Преждевременные роды

Преждевременные роды (ПР) - это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36+6 недель , [1, 2], при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 11-13+6 нед. [3, 4]. Комментарий: в последнее время появились данные о новом сроке отсчета ПР, а именно с 20+0 вместо 22 нед (ACOG, ВОЗ), однако в РФ сроки ПР остаются прежними .

ПР относятся к большим акушерским синдромам, которые характеризуются длительным субклиническим течением и вовлечением в патологический процесс помимо отцовских факторов, факторов окружающей среды, плода [5]. Весомый вклад в общую статистику ПР вносят индуцированные ПР, вызванные акушерской и экстрагенитальной патологией, а также связанные с состоянием плода [6]. Доказана связь ПР с инфекцией нижних половых путей [1] . Каждая из десяти пациенток с ПР имеет признаки внутриамниотического воспаления, которое в большинстве случаев протекает субклинически. У данных пациенток имеется высокий риск преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде [7–9]. Инфекционно-воспалительный процесс приводит к повышению сократительной активности миометрия и деградации внеклеточного матрикса с ремоделированием шейки матки и амниотической мембраны [10, 11], что клинически проявляется истмико-цервикальной недостаточностью и ПРПО. Длительно персистирующая инфекция приводит к развитию манифестного хориоамнионита и синдрома системной воспалительной реакции (СВРП) плода. Ведущим диагностическим критерием синдрома СВРП является наличие ИЛ-6 в плазме пуповинной крови в концентрации более 11 пг/мл [5, 12]. Также рассматривается вклад наследственности в развитии ПР, в том числе по отцовской линии [13, 14]. [1] NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016 (с обновлениями от 10.06.2022)

О60 - Преждевременные роды и родоразрешение O60.0 - Преждевременные роды без родоразрешения О60.1 - Преждевременные самопроизвольные роды с досрочным родоразрешением O60.2 - Преждевременные самопроизвольные роды со своевременным родоразрешением О60.3 - Преждевременное родоразрешение без самопроизвольных родов О47.0 - Ложные схватки до 37 полных недель беременности О42 - Преждевременный разрыв плодных оболочек

Классификация ПР в соответствии со сроком беременности, ВОЗ [1] Экстремально ранние ПР 22 0 - 27 6 недель Очень ранние ПР 28 0 - 31 6 недель Умеренные (moderate) ПР (они же ранние) 32 0 - 33 6 недель Поздние ПР 34 - 36 6 Классификация ПР в соответствии со сроком беременности, ACOG [2] , [3] ПР раннего срока < 33 6 недель ПР позднего срока 34 0 - 36 6 недель Клиническая классификация ПР [4] [19] : Угрожающие ПР – есть возможные риски ПР, но крайне маловероятна их реализация в ближайшие 7 дней . Начавшиеся (Неминуемые) ПР - высокий риск развития в течении ближайших 7 дней (диагноз обязательно должен быть подтвержден объективными диагностическими тестами) Активные ПР – активная родовая деятельность в сочетании с прогрессирующим раскрытием шейки матки (от 4 см). Классификация ПР в соответствии с причиной их возникновения [6] Cпонтанные (70-80%) Индуцированные (20-30%) Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40–50%) Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности ( 20–30% ) Тяжелая экстрагенитальная патология с декомпенсацией, прогрессирующая онкопатология, тяжелая преэклампсия/ эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др. Прогрессирующее ухудшение состояния, врожденные пороки развития (ВПР), антенатальная гибель плода Категории недоношенных детей по массе тела Низкая масса тела (НМТ) ˂ 2500 г Очень низкая масса тела (ОНМТ) ˂ 1500 г Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) ˂ 1000 г [1] WHO, Preterm birth, 10.05.2023 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth) [2] ACOG Practice bulletin, № 234, Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth, 08.2021 [3] Predicting and Preventing Preterm Birth: Recommendations From ACOG. Am Fam Physician. 2022;106(3):337-339 [4] NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016 (с обновлениями от 10.06.2022)

