Депрессивный эпизод, Рекуррентное депрессивное расстройство

Антипсихотические средства второго поколения – группа препаратов, умеренно и/или избирательно влияющих на дофаминергические рецепторы, обладающих меньшим, по сравнению с АПП, риском возникновения экстрапирамидных побочных эффектов и применяемых при терапии ДЭ и РДР с целью купирования психотической симптоматики (в комбинации с АД), аугментации действия АД либо купирования ДЭ со смешанными чертами. К ним относятся: #рисперидон**, кветиапин**, арипипразол, #карипразин**, оланзапин**, #брекспипразол, #луразидон**, #зипрасидон, #амисульприд. Антипсихотические средства первого поколения - группа препаратов с выраженным антагонизмом к дофаминергическим рецепторам, обладающих высоким риском возникновения экстрапирамидных побочных эффектов; при ДЭ и РДР применяются ограниченно в некоторых случаях для аугментации действия АД. К ним относятся: сульпирид**, флупентиксол**. Выздоровление – состояние полной ремиссии длительностью более 6 месяцев. Неполная ремиссия – период, во время которого отмечается значительное улучшение, но симптомы, не достигающие синдромального единства, сохраняются. Обострение – возобновление симптоматики до уровня значительной степени выраженности в период ремиссии (до выздоровления). Повторный эпизод – развитие нового эпизода после выздоровления от предыдущего. Полное выздоровление (восстановление) - полный возврат социального и трудового функционирования без какой-либо остаточной депрессивной симптоматики. Полная ремиссия – отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении 6 месяцев. Резистентность к психофармакотерапии – отсутствие терапевтического эффекта на два курса адекватной терапии антидепрессантами (АД) различных групп при достаточных дозах и длительности проведения. Ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10 баллов. Терапевтический эффект (респонс) - 50%-ное улучшение симптоматики по психометрическим шкалам для оценки депрессий.

Депрессивный эпизод (ДЭ) – аффективное расстройство, характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся сниженная способность к сосредоточению и вниманию; сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; нарушенный сон; сниженный аппетит [1]. Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) – аффективное расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям гипоманиакального, маниакального или смешанного аффективного эпизода (F30.-) [1].

Этиология и патогенез ДЭ и РДР до настоящего времени окончательно не установлены. По всей видимости, возникновение депрессивных расстройств детерминировано сочетанием множества факторов: биологических (конституционально-генетических), психологических и социальных. Среди биологических концепций традиционной является моноаминовая теория депрессии, согласно которой основным патогенетическим механизмом ее возникновения является недостаточность синаптической активности моноаминов (серотонина, дофамина, норадреналина) головного мозга. Как значимые рассматриваются и другие патофизиологические процессы: проявления психосоциального и биологического дистресса, хронобиологическая гипотеза, нарушение процессов нейропластичности, дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, синтеза нейротрофинов, транскрипционного фактора CREB, а также нейроанатомические особенности гиппокампа, миндалевидного тела (амигдалы), прилежащего ядра и других областей мозга [2, 3, 4].

Депрессивный эпизод (F32): F32.0 – Депрессивный эпизод легкой степени; F32.00 – Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов; F32.01 – Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами; F32.1 – Депрессивный эпизод средней степени; F32.10 – Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов; F32.11– Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами; F32.2 – Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов; F32.3 – Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами; F32.33 – Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом; F32.34 – Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом; F32.38 – Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами; F32.8 – Другие депрессивные эпизоды; F32.9 – Депрессивный эпизод неуточненный. Рекуррентное депрессивное расстройство (F33) : F33.0 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени; F33.00 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов; F33.01 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами; F33.1 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени; F33.10 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов; F33.11 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами; F33.2 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов; F33.3 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами; F33.33 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом; F33.34 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом; F33.38 – Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами; F33.4 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии; F33.8 – Другие рекуррентные депрессивные расстройства; F33.9 – Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное.

