Мукополисахаридоз тип VI

Ферментная заместительная терапия — лечение, заключающееся во введении препарата (рекомбинантного фермента) пациентам с наследственным нарушением метаболизма. Лизосомные болезни накопления — группа наследственных моногенных заболеваний, связанных с нарушением функции лизосом. Мукополисахаридозы (МПС) — группа наследственных болезней обмена веществ, связанных с нарушением метаболизма гликозаминогликанов (ГАГ), приводящее к поражению органов и тканей. Обусловлены данные заболевания мутациями генов, контролирующих процесс внутрилизосомного гидролиза макромолекул.

Мукополисахаридоз VI типа (Синдром Марото-Лами) — наследственная лизосомная болезнь накопления, при которой недостаточность фермента N-ацетилгалактозамин-4-сульфатазы (арилсульфатазы В) приводит к нарушению расщепления гликозаминогликана (ГАГ) дерматансульфата. Синдром Марото-Лами, мукополисахаридоз VI типа (МПС VI) характеризуется отставанием в росте, огрубением черт лица, снижением слуха, тугоподвижностью суставов, множественным дизостозом, гепатоспленомегалией, постепенным развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Все вышеперечисленные признаки приводят к инвалидизации, а при тяжелом течении болезни — к летальному исходу [1, 2].

Недостаточность фермента N-ацетилгалактозамин-4-cульфатазы (арилсульфатазы В) приводит к нарушению деградации дерматансульфата. ГАГ накапливается внутри лизосом и обусловливает клиническую картину тяжелого хронического прогрессирующего заболевания. Недостаточность арилсульфатазы В обнаруживается во всех тканях [1,2]. Ген ARSB , кодирующий арилсульфатазу В, картирован в хромосомной области 5q14. МПС VI наследуется по аутосомно-рецессивному типу [1, 2]. Из-за снижения активности фермента происходит накопление различных типов ГАГ и развивается соматическая манифестация в виде лицевого дисморфизма, гепатоспленомегалии, поражения сердца, дыхательной системы, изменений скелета, неврологической симптоматики, гематологические и офтальмологические изменения. Вариабельность МПС определяется типом накапливаемого субстрата при недостаточной деградации ГАГ: при МПС VI типа происходит накопление дерматансульфата.

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу IV, болезням эндокринной системы, расстройству питания и нарушению обмена веществ. E76.2 — другие мукополисахаридозы

Выделяют 11 типов МПС в зависимости от первичного биохимического дефекта (Приложение А3.1). Выделяют 3 клинические формы МПС VI в зависимости от возраста дебюта, скорости прогрессирования и степени поражения различных органов и систем: при тяжелой форме дебют заболевания — в возрасте 1-3 лет, при среднетяжелой — с 6 лет, при легкой — после 20 лет. Это разделение довольно условно. МПС VI представляет скорее континуум клинических фенотипов от легкого до тяжелого. Отличительной характеристикой этого типа МПС является отсутствие интеллектуальных нарушений [1, 6].

Диагноз МПС VI устанавливается на основании совокупности анамнестических данных, клинических данных, результатов лабораторного исследования (биохимического и молекулярно-генетического анализа). Дифференциальная диагностика проводится с другими типами МПС, альфа-маннозидозом, поздними формами ганглиозидозов, муколипидозом, неинфекционными полиартритами, эпифизарными дисплазиями [1].

