Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Синдром отмены психоактивных веществ (абстинентное состояние, вызванное употреблением психоактивных веществ) (кроме алкоголя и никотина)

Мидриаз (лат. – mydriasis) – расширение зрачка более 4 мм. Миоз (лат. – miosis) – сужение зрачка менее 2 мм. Неблагоприятная побочная реакция (англ. – adverse reaction) – любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании лекарственного препарата в рекомендуемых дозах с целью профилактики, лечения и диагностики или для изменения физиологической функции и при которой доказана причинно-следственная связь с лекарственным средством. Перекрестная толерантность (англ. – cross-tolerance) – развитие толерантности к веществу, воздействию которого индивидуум ранее не подвергался, в результате приема другого вещества. Оба вещества, как правило, но не обязательно имеют схожее фармакологическое действие. Синдром зависимости от психоактивного вещества (англ. – dependence syndrome) – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества занимает в системе ценностей больного ведущее место. Основной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять психоактивное вещество. Имеет свои характерные симптомы, особенности развития и течения, определенные исходы. Синдром патологического влечения (психическая зависимость) (англ. – craving) – это нозологически специфичное для болезней зависимости психопатологическое расстройство, клинически проявляющееся идеаторными (мыслительными), поведенческими, аффективными (эмоциональными), вегетативными и сенсорными нарушениями. К диагностическим критериям синдрома патологического влечения к психоактивным веществам относят: сильную потребность или необходимость принять вещество, утрату количественного и ситуационного контроля, продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия при осознании связи между приемом и последствиями. Толерантность (лат. – tolerantia, «выносливость, способность переносить») – прогрессирующее ослабление желаемого психотропного эффекта психоактивного вещества (эйфория, успокоение, расслабление и др.), что заставляет больного повышать дозы и учащать прием данного вещества. Тремор (лат. – tremor, «дрожание») – это ритмические, быстрые сокращения мышц туловища или конечностей непроизвольного характера.

Синдром отмены (англ. – withdrawal) – это группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих у больных с синдромом зависимости (далее – СЗ) при полном прекращении приёма или снижении дозы психоактивного вещества (далее – ПАВ) после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах его употребления. Начало и течение синдрома отмены (далее – СО) ограничены во времени и соответствуют типу ПАВ и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Исключением является СЗ от галлюциногенов, для которого СО не характерен [1]. Синонимы: абстинентный синдром, абстинентное состояние, вызванное употреблением ПАВ.

