Болезнь Помпе

Ферментная заместительная терапия — лечение, заключающееся во введении препарата (рекомбинантного фермента) пациентам с наследственным нарушением метаболизма. Лизосомные болезни накопления — группа наследственных моногенных заболеваний, связанных с нарушением функции лизосом.

Гликогеноз II типа, или болезнь Помпе (БП), аутосомно-рецессивное заболевание, относится к редким наследственным болезням накопления (OMIM #232300), связанным с дефицитом фермента кислой мальтазы (кислой альфа-глюкозидазы, КАГ) в лизосомах. Преимущественное накопление гликогена отмечено в скелетных мышцах, но в разной степени может обнаруживаться и в других органах и тканях, включая сердечную мышцу, печень, нервную систему, гладкую мускулатуру и т.п. В литературе используются следующие общепринятые синонимы БП: болезнь накопления гликогена II типа (glycogen storage disease II типа (GSD-II)); дефицит кислой мальтазы (acid maltase deficiency (AMD)); гликогеноз II типа [1].

БП обусловлена недостаточностью фермента кислой альфа-глюкозидазы (КАГ), который относится к группе лизосомных гидролаз. Ген GAA , кодирующий КАГ, локализован на длинном плече 17 хромосомы (17q25.2-q25.3), состоит из 20 экзонов и имеет размер около 20 000 пар нуклеотидов. Идентифицировано более 700 патогенных вариантов гена и их число постоянно растет [2]. Хотя некоторые нуклеотидные варианты гена GAA встречаются преимущественно в определенной этнической группе, для большинства популяций отсутствуют так называемые «мажорные», составляющие сколько-нибудь значимую долю всех патогенных вариантов популяции и потому целесообразные для прицельного выявления. Патогенные варианты гена GAA приводят к разной степени дефицита фермента. Младенческая форма БП (МБП) развивается при значительном снижении или полном отсутствии активности КАГ, БП с поздним началом (БППН) — при менее выраженном дефиците активности КАГ, обусловленном «мягкими» вариантами гена GAA [1, 3, 4]. Отложение или утилизация гликогена зависят от потребности организма в глюкозе. Биохимические превращения гликогена в печени способствуют поддержанию нормального уровня глюкозы в крови. В скелетных мышцах при метаболизме гликогена образуется глюкозо-6-фосфат участвующий в процессе окисления и продукции энергии, необходимой для нормальной работы мышц (ее сокращения и расслабления). Отсутствие или значимый дефицит КАГ приводит к массивному накоплению гликогена в лизосоме и нарушению функции клеток. При БП, независимо от формы, гликоген может накапливаться практически в любых тканях, но при этом имеется преимущественное скопление гликогена в разных органах и тканях, которое уже зависит от формы болезни. Так, при МБП гликоген накапливается в скелетной мускулатуре, сердечной мышце, печени, мышцах языка. Реже аномальные отложения гликогена могут встречаться в мышечном слое сосудистой стенки, определяя развитие аневризм и мальформаций, а также — в клетках центральной и периферической нервной системы [1, 3, 12]. При БППН, в отличие от МБП, больше всего страдает скелетная мускулатура, в то время как поражение остальных органов и тканей встречается значительно реже и по тяжести поражения не сопоставимо с МБП [5, 6]. БП характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с разными вариантами прогрессирования. Диагностика БП, независимо от формы, основана на оценке клинических симптомов, данных инструментальных и лабораторных обследований.

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу IV, болезням эндокринной системы, расстройству питания и нарушению обмена веществ, E74.0 — болезни накопления гликогена (болезнь Помпе).

