подозрением на ВХБ (при установленном ВХБ) рекомендован тщательный сбор лекарственного анамнеза с целью исключения лекарственного поражения печени [6,11,17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) [1] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43.2011.

Рекомендовано производить осмотр на наличие/отсутствие экскориаций, желтушности склер и кожного покрова беременным с жалобами на кожный зуд и при лабораторных признаках ВХБ [1] [5,6,32]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Рекомендован ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода в целях контроля состояния плода [33-41]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий : Самоподсчет шевелений плода является доступным, экономически выгодным важным методом контроля пациенткой за состоянием плода, который в ряде случаев предотвращает антенатальную гибель плода. Данный метод рекомендован всем беременным, однако учитывая более высокий риск антенатальной гибели плода у пациенток с ВХБ следует уделить этому особое внимание. [1] Tram Т. Tran, et al. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of gastroenterology.

Рекомендован в целях своевременного выявления случаев, требующих госпитализации и решения вопроса о проведении экстракорпорольных методов коррекции и/или родоразрешении (уровень желчных кислот более 100мкмоль/л), исследование уровня желчных кислот в крови. Первое исследование - после установления диагноза ВХБ; повторное исследование - через 1 неделю после начала терапии. Кратность дальнейших исследований определяется индивидуально [42,43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : пациенткам с легким течением ВХБ и значением уровня желчных кислот в крови в пределах 19-39мкмоль/л следует проводить еженедельное тестирование по мере приближения к 38-й неделе. При значении уровня желчных кислот в крови в пределах 40-99 мкмоль/л и по достижении срока беременности 35 недель, необходимо еженедельное их определение. Повышение уровня желчных кислот более 100 мкмоль/л требует госпитализации и решения вопроса о проведении экстракорпорольных методов коррекции и/или родоразрешении [42]. Рекомендовано определение активности аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, исследование уровней общего билирубина и билирубина связанного (конъюгированного) в крови в целях определения степени тяжести ВХБ [25,44]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии : Повышение уровня общих желчных кислот >19 мкмоль/л является критерием диагностики ВХБ [17,25,26]. Фактором высокого риска антенатальной гибели плода считается превышение уровня общих желчных кислот более 100 ммоль/л [12,25,26]. Трансаминазы (ACT, АЛТ) повышаются в 80%. Сывороточные трансаминазы могут достигать значений более 1000 Ед/л [45]. Их повышение коррелирует со степенью тяжести ВХБ [46]. Повышение уровня общего и конъюгированного билирубина, которое встречается у 10-20% беременных, может указывать на тяжелые формы заболевания [6,17]. Уровень ГТП остается в пределах нормы или незначительно повышается. Показатель ГТП может быть повышен при мутациях гена АВСВ4 [13,14]. Не рекомендовано определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови в целях установления диагноза и дифференциальной диагностики в связи с низкой информативностью во время беременности [21,47]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии : Повышение уровня ЩФ неинформативно во...

Рекомендовано проведение ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) беременным с аномальными биохимическими тестами в целях исключения подпеченочной желтухи различной этиологии [51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий : Чаще всего встречается желчнокаменная болезнь [22]. При отсутствии предшествующей патологии изменения в паренхиме печени или расширение желчных протоков не характерно для ВХБ [5,6,17]. Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости - для уточнения диагноза или при спорной картине, полученной при УЗИ органов брюшной полости [51] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий : Проведение МРТ органов брюшной полости без введения контраста возможно во втором и в третьем триместрах беременности. КТ органов брюшной полости оказывает тератогенное действие и ассоциирована с развитием злокачественных гематологических заболеваний в детском возрасте, но может быть проведена с использованием минимального протокола облучения (2-5 рад). Биопсия печени (Чрескожная биопсия печени или биопсия печени под контролем ультразвукового исследования) рекомендована в крайних случаях, когда другие методы не дают исчерпывающих данных. Это наименее безопасный метод, так как требует внутриполостного вмешательства, но самые точный [5,6,11,17,45,53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендован контроль состояния плода с помощью методов функциональной диагностики: ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока (с 24 недель) и/или кардиотокографии плода (КТГ) при умеренном и тяжелом течении ВХБ [11,17,45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий : Наибольшую опасность ВХБ представляет для плода и связан, в первую очередь, с повышением частоты антенатальной гибели. Однако ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока и антенатальная кардиотокография не являются надежными диагностическими методами предотвращения гибели плода при ВХБ и не могут рассматриваться, как специфичные по прогнозированию антенатальной гибели [27,54]. В тоже самое время, данные тесты отражают состояние плода в целом и являются условной «страховкой» для врача и...