Критерии установления диагноза ПР [1] Угрожающие ПР – наличие симптомов (жалоб!) предъявляемых пациентками, которые могут свидетельствовать о ПР (например, боли в животе), без объективных, подтверждающих признаков (длина шейки матки (в первую очередь ультразвуковое исследование шейки матки (УЗ-цервикометрия)), а также бимануальное влагалищное исследование) и лабораторные тесты для определения вероятности наступления ПР в ближайшие 7 - 14 дней (определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) в цервикальной слизи, интерлейкина-6 (ИЛ-6), определение плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) в цервикальной слизи) [24-28]. Начавшиеся/неминуемые ПР – наличие симптомов (жалоб!) предъявляемых пациентками, свидетельствующих о ПР (например, боли в животе), подтвержденных объективными признаками (длина шейки матки (в первую очередь ультразвуковое исследование шейки матки (УЗ-цервикометрия), а также бимануальное влагалищное исследование), лабораторные тесты), но при отсутствии регулярной родовой деятельности. Активные ПР - характеризуются наличием 4 схваток в течение 20 мин (и/или 8 схваток в течение 60 мин) и открытием шейки матки ≥4 см. Критерии установления диагноза ПРПО [2] Диагноз спонтанного досрочного ПРПО устанавливается на основании жалоб беременной (обильные жидкие выделения из половых путей, постоянное подтекание жидкости из влагалища), подтвержденного последующим исследованием в стерильных зеркалах, демонстрирующим подтекание околоплодных вод из цервикального канала. Если при осмотре в зеркалах не отмечено достоверного подтекания амниотической жидкости, следует рассмотреть возможность определения фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) в цервикальной слизи или определения плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) в цервикальной слизи (в отделяемом заднего свода влагалища) . Роль ультразвуковой оценки объема амниотической жидкости (индекс амниотической жидкости и/или максимальный вертикальный карман) неясна. [1] NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016 (с обновлениями от 10.06.2022) [2] Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation, Green-top Guideline № 73, 06.2019

3.1. Медикаментозная терапия При начавшихся (неминуемых) ПР в сроках беременности 24 0 – 33 6 недель [64] рекомендована токолитическая терапия [65–69] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: Введение токолитических препаратов может снизить силу и частоту сокращений матки, отсрочить наступление родов на 48 часов и/или даже 7 дней, но не пролонгировать беременность до доношенного срока [70]. Препараты вводятся в течение 48 часов с целью профилактики РДС у плода, проведения магнезиальной терапии для нейропротекции плода, и перевода беременной в стационар 3-й группы. [1] Противопоказаниями для токолитической терапии являются [2] : внутриутробная гибель плода, ВПР, несовместимые с жизнью, тяжелая преэклампсия и эклампсия, кровотечение у матери с нестабильной гемодинамикой, хориоамнионит, противопоказания со стороны матери к данной терапии, ПРПО при сроке беременности более 32 0 недель, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), несостоятельность рубца на матке, раскрытие маточного зева более 4 см. Токолитическая терапия в сроках менее 24 0 недель должна быть рассмотрена индивидуально, с разъяснением семье о неблагоприятном прогнозе для новорожденного при родах в этом сроке [3] . 34 0 недели беременности являются порогом, при котором перинатальная заболеваемость и смертность являются достаточно низкими, чтобы оправдать потенциальные осложнения со стороны матери и плода, и затраты, связанные с проведением токолитической терапии [4] . При отсутствии объективных признаков ПР (отсутствие укорочения шейки матки по данным УЗ-цервикометрии и при отрицательных результатах тестов на ПР (при их выполнении) токолитическая терапия не рекомендована [74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: токолитическая терапия проводится только при неминуемых преждевременных родах. В 75–95% случаях у данной категории беременных в течение 7 дней ПР не происходит, что требует крайне селективного подхода при принятии решении о проведении острого токолиза [72]. В качестве первой линии токолитической терапии рекомендованы #нифедипин** (блокатор «медленных» кальциевых каналов, АТХ селективные блокаторы кальциевых каналов спреимущественным действием на сосуды) [73–75] и атозибан** (препарат, блокирующий рецепторы окситоцина- АТХ G02CX Прочие препараты,...