Систематика депрессий, представленная в МКБ-10 (диагностические классы F32-F33), опирается на синдромальный подход с использованием операциональных критериев, обеспечивающих максимальную клиническую однородность, воспроизводимость и сопоставимость выделяемых диагностических категорий. Центральное место в систематике занимает категория «депрессивный эпизод». В соответствии с вариантами течения выделяются следующие формы заболевания: единичный ДЭ и РДР. Основанием для такого разделения является то, что значительная часть больных переносит только один эпизод [1]. Ввиду важности для лечения и определения тактики ведения выделяют три степени тяжести ДЭ: легкую, среднюю (умеренную) и тяжелую. Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами ДЭ часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести ДЭ [1]. В зависимости от выраженности соматических проявлений в клинической картине депрессий легкой и средней степени тяжести выделяются депрессивные эпизоды с соматическими и без соматических симптомов. Симптомы, которые обозначаются как «соматические», могли бы также называться «меланхолическими», «витальными», «биологическими» или «эндогеноморфными». Предполагается, что при тяжелом депрессивном эпизоде соматический синдром почти всегда присутствует [1].

Первичная оценка депрессивного синдрома и постановка диагноза и должна проводиться врачом-психиатром. Схема алгоритма действий врача представлена в Приложении Б2 (подсхема «Диагностика пациента (взрослые) с ДР или РДР»). Критерии установления заболевания или состояния Ниже приводятся диагностические критерии по МКБ-10. F32 Депрессивный эпизод Общие диагностические указания: A. наиболее типичные симптомы: 1. сниженное настроение; 2. утрата интересов и удовольствия; 3. повышенная утомляемость и сниженная активность; B. другие общие симптомы: 1. снижение способности концентрации внимания; 2. сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; 3. идеи вины и самоуничижения; 4. мрачное и пессимистическое видение будущего; 5. идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; 6. нарушенный сон; 7. сниженный аппетит; С. состояние пониженного настроения мало подвержено изменениям в течение депрессивного эпизода, однако настроение может претерпевать суточные колебания (более снижено в утренние часы); D. категории F32.0, F32.1 и F32.2 применяются в случае однократного депрессивного эпизода; в случае двух и более депрессивных эпизодов применяются категории рекуррентного депрессивного расстройства ( F33 ); E. в анамнезе не выявлено маниакальных/гипоманиакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального эпизода; F. эпизод нельзя приписать употреблению психоактивных веществ или органическому психическому расстройству. В МКБ-10 также может выделяться соматический синдром депрессии в случае присутствия как минимум четырех из следующих симптомов: 1. снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; 2. отсутствие обычной реакции на события или деятельность; 3. пробуждение утром за два или более часа до обычного времени; 4. депрессия тяжелее по утрам; 5. объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами); 6. заметное снижение аппетита; 7. снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце); 8. заметное снижение либидо. Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего маршрута оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести (табл. 1). Таблица 1. Критерии диагностики разной степени тяжести ДЭ Степень тяжести депрессии Основные симптомы Дополнительные симптомы...

До начала терапии следует составить индивидуальный план лечения, учитывающий преемственность различных этапов терапии, эффективность и переносимость предшествующей терапии, клинические особенности состояния (например, наличие психотической симптоматики, возбуждения, тревоги, нарушений сна или атипичных симптомов), тяжесть болезни и риск суицида, комплаентность больного, злоупотребление ПАВ, наличие сопутствующих заболеваний и принимаемую в связи с ними терапию, возможность наступления беременности и другие индивидуальные факторы, способные повлиять на эффективность и переносимость назначаемого АД. При наличии показаний (например, в случае выявления психотических симптомов и суицидальных мыслей) следует рассмотреть вопрос о стационарном лечении. Проведение тимоаналептической терапии в острой фазе заболеваний требует также как минимум еженедельного динамического наблюдения за психическим и соматическим состоянием пациента, включая периодическую ревизию диагноза и оценку суицидального риска, мониторирование ответа на терапию и развития побочных эффектов, а также проверку комплаентности больного и формирование приверженности терапии с использованием различных психообразовательных методик. Важной для понимания течения и терапии ДЭ и РДР является динамическая модель заболевания, предложенная D.J. Kupfer (1991) (рис. 1) [75]. Рисунок 1. Схема течения ДЭ и РДР и этапов терапии В соответствии с этой моделью в лечении ДЭ важно следовать всем трем основным терапевтическим этапам: 1) купирующая (активная) терапия, 2) продолженная или стабилизирующая терапия и 3) длительная противорецидивная (профилактическая) терапия. 3.1 Купирующая терапия ДЭ на первом этапе Целью купирующей терапии является достижение полной ремиссии [76]. Для пациентов, удовлетворяющих современным диагностическим критериям ДЭ и РДР (МКБ-10), с целью купирования актуальной депрессивной симптоматики и достижения ремиссии рекомендуется применение тимоаналептической фармакотерапии: назначение АД в эффективных дозах (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) [77, 78, 79]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии. АД следует назначать в минимальных эффективных дозах; при отсутствии побочных эффектов или при редукции побочных эффектов в течение нескольких дней рекомендуется производить увеличение дозы в...