БП относится к гликогенозам — группе редких наследственных болезней нарушения метаболизма гликогена, связанных с изменением нескольких ферментов, вовлечённых в синтез и распад гликогена. Клинические появления болезни связаны с патологическим накоплением гликогена и продуктов его метаболизма в клетках. Сегодня выделяют восемь основных типов гликогенозов. БП относится к гликогенозу II типа — гликогенозу, связанному с недостаточностью лизосомной α-1,4 глюкозидазы, приводящей к избыточному накоплению гликогена нормальной химической структуры в сердце, скелетных мышцах, печени, мозге. Всех пациентов с БП, независимо от времени начала, отличает неуклонно прогрессирующий характер течения болезни. Продолжающееся отложение гликогена в тканях-мишенях нарушает их функцию и, в конечном итоге, приводит к необратимым структурным изменениям тканей и гибели больного БП. БП характеризуется полиорганной патологией, но в зависимости от времени манифеста частота вовлечения тех или иных органов и систем также будет разной. Попытки классификации БП по данным литературы в зависимости от возраста начала, с выделением младенческой формы с дебютом на первом году жизни (с подразделением на раннюю, позднюю младенческую форму, форму с/без кардиомиопатии и т.п.), детскую, ювенильную и взрослую формы болезни не нашли единодушной поддержки специалистов. С учетом единого патогенеза БП, выделяют две формы в зависимости от времени манифеста симптомов [1,3,12]: - Младенческая (инфантильная) БП (МБП) — манифестирует в период новорожденности или младенческом возрасте; - БП с поздним началом (БППН).

Диагноз БП устанавливается на основании совокупности анамнестических данных, клинических данных, результатов лабораторного исследования (биохимического и молекулярно-генетического анализа). Критерии установления диагноза/состояния : снижение активности фермента в образце крови, повторно подтвержденное в другом образце биоматериала (предпочтительно мышечная ткань, культура кожных фибробластов) или подтверждение биохимического диагноза методами ДНК-диагностики (обнаружение двух патогенных/вероятно-патогенных вариантов в гене GAA с подтвержденным транс-положением; наличие вариантов, выявленных методами массового параллельного секвенирования подтверждено методом прямого автоматического секвенирования по Сенгеру).

Лечение БП включает как патогенетическое лечение — назначение ферментной заместительной терапии (ФЗТ), так и проведение симптоматической терапии. 3.1 Патогенетическое лечение Рекомендовано пациентам с установленным диагнозом болезнь Помпе проведение ферментной заместительной терапии с целью замедления прогрессирования болезни, улучшения состояния костно-мышечной системы и стабилизации состояния дыхательной системы, повышения выживаемости и удлинения периода их жизни до наступления необходимости в вентиляции легких и кресле-коляске [15, 17, 28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: в Российской Федерации, странах ЕС и США зарегистрировано 2 препарата для ФЗТ БП - алглюкозидаза альфа и авалглюкозидаза альфа. Рекомендовано пациентам с установленным диагнозом болезнь Помпе проведение ферментной заместительной терапии препаратом Авалглюкозидаза альфа (код АТХ: A16AB22) с целью замедления прогрессирования болезни, улучшения состояния костно-мышечной системы и стабилизации состояния дыхательной системы, повышения выживаемости и удлинения периода их жизни [46, 49]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: выбор препарата патогенетической терапии осуществляется лечащим врачом. Авалглюкозидаза альфа — это кислая альфа-глюкозидаза человека, продуцируемая в клетках яичников китайского хомячка (Chinese Hamster Ovary — СНО) с помощью технологии рекомбинантной ДНК. Препарат зарегистрирован в Российской Федерации. Применяется у детей от 6 месяцев, подростков и взрослых пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Помпе. Лечение препаратом должно проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт работы с пациентами с болезнью Помпе или другими наследственными метаболическими или нейромышечными заболеваниями. Пациентам с болезнью Помпе с поздним началом назначают следующий режим дозирования авалглюкозидазы альфа: 20 мг/кг массы тела 1 раз каждые 2 недели. Пациентам с младенческой формой болезни Помпе назначают следующий режим дозирования авалглюкозидазы альфа: 40 мг/кг массы тела 1 раз каждые 2 недели. Безопасность и эффективность применения авалглюкозидазы альфа у детей в возрасте 6 месяцев и младше еще не установлены. Нет доступных данных о пациентах в возрасте 6 месяцев и младше. Рекомендовано пациентам с установленным диагнозом болезнь Помпе проведение...

АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза БППН — болезнь Помпе с поздним началом БП — болезнь Помпе ЛБН — лизосомные болезни накопления КАГ — кислая альфа-глюкозидаза КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа МБП — младенческая форма болезни Помпе МРТ — магнитно-резонансная томография УЗИ — ультразвуковое исследование ФЗТ — ферментная заместительная терапия ЭКГ — электрокардиография ЭНМГ — электронейромиография Эхо-КГ — эхокардиография AMD (acid maltase deficiency) — дефицит кислой мальтазы GSD-II (glycogen storage disease II типа) — болезнь накопления гликогена II типа

Точная частота БП неизвестна. По данным разных авторов частота болезни, в зависимости от страны и этнической принадлежности, варьируют в диапазоне от 1:40 000 до 1:300 000 [7–11]. Например, в южном Китае и на Тайване частота классической младенческой (инфантильной) формы БП составляет 1:40 000-50 000, являясь самым частым гликогенозом. При рассмотрении данных по Тайваню отдельно, частота заболеваемости составила 1:33 134 [10, 11]. По результатам скрининга новорожденных по сухому пятну крови в Австрии частота БП составила 1:8 684 [9]. В Голландии частота гликогеноза II типа у младенцев составляет 1:138 000, а формы БП с поздним началом — 1:57 000 [8].

Каждая из выделенных форм имеет свои особенности клиники, алгоритмов диагностики и тактики ведения пациентов. МБП характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и быстрым развитием полиорганной патологии — мышечной гипотонии и слабости, сердечной недостаточности в результате гипертрофической кардиомиопатии, дыхательной недостаточности на фоне слабости диафрагмы и межреберных мышц, нарушений питания (трудности при вскармливании) из-за слабости лицевой мускулатуры и увеличения языка, увеличения печени. Смерть при МБП чаще всего наступает на первом году жизни от сердечно-дыхательной недостаточности. Основные симптомы МБП Клинические симптомы Частота Синдром «вялого ребенка», быстрое прогрессирование мышечной слабости, аксиальная гипотония, снижение моторной активности, слабость мимических мышц, арефлексия в поздней стадии заболевания, икроножные мышцы плотные при пальпации до 96% Кардиомегалия, кардиомиопатия и/или сердечная недостаточность до 95% Гепатомегалия до 82% Макроглоссия до 62% Трудности при вскармливании и низкая прибавка в весе до 50% Частые респираторные инфекции, респираторный дистресс и снижение дыхательной функции 30-40% Повышение уровня креатинкиназы 100% Быстрое и неуклонное прогрессирование заболевания 100% БППН отличается от МБП более мягкими клиническими проявлениями и течением, отсутствием полиорганной патологии (поражение сердца наблюдается крайне редко) и более поздними осложнениями со стороны дыхательной системы в результате слабости мышц диафрагмы и межреберной мускулатуры. Обычно пациенты погибают от дыхательной недостаточности и инфекционных легочных осложнений. Время гибели пациентов при БППН зависит от момента начала и последующего характера течения болезни и может наступить в детстве, юношеском, взрослом или преклонном возрасте. Более подробно клиническая картина выделенных форм рассмотрена ниже. Основные клинические симптомы БППН Признак Частота Прогрессирующая мышечная слабость с преимущественным поражением проксимальных отделов, снижение моторной активности, слабость в ногах больше, чем в руках, гипертрофия икроножных мышц, вовлечение параспинальных мышц (у детей постарше), гипотония, снижение сухожильных рефлексов, положительные приемы Говерса, миопатическая походка 30-90% Нарушения дыхания, частые респираторные инфекции, дыхательная недостаточность, диспноэ при физической нагрузке, обструктивное апноэ во время сна,...

При сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события: В любом возрасте - отягощенный семейный анамнез (сходные случаи заболевания у родных братьев и сестер); - близкородственный брак. Младенцы первых месяцев жизни - задержка психомоторного развития; - вялое сосание, плохая прибавка в весе; - брюшной тип дыхания; - одышка; - увеличение размеров языка (макроглоссия); - прогрессирующий характер течения. Для детей старшего возраста - тахикардия; - дневная сонливость; - утомляемость; - частые простудные заболевания; - мышечная слабость; - трудности при подъеме по лестнице; - непереносимость физических нагрузок; - изменение походки; - атрофия мышц конечностей. Для подростков и взрослых - утренняя головная боль; - тахикардия; - утомляемость; - мышечная слабость; - прогрессирующий характер течения; - атрофия мышц; - трудности при подъеме по лестнице; - непереносимость физических нагрузок; - изменение походки. Жалобы и анамнез также описаны в разделе «клиническая картина».

При осмотре необходимо обратить внимание на основные физикальные проявления БП: Младенцы первых месяцев жизни - симптомокомплекс «вялого ребенка»; - задержка психомоторного развития; - гипомимия; - макроглоссия; - нарушение ритма дыхания. Дети, подростки, взрослые - прогрессирующая мышечная слабость с преимущественным поражением проксимальных отделов; - снижение моторной активности; - снижение сухожильных рефлексов; - положительные приемы Говерса; - миопатическая походка; - слабость мышц передней стенки живота; - слабость параспинальных мышц (лордоз, кифоз, сколиоз); - слабость ягодичных мышц и трудность удержания равновесия при вставании - сохранность силы четырехглавых мышц при слабости мышц других отделов - слабость сгибателей шеи; - слабость диафрагмы, одышка; - слабость мышц языка; - слабость мимических мышц, особенно асимметричная; Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «клиническая картина».

Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения. Рекомендуется определение активности кислой альфа-глюкозидазы в пятнах высушенной крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплекс исследований для диагностики болезни Помпе) всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе с целью подтверждения диагноза [15, 24, 47, 48, 51]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: активность КАГ можно определять в различных биоматериалах (культивируемых фибробластах, мышечном биоптате, периферических лимфоцитах и др.), но в настоящее время оптимальным является определение активности КАГ в пятнах высушенной крови с помощью тандемной масс-спектрометрии. Этот тест сочетает в себе высокую чувствительность с простотой выполнения и возможностью применять для скрининга большого числа пациентов. Определение активности КАГ в сухих пятнах крови является оптимальным скрининговым тестом, «золотым стандартом», позволяющим малоинвазивно, быстро и точно определить дефицит активности фермента. У пациентов с болезнью Помпе выявляют значительное снижение активности фермента (менее 10% от нормы). Однако, необходимо с осторожностью относится к интерпретации результатов биохимического тестирования, поскольку описаны аллели псевдонедостаточности, которые могут влиять на активность фермента in vitro. По рекомендациям международной группы экспертов, для подтверждения диагноза болезнь Помпе после выявления снижения активности фермента в образце крови, необходимо провести повторное определение активности фермента в другом образце биоматериала (предпочтительно мышечная ткань, культура кожных фибробластов) или подтвердить биохимический диагноз методами ДНК-диагностики. Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование гена GAA всем пациентам со сниженной активностью кислой альфа-глюкозидазы с целью подтверждения диагноза болезнь Помпе на...