5.1. Антенатальная профилактика РДС плода При начавшихся (неминуемых) ПР и ПРПО в 24 0 - 33 6 недель беременности рекомендована антенатальная профилактика РДС плода (плодов при многоплодной беременности) [141, 142], [143]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: Максимальный эффект от применения ГКС отмечается на 2–7 сутки от начала профилактики, при этом, если не удается провести полный курс, следует все равно начинать профилактику РДС (доказан эффект «неполной дозы») [144]. ГКС не следует вводить, если нет серьезных опасений в отношении предстоящих ПР и обоснованной уверенности, что они начнутся через 7 дней [1] . Есть данные, что при хориоамнионите ГКС являются безопасными и улучшают перинатальные исходы [145, 146]. Однократный повторный курс антенатальной профилактики РДС плода может быть рекомендован в 24 0 - 33 6 недель беременности при сохраняющихся клинических симптомах начавшихся ПР при условии, что предыдущий курс проводился более 14 дней назад, особенно в сроках <28 недель беременности [147]. «Спасительный» (с англ. rescue ) курс может быть проведен уже через 7 дней в случае клинической целесообразности [2] [148, 149]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: Повторный курс антенатальной профилактики РДС плода не является рутинным и решение о его применении должно быть принято на основании времени, прошедшего от последнего курса профилактики, гестационного срока и вероятности родоразрешения в ближайшие 48 часов. Вопрос о повторном/спасительном курсе антенатальной профилактики РДС плода при ПРПО остается спорным [150]. Не рекомендовано проведение регулярных или серийных повторных курсов (более 2-х) профилактики РДС плода [3] [151, 152]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: При проведении многократных повторных курсов отмечается более высокий риск краткосрочных и долгосрочных перинатальных осложнений [151, 152], 4 и более курса ассоциированы с повышенным риском церебрального паралича [153]. Антенатальная профилактика РДС плода в 22 0 - 23 6 недель беременности не рекомендована [142]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий: В отдельных ситуациях проведение антенатальной профилактики РДС плода в эти сроки беременности может быть...

АД артериальное давление ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВПР врожденный порок развития ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии ГКС глюкокортикостероиды ЗРП задержка роста плода ИЛ интерлейкин ИЦН истмико-цервикальная недостаточность КТГ кардиотокография плода КС кесарево сечение МКБ международная классификация болезней PPV прогностическая ценность положительного результата (prognostic positive value) PNV прогностическая ценность отрицательного результата (prognostic negative value) ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПР преждевременные роды ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек ПСИФР-1 фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста РДС респираторный дистресс-синдром СВРП синдром системной воспалительной реакции у плода СГВ стрептококк группы Б УЗИ ультразвуковое исследование УЗ-цервикометрия ультразвуковое исследование шейки матки (УЗ-цервикометрия) ЧСС частота сердечных сокращений

Распространенность ПР (28-36 6 недель беременности) в Российской Федерации остается стабильной на протяжении последних 10 лет и в 2020 году составила 59,9 тыс. человек от общего количества родов (1 220,8 тыс. человек) [1] . Глобальный, региональный и национальный анализ частоты и неонатальной смертности при ПР с 1990 по 2019 гг опубликованный в 2022, показал общее снижение на 5,26% (с 16,06 млн в 1990 г до 15,22 млн в 2019 г), а также снижение смертности новорожденных на 47,71% ( с 1,27 млн в 1990 г до 0,66 млн в 2019 г) [15]. ПР являются причиной неонатальной смертности в 70%, младенческой смертности в 36% и отдаленных неврологических последствий у детей в 25-50% случаев [16, 17]. Среди рожденных в сроке 22 0 – 23 6 смертность в течение нескольких недель составляет 97-98%, при этом только 1% выживает без нарушений развития нервной системы. Среди рожденных в сроке 24 0 – 24 6 недель 55% новорожденных выживают, но только 32% не имеют неврологических дефицитов в возрасте 18-22 месяцев жизни [18]. [1] Здравоохранение в России. 2021: Стат.сб./Росстат. - М., З-46 2021. – 171 с., стр. 57