Лечение МПС тип VI включает как патогенетическое лечение — назначение ФЗТ, так и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МПС тип VI предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врачей-неврологов, врачей-генетиков, врачей-кардиологов, врачей-пульмонологов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-физиотерапевтов и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. 3.1 Патогенетическое лечение Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика (или другого специалиста, имеющего опыт лечения пациентов с МПС VI) первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС VI с целью назначения патогенетического лечения и контроля его эффективности и безопасности [6, 16, 45]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется назначение/корректировка ферментной заместительной терапии препаратом галсульфаза** пациентам с МПС VI с целью замедления прогрессирования заболевания, уменьшения размеров печени и селезенки, улучшения функции сердца, снижения уровня экскретируемых ГАГ [18-22]. Уровень убедительности доказательств А (уровень достоверности рекомендации – 2) Комментарии: ФЗТ проводится препаратом галсульфаза** (код АТХ A16AB08) препарат вводится в дозе 1мг/кг один раз в неделю в виде внутривенной̆ инфузии продолжительностью примерно 4 ч или более в условиях лечебного учреждения. Препарат перед инфузией необходимо развести в растворе натрия хлорида** 9 мг/мл (0,9%). Общий объем инфузии определяется на основании индивидуального веса пациента. Он составляет 100 мл инфузионного раствора натрия хлорида** 9 мг/ мл (0,9%), если вес пациента меньше или равен 20 кг или 250 мл, если вес пациента больше 20 кг. 2,5% раствора вводят в течение первого часа, остальной объём (примерно 97,5%) в течение последующих 3 ч. ФЗТ в виде внутривенных инфузий проводят еженедельно пожизненно. Из-за риска возникновения аллергических реакций в ответ на инфузию, пациентам назначаются антигистаминные средства системного действия в сочетании с другими анальгетиками и антипиретиками непосредственно перед инфузией. При возникновений нежелательной реакции инфузию нужно остановить, до разрешения симптомов и затем продолжить инфузию со скоростью на половину меньше той с которой она проводилась. 3. 2 Симптоматическое лечение Лечение хронических заболеваний (поведенческих...

АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; ГАГ — гликозаминогликаны; КТ — компьютерная томография; МПС — мукополисахаридоз; МРТ — магнитно-резонансная томография; ССС — сердечно-сосудистая система; ТГСК — трансплантации гемопоэтических стволовых клеток; УЗИ — ультразвуковое исследование; ФВД — функция внешнего дыхания; ФЗТ — ферментная заместительная терапия; ЭКГ — электрокардиография; ЭНМГ — электронейромиография; Эхо-КГ — эхокардиография; ЭЭГ — электроэнцефалография; ARSB — арилсульфатаза В

МПС VI типа редкое наследственное заболевание, средняя частота в мире составляет 1:300 000-1:400 000 живых новорожденных. В отдельных странах частота МПС VI может быть выше, что связано с генетическими особенностями популяции [3-5].

МПС VI — разнообразное по своим клиническим проявлениям заболевание и у пациентов могут наблюдаться различные по степени тяжести и скорости прогрессирования поражения органов и систем. Болезнь характеризуется отставанием в росте, изменениями со стороны органов зрения, огрублением черт лица, снижением слуха, тугоподвижностью в суставах, постепенно прогрессирующей деформацией позвоночника, грудной клетки, и конечностей; гепатоспленомегалией, постепенным развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности [1, 6]. Основными признаками болезни являются низкий рост, лицевые дизморфии (огрубление черт лица), деформация позвоночника и бочкообразная деформация грудной клетки, множественные контрактуры суставов различной степени выраженности, поражение сердечно-сосудистой системы, помутнение роговицы. При этом типе МПС интеллект не страдает. Внешний вид пациента при тяжелой форме МПС VI характеризуется отставанием в росте (90-100 см при быстром прогрессировании; максимальный — 150 см), диспропорциональным телосложением — карликовостью с укорочением туловища. Отмечается изменение черт лица — крупный нос с запавшей переносицей, экзофтальм, пухлые губы, макроглоссия. При легкой форме заболевания огрубление черт лица, деформации скелета и задержка роста выражены в меньшей степени. Характерны уплотнение и утолщение кожи, жесткие волосы, умеренный гирсутизм [1, 6, 7]. Костная система : наблюдаются низкий рост, тугоподвижность суставов конечностей, вальгусная деформация голеней разной степени выраженности; множественный дизостоз: скафоцефалия, гипоплазия зубовидного отростка С2-позвонка, гипоплазии позвонков, дорсолюмбарный кифоз в результате брахиспондилии, платиспондилии, иногда сколиоз, поясничный гиперлордоз. Определяются широкие ребра, короткие изогнутые ключицы, гипоплазия головок плечевых костей и варусная деформация плечевых костей в проксимальных отделах, дистальные эпифизы костей предплечья скошены друг к другу. Задержка формирования ядер окостенения. Пястные кости кистей укорочены и сужены — «заострены» в проксимальных отделах, характерна «скошенность» вертлужных впадин, деформированные, уплощенные головки бедренных костей и вальгусная деформация шеек бедренных костей [1, 8-10]. Органы дыхания : частые респираторные инфекции (риниты, отиты). Гипертрофия миндалин и аденоидов, увеличение языка, утолщение надгортанника и голосовых связок, обусловливают...

При сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события: отягощенный семейный анамнез (случаи данного заболевания в семье, близкородственный брак) «грубые» черты лица частые респираторные заболевания низкий рост снижение слуха снижение зрения рецидивирующие грыжи (особенно двусторонние) помутнение роговицы множественный дизостоз (деформации черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей) нарушение осанки (кифоз, сколиоз) ухудшение переносимости физических нагрузок слабость в конечностях тугоподвижность в суставах изменение походки неловкость мелкой моторики нарушение контроля за функциями тазовых органов апноэ во сне Жалобы и анамнез также описаны в разделе «клиническая картина».

При осмотре необходимо обратить внимание на основные клинические проявления МПС VI: - грубые черты лица - низкорослость - тугоподвижность суставов - помутнение роговицы - гепатомегалия - спленомегалия - пахово-мошоночные и пупочные грыжи Выраженность клинических проявлений в зависимости от возраста дебюта МПС VI может варьировать (Приложение А3.2). Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения.

Основные лабораторные методы подтверждения диагноза МПС VI включают определение активности фермента арилсульфатазы В, количественный и качественный анализ ГАГ мочи и молекулярно-генетические исследования гена ARSB. Данные исследования проводятся в специализированных генетических лабораториях. Рекомендуется определение уровня гликозаминогликанов мочи всем пациентам с клиническими признаками мукополисахаридозов с целью подтверждения диагноза [1, 2, 14, 37]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : При количественном анализе (исследование спектра гликозаминогликанов в моче методом тандемной масс-спектрометрии, спектрофотометрии) выявляют суммарное повышение экскреции ГАГ с мочой, повышение экскреции дерматансульфата. Повышение экскреции дерматансульфата характерно только для этого типа МПС. Уровень ГАГ является возраст-зависимым параметром. Также при легкой форме МПС VI концентрация ГАГ в моче может быть лишь незначительно повышена. Рекомендуется в процессе мультиплексного определения активности лизосомных ферментов (идуронатсульфатаза, N-ацетил-альфа-D-глюкозаминидаза, N-ацетилгалактозамин-6-сульфат-cульфатаза, арилсульфатаза В, трипептидил-пептидаза 1) в пятнах высушенной крови методом тандемной масс-спектрометрии определять активность арилсульфатазы B (комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип VI) всем пациентам с клиническими признаками мукополисахаридозов с целью подтверждения диагноза [1, 6, 14, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : у пациентов с МПС VI активность арилсульфатазы В снижена. Необходимо измерение активности других сульфатаз для исключения множественной сульфатазной недостаточности. В Приложении А3.4 описана методика взятия сухих пятен крови. Рекомендовано определение мутаций в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру всем пациентам со сниженной активностью фермента арилсульфатазы В с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне [6, 14, 38]. Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности рекомендации – 4) Комментарии : выявление патогенных и вероятно патогенных вариантов нуклеотидной последовательности (ВНП) в гене ARSB делает возможным обследование родственников пробанда, проведение пренатальной и преимплантационной генетической диагностики. Большинство ВНП у...

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и/или компьютерной томографии органов брюшной полости пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки размеров печени и селезенки [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется рентгенография шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью выявления множественного дизостоза и контроля состояния [50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: выявляются множественные дизостозы — скафоцефалия, гипоплазия зубовидного отростка С2-позвонка, дорсолюмбарный кифоз в результате платиспондилии, поясничный гиперлордоз. Определяются широкие ребра, короткие изогнутые ключицы, гипоплазия головок плечевых костей и варусная деформация плечевых костей в проксимальных отделах, дистальные эпифизы костей предплечья скошены друг к другу. Задержка формирования ядер окостенения. Пястные кости кистей укорочены и сужены — «заострены» в проксимальных отделах, «скошенность» вертлужных впадин, деформированные, уплощенные головки бедренных костей и вальгусная деформация шеек бедренных костей. Рекомендуется проведение рентгеноденситометрии пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью определения минеральной плотности ткани и диагностики остеопороза [36]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется проведение электронейромиографии стимуляционной одного нерва и электронейромиографии игольчатыми электродами (один нерв) пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки функционального состояния мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи [11, 16, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: стимуляционная ЭНМГ позволяет определить сдавление срединного нерва до появления симптомов и должна проводиться ежегодно, начиная с возраста 4-5 лет Рекомендуется проведение тональной аудиометрии всем пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью выявления тугоухости [16, 17]....