депрессивный эпизод рекуррентное депрессивное расстройство суицидальный риск купирующая терапия стабилизирующая терапия противорецидивная терапия антидепрессанты антипсихотики нормотимики анксиолитики

АД – антидепрессант АВП – антипсихотические средства второго поколения АПП – антипсихотические средства первого поколения АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая классификация БАР – биполярное аффективное расстройство ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГМСМ – глубокая магнитная стимуляция мозга ГСМ – глубокая стимуляция мозга ДЭ – депрессивный эпизод ИМАО-А – ингибиторы моноаминоксидазы типа А ИПТ – интерперсональная (межличностная) психотерапия КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия КТ – компьютерная томография МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МКТ – магнито-конвульсивная терапия МРТ – магнито-резонансная томография ПАВ – психоактивные вещества ПДТ – психодинамическая психотерапия РДР – рекуррентное депрессивное расстройство РДТ – разгрузочно-диетическая терапия РКИ – рандомизированные контролируемые исследования РЭГ – реоэнцефалография СБН – стимуляция блуждающего нерва СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (в соответствии с АТХ классификацией: другие антидепрессанты) ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ТОО – терапия, основанная на осознанности ТПО – терапия принятия и ответственности ТПЭСМ – транскраниальная прямая электростимуляция мозга ТРЦА – тетрациклические антидепрессанты (в соответствии с АТХ классификацией: другие антидепрессанты) ТТГ – тиреотропный гормон ТЦА – трициклические антидепрессанты (в соответствии с АТХ классификацией: неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) ЭКГ – электрокардиография ЭЭГ – регистрация электрокардиограммы ЭСТ – электросудорожная терапия

ДЭ и РДР относятся к наиболее распространенным психическим нарушениям. Эти расстройства, как правило, полностью редуцируются в периоды ремиссий, и степень социальной дезадаптации пациентов определяется частотой, длительностью и тяжестью развивающихся у них рецидивов депрессивной симптоматики. Больные РДР относятся к контингенту наиболее «сохранных» страдающих психическими расстройствами пациентов, однако смертность при РДР лишь немного уступает смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку до 15% депрессивных больных совершают суициды. В настоящее время депрессия занимает второе место в мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности, а среди лиц молодого возраста (до 45 лет) она уже давно держит пальму первенства по этому показателю [5]. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. РДР выйдет на первое место по этим показателям [5, 6, 7]. Эпидемиологические исследования, касающиеся аффективных расстройств, в нашей стране не проводились. По данным Формы Федерального государственного статистического наблюдения 10 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации", в 2022 году было зарегистрировано 79,3 больных на 100 тысяч населения с униполярной депрессией. На протяжении последних пяти лет отмечался рост данного показателя: в 2018 г. он составлял 72,3 на 100 тысяч населения, в 2019 г. – 73,7, в 2020 г. – 73,1, 2021 г. – 76,9. Высокая распространенность РДР (среди мужчин - около 6%, среди женщин – до 15%), частое рецидивирование (у 85% больных отмечаются повторные эпизоды), склонность к затяжному течению и хронификации эпизодов, утяжеление течения и исходов соматических и психических коморбидных расстройств, а также другие многочисленные проблемы, связанные с ущербом, наносимым этим заболеванием, определяют высокий интерес специалистов к новым возможностям в области терапии депрессии.

