Мукополисахаридоз тип I

Ферментная заместительная терапия — лечение, заключающееся во введении препарата (рекомбинантного фермента) пациентам с наследственным нарушением метаболизма. Лизосомные болезни накопления — группа наследственных моногенных заболеваний, связанных с нарушением функции лизосом. Мукополисахаридозы (МПС) — группа наследственных болезней обмена веществ, связанных с нарушением метаболизма гликозаминогликанов (ГАГ), приводящее к поражению органов и тканей. Обусловлены данные заболевания мутациями генов, контролирующих процесс внутрилизосомного гидролиза макромолекул.

Мукополисахаридоз I типа (МПС I) — наследственная лизосомная болезнь накопления, обусловленная дефицитом фермента альфа-L-идуронидазы и протекающая с различными клиническими проявлениями: задержкой роста, умственной отсталостью, поражением нервной системы, сердечно-легочными нарушениями, гепатоспленомегалией, множественными дизостозами, помутнением роговицы. Все вышеперечисленные признаки приводят к инвалидизации, а при тяжелом течении болезни — к летальному исходу [1].

Причиной МПС I типа является мутация в гене, кодирующем лизосомный фермент альфа-L-идуронидазу. Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Ген IDUA, кодирующий альфа-L-идуронидазу локализован в хромосомной области 4p16.3. Из-за снижения активности фермента происходит накопление различных типов ГАГ и развивается соматическая манифестация в виде лицевого дисморфизма, гепатоспленомегалии, поражения сердца, дыхательной системы, изменений скелета, неврологической симптоматики, гематологических и офтальмологических изменений. Вариабельность МПС определяется типом накапливаемого субстрата при недостаточной деградации ГАГ: при МПС I типа происходит накопление гепарансульфата и дерматансульфата. Дефицит альфа-L-идуронидазы может привести к развитию различных фенотипов болезни, обусловливая отличия в тяжести симптоматики. Выделяют три клинических фенотипа [3, 4, 5]: - синдром Гурлер (мукополисахаридоз I H — тяжелая форма), - синдром Шейе (мукополисахаридоз I S — легкая форма) - синдром Гурлер-Шейе (мукополисахаридоз I H/S — промежуточная форма)

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу IV, болезням эндокринной системы, расстройству питания и нарушению обмена веществ. E76.0 — Мукополисахаридоз I типа.

В соответствии с дефицитом/отсутствием лизосомных ферментов, соответствующим генным дефектам и тяжести клинической симптоматики, выделяют 11 типов МПС (приложение А3.2).

Диагноз МПС тип I устанавливается на основании совокупности анамнестических данных, клинических данных, результатов лабораторного исследования (биохимического и молекулярно-генетического анализа). Дифференциальная диагностика проводится с другими типами МПС, альфа-маннозидозом, поздними формами ганглиозидозов, муколипидозом, неинфекционными полиартритами, эпифизарными дисплазиями [5, 7]. Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения.

Лечение МПС тип I включает как патогенетическое лечение, назначение ферментной заместительной терапии (ФЗТ), так и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МПС тип I предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врача-невролога, врача-генетика, врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-гастроэнтеролога, врача-физиотерапевта и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. 3.1 Патогенетическое лечение Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика (или другого специалиста, имеющего опыт лечения пациентов с МПС I) первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС I с целью назначения патогенетического лечения и контроля его эффективности и безопасности [1, 2, 5, 14, 18, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется назначение/корректировка ферментной заместительной терапии препаратом ларонидаза** пациентам с мукополисахаридозом 1 типа, не прошедшим трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, с целью замедления прогрессирования заболевания, уменьшения размеров печени и селезенки, улучшения функции сердца, снижения уровня экскретируемых ГАГ [11-14, 17]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: назначение и корректировку ФЗТ может осуществлять врач-генетик, врач-терапевт/врач общей практики (семейный врач), врач-невролог или другой специалист, имеющий опыт лечение пациентов с МПС I. Препаратом для ФЗТ является ларонидаза** (код ATX A16AB05). В 1 мл раствора содержится 100 ЕД (приблизительно 0,58 мг) ларонидазы**. Это рекомбинантная форма человеческой альфа-L-идуронидазы, производимая с использованием технологии рекомбинантной ДНК в клеточной культуре китайских хомячков. ФЗТ предназначена для восстановления уровня ферментной активности, достаточного для гидролиза накопленных ГАГ и для предотвращения их дальнейшего накопления. После введения ларонидаза** быстро выводится из системного кровотока и поглощается клетками, поступая в их лизосомы через маннозо-6-фосфатные рецепторы. Рекомендованный режим дозирования: еженедельное введение в дозе 100 ЕД/кг в виде в/в инфузии. Начальная скорость введения, составляющая 2 ЕД/кг/ч, при хорошей переносимости может постепенно увеличиваться каждые 15 мин, максимально до 43 ЕД/кг/ч. Весь необходимый объем раствора должен быть...

АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; ВНП — вариант нуклеотидной последовательности; ГАГ — гликозаминогликаны; КТ — компьютерная томография; МПС — мукополисахаридоз; МРТ — магнитно-резонансная томография; ССС — сердечно-сосудистая система; ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (НМУ Трансплантация костного мозга); УЗИ — ультразвуковое исследование; ФВД — функция внешнего дыхания; ФЗТ — ферментная заместительная терапия; ЭКГ — электрокардиография (НМУ Регистрация электрокардиограммы); ЭНМГ — электронейромиография; Эхо-КГ — эхокардиография; ЭЭГ — электроэнцефалография.

Мукополисахаридоз I типа — это панэтническое заболевание, его частота составляет 1:100 000 новорожденных. Приблизительно 50%-80% пациентов имеют тяжелую форму заболевания. МПС I H/S синдром Гурлер-Шейе встречается с популяционной частотой 1:100 000-1:500 000 новорожденных; МПС I S синдром Шейе — 1:500 000 новорожденных [6,7]. Однако, нужно учитывать, что существует определенная погрешность в оценке распространенности различных фенотипов заболевания, что может быть связано с более частым выявлением именно тяжелых форм МПС I.

В настоящее время МПС I рассматривается как заболевание с континуумом клинических фенотипов, различающихся по возрасту манифестации, тяжести клинических проявлений и скорости прогрессирования заболевания у пациентов [1-5]. Таким образом, довольно условно выделяют тяжелую форму заболевания (синдром Гурлер), с манифестацией на первом году жизни, с прогрессирующей кардио-респираторной недостаточностью и ярко выраженной неврологической симптоматикой; и мягкую форму (синдромы Гурлер-Шейе и Шейе), при которой симптомы появляются в возрасте 4-10 лет и болезнь медленно прогрессирует, при этом некоторые пациенты доживают до взрослого возраста. В данных клинических рекомендациях не будет рассматриваться синдром Гурлер, так как он подробно рассмотрен в клинических рекомендациях по МПС I типа у детей и не встречается у взрослых. С учетом традиционно используемой классификацией, ниже приведены характерные клинические признаки для МПС I различных форм. Мукополисахаридоз тип I S — легкая форма. Синонимы: синдром Шейе, МПС I S-легкая форма. Основные клинические проявления: огрубление черт лица, тугоподвижность суставов, множественный дизостоз, помутнение роговицы [3,4]. Внешний вид. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 3-5 лет. Пациенты гиперстенического телосложения с сильно развитой мускулатурой, черты лица грубые, характерен широкий рот с пухлыми губами, нижняя прогнатия. Постепенно развивается ограничение движений в суставах верхних конечностей, а также тугоподвижность, возникшие и прогрессирующие контрактуры суставов кистей. Наиболее выраженными все симптомы болезни становятся к периоду полового созревания. Возможно повышенное оволосение, короткая шея. Костная система: может отмечается небольшая задержка роста. Множественный дизостоз: дисплазия лицевого черепа; плоская переносица, широко расставленные глаза, утолщенные губы, гипоплазированная нижняя челюсть, макроглоссия и гиперплазия десен, короткая шея, сгибательные контрактуры и тугоподвижность конечностей, с возрастом присоединяется болезненность суставов рук и стоп, с формированием «когтистой лапы» и полой стопы, вальгусной деформацией коленных суставов. Нередко развивается туннельный синдром карпального канала, который, наряду с тугоподвижностью, приводит к ограничению функции верхних конечностей. Редко — врожденный щелкающий 1 палец (болезнь Нотта). Органы дыхания: частые респираторные заболевания...

При сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события: - отягощенный семейный анамнез (сходные симптомы у родных братьев и сестер пробанда, близкородственный брак); - низкий рост; - огрубление черт лица; - частые респираторные заболевания; - снижение слуха; - снижение зрения; - множественный дизостоз (деформации черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей); - нарушение осанки — кифоз, сколиоз; - рецидивирующие грыжи (чаще двусторонние); - помутнение роговицы; - ухудшение переносимости физических нагрузок; - слабость в конечностях; - тугоподвижность в суставах; - трудности подъема из положения сидя и лёжа; - изменение походки; - неловкость мелкой моторики; - нарушение контроля за функциями тазовых органов; - апноэ во сне. Жалобы и анамнез также описаны в разделе «клиническая картина».

При осмотре необходимо обратить внимание на основные клинические проявления МПС I: - грубые черты лица; - низкорослость; - тугоподвижность суставов; - помутнение роговицы; - гепатомегалию; - спленомегалию; - пахово-мошоночные и пупочные грыжи (двусторонние). Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «клиническая картина».

Основным лабораторным методом подтверждения диагноза МПС I является Комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип I (который включает в себя определение активности фермента альфа-L-идуронидазы, количественный и качественный анализ ГАГ мочи и молекулярно-генетические исследования гена IDUA). Данные исследования проводятся в специализированных генетических лабораториях. Рекомендуется определение уровня гликозаминогликанов мочи всем пациентам с клиническими признаками мукополисахаридозов с целью подтверждения диагноза [7, 8, 28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: при количественном анализе (исследование спектра гликозаминогликанов в моче методом тандемной масс-спектрометрии, спектрофотометрии) выявляют суммарное повышение экскреции ГАГ с мочой, повышение экскреции дерматансульфата и гепарансульфата. Уровень ГАГ является возраст-зависимым параметром. Также при легкой форме МПС I концентрация ГАГ в моче может быть лишь незначительно повышена. Исследование проводится в динамическом наблюдении пациентам, получающим ферментную заместительную терапию с частотой не реже 1 раза в 6 месяцев, пациентам, не получающим ферментную заместительную терапию — не реже 1 раза в год. Рекомендуется определение активности альфа-L-идуронидазы в процессе мультиплексного определения активности лизосомных ферментов (бета-D-глюкозидаза, альфа-D-глюкозидаза, альфа-L-идуронидаза, сфингомиелиназа, галактоцереброзидаза, альфа-галактозидаза А) в пятнах высушенной крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип I) всем пациентам с клиническими признаками мукополисахаридозов с целью подтверждения диагноза [2, 8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при определении активности альфа-L-идуронидазы в пятнах высушенной крови у пациентов с МПС I типа определяется снижение активности альфа-L-идуронидазы. Этот показатель является основным лабораторным критерием МПС I типа. Так же возможно проводить определение активности альфа-L-идуронидазы в культуре фибробластов, лейкоцитах периферической крови, изолированных лейкоцитах. Рекомендуется определение мутаций в гене IDUA в крови методом секвенирования по Сенгеру всем пациентам со сниженной активностью фермента альфа-L-идуронидазы с целью подтверждения диагноза на...