Следующие признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов до возникновения классических симптомов родов: менструальноподобные спастические боли; неболезненные и нерегулярные сокращения матки; боли в пояснице; ощущение давления во влагалище или малом тазу; выделения слизи из влагалища, которые могут быть прозрачными, розовыми или слегка кровянистыми («слизистая пробка»). Клинические симптомы, которые определяют истинное начало родовой деятельности (то есть начавшиеся ПР), являются одинаковыми вне зависимости от срока гестации, и выражаются в регулярных схватках и прогрессирующем изменении и раскрытии шейки матки. Изменения шейки матки включают расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизацию шейки матки. Изменения шейки матки при начавшихся ПР происходят в течение нескольких часов, что отличает их от процесса созревания шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или даже недель [5, 20–23].

Жалобы – см. раздел 1.6. До зачатия или на ранних сроках беременности рекомендован сбор анамнеза и выявление факторов риска ПР [5, 9, 24], [20], [25], [26], [27, 28], [29], [30], [31], [32], [33], [34, 35], [36]. [1] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: К факторам риска относятся: индуцированные ПР в анамнезе у пациентки [25], аборты в анамнезе у пациентки [26], ПР у матери пациентки [27, 28], поздний репродуктивный возраст пациентки [29], патология шейки матки у пациентки [30], аномалии развития матки у пациентки [30], синдром внезапной детской смерти ранее рожденных детей у пациентки [31], данная беременность, наступившая при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [32], многоплодие в данной беременности [33], кровотечения на ранних сроках данной беременности [20], мочеполовые инфекции [34, 35], [36]. Укорочение длины шейки матки ≤25 мм и/или расширение шейки матки ≥10 мм до 24 недель беременности ассоциированы с повышенным риском ПР. Многочисленные исследования выявили связь между ПР и мочеполовой инфекцией. Риск ПР в зависимости от возбудителя представлен в таблице 1 [5, 9, 24]. Таблица 1 Связь ПР и мочеполовой инфекции Возбудитель/инфекционный процесс Отношение шансов (95% доверительный интервал) Бактериальный вагиноз до 16 недель 7,55 (1,8-31,7) N. gonorrhoeae 5,31 (1,57-17,9) Бессимптомная бактериурия 2,08 (1,45-3,03) Chlamydia trachomatis в 24 недели 2,2 (1,03-4,78) в 28 недель 0,95 (0,36-2,47) Trichomonas vaginalis 1,3 (1,1-1,4) U. urealyticum 1,0 (0,8-1,2) К пациенткам высокого риска ПР рекомендовано относить беременных имеющих два клинических фактора: анамнез (преждевременные роды до 34 0 недель (при многоплодной беременности до 32 0 недель) или самопроизвольные выкидыши после 16 0 недель) и укорочение длины шейки матки менее 25 мм (подтвержденное трансвагинальным ультразвуковым исследованием) с 16 0 по 24 6 неделю данной беременности [2] [37, 38]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). [1] Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017. [2] ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in the prediction of spontaneous preterm birth, 2022