В типичных случаях больной с ДЭ страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: сниженная способность к сосредоточению и вниманию, сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода), мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид, нарушенный сон, сниженный аппетит. Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичными примерами являются соматические и психотические симптомы. В некоторых случаях в структуре депрессивного эпизода наблюдаются субсиндромальные маниакальные симптомы, независимо от того, возникают ли они в рамках БАР или РДР. МКБ-10 не разделяет смешанные состояния по доминирующему аффекту. В отличие от МКБ-10, в DSM-5 вводится уточняющий спецификатор «смешанные черты» и выделяются депрессивный эпизод со смешанными чертами и маниакальный эпизод со смешанными чертами. Диагностические критерии депрессии со смешанными чертами идентичны для депрессивного эпизода в рамках РДР и БАР. Пациент должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода и иметь 3 или более симптома мании/гипомании: приподнятое или экспансивное настроение; завышенная самооценка или напыщенность; повышенная разговорчивость или речь с напором; полет идей или скачка мыслей; увеличение энергии или целенаправленной активности; рискованное поведение; снижение потребности во сне. Симптомы должны определяться большую часть времени в период депрессивного эпизода и быть заметны окружающим, поведение должно отличаться от обычного [8]....

Всем пациентам с целью первичной диагностики рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с психопатологическим обследованием и оценкой риска суицидального поведения [16, 17, 18, 19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с целью первичной диагностики рекомендуется проведение мероприятий по выявлению симптомов депрессии в психическом статусе пациента [1, 16, 17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В симптоматологии депрессивных расстройств выделяют аффективные, психомоторные, когнитивные, психовегетативные и соматические нарушения. При этом ядерными симптомами депрессии являются подавленное настроение, ангедония, потеря активности и энергии [1]. Поскольку многие пациенты с депрессивными расстройствами изначально не предъявляют жалоб на данные симптомы, целенаправленный расспрос крайне важен. Всем пациентам, у которых в психическом статусе были выявлены симптомы депрессии, с целью уточнения диагностики в качестве обязательных шагов рекомендуется: − оценить соответствие имеющейся у пациента симптоматики критериям диагностики депрессивного эпизода [1, 16, 17, 18]. − получить данные анамнеза или медицинской документации о наличии предшествовавших депрессивных эпизодов [1, 16, 17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: для оценки тяжести депрессивного расстройства и терапевтической динамики состояния целесообразно использование рейтинговых шкал: шкалы Гамильтона для оценки депрессии (англ. Hamilton Rating Scale for Depression) (см. приложение Г1) и шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (англ. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) (см. приложение Г2). Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом рекомендуется провести скрининг на выявление маниакальных симптомов с целью выявления депрессивного эпизода со смешанными чертами (симптомами субсиндромальной гипомании) [11, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом с целью исключения диагноза биполярного аффективного расстройства рекомендуется проводить целенаправленный клинический опрос, направленный...

В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам рекомендуется провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом психоактивных веществ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать депрессивные симптомы [37, 38, 39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ДЭ и РДР. Пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови развернутого в рамках первичного обследования перед назначением терапии с целью оценки рисков для соматического здоровья, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения в стационаре (не реже, чем 1 раз в месяц) с целью, уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [41, 42, 43, 44]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). Пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (включая исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови), и анализа крови по оценке нарушений липидного обмена биохимического в рамках первичного обследования перед назначением терапии с целью оценки рисков для соматического здоровья, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения в стационаре (не реже, чем 1 раз в месяц) для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления и метаболического синдрома [42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2). Пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [52, 53, 54]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). Пациентам с впервые диагностированным ДЭ или РДР либо при наличии клинических или анамнестических показаний с целью исключения патологии щитовидной железы рекомендуется проведение исследования уровня тиреотропного...

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ДЭ и РДР. Пациентам с ДЭ или РДР перед назначением лечения с целью оценки различных рисков для соматического здоровья и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями рекомендуется провести дополнительные методы обследования [17, 60] , к которым относятся: - регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) [61, 62]; - электроэнцефалография (ЭЭГ) [63, 64]; - реоэнцефалография (РЭГ) [65, 66]; - ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования [67, 68]; - магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (предпочтительно) [69] / компьютерная томография (КТ) головного мозга [68, 70]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Перечисленные инструментальные диагностические исследования рекомендуется проводить при наличии клинических или анамнестических показаний.