В результате систематически повторяющейся интоксикации ПАВ в головном мозге (далее – ГМ) активируются механизмы восстановления нарушенного гомеостаза: за счет функциональной перестройки нейромедиаторных систем происходит становление новой адаптации, лежащей в основе СЗ [2-3]. Доказано, что этот механизм един для разных ПАВ, в нем преимущественно задействованы:1) катехоламиновая (дофаминэргическая), 2) эндогенная опиоидная, 3) ГАМК-ергическая (ГАМК – гамма-аминомасляная кислота), 4) глутаматергическая, 5) метиласпартатная, 6) эндогенная каннабиноидная системы [2; 4-7]. При этом существуют некоторые особенности участия данных систем в развитии зависимости от ПАВ разных классов. При прекращении употребления ПАВ баланс вновь нарушается, проявляясь токсикогенной симптоматикой СО, противоположной фармакологическим эффектам ПАВ [2; 4; 7]. Длительное употребление ПАВ вызывает истощение компонентов данных медиаторных систем с компенсаторным увеличением активности их синтеза и ингибированием ферментов распада (моноаминооксидаза и дофамингидроксилаза). Резкое прекращение приема ПАВ способствует приостановке выброса катехоламинов (далее – КА) из депо, однако их биосинтез остается усиленным, что способствует накоплению нейромедиаторов, особенно в ткани ГМ. Общие симптомы при СО разных ПАВ отражает основное патогенетическое звено, а различия в СО, придающих им специфичность определяются различием спектра действия отдельных ПАВ. Норадренергические (далее – НА) и серотонинергические нейромедиаторные системы в большей степени вовлечены в поддержание вегетативно-соматических, а дофаминоергические – психопатологических симптомов СО разных ПАВ [2; 4; 7]. Патогенез СО опиоидов основывается на внезапном ослаблении опиоидергической передачи, что немедленно вызывает адаптационные перестройки сопряженных катехоламинергических, глутоматергических, ГАМК-ергических, холинергических нейромедиаторных систем и усиление активации областей ГМ, которые подавлялись при действии опиоидных агонистов. Ключевую роль в патогенезе СО опиоидов играют нарушения взаимодействия между опиоидной и норадренергической системами в голубом пятне (locus coeruleus). При развитии СО происходит активация цАМФ и протеинкиназы А, прекращается ингибирующее действие на голубое пятно, что приводит к повышению активности и повышению выброса НА из голубого пятна, что проявляется симптомами СО – слезотечением, тахикардией, мидриазом, тревогой, болями в мышцах, диареей, возбуждением [3]. При СО каннабиноидов основная роль принадлежит каннабиноидным рецепторам, которые распределены неодинаково в разных участках мозга. Большинство из них расположено в базальных ядрах, гиппокампе и коре ГМ [2; 4; 7]. Патогенез СО от седативных или снотворных средств (далее – СиСС) близок к патогенезу СО алкоголя и также связан с влиянием на системы 1–4 (см. информацию выше) [2; 4; 7]. Патогенез СО галлюциногенов связан с нарушением серотонинергической передачи. Галлюциногены имеют структуру, сходную с серотонином. Выраженность галлюциногенного действия коррелирует со степенью сродства к постсинаптическому 5-НТ2-рецептору. Галлюциногены способны угнетать спонтанную активность самих серотонинергических нейронов. За счет этого уровень нейромедиатора в центральной нервной системе (далее – ЦНС) не только не понижается, но, напротив, существенно возрастает. В результате происходит смещение баланса процессов торможения и...

СО является частью СЗ и кодируется самостоятельно в том случае, когда он является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту в случае выраженной тяжести расстройств [1]. F1x.3x – Абстинентное состояние (синдром отмены) Вид употребляемого ПАВ уточняется третьим знаком. В случаях, когда пациенты употребляют более чем один вид ПАВ, диагноз расстройства должен быть установлен по отношению к отдельному ПАВ или классу веществ, приведшему к существующему расстройству. При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым случалось наиболее часто, в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления. Только в случаях, когда система приема ПАВ хаотична и неопределенна, или если последствия употребления различных ПАВ неразделимо смешаны, следует использовать код F19 (Таблица 1). Таблица 1. Формализация диагноза по МКБ-10 Код Соответствие коду F11.3 СО опиоидов F12.3 СО каннабиноидов F13.3 СО седативных или снотворных веществ F14.3 СО кокаина F15.3 СО других стимуляторов, включая кофеин** [1] F16.3 СО галлюциногенов F18.3 СО летучих растворителей F19.3 СО сочетания нескольких ПАВ Наличие или отсутствие осложнений СО уточняется пятым знаком: F1x.30 . неосложненное F1x.31 . с судорожными припадками F1х.39 . БДУ (без дополнительных уточнений) [1] ** – данным символом обозначены лекарственные препараты, входящие в перечень ЖНВЛП.

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений СО выделяют четыре варианта тяжести – легкий, средний, среднетяжелый и тяжелый. В большинстве случаев такая оценка носит субъективный характер. Исключением является СО опиоидов, степень тяжести которого объективизируется при помощи клинической шкалы тяжести синдрома отмены опиатов – Clinical Opiate Withdrawal Scale (далее – COWS) [12].