Перечисленные клинико-инструментальные методы исследования необходимы для диагностики и дифференциальной диагностики миопатических синдромов, включая детей в возрасте до года. Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе проведение электронейромиографии стимуляционной и игольчатой (Электронейромиография стимуляционная одного нерва; Электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв)) с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и выявления степени первично-мышечного поражения при болезни Помпе [15, 27, 50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: данные методы позволяют дифференцировать болезнь Помпе от заболеваний, связанных с нарушением функции двигательных волокон периферических и нервно-мышечной передачи. Рекомендовано всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии с целью выявления поражения сердца, в первую очередь гипертрофической кардиомиопатии [6, 15, 27, 51, 52]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: исследования проводят при установлении диагноза, далее не реже 1 раза в 6 месяцев, при назначении ферментной заместительной терапии — каждые 7-14 дней в первые 12-24 недели терапии. ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма сердца, ЭХО-КГ — кардиомегалию, гипертрофию миокарда и другие поражения сердца. ЭКГ-маркерами прогрессирующей кардиомегалии являются гигантские комплексы QRS (вследствие гипертрофии левого или обоих желудочков), очень короткий интервал PR, инверсия волны T и депрессия интервала ST [36]. Рекомендовано всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе проведение рентгенографии органов грудной клетки обзорной, кардиореспираторного мониторинга, исследование неспровоцированных объемов и потоков (спирометрия) для выявления степени поражения бронхо-легочной системы (если не проводилась последние 12 месяцев) и пульсоксиметрии, капнографии (если не проводилась последние 6 месяцев) [6, 15, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: оценка функции внешнего дыхания обязательна в положении стоя и лежа — с определением разницы в показателях. По показаниям могут проводиться исследование диффузионной способности легких, компьютерная томография органов грудной...

2.5.1 Консультации и наблюдение специалистов Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный/повторный, или прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный/повторный с целью оценки общего состояния организма при установлении диагноза [15, 17, 27]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный с целью оценки неврологического статуса, назначения терапии, проведения контроля ее эффективности [15, 17, 27]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при младенческой форме БП отмечается мышечная гипотония, нарушения питания из-за слабости лицевой мускулатуры. Наблюдается задержка моторного развития. При БППН отмечается прогрессирующая мышечная слабость, нарушение походки, повышенная утомляемость при ходьбе, хронические мышечные боли. Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторный с целью оценки состояния органов пищеварительной системы [15]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при младенческой форме БП наблюдается спленомегалия и гепатомегалия. Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный/повторный с целью установления диагноза [37]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: пациентам с болезнью Помпе необходимы как первичный, так и повторный прием (осмотр, консультация) врача-генетика: при подозрении на данное заболевание, для назначения биохимических и молекулярно-генетических обследований, для интерпретации полученных результатов проведенных анализов, при планировании беременности в семье, где есть больной с болезнью Помпе. Рекомендуется пациентам с клиническими признаками болезни Помпе прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный/повторный, осмотр (консультация) врача-физиотерапевта с целью...

В зависимости от ведущих клинических симптомов пациентам с БП может быть назначены различные реабилитационные программы: - Оральная стимуляция, сосание соски, гимнастика должны проводиться всем пациентам для поддержания нормального развития навыков глотания и устной речи. - При проведении реабилитационных мероприятий избегать чрезмерных (максимальных) нагрузок. - Регулярно: физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК, логопедия, респираторная терапия (дыхательная гимнастика), обучение самообслуживанию и использованию вспомогательных приспособлений (зависит от возраста ребенка). - По показаниям — разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации, разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации. - Неинвазивная кислородная поддержка (создание положительного давления) — при развитии гипоксемии, обструктивном синдроме. - Обучение родителей использованию небулайзера, отсоса. Большое значение имеет правильный образ жизни с адекватным распределением нагрузок, занятий лечебной физкультурой под контролем информированного инструктора. Следует настойчиво рекомендовать пациенту с нарушением походки и равновесия пользоваться вспомогательными предметами — тростью, ходунками, а при необходимости использовать механические средства передвижения (кресло-каталку и пр.). Рекомендовано проведение следующих реабилитационных мероприятий пациентам с БП: Осмотр(консультация) врача-физиотерапевта, массаж медицинский, лечебная физкультура индивидуальное и/или групповое занятие, разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации, респираторная терапия (дыхательная гимнастика), обучение самообслуживанию и использованию вспомогательных приспособлений (зависит от возраста ребенка) с целью улучшения качества жизни [15, 17, 27, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Пациентам с БП необходима поддержка максимального уровня функций скелетно-мышечного аппарата для предотвращения и минимизации вторичных осложнений (развитие контрактур, мышечных атрофий, компенсаторной деформации скелета, остеопении, остеопороза). При проведении реабилитационных мероприятий избегать чрезмерных (максимальных) нагрузок. По показаниям целесообразны: прием (консультация) медицинского логопеда первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-оториноларингола/врача-сурдолога-оториноларинголога первичный и...