Всем пациентам рекомендуется в обязательном порядке направленное клинико-анамнестическое обследование с целью выявления факторов риска суицида [19, 71]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: При оценке суицидального риска рекомендуется учитывать следующие факторы: наличие суицидальных мыслей, намерений, планов и поведения; наличие суицидальных попыток в прошлом; доступ к средствам самоубийства и летальность этих средств; наличие сильной тревоги, паники, возбуждения и/или импульсивности; наличие психотических симптомов, таких как императивные галлюцинации, или снижение критичности к себе, своим суждения, действиям и их последствиям; употребление алкоголя и/или других ПАВ; наличие суицида в семейном анамнезе; отсутствие сдерживающих факторов (например, поддержки родных и близких, наличия детей, беременности, религиозности, понимания своих семейных обязанностей, трудовой занятости, наличия психологических навыков преодоления, наличия определенного жизненного оптимизма и др.). Для оценки тяжести суицида и суицидального риска целесообразно использование Колумбийской шкалы серьёзности суицидальных намерений (англ. Columbia Suicide Severity Rating Scale) (см. приложение Г4). Пациентам ДЭ или РДР с сопутствующими расстройствами личности и/или дифференциально-диагностическими трудностями рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и проведение патопсихологического-экспериментального-психологического (психодиагностического) исследования [72]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с ДЭ или РДР перед назначением терапии с целью проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, исключения противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при ДЭ, при необходимости госпитализации и для оценки различных рисков соматическому здоровью рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта, прием (осмотр, консультация) врача-невролога, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, для женщин – прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога; для женщин фертильного возраста, не использующих надежные методы контрацепции, рекомендуется проведение теста на беременность; для мужчин, предъявляющих жалобы на расстройства сексуальной сферы, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога [17,...

Всем пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется проведение различных методов психотерапии (см. Подраздел 3.7. Иное лечение. Психотерапия) с целью поддержания ремиссии, снижения интенсивности рецидивирования и улучшения социального функционирования больных на профилактическом этапе лечения [294, 298, 303, 313, 314, 334, 337]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). Всем пациентам, а также родственникам пациентов с целью повышения осведомленности о природе заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения рекомендуется применение групповой психообразовательной работы с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения и групповой психообразовательной работы с родственниками больного с психическими расстройствами и расстройствами поведения [240, 372, 373]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Пациенту и его родственникам разъясняются порядок и правила приёма лекарственных средств, возможные побочные эффекты, необходимость госпитализации в психиатрический стационар или амбулаторного лечения и наблюдения врачом-психиатром. Психообразовательные методики решают следующие основные задачи: - улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной фармакотерапии; - установление необходимого альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками; - соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов терапии; - полное восстановление уровня социального функционирования; распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов; - объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.).

Методов первичной профилактики РДР не существует. Хронический рецидивирующий характер течения РДР определяет необходимость проведения вторичной профилактики рецидивов заболевания. Вторичная профилактика заключается в проведении длительной противорецидивной терапии (см. Подраздел 3.6. Противорецидивная (профилактическая) терапия). Основные правила вторичной профилактической терапии [373]: - обсудить с пациентом преимущества и недостатки длительной терапии в сравнении с риском рецидива; - установить контакт с пациентом с целью выявления первых признаков рецидива и своевременного их купирования; разработать программу здорового образа жизни для снижения риска рецидива; - помогать пациенту в планировании и выполнении реабилитационных мероприятий; - пересматривать лечебный план в случае возникновения коморбидных заболеваний и психосоциальных стрессов; - проводить активное динамическое наблюдение с целью раннего выявления рецидива депрессивной симптоматики; - использовать психотерапевтические методики для профилактики рецидивов - проводить профилактическую фармакотерапию. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.06.2022 № 453н «Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями» пациентам с РДР необходимо установление диспансерного наблюдения в случае возникновения хронического и затяжного течения с часто обостряющимися болезненными проявлениями (психотического регистра и/или суицидальными тенденциями), в связи с которыми осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Оказание помощи больным с ДЭ или РДР осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 14 октября 2022 г. № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (вступает в силу с 1 июля 2023 г.). Лечение пациентов с ДЭ легкой или средней степени при отсутствии суицидального риска (низком суицидальном риске) целесобразно проводить в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (центра психического здоровья, диспансерного отделения психиатрической больницы). Показаниями для проведения стационарного лечения являются: - ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов или с психотическими симптомами; - наличии высокого суицидального риска независимо от степени тяжести депрессии; - неблагоприятные условия микросоциального окружения (например, у одиноких больных, проживающих отдельно от родственников) независимо от степени тяжести депрессии при наличии высокого риска резкого ухудшения состояния и появления суицидальных мыслей. Выписка пациентов из психиатрического стационара должна осуществляться после успешного завершении этапа купирующей терапии и установления симптоматической ремиссии. Дальнейшее лечение (стабилизирующую и профилактическую терапию) может проводиться в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (центра психического здоровья, диспансерного отделения психиатрической больницы).