Основное значение при постановке диагноза СО имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль [2; 7; 13; 14]. Критерии установления диагноза заболевания/состояния. Диагноз СО может быть установлен при наличии [1]: 1. объективных данных о недавнем прекращении приема или снижении доз ПАВ после его употребления в течение длительного времени и/или в высоких дозах; 2. симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ; 3. имеющиеся симптомы не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношение к употреблению ПАВ, и не могут лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

3.1. Лекарственная терапия Рекомендуется всем пациентам с СО ПАВ тяжелой степени для коррекции электролитных нарушений и дегидратации назначение инфузионной терапии препаратами группы «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс» при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [27]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: При тяжелом течении СО вид употребляемого ПАВ носит второстепенный характер, в большей степени инфузионная терапия направлена на поддержание и стабилизацию гомеостаза, улучшение реологии крови и микроциркуляции, нарушения которых связаны с нарастающим эндотоксикозом [27-29]. Поскольку инфузионная терапия сама по себе может существенно повлиять на электролитный баланс и КОС крови необходимо применять сбалансированные по составу полиионные буферизированные растворы. Современные сбалансированные инфузионные растворы, содержащие метаболизируемые анионы органических кислот (ацетата, цитрата, малата), такие как: калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия ацетат+натрия хлорид+яблочная кислота**; декстроза+калия хлорид+магния хлорид+натрия ацетат+натрия глюконат+натрия хлорид; калия хлорид+натрия ацетат+натрия хлорид**, #меглюмина натрия сукцинат** могут назначаться в/в при различных нарушениях водно-электролитного и КОС под контролем диуреза, уровня электролитов и значения КОС крови. Средние объемы инфузионных растворов составляют 400-3000 мл в сутки со скоростью не более 500 мл в час [2; 7]. Терапия СО опиоидов (F11.3) Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение #клонидина** как основного средства терапии СО при отсутствии медицинских противопоказаний [28-34]. Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1). Комментарии: #Клонидин** – стимулятор постсинаптических альфа-2-адренорецепторов тормозных структур ГМ. Для лечения СО опиоидов препарат используется с 1978 года [29]. #Клонидин** – средство, снижающее симпатическую гиперстимуляцию при СО опиоидов. Препарат воздействует на ЦНС и периферическую часть ВНС, снижая эндогенное выделение адреналина и НА, которые при СО опиоидов присутствуют в избыточном количестве. Центральная адренергическая система тесно связана с ДА и с системой эндогенных опиатов, поэтому #клонидин** оказывает нормализующее действие на систему КА нейромедиации. По сути,...

Оглавление Ключевые слова . 3 Список сокращений . 4 Термины и определения . 6 1. Краткая информация . 7 2. Диагностика . 14 3. Лечение . 29 4. Диспансерное наблюдение . 52 5. Профилактика и реабилитация . 52 6. Организация медицинской помощи . 52 Критерии качества оценки медицинской помощи . 54 Литература . 57 Приложение А1. Состав рабочей группы .. 63 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций . 64 Приложение Б. Алгоритм диагностики синдрома отмены .. 67 Приложение В. Информация для пациента . 68 Приложение Г. Клинические признаки синдрома отмены при употреблении различных видов ПАВ. 75 Приложение Д. Клинические критерии для быстрой первичной диагностики, варианты скрининга, дифференциальная диагностика. 78 Приложение Е. Алгоритм проведения налоксонового теста. 80 Приложение Ж. Алгоритм Наранжо . 81 Приложение З. Взаимодействие нейротрансмиттера с рецептором и вызываемые клинические эффекты. 81 80 Ключевые слова o Синдром отмены o Абстинентный синдром o ПАВ o Опиоиды o Каннабиноиды o Седативные или снотворные вещества o Кокаин o Психостимуляторы o Кофеин o Галлюциногены o Летучие растворители (ингалянты)

АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanineaminotransferase) АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartateaminotransferase) АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация ВНС – вегетативная нервная система ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГАМК – гамма-аминомасляная кислота Гамма-ГТ– гамма-глютамилтрансфераза (gammaglutamiltransferase) ГМ – головной мозг ДА – дофамин ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты КА – катехоламины КИ – клинические исследования КОС – кислотно-основное состояние ЛС – лекарственное средство ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр НА – норадреналин НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (M01А – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) НПР – неблагоприятная побочная реакция НЯ – нежелательное явление ПАВ – психоактивное вещество ПВН – патологическое влечение к наркотику ПНС – периферическая нервная система СЗ – синдром зависимости СО – синдром отмены СиСС – седативные или снотворные средства УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций цАМФ – циклический аденозинмонофосфат ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений BE (base excess (deficit)) – избыток (дефицит) оснований COWS – Clinical Opiate Withdrawal Scale (клиническая шкала синдрома отмены опиатов) HCO 3 – стандартный бикарбонат MDMA (МДМА) – метилендиоксиметамфетамин (экстази) MDA (МДА) – метилендиоксиамфетамин pCO 2 – парциальное давление углекислого газа (H 2 CO 3 +CO 2 ) в крови в физиологических условиях pH (power hydrogen) – соотношение в жидкости кислых и щелочных элементов, отрицательный десятичный логарифм концентрации H + в жидкой среде pO 2 – парциальное давление кислорода в цельной крови 5-HT (5-hydroxytriptamine) – 5-гидрокситриптамин, серотониновый рецептор

СО является наиболее частой причиной обращения за специализированной медицинской помощью, поэтому о его распространенности судят исходя из общей распространенности СЗ от ПАВ. Во всем мире около 36,3 миллионов человек (~ 0,7% мирового населения в возрасте 15–64 лет) страдают от расстройств, связанных с употреблением ПАВ и нуждаются в лечении [10]. В России в 2022 году было зарегистрировано 229743 больных с СЗ от наркотиков или 157,8 на 100 тыс. населения, что на 1,2% больше в сравнении с предыдущим годом. За стационарной помощью в 2022 году обратилось 62328 пациентов или 42,8 на 100 тыс. населения, что на 8,4% больше в сравнении с предыдущим годом [11].

Клиническая картина СО ПАВ включает в себя [2; 7]: 1) токсикогенную симптоматику, представленную неспецифичными постинтоксикационными расстройствами, такими как головная боль, разбитость, слабость, чувство дискомфорта и др. Эти симптомы, как правило, диаметрально противоположны прямому фармакологическому эффекту потребляемого ПАВ (например, опиоиды обладают обезболивающим действием; в СО будет развиваться боль); 2) нозологически специфичную аддиктивную симптоматику, представленную патологическим влечением к ПАВ – сильным желанием употребить вещество, а также психопатологическими расстройствами в виде внутренней напряжённости, раздражительности, дисфории, подавленности и др.; 3) признаки обострения разнообразной латентной патологии – органической недостаточности ГМ, нарушениями функции печени и др., связанными как с сопутствующими заболеваниями, так и с накопившимися соматическими последствиями в результате систематической интоксикации ПАВ [2; 7].