5.1 Профилактика Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика после установления диагноза болезнь Помпе пациенту или его официальным представителям с целью интерпретации полученных результатов молекулярно-генетических исследований, разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики [15, 33, 34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Семьям с детьми с БП важно провести медико-генетическое консультирование с целью определения генетического риска. Как и при других аутосомно-рецессивных заболеваниях, при БП для каждой беременности риск рождения ребенка составляет 25%. В семьях, где есть больной БП ребенок, возможно проведение пренатальной и преимплантационной диагностики. Для этого родителям необходимо обратиться в специализированные диагностические лаборатории и медицинские центры. Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими или биохимическими методами, путем исследования ДНК, выделенной из биоптата ворсин хориона на 9-12 неделе беременности и/или клеток амниотической жидкости на сроке 16-20 недель, плодной крови на 20-22 неделе беременности. 5.2 Диспансерное наблюдение Рекомендуется пациентам с болезнью Помпе диспансерный прием (осмотр, консультация врача-педиатра/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта не реже 1 раза в 3 месяца или чаще при наличии показаний с целью оценки общего состояния организма [15, 17, 27]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с болезнью Помпе прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный/диспансерный прием врача-невролога 1 раз в 3 месяца для детей до 1 года и не реже 1 раза в год для пациентов старше 1 года или чаще при наличии показаний с целью оценки неврологического статуса, назначения/коррекции терапии, проведения контроля ее эффективности [15, 17, 27]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с болезнью Помпе прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный с целью установления диагноза [37]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: врач-генетик осуществляет диспансерное наблюдение за пациентами с врожденными и (или) наследственными заболеваниями,...

Пациентам с БП, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Показания для плановой госпитализации: - Проведение диагностики и лечения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения. - состояние, требующее активного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения (нарастающая дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца); - состояние, требующее проведения высокотехнологичных методов лечения - отсутствие возможности обеспечения ФЗТ в амбулаторных и стационарозамещающих условиях; - необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях, требующих динамического наблюдения (в том числе оформление заключения федерального консилиума). Показания для экстренной госпитализации: Острые заболевания, обострения хронических болезней, отравления и травмы, состояния, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационные отделения или отделения интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения. Показания к выписке пациента из стационара: - отсутствие угрозы жизни пациента; - отсутствие угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения; - стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса по основному заболеванию; - отсутствие необходимости в постоянном врачебном и круглосуточном медицинском наблюдении по основному заболеванию; - необходимости перевода пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения

Ранняя диагностика БП и назначение ФЗТ позволяет улучшить прогноз и замедлить прогрессирование заболевания. В некоторых странах рассматривается вопрос о включении БП в программы массового скрининга новорожденных [13,30].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при болезни Помпе № п/п Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи Оценка выполнения 1 Выполнен комплекс исследований для диагностики болезни Помпе у пациентов со сниженной активностью кислой альфа-глюкозидазы (при установлении диагноза) да/нет 2 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный да/нет 3 Выполнена регистрация электрокардиограммы да/нет 4 Выполнена эхокардиография да/нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) да/нет 6 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный да/нет 7 Выполнено назначение алглюкозидазы альфа (в качестве ферментной заместительной терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) да/нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при болезни Помпе № п/п Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи Оценка выполнения 1 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) да/нет 2 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный да/нет 3 Проведено лечение алглюкозидазой альфа (в качестве ферментной заместительной терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) да/нет