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС VI с целью проведения дифференциально-диагностического поиска среди других наследственных болезней, определения тактики молекулярно-генетической диагностики и последующей интерпретации результатов [6, 16, 45]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : на первичной консультации врач-генетик проводит осмотр и предварительную дифференциальную диагностику, определяет объем молекулярно-генетических исследований. На повторной консультации врач-генетик проводит интерпретацию результатов молекулярно-генетических исследований, определяет необходимость проведения дополнительных исследований (валидации, сегрегации, функциональных исследований), разъясняет полученные результаты пациенту. Интерпретация результатов и определение тактики молекулярно-генетической диагностики иными специалистами недопустима. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС VI с целью диагностики и лечения сопутствующей терапевтической патологии [16, 29, 45]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью диагностики и лечения ортопедических нарушений [52, 53]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: ортопедическая коррекция нарушения осанки, контрактур суставов с использованием нехирургических методов включает физиопроцедуры и лечебную физкультуру, используют ортопедические устройства. По показаниям осуществляют хирургическое лечение синдрома карпального канала, проводится эндопротезирование ортопедическое тазобедренного или эндопротезирование ортопедическое коленного сустава, корригирующие остеотомии для исправления оси конечностей. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный всем пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью диагностики патологических состояний челюстно-лицевой области [52]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: дополнительно могут...

Специфической реабилитации пациентам с МПС VI не требуется. В круг реабилитационных мероприятий пациентам с МПС VI могут быть включены занятия с психологом, отдых в специализированных санаториях, а также социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников, курсы массажа. Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-генетика всем пациентам с МПС VI с установленным диагнозом и/или его официальным представителям, с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной генетической диагностики [6, 16, 45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 5.1 Пренатальная диагностика Рекомендуется проведения пренатальной и преимплантационной генетической диагностики всем семьям, отягощенным хотя бы одним случаем МПС VI, для каждой последующей беременности, с целью профилактики наследственной патологии [2, 6, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: преимплантационную генетическую диагностику эмбриона и пренатальную диагностику проводят путем измерения активности арилсульфатазы B в клетках ворсин хориона, а также методами прямой или косвенной ДНК-диагностики для семей с известным генотипом. 5.2 Диспансерное наблюдение. Заболевание имеет мультисистемную природу и необратимые, прогрессирующие клинические проявления, что обусловливает необходимость наблюдения не только узкими специалистами (врачами-оториноларингологами, врачами-хирургами, врачами-офтальмологами, врачами-кардиологами, врачами-пульмонологами, врачами-неврологами, врачами-стоматологами), но и врачами-физиотерапевтами, медицинскими логопедами, медицинскими психологами и работниками паллиативных служб. Пациенты с МПС VI должны постоянно находиться под наблюдением; 1 раз в 6-12 месяцев (в соответствии с тяжестью состояния) показано комплексное обследование в многопрофильных стационарах. Длительность нахождения в стационаре/дневном стационаре 10-14 дней. Наблюдение пациентов по месту жительства (в амбулаторно-поликлинических условиях) должно осуществляться постоянно. Лабораторные и инструментальные обследования и рекомендуемая частота их проведения представлена в Приложении А3.3. Рекомендуется определение уровня гликозаминогликанов мочи не реже 1 раза в 6 месяцев в процессе диспансерного наблюдения всем пациентам с МПС VI с целью контроля эффективности патогенетической терапии [1, 2, 14, 16, 37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется проводить 6-минутный тест с ходьбой у пациентов с МПС...