При угрожающих ПР рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах [39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Осмотр шейки матки проводится с помощью зеркал гинекологических полимерных по Куско одноразового использования стерильных (вид МИ 227960) (для исключения влияния при выполнении диагностических тестов), с целью оценки состояния цервикального канала, наличия/отсутствия и количества кровянистых выделений, исключения/подтверждения пролабирования плодного пузыря, наличия/отсутствия выпадения петлей пуповины или мелких частей плода при ПРПО, исключения воспалительных изменений шейки матки, [39]. Для определения состояния родовых путей и степени «зрелости» шейки матки влагалищное исследование рекомендовано проводить только после того, как будут исключены предлежание плаценты (при УЗИ) и пролабирование/разрыв плодных оболочек (осмотреть шейку матки в зеркалах и, при подозрении на ПРПО, выполнить тест на подтекание околоплодных вод) [39–41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: при отсутствии активной родовой деятельности или начавшихся ПР, при ПРПО от проведения влагалищного исследования следует отказаться, так как оно не дает дополнительной важной информации, но увеличивает риск восходящей инфекции. Всем пациенткам рекомендовано измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания с целью оценки витальных функций [42]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Всем пациенткам рекомендована аускультация плода, а также определение частоты, продолжительности и интенсивности маточных сокращений с целью оценки состояния плода и признаков начала родовой деятельности [43]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

При ПРПО рекомендовано исследование уровня лейкоцитов в крови и исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для своевременной диагностики септических осложнений [44], [45]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Число лейкоцитов возрастает через 24 часа после введения кортикостероидов (КС) и постепенно возвращается к исходному уровню через 3 дня после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода. Наиболее точным маркером является С-реактивный белок, его чувствительность составляет 68,7%, специфичность - 77,1% [45]. Для диагностики хориоамнионита у женщин с ПРПО следует использовать комбинацию клинических признаков (состояние матери и плода) и лабораторных показателей [1] . При угрожающих и, особенно, неминуемых ПР, а также при ПРПО рекомендовано : — определение антигена (ДНК) стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала методом ПЦР и/или — определение ДНК стрептококка группы B (S. agalactiae) во влагалищном мазке и ректальном мазке методом ПЦР, — бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала на стрептококк группы B (S. agalactiae), — бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы B (S. agalactiae) для интранатальной профилактики септических осложнений у новорождённого в случае развития ПР 14, [2] [46]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий : Связь между колонизацией СГВ во время беременности и ПР не доказана, однако имеет место повышенный риск неонатального сепсиса, что делает данное исследование клинически целесообразным [47]. Для уточнения диагноза ПР в 24 0 - 33 6 недель беременности рекомендовано проведение комбинации следующих лабораторных исследований для определения вероятности наступления ПР в ближайшие 7 - 14 дней: — определение интерлейкина-6 (ИЛ-6) в вагинальном секрете; — определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) в цервикальной слизи; — определение плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) в — цервикальной слизи [24, 25, 51–53]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: ПСИФР-1 продуцируется плацентарными децидуальными клетками и определяется в цервикальной слизи в результате повреждения...

Пациенткам группы риска ПР рекомендовано УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрия) для своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности[1] , [2] [21, 54]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Длина шейки матки ≤25мм до 24 6 недель беременности является предиктором ПР. В 20 недель беременности длина шейки матки ≤25мм ассоциирована с повышением риска ПР в 6 раз. До 34 недель при одноплодной беременности определение длины шейки матки ≤25 мм имеет чувствительность 76%, специфичность – 68%, PPV – 20% и NPV – 96% для диагноза ПР [55], [56]. Рекомендовано начинать меры по профилактике преждевременных родов при значениях длины шейки матки менее 25 мм в сроках беременности до 24 6 недель 20 [57–59]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: в норме длина шейки матки стабильна между 14 и 28 неделями беременности и далее имеет тенденцию к постепенному укорочению: так средняя длина уменьшается с ∼43 мм в 16 нед до ∼31 мм к 36 нед беременности [60]. [1] Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017. [2] ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in the prediction of spontaneous preterm birth, 2022