Рекомендации по ведению больных депрессией во время беременности и в период подготовки к ней Рекомендовано назначение АД беременным с ДЭ или РДР по строгим клиническим показаниям: с целью купирования депрессивной симптоматики при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц, при суицидальных мыслях и тенденциях, а также с целью предотвращения рецидива депрессии при высокой его вероятности [374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: вопрос о пользе или вреде применения антидепрессантов при лечении депрессии у беременных до сих пор остается открытым в связи с недостатком информации и сравнительных исследований, сложности и высокой ответственности проведения специальных исследований. Современные рекомендации категорически не запрещают использование антидепрессантов в период беременности. Скорее, они предлагают балансировать на основании оценки пользы/риска для матери и плода и применять индивидуальный подход к каждому случаю [382, 383].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при депрессивном эпизоде, рекуррентном депрессивном расстройстве (коды по МКБ - 10: F32, F33) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с психопатологическим обследованием и оценкой риска суицидального поведения Да/Нет 2. Выполнено назначение антидепрессантов (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 3. Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия, и/или групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения, и/или групповая психообразовательная работа с родственниками больного с психическим расстройством и расстройством поведения Да/Нет 4. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный с проведением оценки эффективности лечения Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым депрессивном эпизоде, рекуррентном депрессивном расстройстве (коды по МКБ - 10: F32, F33) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен ежедневный осмотр врачом-психиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара с оценкой эффективности курса терапии Да/Нет 2. Выполнена регистрация электрокардиограммы Да/Нет 3. Проведено лечение антидепрессантами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия, и/или групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения, и/или групповая психообразовательная работа с родственниками больного с психическим расстройством и расстройством поведения Да/Нет

Ахапкин Роман Витальевич – доктор медицинских наук, член Российского общества психиатров Бобров Алексей Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества психиатров Вазагаева Тамара Иродионовна – кандидат медицинских наук, член Российского общества психиатров Костюкова Елена Григорьевна – кандидат медицинских наук, член Российского общества психиатров Мазо Галина Элевна – доктор медицинских наук, член Российского общества психиатров Мосолов Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, член Исполкома Российского общества психиатров, Заслуженный деятель науки РФ Хасанова Айпери Кылычбековна – член Российского общества психиатров. Все авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-психиатры Врачи-психотерапевты Медицинские психологи Врачи общей практики (семейные врачи) 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не...

Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Федеральный закон от 02.07.1992 №3185-1 (ред. от 03.07.2016) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Приказ Минздрава России от 14.10.2022 N 668н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.11.2022 N 70940) Приказ Минздрава России от 30.06.2022 N 453н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями"(Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 N 69429) Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 №1219н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при депрессиях легкой и средней степени тяжести и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740) Приказ Минздрава РФ от 20.05.2022 N 342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование» (Зарегистрировано в Минюсте России 30 мая 2022 г. N 68626) Приказ Минздрава России от 30.06.2022 N 451н "Об утверждении Порядка проведения медицинского психиатрического освидетельствования" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 N 69435) Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 №1226н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при депрессиях (ремиссиях) в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)». Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 №1661н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. No330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждниях...