6.1. Организация парентерального введения В данном разделе основное внимание уделяется организации длительной патогенетической ферментзаместительной терапии в лекарственной форме «концентрат для приготовления раствора для инфузий», доставляемым путем внутривенной инфузии: 1) проведение инфузий через постоянный венозный доступ, если это возможно [47]; 2) венозный доступ может быть обеспечен небольшими катетерами, установленными в периферические вены, в центральные вены, и полупостоянные центральные венозные доступы с подкожными резервуарами [47]; 3) применение центральных венозных доступов является предпочтительным: периферические вены со сравнительно медленным кровотоком будут раздражаться высокой осмотической нагрузкой, крайними значениями pH и химической природой некоторых активных и вспомогательных веществ. Флебит, тромбофлебит или инфильтрация тканей могут приводить к потере вены для лечения и, возможно, повреждению тканей. Скорость кровотока в центральных венах обеспечивает быстрое разбавление вводимых веществ, что избавляет от необходимости жесткого контроля концентрации вводимых веществ при использовании для введения центральных венозных доступов. При быстром естественном разбавлении кровотоком нет необходимости в дополнительных объемах инфузионных сред, что может иметь значение для отдельных пациентов [47]; 4) при инфузии через центральные венозные доступы следует обращать внимание на выбор скорости введения и учитывать вероятность повышения токсичности, побочных эффектов при ее увеличении [47]. 6.2. Организация маршрутизации пациента и движения лекарственного препарата для патогенетической ферментзаместительной терапии В данном разделе основное внимание уделяется организации схемы маршрутизации пациентов, а также включение в схемы маршрутизации всех муниципальных образований субъекта РФ. 1) для каждого субъекта РФ следует разработать и утвердить схемы маршрутизации пациентов с МПС, утвердить приказом руководителя Территориального органа управления здравоохранением. 2) применение лекарственного препарата патогенетической ферментзаместительной терапии, закупленного в рамках льготного лекарственного обеспечения в лекарственной форме «концентрат для приготовления раствора для инфузий» следует организовать в медицинской организации, имеющей лицензию на медицинскую деятельность по любому профилю в условиях стационара дневного пребывания или в условиях...

При проведении наркоза и интубации необходимо помнить о высоком риске компрессии спинного мозга вследствие нестабильности атлантоаксиального сустава. Короткая шея, ограничение подвижности нижней челюсти, увеличение языка, выраженная гипертрофия аденоидов и миндалин создают проблемы при проведении анестезиологического пособия, поэтому предпочтение следует отдавать местному или региональному обезболиванию. Пациент предварительно консультируется врачом-кардиологом, оториноларингологом, анестезиологом, невропатологом. Обязательно проведение полного кардиологического обследования, полисомнографии (для выявления степени дыхательных нарушений), при необходимости — эндоскопии носоглотки и компьютерной томографии легких. Оперативное вмешательство с анестезией необходимо проводить в крупных медицинских центрах, имеющих отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так как интубация и последующая экстубация у таких пациентов может вызвать затруднения [2, 14, 19].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) первичный Да/нет 2. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный Да/нет 3. Выполнено определение уровня гликозаминогликанов мочи Да/нет 4. Выполнено определение уровня гликозаминогликанов мочи не реже 1 раза в 6 месяцев Да/нет 5. Выполнено в процессе мультиплексного определения активности лизосомных ферментов (идуронатсульфатаза, N-ацетил-альфа-D-глюкозаминидаза, N-ацетилгалактозамин-6-сульфат-cульфатаза, арилсульфатаза В, трипептидил-пептидаза 1) в пятнах высушенной крови методом тандемной масс-спектрометрии определение активности арилсульфатазы B (комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип VI) Да/нет 6. Выполнено определение мутаций в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру всем пациентам со сниженной активностью фермента арилсульфатазы В Да/нет 7. Выполнена магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел) Да/нет 8. Выполнена рентгенография шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей Да/нет 9. Назначена/скорректирована ферментная заместительная терапия препаратом галсульфаза** Да/нет 10. Выполнен 6-минутный тест с ходьбой у пациентов с сохраненным навыком самостоятельной ходьбы (если не проводился последние 6 месяцев) Да/нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) первичный Да/нет 2. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный Да/нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный Да/нет 4. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный Да/нет 5. Выполнена рентгенография шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей Да/нет 6. Выполнена магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел) не реже 1 раза в 24 месяца Да/нет 7. Назначена/скорректирована ферментная заместительная терапия препаратом галсульфаза** Да/нет 8. Выполнен 6-минутный тест с ходьбой у пациентов с сохраненным навыком самостоятельной ходьбы (если не проводился последние 6 месяцев) Да/нет