Анисимова Инга Вадимовна — к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи-врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков Артемьева Светлана Брониславовна — д.м.н., заведующая психоневрологическим отделением №2 Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Архипова Елена Николаевна — к.м.н., ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Баранов Александр Александрович — акад. РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Басаргина Елена Николаевна — д.м.н., заведующая отделением кардиологии, главный научный сотрудник ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" МЗ РФ Вашакмадзе Нато Джумберовна — д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России Журкова Наталия Вячеславовна — к.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», член Союза педиатров России, член Ассоциации медицинских генетиков Захарова Екатерина Юрьевна — д.м.н., заведующая лабораторией наследственных болезней обмена ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Российского общества медицинских генетиков, член Европейского общества по изучению наследственных болезней обмена веществ (SSIEM) Клюшников Сергей Анатольевич — к.м.н., ведущий научный сотрудник 5 неврологического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии» (ФГБНУ ФГБНУ НЦН), врач-невролог высшей категории, член Российских обществ неврологов и медицинских генетиков, Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, Movement Disorder Society. Котлукова Наталья Павловна — д.м.н., врач-консультант, детский кардиолог ГБУЗ «Детская городская клиническая...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Настоящие рекомендации устанавливают виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи пациентам при БП и были рассмотрены в рамках III Всероссийский научно-практический конгресса с международным участием «Орфанные болезни» (31.05.2018 - 02.06.2018) и на XXI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 15-17 февраля 2019 г. Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2019 гг. Medline (Pubmed version), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов (Bembi B., Cerini E., Danesino C. et al. Management and treatment of glycogenosis type II. Neurology 71(Suppl 2) December 2, 2008. 12 – 36, Barba-Romero M.A., Barrot E., Bautista-Lorite J. et al. Сlinical guidelines for late-onset Pompe disease. Rev Neurol 2012; 54 (8): 497-507, Сupler E., Berger K., Leshner R. et al. Consensus treatment recommendations for late-onset Pompe Disease. Muscle and Nerve. 2012. 319-333.) современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению пациентов с метаболическими болезнями. Болезнь Помпе относится к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций применения медицинских технологий проводилась в соответствии с унифицированной шкалой, приведенной в таблицах 1-3. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи общей врачебной практики (семейные врачи); Врачи- педиатры; Врачи-терапевты; Врачи-генетики; Врачи-лабораторные генетики; Врачи-кардиологи; Врачи-детские кардиологи; Врачи- неврологи; Врачи- рентгенологи; Врачи функциональной диагностики; Врачи-оториноларингологи; Медицинские психологи; Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре и интернатуре. Таблица...

Приложение А3.1. Основные нормативно-правовые документы, используемые для написания клинических рекомендаций Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (№ 323-ФЗ от 21.11.2011). Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (с изменениями и дополнениями) Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями» от 21.04.2022 № 274н Постановление Правительства № 403 от 26.04 2012г "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих угрожающими и хронически прогрессирующими редкими орфанными заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности и его регионального сегмента". Критерии оценки качества медицинской помощи (Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи)». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства". Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 мая 2019 г. № 302н "Об утверждении Порядка...