СО опиоидов (F11.3) Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на СО опиоидов для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза, помимо соответствия общим критериям СО, обращать внимание на присутствие следующих признаков [1]: — сильное желание принять опиоиды; — ринорея или чихание; — слезотечение; — мышечные боли или судороги; — абдоминальные спазмы; тошнота или рвота; — диарея; — расширение зрачков (мидриаз); — образование "гусиной кожи", периодический озноб; — тахикардия или артериальная гипертензия; — зевота; — беспокойный сон; — дисфория. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: При СЗ от опиоидов формирование СО происходит стремительно: уже через 2-4 недели систематического употребления появляются первые признаки СО [7]. СО опиоидов развивается через 6-24 ч после последнего употребления наркотика. Время развития СО зависит от вида опиоидов (при употреблении уличного метадона, появление СО отсрочено на 2-5 дней), либо от примесей, входящих в наркотик (производные бензодиазепина, антигистаминные средства удлиняют время появления первых признаков СО и пролонгируют его длительность). Относительно специфическим характером при СО опиоидов обладает болевой синдром [2]. Пациенты с СО опиоидов, как правило, не скрывают осознанное, часто непреодолимое влечение к наркотику. Нередко они неуправляемы, непредсказуемы, возрастает опасность агрессивных действий, в т.ч. аутоагрессии [2; 7]. Тяжело протекает СО у пациентов с длительной, постоянной формой приема метадона, реже героина (более 3-4 лет), большой продолжительностью заболевания (более 10 лет), сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями. При этом у больных дополнительно наблюдаются: акатизия, гипертермия, лабильность артериального давления (далее – АД) и частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС), тревога, чувство страха, бессонница [2; 7]. Развитие делириозных состояний и судорожного синдрома для СО опиоидов не характерно. Если эти осложнения и развиваются, то крайне редко – при применении блокаторов (антагонистов) опиоидных рецепторов (налтрексона**), определенной коморбидной патологии или сочетанном употреблении других ПАВ [2; 7]. В случае слишком раннего использования антагонистов (налтрексона**, налоксона** и налмефена) или парциальных агонистов (бупренорфина**) опиоидных рецепторов, когда полные агонисты опиоидных...

Данные физикального обследования не являются специфическими при СО ПАВ, они позволяют создать ориентиры в определении тяжести состояния пациента [2; 7]. Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СО ПАВ с целью оценки степени его тяжести, динамики состояния и безопасности проводимой терапии обследовать соматическое состояние: провести визуальный осмотр кожных покровов (в т.ч. для выявления следов инъекций) и видимых слизистых, склер, определить мышечный тонус, провести термометрию общую, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания [2; 7; 22-24]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5 ). Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СО ПАВ с целью оценки степени его тяжести, динамики состояния и безопасности проводимой терапии обследовать неврологическое состояние: проверить наличие или отсутствие нистагма, реакции зрачков на свет, тремора, провести исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы, оценить статическую и динамическую координацию [2; 7; 22-24]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Соматическое и неврологическое обследование проводится до начала терапии и в процессе проводимого лечения. Контроль за состоянием пациента в динамике важен для своевременной диагностики развития возможной соматической и неврологической патологии [2; 7; 22-24].

Рекомендуется всем пациентам с СО ПАВ до начала лечения проведение лабораторных методов исследования для исключения острой сопутствующей патологии, оценки возможных осложнений терапии [2; 7; 22-24]: 1. анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (далее – гамма-ГТ), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (далее – АлАТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (далее – АсАТ), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови); 2. общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитов; 3. общий (клинический) анализ мочи (визуальное исследование мочи, определение удельного веса (относительной плотности) мочи, определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, исследование уровня билирубина в моче, определение уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел в моче). Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Проведение лабораторной диагностики в дополнение к классическому клиническому обследованию позволяет объективно оценить актуальное состояние пациента, исключить острые состояния, требующие оказания специализированной медицинской помощи, и скрытую органную патологию [2; 7; 22-24]. Рекомендуется пациентам с диагнозом СО ПАВ тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния выполнить исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови [25]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется пациентам с диагнозом СО ПАВ тяжелой степени с целью...

Возможности использования инструментальной диагностики ограничены, т. к. отсутствуют специфические признаки, характерные только для СО ПАВ. Для диагностики сопутствующей СО ПАВ патологии необходимо привлечение других специалистов. В конкретной клинической ситуации и в соответствии с показаниями назначаются инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, прицельная рентгенография органов грудной клетки и др. [2; 7]. Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СО ПАВ до начала лечения для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии выполнить регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных [2; 7]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СО ПАВ до начала лечения с целью определения дальнейшей терапевтической тактики установить степень тяжести СО с учетом физикального, инструментального и клинического обследования [2; 7; 22-24]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Оценка степени тяжести СО ПАВ дает возможность принять взвешенные и рациональные решения в отношении условий оказания медицинской помощи и терапевтических мероприятий [2; 7; 22-24].