Для исключения/подтверждения инфекционно-воспалительного процесса и для решения вопроса о целесообразности хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при длине шейки матки ≤25мм в сроке 22 0 -23 6 недели беременности на основании коллегиального решения (совместный осмотр, консилиум) рекомендован диагностический трансабдоминальный амниоцентез [61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Частота острого хориоамнионита у пациенток, родоразрешенных в 22 0 -23 6 недели беременности, составляет 94,4% [62]. Во 2-м триместре беременности при экстремально ранних ПР в сочетании с ИЦН исключение инфекционно-воспалительного фактора с целью улучшения исходов беременности при планировании хирургической коррекции ИЦН является необходимым этапом ведения пациентки [1] . Субклинический хориоамнионит является важным фактором риска преждевременного укорочения и созревания шейки матки, поэтому амниоцентез является объективным методом для исключения воспаления/инфекции до производства хирургической коррекции ИЦН. Повышенная концентрация в амниотической жидкости ИЛ-6, лейкоцитов и низкая концентрация глюкозы, даже в отсутствие положительного микробиологического посева, значительно увеличивает неблагоприятные исходы беременности у пациенток, перенесших неселективный (ургентный) серкляж (наложение швов на шейку матки) [61]. Также при исследовании амниотической жидкости возможно определение зрелости легких плода [63]. При подтверждении внутриамниотической инфекции на основании исследования околоплодных вод хирургическая коррекция ИЦН, учитывая высокий риск акушерских и перинатальных осложнений, как правило, не проводится [5, 9, 61, 62]. [1] ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency, 2014.

Рекомендована консультация медицинского психолога матерям (с согласия пациентки !), родившим преждевременно, особенно чьи дети находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, при получении их информированного добровольного согласия [139]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: ПР являются тревожным событием для родителей, которые часто сообщают о симптомах посттравматического стресса в течение нескольких лет, иногда даже через 5- 6 лет после ПР матери имеют негативное мнение о своем перинатальном периоде. Основной стресс, испытываемый родителями, связан с разлучением со своим ребенком (нахождение в палате интенсивной терапии) и потерей родительской роли вследствие потери физической и эмоциональной близости, которые являются важными факторами в формировании отношений между родителями и новорожденным ребенком. Во время стационарного лечения недоношенного ребенка, особенно в отделении интенсивной терапии матери могут испытывать противоречивые эмоциональные реакции, такие как горе, грусть, вина, страх, гнев, потеря самооценки и чувство неудачи. Фактически, эта ситуация может настолько угнетать матерей, что они могут реагировать, эмоционально дистанцируясь от своих детей. Это препятствует их позитивному настрою в отношении перспектив для своего ребенка. В частности, матери недоношенных детей часто имеют меньше позитивных идей и ожиданий в отношении своих детей, чем матери доношенных новорожденных [139, 140].

При ПР, включая ПРПО, при сроке беременности менее 34 0 недель при отсутствии противопоказаний для транспортировки, осуществляется госпитализация пациентки в медицинскую организацию 3а группы. При ПР, включая ПРПО, при сроке беременности 34 0 -36 0 недель, осуществляется госпитализация пациентки в акушерский стационар 3а группы, или, при отсутствии возможности, в акушерский стационар 2-й группы (имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных).

№ Критерии качества Оценка выполнения критерия 1 Проведено исследование уровня лейкоцитов в крови и уровня С-реактивного белка в сыворотке крови при преждевременном разрыве плодных оболочек Да/Нет 2 Назначена токолитическая терапия препаратами первой (при невозможности - второй) линии при угрожающих ПР и начавшихся ПР в сроках беременности 24 0 – 33 6 недель Да/Нет 3 Проведено внутривенное введение магния сульфата** при преждевременном разрыве плодных оболочек, начавшихся или запланированных (индуцированных) преждевременных родах в 24 0 - 33 6 недель беременности с целью нейропротекции плода Да/Нет 4 Проведена интранатальная антибиотикопрофилактика при выявлении носительства стрептококка группы Б Да/Нет 5 Проведена антибактериальная терапия при преждевременном разрыве плодных оболочек Да/Нет 6 Проведена антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода при угрожающих родах (повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева), начавшихся преждевременных родах и при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроках беременности 24 0 – 33 6 недель Да/Нет 7 После родов проведено отсроченное пережатие сосудов пуповины при стабильном состоянии новорожденного и пульсации пуповины более 100 в минуту Да/Нет

Авторы Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству. Конфликт интересов отсутствует. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Беженарь Виталий Федорович - д.м.н., профессор, руководитель клиники акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СЗФО (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи 2. студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи 3. преподаватели, научные сотрудники Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество...