Всем пациенткам с подозрением на ВХБ рекомендован прием (осмотр, консультация) врача- дерматовенеролога с целью исключения кожных заболеваний, которые могут проявляться зудом кожного покрова [17,32]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога в случае, когда симптоматика ВХБ не разрешается после родов в течение 6-8 недель [11,12,26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий : При персистенции симптомов ВХБ спустя 6-8 недель после родов следует думать о других хронических болезнях печени - билиарном циррозе, склерозирующем холангите, дефиците АВСВ4 или хроническом гепатите С, при которых кожный зуд может появиться в последние недели беременности [1] . Показаниями к дополнительному обследованию и проведению дифференциальной диагностики являются: повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, ACT), концентрации общего и конъюгированного билирубина в крови более чем в 2-3 раза, подозрение на сахарный диабет, наличие дерматита, чесотки, экземы и других дерматологических заболеваний [11,17]. [1] Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008; 6:426-31

Необходимо своевременно на амбулаторном этапе решить вопрос о госпитализации беременной в стационар для лечения, выбора срока и метода и родоразрешения [11,59]. Госпитализация должна производиться в стационары 3 уровня при раннем развитии ВХБ (до 34 недель), в более поздние сроки возможна госпитализация в стационары 2 уровня. Показания к госпитализации: 1) Ранний (менее 26 недель) дебют заболевания. 2) Неэффективность консервативной терапии в течение 7 дней. 3) С целью проведения терапии эфферентными методами. 4) При возникновении осложнений беременности. 5) При сохраняющихся симптомах холестаза или его рецидиве после лечения в 36 и более недель для родоразрешения. Критерии выписки пациентки; -Удовлетворительное состояние беременной/родильницы Нормализация или устойчивая тенденция к снижению печеночных трансаминаз (АЛТ и ACT) - Нормализация или устойчивая тенденция к снижению уровня общих желчных кислот - Удовлетворительное состояние плода по данным УЗ-допплерометрии и КТГ у беременной

Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Оценка выполнения критерия 1. Рекомендован самоподсчет шевелений плода Да Нет 2. Назначен мониторинг биохимических параметров (Исследование уровня желчных кислот в крови) Да Нет 3. Назначено определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и активированное частичное тромбопластиновое время Да Нет 4. Назначены исследования биохимических параметров (исследование уровня желчных кислот в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови) спустя 10 дней после родов Да Нет 5. Назначена #урсодезоксихолевая кислота* * (УДХК) Да Нет 6. Назначен адеметионин** (SAM) при неэффективности УДХК** в стандартных дозах Да Нет 7. Назначена профилактика РДС плода при раннем развитии ВХБ в сроках 26-34 недель Да Нет 8. Проведены преиндукция и индукция родов согласно принятым протоколам Да Нет 9. Проведен непрерывный интранатальный мониторинг с использованием кардиотокографии плода. Да Нет

Авторы 1) Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует 2) Клименченко Наталья Ивановна - к.м.н., доцент, старший научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует 3) Шмаков Роман Георгиевич - д.м.н., профессор, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). 4) Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует 5) Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует Конфликт интересов отсутствует 6) Протопопова Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заслуженный Врач РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии постдипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО (г. Иркутск) Конфликт интересов отсутствует 7) Николаева Анастасия Владимировна - к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует 8) Горина Ксения Алексеевна - младший научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи 2. студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи 3. преподаватели, научные сотрудники Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДЦ Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДЦ Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество...

Связанные документы. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. №323-Ф3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869) Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии под редакцией В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 3-е издание переработанное и дополненное М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2016 Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Руководство для практических врачей, т. 1. Акушерство, неонатология. 2-е изд. М.: Литтерра; 2010 Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008; 6:426-31 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43.2011. Tram T. Tran, и соавт. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of GASTROENTEROLOGY American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 764: Medically indicated Late-Preterm and EarlyTerm Deliveries. Obstet Gynecol 2019.