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и/или компьютерной томографии органов брюшной полости всем пациентам с клиническими признаками МПС I в процессе постановки диагноза с целью оценки размеров печени и селезенки [1, 2, 5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выявляются умеренная гепатомегалия или гепатоспленомегалия. На фоне терапии размеры печени и селезенки уменьшаются. Рекомендуется рентгенография шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей всем пациентам с клиническими признаками МПС I в процессе постановки диагноза с целью выявления множественного дизостоза и контроля состояния [1, 2, 5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в ряде случае необходимо проведение рентгенографии позвоночника с функциональными пробами. При недостаточной информативности исследований, возможно проведение компьютерной томографии шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Выявляются множественные дизостозы — скафоцефалия, гипоплазия зубовидного отростка С2-позвонка, дорсолюмбальный кифоз в результате платиспондилии, поясничный гиперлордоз. Определяются широкие ребра, короткие изогнутые ключицы, гипоплазия головок плечевых костей и варусная деформация плечевых костей в проксимальных отделах, дистальные эпифизы костей предплечья скошены друг к другу. Задержка формирования ядер окостенения. Пястные кости кистей укорочены и сужены — «заострены» в проксимальных отделах, «скошенность» вертлужных впадин, деформированные, уплощенные головки бедренных костей и вальгусная деформация шеек бедренных костей. Рекомендуется проведение рентгеноденситометрии всем пациентам с клиническими признаками МПС I в процессе постановки диагноза с целью оценки и контроля минеральной плотности костей [26]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется проведение электронейромиографии стимуляционной одного нерва и электронейромиографии игольчатыми электродами одного нерва пациентам с клиническими признаками МПС I в процессе постановки диагноза с целью оценки функционального состояния мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи [1, 2, 5]. Уровень убедительности рекомендаций C...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС I с целью проведения дифференциально-диагностического поиска среди других наследственных болезней и определения оптимального объема генетических исследований [14, 18, 35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС I с целью диагностики сопутствующей терапевтической патологии [1, 2, 5, 14, 18, 35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС I в процессе постановки диагноза с целью диагностики ортопедических нарушений [1, 2, 5, 35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: ортопедическая коррекция нарушения осанки, контрактур суставов с использованием нехирургических методов включает физиопроцедуры и лечебную физкультуру, используют ортопедические устройства. По показаниям осуществляют хирургическое лечение синдрома карпального канала, проводится эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, корригирующие остеотомии для исправления оси конечностей. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС I в процессе постановки диагноза с целью диагностики патологических состояний челюстно-лицевой области [1, 2, 5, 14, 18, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: дополнительно могут потребоваться прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда; прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга; прием (осмотр, консультация) врача-челюстно-лицевого хирурга [1, 2, 5, 14, 18, 24]. Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС I в процессе постановки диагноза с целью оказания клинико-психологической помощи [1, 2, 5, 35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-оториноларинголога первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС I в...

Специфической реабилитации пациентам с МПС I не требуется. В круг реабилитационных мероприятий пациентам с МПС I могут быть включены Клинико-психологическая коррекция школа психологической реабилитации для пациентов и родственников, отдых в специализированных санаториях, а также социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников, курсы общего массажа медицинского. Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-генетика всем пациентам с МПС I с установленным диагнозом и/или его официальным представителям, с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики в семье, контроля эффективности и безопасности патогенетической терапии [2, 6, 23, 35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: семьям с больными детьми рекомендуется медико-генетическое консультирование с целью определения генетического риска. Как и при других аутосомно-рецессивных заболеваниях, при МПС тип I для каждой беременности риск рождения ребенка составляет 25%. В семьях, где есть больной ребенок, возможно проведение пренатальной и преимплантационной генетической диагностики. Для этого родителям необходимо обратиться в специализированные диагностические лаборатории и медицинские центры. Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими или биохимическими методами, путем исследования ДНК, выделенной из биоптата ворсин хориона на 9-11 неделе беременности и/или клеток амниотической жидкости, плодной крови на 20-22 неделе беременности. 5.1 Пренатальная диагностика Рекомендуется проведение пренатальной диагностики и преимплантационной генетической диагностики эмбриона всем семьям, отягощенным хотя бы одним случаем МПС I, для каждой последующей беременности, с целью профилактики наследственной патологии [1, 2, 14, 18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 5.2 Диспансерное наблюдение Рекомендуется определение уровня гликозаминогликанов мочи не реже 1 раза в 6 месяцев в процессе диспансерного наблюдения всем пациентам с мукополисахаридозом 1 типа с целью контроля эффективности патогенетической терапии [7, 8, 28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови всем пациентам с МПС I с целью оценки основных параметров кроветворения и выявления возможных инфекционных процессов [27, 30, 31,44]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: проводят исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, оценка гематокрита, исследование...