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011. №323-ФЗ. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздравсоцразвития №1687н от 27.12.2011 "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи" (зарегистрировано в Минюсте РФ 15.03.12 №23490). Преждевременные роды, ВОЗ, 2018, https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н (ред. от 16.04.2019 г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017.Preterm birth, WHO, 2015, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due Date, Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due Date, 2017. NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016 (с обновлениями от 10.06.2022) ACOG Committee Opinion No. 677: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation, 2017. Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, ACOG, 2016. Obstetric Care Consensus No. 3: Periviable Birth, ACOG, 2015. Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency, 2014. ACOG, Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies, 2016. ACOG, Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, 2016. ACOG, Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes, 2016. Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b), 2017. Operative Vaginal Delivery (Green-top Guideline No. 26), 2011. Magnesium Sulfate Before Anticipated Preterm Birth for Neuroprotection. Committee Opinion No 455, 2010. FIGO good practice recommendations on magnesium sulfate administration for preterm fetal neuroprotection, 2021 ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in the prediction of spontaneous preterm birth, 2022 ACOG Practice bulletin, № 234,...

Что такое преждевременные роды? Преждевременные роды определяются как регулярные сокращения матки, приводящие к изменениям в шейке матки, которые начинаются до 37 недель беременности. Изменения в шейке матки включают ее сглаживание (шейка укорачивается) и расширение (шейка открывается, что способствует попаданию плода в родовые пути). Почему преждевременные роды вызывают беспокойство? Преждевременные роды являются важнейшей медико-социальной проблемой, потому что дети, которые рождаются «слишком рано», недостаточно развиты для внеутробной жизни. Они могут родиться с серьезными проблемами со здоровьем. Некоторые проблемы со здоровьем, такие как церебральный паралич, могут длиться всю жизнь. Другие проблемы, такие как снижение способности к обучению, могут появиться позже в детстве или даже во взрослом возрасте. Какие недоношенные дети подвержены наибольшему риску проблем со здоровьем? Риск проблем со здоровьем является наибольшим для детей, родившихся до 34 недель беременности. Однако дети, родившиеся между 34 и 37 неделями беременности, также имеют риски. Каковы факторы риска преждевременных родов? Факторы, которые увеличивают риск преждевременных родов, включают следующее: наличие преждевременных родов ранее, укорочение шейки матки, короткий интервал между беременностями, наличие в анамнезе некоторых видов операций на матке или шейке матки, некоторые осложнения беременности, такие как многоплодная беременность и наличие кровотечения в анамнезе, факторы образа жизни, такие как низкая масса тела до беременности, курение во время беременности и токсикомания во время беременности Можно ли что-нибудь сделать, чтобы предотвратить преждевременные роды, если я в группе высокого риска? Если у вас были преждевременные роды, и вы планируете другую беременность, предгравидарное обследование (до зачатия). Когда вы забеременеете, с самых ранних сроков необходимо наблюдаться у акушера-гинеколога. Вас могут направить к специалисту здравоохранения, который имеет опыт ведения беременностей с высокой степенью риска. Кроме того, вам могут дать определенные лекарства или другое лечение, чтобы помочь предотвратить преждевременные роды, если у вас есть факторы риска. Каковы признаки и симптомы преждевременных родов и что мне делать, если у меня есть какие-либо из них? Немедленно позвоните своему акушеру или другому медицинскому работнику, если вы заметили какие-либо из этих...