Реабилитационные мероприятия начинаются после купирования симптомов СО, и проводятся в соответствии с Клиническими рекомендациями по лечению СЗ от ПАВ.

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ. При сформированном СО наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, ориентирована на лиц со сформированным СЗ от ПАВ, направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива [2].

Терапия СО ПАВ может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Курс лечения составляет, в среднем, до 10 суток [2; 7; 28; 60]. Рекомендуется при обращении пациента с СО ПАВ в медицинскую организацию за специализированной медицинской помощью выполнить осмотр врачом-психиатром- наркологом [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Предварительный диагноз СО устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [2]. 6.1. Показания для госпитализации: • СО ПАВ средней и тяжелой степени тяжести; • СО ПАВ с судорожными припадками; • Отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. 6.2. Показания для амбулаторного лечения: • СО ПАВ легкой степени тяжести. 6.3. Показания для выписки: • Выписка пациента с диагнозом СО ПАВ проводится после устранения симптоматики СО.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при СО ПАВ (кроме алкоголя и никотина) (код по МКБ-10: F11.3, F12.3, F13.3, F14.3, F15.3, F16.3, F18.3, F19.3)

Со-Председатели: Клименко Татьяна Валентиновна д.м.н., проф. Крупицкий Евгений Михайлович д.м.н., проф. Масякин Антон Валерьевич д.м.н., доцент Секретарь: Губанов Георгий Александрович Состав рабочей группы: Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н. Аркус Максим Леонидович к.м.н. Бузик Олег Жанович д.м.н., проф. Корчагина Галина Александровна д.м.н., проф. Илюк Руслан Дмитриевич д.м.н. Лобачева Анна Станиславовна к.м.н. Михайлов Михаил Альбертович д.м.н. Надеждин Алексей Валентинович к.м.н. Поплевченков Константин Николаевич к.м.н. Рыбакова Ксения Валерьевна д.м.н. Авторы: 1. Винникова Мария Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор. Российское общество психиатров. 2. Ненастьева Анна Юрьевна, кандидат медицинских наук. Российское общество психиатров. 3. Уткин Сергей Ионович, кандидат медицинских наук. Российское общество психиатров. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Конфликт интересов: нет Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач психиатр-нарколог 2. Врач-психиатр-нарколог участковый 3. Врач психотерапевт 4. Медицинский психолог При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства: • Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020). • Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет: - отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств России, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации; - зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) - Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации. При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C). ПриложениеА2.1-Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных КИ с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные КИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных КИ, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь...

• 1. Приказ Минздрава России от 30.12.2015 N 1034н (в редакции от 07.06.2022) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 01.08.2022). 2. Приказ Минздрава России от 04.09.2012 N 124н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.12.2012 N 26151). 3. Приказ Минздрава России от 04.09.2012 N 135н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ» (Зарегистрировано в Минюсте России 19.12.2012 N 26193). Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации»(с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020).