Анисимова Инга Вадимовна — к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи, врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков Байдакова Галина Викторовна — к.б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории наследственных болезней обмена ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков Баранов Александр Александрович — академик РАН, профессор, д.м.н., Почетный Председатель Исполкома Союза педиатров России. Награды: Орден Трудового Красного Знамени, Орден Почета, Орден «За заслуги перед Отечеством» IV степени, Орден «За заслуги перед Отечеством» III степени Вашакмадзе Нато Джумберовна — д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России Воскобоева Елена Юрьевна — к.м.н., в.н.с. лаборатории наследственных болезней обмена ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова» Захарова Екатерина Юрьевна — д.м.н., заведующая лабораторией наследственных болезней обмена ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков, член европейского общества по изучению наследственных болезней обмена веществ (SSIEM) Кузенкова Людмила Михайловна — д.м.н., заведующая отделением психоневрологии и психосоматической патологии ФГАУ "Научный медицинский исследовательский центр здоровья детей" МЗ РФ, член Союза педиатров России Куцев Сергей Иванович — академик РАН, д.м.н., директор ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова ", президент Ассоциации медицинских генетиков Ларионова Валентина Ильинична — д.м.н., ФГБНУ "Институт экспериментальной медицины", член Российского общества медицинских генетиков Лобжанидзе Тина Викторовна — к.м.н., заведующая дневным стационаром и отделением паллиативной медицины ГБУЗ "ГКБ № 64 ДЗМ" Михайлова Людмила Константиновна — д.м.н., профессор, ученый секретарь ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" МЗ РФ Михайлова Светлана Витальевна — д.м.н., заведующая отделением...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Настоящие рекомендации устанавливают виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи пациентам при МПС VI и были рассмотрены 1-2 июня 2018 года в рамках Научно-практического конгресса «Орфанные болезни» в Москве. Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2018 гг. Medline (Pubmed version), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов Giugliani R, Harmatz P, Wraith JE., Management guidelines for mucopolysaccharidosis VI., Pediatrics. 2007 Aug;120(2):405-18; R.Giugliani; A.Federhen; M.V.M.Rojas Mucopolysaccharidosis I, II, and VI: brief review and guidelines for treatment, Genet. Mol. Biol. vol.33 no.4 Nov 12, 2010; Harmatz P, Shediac R; Front Biosci (Landmark Ed). Mucopolysaccharidosis VI: pathophysiology, diagnosis and treatment, 2017 Jan 1; 22:385-406 и других современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению пациентов с метаболическими болезнями. МПС относятся к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций применения медицинских технологий проводилась в соответствии с унифицированной шкалой, приведенной в таблицах 1-3. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи общей практики (семейные врачи); 2. Врачи-педиатры; 3. Врачи-терапевты; 4. Врачи-генетики; 5. Врачи-лабораторные генетики; 6. Врачи-кардиологи; 7. Врачи-неврологи; 8. Врачи-рентгенологи; 9. Врачи функциональной диагностики; 10. Врачи-оториноларингологи; 11. Медицинские психологи; 12. Студенты медицинских ВУЗов; 13. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств). УДД Расшифровка 1...

Нормативно-правовые документы: Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (от 21.11.2011 N 323-ФЗ). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.04.2022 № 274н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" Постановление Правительства от 26.04 2012г №403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих угрожающими и хронически прогрессирующими редкими орфанными заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности и его регионального сегмента". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1051н "Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства" Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р "Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг" Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи" от 06.03.2019 № 18-ФЗ. Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России от 31.05.2019 № 372н «Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». Приказ Минздрава России от 31 мая 2019 г. № 348н (с изменениями на 2 ноября 2020 года) «Об утверждении перечня медицинских...