Дифференциальная диагностика внутрипеченочного холестаза беременных [12] Симптомы ВХБ Острая жировая печень беременных HELLP-синдром, преэклампсия Острый вирусный гепатит Срок беременности 2-3 триместр 3 триместр 2-3 триместр, после родов любой срок Наследственная отягощенность Часто Нет Редко Нет Наличие преэклампсии Нет 50% 50% Нет Клинические проявления Кожный зуд Экскориации Желтуха Редко геморрагический синдром Тошнота Рвота Боль в животе (50% в эпигастрии) Слабость Отсутствие аппетита Желтуха Признаки энцефалопатии Боль в животе (в эпигастрии, правом подреберье) Тошнота Рвота Слабость Головная боль Желтуха Зрительные нарушения Возможно признаки отека головного мозга Слабость Лихорадка Боль в суставах Интоксикация Желтуха Признаки энцефалопатии Геморрагический синдром Данные УЗИ органов брюшной полости (комплексного) Норма Жировая инфильтрация Подкапсульные гематомы печени Норма, снижение эхогенности ткани печени Лабораторные признаки Кумбс-отрицательной гемолитической анемии (снижение уровня гемоглобина, шизоцитоз, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, отрицательные тесты/пробы Кумбса) Нет Нет Да Нет Тромбоцитопения Нет Нет Да Может быть Повышение уровня желчных кислот в крови Всегда Нет Нет Может быть Синдром цитолиза (повышение уровня АЛТ, ACT) Может быть разной степени выраженности Может быть разной степени выраженности Может быть разной степени выраженности Всегда более 10N Другие биохимические изменения при синдроме холестаза (повышение ГТП, ЩФ, общего билирубина) Может быть Может быть Может быть Может быть Острая печеночная недостаточность Нет Редко Да Может быть Полиорганные нарушения Нет Может быть Может быть Может быть Маркеры вирусных гепатитов отрицательные Отрицательные отрицательные Положительные (HBsAg, anti- Симптомы ВХБ Острая жировая печень беременных HELLP-синдром, преэклампсия Острый вирусный гепатит HBcore IgM, anti- HCV, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM Материнская смертность (%) 0 7-18 1-25 10-20 Перинатальная смертность (%) 0,4-1,4 9-23 11 0,5-4 Рецидив при последующих беременностях (%) 45-70 20-70 4-19 Нет * Суммарная таблица по ведению пациенток с ВХБ № Описание методов и подходов УУР/УДД Критерии диагноза 1 Критериями диагноза ВХБ является наличие кожного зуда, повышение уровня общих желчных кислот в сыворотки крови (часто в сочетании с увеличением АЛТ), при отсутствии других причин повреждения печени. Диагноз считается...

Внутрипеченочный холестаз при беременности - это осложнение второй половины беременности, связанное с нарушением функции печени. При этом заболевании происходит избыточное поступление желчных кислот в кровяное русло. Основным симптомом этого заболевания является кожный зуд. При его появлении Вам следует как можно скорее обратиться к врачу, который назначит биохимический анализ крови с печеночными пробами и обязательным определением уровня желчных кислот. Повышенное содержание желчных кислот в крови беременной является основным критерием диагностики этого состояния. При этом могут встречаться и другие отклонения от нормы в лабораторных показателях, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и осложнениями беременности. Внутрипеченочный холестаз беременных в ряде случаев сопровождается достаточно сильным кожным зудом, а при высоком уровне желчных кислот может привести к ухудшению состояния плода, вплоть до его внутриутробной гибели при отсутствии должного лечения и динамического наблюдения. Поэтому следует помнить о необходимости строгого выполнения рекомендаций врача. Вы должны следить за частотой и характером шевелений плода и регулярно проходить кардиотокографическое и допплерометрическое исследование (ультразвуковую допплерографию маточно­плацентарного кровотока). При установлении окончательного диагноза врач назначает лечение препаратами урсодезоксихолиевой кислоты. Терапия проводится под тщательным регулярным контролем за состоянием беременной и плода. В ряде случаев показана госпитализация в родильный дом для обследования, лечения и наблюдения. В качестве дополнительного препарата может назначаться адеметионин. Оба этих лекарственных средства разрешены к использованию у беременных и не оказывают неблагоприятного воздействия на плод. При отсутствии достаточного эффекта от лекарственной терапии могут применяться эфферентные методы лечения - плазмаферез, который также не противопоказан беременным. Его эффективность доказана целым рядом исследований. При внутрипеченочном холестазе родоразрешение осуществляется по акушерским показаниям, то есть самостоятельные роды не противопоказаны. Но сроки и методы родоразрешения у каждой конкретной женщины определяются индивидуально, так как в большинстве случаев роды следует провести раньше 40 недель (37 - 38 недель) из-за повышенного риска внутриутробной гибели плода с...