6.1 Организация парентерального введения В данном разделе основное внимание уделяется организации длительной патогенетической ферментзаместительной терапии в лекарственной форме «концентрат для приготовления раствора для инфузий», доставляемым путем внутривенной инфузии: 1) проведение инфузий через постоянный венозный доступ, если это возможно [38]; 2) венозный доступ может быть обеспечен небольшими катетерами, установленными в периферические вены, в центральные вены, и полупостоянные центральные венозные доступы с подкожными резервуарами [38]; 3) применение центральных венозных доступов является предпочтительным: периферические вены со сравнительно медленным кровотоком будут раздражаться высокой осмотической нагрузкой, крайними значениями pH и химической природой некоторых активных и вспомогательных веществ. Флебит, тромбофлебит или инфильтрация тканей могут приводить к потере вены для лечения и, возможно, повреждению тканей. Скорость кровотока в центральных венах обеспечивает быстрое разбавление вводимых веществ, что избавляет от необходимости жесткого контроля концентрации вводимых веществ при использовании для введения центральных венозных доступов. При быстром естественном разбавлении кровотоком нет необходимости в дополнительных объемах инфузионных сред, что может иметь значение для отдельных пациентов [38]; 4) при инфузии через центральные венозные доступы следует обращать внимание на выбор скорости введения и учитывать вероятность повышения токсичности, побочных эффектов при ее увеличении [38]. 6.2 Организация маршрутизации пациента и движения лекарственного препарата для патогенетической ферментзаместительной терапии. В данном разделе основное внимание уделяется организации схемы маршрутизации пациентов, а также включение в схемы маршрутизации всех муниципальных образований субъекта РФ. 1) для каждого субъекта РФ следует разработать и утвердить схемы маршрутизации пациентов с МПС, утвердить приказом руководителя Территориального органа управления здравоохранением. 2) применение лекарственного препарата патогенетической ферментзаместительной терапии, закупленного в рамках льготного лекарственного обеспечения в лекарственной форме «концентрат для приготовления раствора для инфузий» следует организовать в медицинской организации, имеющей лицензию на медицинскую деятельность по любому профилю в условиях стационара дневного пребывания или в условиях...