Что такое болезнь Помпе? Болезнь Помпе — это одна из 50 наследственных болезней, которые относятся к группе лизосомных болезней накопления. В лизосомах (органеллы клетки) происходит расщепление крупных молекул (макромолекул) таких как жиры, белки, гликозаминогликаны, гликоген. При разных болезнях нарушается определенная стадия расщепления этих макромолекул. Частота болезни Помпе (гликогеноза II-го типа) составляет примерно 1 случай на 140 000 (классическая инфантильная форма) и 1 на 60 000 для взрослой формы. Заболевание встречается практически во всех этнических группах. Болезнь Помпе редкое наследственное заболевание, при котором в организме не хватает определенного фермента — альфа глюкозидазы (синоним кислая мальтаза). В результате мутации в гене GAA, который кодирует этот фермент, в клетках накапливается особое вещество — гликоген. Это происходит в мышцах и в сердце. Если не начать лечение, то мышечная ткань изменяет структуру и не может выполнять свою функцию. Как проявляется болезнь Помпе? Болезнь Помпе относится к прогрессирующим нервно-мышечным заболеваниям. С течением времени симптомы болезни нарастают, присоединяется поражение новых групп мышц. Многие пациенты перестают самостоятельно ходить и становиться зависимыми от аппаратов искусственной вентиляции легких, поскольку происходит поражение мышц ответственных за дыхание. Известно несколько различных по тяжести и возрасту начала форм заболевания — ранняя (младенческая), поздняя младенческая (детская) и взрослая. Они отличаются симптомами и скоростью прогрессирования. Болезнь Помпе проявляется в виде мышечной слабости, атрофии мышц при всех формах заболевания. Для младенческой формы также характерно поражение мышцы сердца. Размеры сердца значительно увеличиваются, может быстро развиваться сердечная недостаточность. Детям иногда сложно говорить, так как страдают все группы мышц, речь становится невнятной, смазанной. Мышечная слабость может проявляться в неуклюжести, пациенты спотыкаются, им трудно подниматься по лестнице. Походка взрослых пациентов с болезнью Помпе своеобразная, они стараются компенсировать дефект за счёт переноса центра тяжести. Чем меньше пациент двигается, тем больше вероятность развития искривлений позвоночника и появления контрактур. Как наследуется болезнь Помпе? Наследуется болезнь Помпе по аутосомно-рецессивному типу. Больной БП ребенок наследует по одному измененному гену...

Приложение Г1. Шкала Альберта моторного развития младенцев Название на русском языке: Шкала Альберта моторного развития младенцев Оригинальное название (если есть): Alberta Infant Motor Scale (AIMS) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Piper MC, Pinnell LE, Darrah J, Maguire T, Byrne PJ. Construction and validation of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Can J Public Health. 1992;83:S46-50. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое Назначение: моторная шкала для младенцев Альберты (AIMS), шкала наблюдательной оценки, была разработана для измерения общего двигательного созревания у детей от рождения до самостоятельной ходьбы. Содержание (шаблон): Основываясь на литературе, 58 навыков были сгенерированы и распределены по четырем позициям: лежа, лежа, сидя и стоя. Каждому из навыков присваивается определенный балл Ключ (интерпретация): баллы суммируются и проводится общая оценка моторного развития и отклонение/соответствие нормальному развитию в перцентилях Шкала Альберта моторного развития младенцев число/месяц/год Фамилия, имя____________________________ Дата исследования: _____/_____/____ Идентификационный номер________________ Дата рождения: _____/_____/____ Исследователь___________________________ Хронологический возраст: _____/_____/____ Место проведения исследования____________ Скорректированный возраст: ____/____/____ Предшествующие засчитанные пункты Пункты, засчитанные в «окне» Балл по шкале Положение на животе Положение на спине Посадка Вставание Общий балл: ______ перцентиль: ______ Примечания/рекомендации: ШКАЛА ОЦЕНКИ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ У МЛАДЕНЦЕВ № исследования Положение на животе Положение лежа на животе (1) Физиологическая флексия. Поворачивает голову для отведения, носа от поверхности. Положение лежа на животе (2) Симметрично поднимает голову под углом 45º. Не способен удерживать голову на одной линии с туловищем. Положение на животе с опорой Локти находятся позади плеч. Без поддержки поднимает голову под углом 45º. Опора на предплечья (1) Поднимает и удерживает голову под углом более 45º. Локти на одной линии с плечами. Грудная клетка размещается по центру. Подвижность в положении на животе Поднимает голову под углом до 90º. Неконтролируемые попытки переноса веса. Опора на предплечья (2) Локти находятся перед плечами. Активное подтягивание подбородка с вытягиванием шеи. Положение на спине...