Б1. Блок-схема «Этапы ведения пациента (взрослые) с ДР или РДР» Б2. Подсхема «Диагностика пациента (взрослые) с ДР или РДР» Б3. «Купирующая терапия ДЭ без психотических симптомов» Б4. Подсхема «Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами» Приложение Б5. Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (СОПА) Примечание. АД – антидепрессант, СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, СОПА – синдром отмены приема антидепрессантов В случае принятия решения о прекращении длительной терапии антидепрессантами, постепенное снижение дозы АД является наиболее предпочтительным, а при высоком риске синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) желательно максимально медленное снижение дозы, при этом нет единых рекомендаций по продолжительности периода постепенного снижения АД и минимальной дозе, до которой следует сократить прием ЛП перед прекращением его приема. Если не удалось избежать СОПА, при его легкой выраженности медикаментозная терапия не показана, и достаточно проинформировать пациента о временном характере симптомов. При умеренной выраженности СОПА необходимо проведение симптоматической терапии. При тяжелой выраженности симптомов при отмене АД или значительном снижении его дозы можно воспользоваться следующими опциями, которые равноценны между собой, то есть не имеют определенной последовательности их применения: 1) возобновить АД в минимально эффективной дозе или в той дозе, при которой не было симптомов отмены, после чего отменить его более дробным и медленным титрованием; 2) при отмене АД из группы СИОЗС или СИОЗСН можно перейти на флуоксетин с прекращением приема исходного АД после нескольких недель лечения флуоксетином и постепенной отменой последнего в последующем, при отмене АД из других групп можно перейти на фармакологически сходный АД с более длительным периодом полувыведения и в дальнейшем постепенно отменить оба АД как в случае с переходом на флуоксетин.

Пациенту и его родственникам необходимо в доступной форме рассказать о природе заболевания, его проявлениях, механизме действия лекарственных препаратов, вероятных побочных эффектах, объяснить необходимость их длительного приема. Необходимо сообщить сообщать больному следующую информацию: - название лекарственного препарата; - необходимость его регулярного приема для лечения заболевания или купирования тех или иных симптомов; - как определить эффективно ли применение препарата и что делать при отсутствии этих признаков; - когда и как принимать лекарственный препарат, включая связь с приемом пищи; - что делать при пропуске приема очередной дозы; - длительность приема; - наиболее вероятные побочные эффекты и что делать при их возникновении; - предосторожности применения, возможное влияние на работу, вождение автомобиля, взаимодействие с алкоголем и другими препаратами, возможность неблагоприятного влияние на плод в случае наступления беременности, необходимость контрацепции при приеме препарата и т.д.; - альтернативные методы терапии и ориентировочную стоимость курса терапии. Крайне важно добиться договоренности с пациентом о строгом соблюдении назначенной ему схемы терапии. При этом нужно объяснить, что в случае возникновения любого дискомфорта, связанного с приемом лекарственного препарата, необходимо сообщить об этом врачу, так как это является основанием для коррекции дозы или смены препарата. Не следует самостоятельно прерывать лечение. Необходимо выявить индивидуальные симптомы, которые указывают на риск развития рецидива у данного пациента, и замотивировать пациента на обращение к врачу при их появлении. Это даст шанс на более быстрое купирование рецидива вне стен стационара.

Приложение Г1. Шкала Гамильтона для оценки депрессии Название на русском языке : Шкала Гамильтона для оценки депрессии Оригинальное название : Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS-17) Источник : Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6(4):278–96. Williams JB. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatry 1988; 45(8):742–7. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение : количественная оценка состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (наблюдения клинической динамики) Содержание (шаблон): Инструкции: Пожалуйста, проинформируйте пациента, что для достижения цели опроса, необходимо очень точно отвечать на вопросы. Пожалуйста, последовательно изучите каждый пункт Упоминаемым периодом для оценки является неделя, предшествующая опросу, за исключением пунктов 8, 9 (во время опроса) и 16 (перед эпизодом). Для каждого пункта выберите выражение, которое лучше всего характеризует пациента (пометьте только один ответ). Пожалуйста, напишите примечания к каждому пункту. 1. СНИЖЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ (переживания подавленности или печали, безнадежности, беспомощности, собственной малоценности) 0 Отсутствует 1 Сообщает о своих переживаниях только при расспросе 2 Сообщает свои переживания спонтанно вербальным образом 3 Выражает свои переживания невербальным образом, т.е. мимикой, позой или жестами, голосом и готовностью к плачу 4 Пациент как в спонтанных высказываниях, так и невербальным образом выражает только эти чувства Основание для оценки ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… 2. ЧУВСТВО ВИНЫ 0 Отсутствует 1 Высказывает самоупреки или идеи самоуничижения; считает, что подвел других 2 Идеи собственной виновности или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах 3 Настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности. 4 Вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или угрожающие зрительные галлюцинации Основание для оценки ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… 3. СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ 0 Отсутствует 1 Ощущение малоценности жизни; говорит, что жить не стоит 2 Желание смерти...