При проведении наркоза и интубации необходимо помнить о высоком риске компрессии спинного мозга вследствие нестабильности атлантоаксиального сустава. Короткая шея, ограничение подвижности нижней челюсти, увеличение языка, выраженная гипертрофия аденоидов и миндалин создают проблемы при проведении анестезиологического пособия, поэтому предпочтение следует отдавать местному или региональному обезболиванию. Пациент предварительно консультируется врачом-кардиологом, врачом-оториноларингологом, врачом-анестезиологом, врачом-неврологом. Обязательно проведение полного кардиологического обследования, полисомнографии (для выявления степени дыхательных нарушений), при необходимости - эндоскопии носоглотки и компьютерной томографии легких. Оперативное вмешательство с анестезией необходимо проводить в крупных медицинских центрах, имеющих отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так как интубация и последующая экстубация у таких пациентов может вызвать затруднения [1-3].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнено определение уровня гликозаминогликанов мочи Да/Нет 2. Выполнен комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип I (определение активности альфа L идуронидазы в лейкоцитах периферической крови или пятнах высушенной крови, молекулярно-генетическое исследование (выявление мутаций в гене IDUA)) (при установлении диагноза) Да/Нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный (при установлении диагноза) Да/Нет 4. Выполнено назначение ларонидазы (в качестве ферментной заместительной терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный Да/Нет 2. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (при наличии неврологической симптоматики) Да/Нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога- ортопеда первичный (при наличии ортопедической патологии) Да/Нет 4. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный (при наличии сердечно-сосудистой патологии) Да/Нет 5. Проведено лечение ларонидазой (в качестве ферментной заместительной терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Анисимова Инга Вадимовна — к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи, врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков Байдакова Галина Викторовна — к.б.н., заведующая Центром коллективного пользования «Метаболом», в.н.с. лаборатории наследственных болезней обмена веществ ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков Баранов Александр Александрович — академик РАН, профессор, д.м.н., Почетный Председатель Исполкома Союза педиатров России. Награды: Орден Трудового Красного Знамени, Орден Почета, Орден «За заслуги перед Отечеством» IV степени, Орден «За заслуги перед Отечеством» III степени Вашакмадзе Нато Джумберовна — д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России Воскобоева Елена Юрьевна — к.м.н., в.н.с. лаборатории наследственных болезней обмена ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова» Захарова Екатерина Юрьевна — д.м.н., заведующая лабораторией наследственных болезней обмена веществ ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков, член европейского общества по изучению наследственных болезней обмена веществ (SSIEM) Кузенкова Людмила Михайловна — д.м.н., заведующая отделением психоневрологии и психосоматической патологии ФГАУ "Научный медицинский исследовательский центр здоровья детей" МЗ РФ, член Союза педиатров России Куцев Сергей Иванович — академик РАН, д.м.н., директор ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова ", президент Ассоциации медицинских генетиков (АМГ) Ларионова Валентина Ильинична — д.м.н., ФГБНУ "Институт экспериментальной медицины", член Российского общества медицинских генетиков Лобжанидзе Тина Викторовна — к.м.н., заведующая дневным стационаром и отделением паллиативной медицины ГБУЗ "ГКБ № 64 ДЗМ" Михайлова Людмила Константиновна — д.м.н., профессор, ученый секретарь ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" МЗ РФ Михайлова...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Настоящие рекомендации устанавливают виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи пациентам при МПС I и были рассмотрены 1-2 июня 2018 года в рамках Научно-практического конгресса «Орфанные болезни» в Москве. Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2013 гг. Medline (Pubmed version), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов (Muenzer J, Wraith J.E., Clarke L.A. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009; 123(1):19-29; Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al. Guidelines for the Management of Mucopolysaccharidosis Type I. J Pediatr. 2009; 155(4); (2):32-46) современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению пациентов с метаболическими болезнями. Мукополисахаридозы относятся к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций применения медицинских технологий проводилась в соответствии с унифицированной шкалой, приведенной в таблицах 1-3. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи-педиатры; Врачи-терапевты; Врачи-генетики; Врачи-лабораторные генетики; Врачи-кардиологи; Врачи-детские кардиологи; Врачи- неврологи; Врачи-рентгенологи; Врачи функциональной диагностики; Врачи-оториноларингологи; Врачи клинической лабораторной диагностики; Медицинские психологи; Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре и интернатуре. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических...

Приложение А3.1 Нормативно-правовые документы Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (№ 323-ФЗ от 21.11.2011). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.04.2022 № 274н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" Постановление Правительства № 403 от 26.04 2012 г "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих угрожающими и хронически прогрессирующими редкими орфанными заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности и его регионального сегмента". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. № 1051н "Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства" Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р "Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг" Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи" от 06.03.2019 № 18-ФЗ. Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России от 31.05.2019 № 372н «Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». Приказ Минздрава России № 348н от 31 мая 2019 года (с изменениями на 2 ноября 2020 года) «Об утверждении перечня...