Синдром Марото-Лами Синдром Марото-Лами или мукополисахаридоз VI (МПС VI) — одна из самых редких форм мукополисахаридозов (МПС). Впервые заболевание описали в 1963 году два французских врача Марото и Лами, они считали, что это вариант другого мукополисахаридоза (синдрома Гурлер (МПС I) с сохранным интеллектом). В своей статье авторы описали наиболее тяжелую форму МПС VI, позже выяснилось, что это заболевание очень многоликое и существуют разные, в том числе более легкие, формы болезни. МПС VI — очень редкое заболевание. По оценкам специалистов, оно встречается всего лишь у одного из 200 000 новорожденных. За прошедшие годы был создан специальный препарат, который позволяет замедлить прогрессирование болезни, смягчить некоторые из ее проявлений. Однако, наряду с применением этого препарата, необходимо не забывать о симптоматической терапии, физиотерапии, реабилитации, а главное — о позитивном отношении к жизни пациента и членов его семьи. Патогенез. При всех мукополисахаридозах нарушается обмен (расщепление) гликозаминогликанов (ГАГ) — особых структурных компонентов соединительной ткани. ГАГ — это длинные цепочки молекул сахара, которые соединяются с белками и служат важным строительным материалом для костей, хрящей, кожи, сухожилий, клапанов сердца и многих других тканей. ГАГ содержатся в вязкой синовиальной жидкости, которая увлажняет суставы, входят в состав клапанов сердца, суставов и сухожилий. В норме происходит постоянный процесс образования «новых» ГАГ и расщепление «старых». Для процесса расщепления и переработки ГАГ необходима группа особых белков-ферментов. Для того, чтобы расщепить ГАГ, ферменты работают по очереди, друг за другом, и расщепляют длинную молекулу ГАГ на части. У всех пациентов с МПС отсутствует фермент (особый для каждого типа МПС), который необходим для расщепления, определенного ГАГ. У пациентов с МПС VI типа отсутствует фермент, называемый арилсульфатаза В, который необходим для расщепления ГАГ — дерматансульфата. Нерасщепленный дерматансульфат накапливается в клетках, нарушая их работу. Дерматансульфат находится, главным образом, в костях и соединительной ткани и его накопление, прежде всего, вызывает множество проблем, связанных со скелетом. МПС VI типа относится к лизосомным болезням накопления. В лизосомах (органеллы клетки) происходит расщепление крупных молекул (макромолекул), таких, как жиры, белки, гликозаминогликаны,...

Приложение Г1. Тест 6 минутной ходьбы (6MWT). Название на русском языке: тест 6-минутной ходьбы Оригинальное название (если есть): The six minute walking test (6MWT) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Laboratories, A. T. S. C. o. P. S. f. C. P. F. (2002). "ATS statement: guidelines for the six-minute walk test." Am J Respir Crit Care Med 166(1): 111-117. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое Назначение: определение выносливости пациентов с целью оценки эффективности терапии Содержание (шаблон): В тесте оценивается дистанция в метрах, пройденная пациентом за 6 минут без вынужденных остановок. Ключ (интерпретация): проводится сравнение с результатами теста, проведенного ранее (до начала терапии, на фоне терапии и тд) 6MWT – тест 6-минутной ходьбы (6 minutes walking test, 6MWT). Следует помнить, что для данного теста имеются следующие абсолютные противопоказания: нестабильная стенокардия напряжения и инфаркт миокарда, давностью до 1 месяца. Относительными противопоказаниями являются: ЧСС выше 120/мин в покое, систолическое АД >180 мм.рт.ст. и диастолическое АД> 100 мм.рт.ст. Стабильная стенокардия не является абсолютным противопоказанием для проведения теста, однако его следует проводить с осторожностью, на фоне приема антиангинальных препаратов по показаниям. Если пациент находится на постоянной кислородной поддержке, скорость подачи кислорода при проведении теста должна сохраняться в соответствии с предписанием врача, назначившего и контролирующего терапию. Проведение теста необходимо немедленно прекратить в случае появления: 1) Боли в груди; 2) Непереносимой одышки; 3) Крампи в ногах; 4) Резкой неустойчивости и пошатывания при ходьбе; 5) Чрезмерного потоотделения; 6) Резкого изменения цвета кожных покровов (бледности). 6MWT проводится в помещении, хорошо знакомом пациенту, имеющем достаточно длинный коридор с твердым покрытием. Длина проходимого пути должна составлять не менее 30 метров с разметкой каждые 3 метра, а также точками поворотов/разворотов. Пациент получает инструкцию о необходимости идти с максимально возможной скоростью (но не бежать) в течение 6 минут. В тесте оценивается дистанция в метрах, пройденная пациентом за 6 минут без вынужденных остановок.