F11.3 СИНДРОМ ОТМЕНЫ ОПИОИДОВ Возникновение синдрома отмены («ломки») при опийной наркомании свидетельствует о формировании качественно нового этапа заболевания – второй (средней) стадии зависимости от опиоидов. Синдром отмены формируется примерно через 2 недели – 1,5 месяца после начала систематического употребления опиоидов. Синдром отмены возникает после прекращения употребления наркотика или резкого уменьшения его дозы, в среднем, через 6-24 часа. Время развития синдрома отмены зависит от вида употребляемого опиоида, например, при употреблении метадона характерен отсроченный характер синдрома отмены. Основные клинические проявления синдрома отмены включают в себя вегетативные, болевые и психические расстройства. К вегетативным проявлениям относятся: зевота, слезотечение, насморк и заложенность носа с частым чиханием, понос, расширение зрачков, повышение температуры тела, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, потливость, озноб, пилоэрекция («гусиная кожа»). На начальных этапах зависимости, когда болевые расстройства могут быть выражены слабо или отсутствуют, пациенты нередко принимают данное состояние за грипп или ОРВИ. Нередко первым проявлением синдрома отмены являются психические расстройства: напряженность, чувство дискомфорта, тревога, раздражительность, угрюмость, сопровождающиеся общим недомоганием, физической слабостью. Нарушения сна, вплоть до полной бессонницы, появляются в течение 1 суток после прекращения употребления наркотиков и отличаются продолжительностью и устойчивостью к лечению. В структуре синдрома отмены опиоидов болевые расстройства являются одними из важнейших и являются наиболее тяжело переживаемыми пациентами расстройствами. Отсюда сленговое название синдрома отмены опиоидов – «ломка». На вторые сутки после последнего приема наркотика появляются мышечные и суставные боли в конечностях, спине, а иногда во всем теле выкручивающего характера. Часто бывают боли в животе, понос. Болевые расстройства выражены, субъективно крайне тягостны и мучительны. Влечение к наркотику осознанное, часто непреодолимое, его не удается скрыть. Поведение становится неуправляемым, агрессивным: на состояние отмены опиоидов приходится наибольшее число правонарушений, возрастает опасность самоубийства. Максимальной выраженности синдром отмен достигает на 2-3 сутки, его продолжительность зависит от вида наркотика, длительности...

Г1. Клиническая шкала тяжести СО опиатов COWS Название на русском языке : Клиническая шкала тяжести СО опиатов. Оригинальное название : The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Wesson D.R., Ling W. The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) Journal of Psychoactive Drugs, 2003. Vol. 35(2): 253-259. doi: 10.1080/02791072.2003.10400007. Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением. http://rcn.kg/uploads/files/WHO_Opioid_dependence_Russian.pdf . Тип (подчеркнуть): шкала оценки; индекс; вопросник; другое (уточнить): Назначение: Шкала COWS используется для измерения тяжести симптомов отмены опиоидов у пациента. При использовании шкалы производят оценку выраженности различных соматических и психических симптомов СО опиоидов, соответствующих определённому количеству баллов, которые затем суммируют. Максимально возможное количество баллов равно 48. Содержание (шаблон): Симптом Характеристика Баллы Частота пульса в состоянии покоя Измеряется после того, как пациент посидит или полежит в течение 1 минуты. пульс 120 в минуту 4 Потоотделение Оценивается за последние полчаса без учета какой-либо физической активности или повышения температуры в помещении. не сообщает об ознобе или приливах жара 0 субъективное ощущение озноба или приливах жара 1 покраснение или видимая влажность лица 2 капли пота на лбу или лице 3 пот струится по лицу 4 Беспокойство Наблюдение в ходе оценки. может сидеть неподвижно 0 сообщает, что сидеть неподвижно трудно, но можно 1 частые изменения положения или неуместные движения рук/ног 3 не может сидеть спокойно дольше нескольких секунд 5 Размер зрачков Оценивается при дневном освещении. зрачки сужены или нормальных размеров для комнатного света 0 зрачки, возможно, шире, чем при комнатном свете 1 зрачки умеренно расширены 2 зрачки расширены настолько, что можно видеть только край радужной оболочки 5 Боль в костях или суставах Если у пациента была боль раньше, баллы ставятся только за дополнительный компонент, относимый на счет опиатов. отсутствует 0 легкое генерализованное недомогание 1 пациент сообщает о сильной генерализованной боли в суставах /мышцах 2 пациент потирает суставы/мышцы и не может сидеть спокойно из-за недомогания 4 Насморк или слезотечение Не обусловлены симптомами простуды или аллергическими реакциями....