Синдром Гурлер, Шейе и Гурлер-Шейе Синдром Гурлер или мукополисахаридоз I (МПС I) — одна из первых описанных форм мукополисахаридозов (МПС). Заболевание, изначально названное болезнь Пфаундлера-Гурлер, впервые описано двумя педиатрами: австрийским — Гертрудой Гурлер (1889-965) и немецким — Пфаундлер Мейнард (1872—1947). Затем американским офтальмологом Шейе (1909-1990) описана вторая форма болезни с более поздним началом и более доброкачественным течением, названная синдром Шейе. Позже описана промежуточная форма болезни, названная синдром Гурлер-Шейе. МПС I — очень редкое заболевание. По оценкам специалистов, оно встречается всего лишь у одного из 100 000 новорожденных. За прошедшие годы был создан специальный препарат, который позволяет замедлить прогрессирование болезни, смягчить некоторые из ее проявлений. Однако, наряду с применением этого препарата, необходимо не забывать, о симптоматической терапии, физиотерапии, реабилитации, а главное — позитивном отношении к жизни пациента и членов его семьи. Патогенез. При всех мукополисахаридозах нарушается обмен (расщепление) ГАГ — особых структурных компонентов соединительной ткани. ГАГ — это длинные цепочки молекул сахара, которые соединяются с белками и служат важным строительным материалом для костей, хрящей, кожи, сухожилий, клапанов сердца и многих других тканей. ГАГ содержатся в вязкой синовиальной жидкости, которая увлажняет суставы, входят в состав клапанов сердца, суставов и сухожилий. В норме происходит постоянный процесс образования «новых» ГАГ и расщепление «старых». Для процесса расщепления и переработки ГАГ необходима группа особых белков-ферментов. Для того, чтобы расщепить ГАГ, ферменты работают по очереди, друг за другом, и расщепляют длинную молекулу ГАГ на части. У всех пациентов с МПС отсутствует фермент (особый для каждого типа МПС), который необходим для расщепления определенного гликозаминогликана (Рис.1). У пациентов с МПС I типа отсутствует фермент, называемый альфа-L-идуронидаза, который необходим для расщепления ГАГ — гепарансульфата и дерматансульфата. Нерасщепленные ГАГ накапливаются в клетках, нарушая их работу. Дерматансульфат находится, главным образом, в костях и соединительной ткани и его накопление, прежде всего, вызывает множество проблем, связанных со скелетом. Гепарансульфат находится преимущественно в клетках нервной системы, что приводит к поражению головного мозга МПС...

Приложение Г1. Тест 6 минутной ходьбы (6MWT) Название на русском языке: тест 6-минутной ходьбы Оригинальное название (если есть): The six minute walking test (6MWT) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Laboratories, A. T. S. C. o. P. S. f. C. P. F. (2002). "ATS statement: guidelines for the six-minute walk test." Am J Respir Crit Care Med 166(1): 111-117. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое Назначение: определение выносливости пациентов с целью оценки эффективности терапии Содержание (шаблон): в тесте оценивается дистанция в метрах, пройденная пациентом за 6 минут без вынужденных остановок. Ключ (интерпретация): проводится сравнение с результатами теста, проведенного ранее (до начала терапии, на фоне терапии и тд) 6MWT – тест 6-минутной ходьбы (6 minutes walking test, 6MWT) Следует помнить, что для данного теста имеются следующие абсолютные противопоказания: нестабильная стенокардия напряжения и инфаркт миокарда, давностью до 1 месяца. Относительными противопоказаниями являются: ЧСС выше 120/мин в покое, систолическое АД >180 мм.рт.ст. и диастолическое АД >100 мм.рт.ст. Стабильная стенокардия не является абсолютным противопоказанием для проведения теста, однако его следует проводить с осторожностью, на фоне приема антиангинальных препаратов по показаниям. Если пациент находится на постоянной кислородной поддержке, скорость подачи кислорода при проведении теста должна сохраняться в соответствии с предписанием врача, назначившего и контролирующего терапию. Проведение теста необходимо немедленно прекратить в случае появления: 1) Боли в груди; 2) Непереносимой одышки; 3) Крампи в ногах; 4) Резкой неустойчивости и пошатывания при ходьбе; 5) Чрезмерного потоотделения; 6) Резкого изменения цвета кожных покровов (бледности). 6MWT проводится в помещении, хорошо знакомом пациенту, имеющем достаточно длинный коридор с твердым покрытием. Длина проходимого пути должна составлять не менее 30 метров с разметкой каждые 3 метра, а также точками поворотов/разворотов. Пациент получает инструкцию о необходимости идти с максимально возможной скоростью (но не бежать) в течение 6 минут. В тесте оценивается дистанция в метрах, пройденная пациентом за 6 минут без вынужденных остановок.