Болезнь «кленового сиропа»

Гемодиализ – метод внепочечного очищения крови, во время которого происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов, при этом очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка». Метаболический криз – критическое, угрожающее жизни состояние, спровоцированное неблагоприятными факторами, обуславливающими усиление процессов клеточного катаболизма с накоплением преимущественно лейцина и других аминокислот с разветвленной цепью и проявляющееся остро возникшей энцефалопатией, дистонией, судорогами, приступами рвоты, признаками отека мозга. Перитонеальный диализ - метод внепочечного очищения крови, во время которого происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов, при этом очищение крови производится за счёт смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента. Цикл Кребса (цикл трикарбоновых кислот, цикл лимонной кислоты) – сложный циклический ферментативный процесс, при котором в организме происходит окисление пировиноградной кислоты с образованием углекислого газа, воды и энергии в виде АТФ, занимает центральное положение в общей системе обмена веществ и энергии живых организмов.

Болезнь «кленового сиропа» (лейциноз) (БКС) – наследственное заболевание из группы аминоацидопатий, обусловленное дефицитом дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью, приводящее к нарушению метаболизма аминокислот лейцина, изолейцина, валина. Заболевание характеризуется широким клиническим полиморфизмом от тяжелых форм, протекающих в виде острой младенческой энцефалопатии (большинство случаев) до легких форм, манифестирующих в подростковом возрасте [3,4,6,10].

Заболевание вызвано дефицитом комплекса ферментов дегидрогеназы альфа-кетокислот с разветвленной цепью (BCKD - Branched-chain Alpha-keto Acid Dehydrogenase), обеспечивающим окислительное декарбоксилирование (второй этап катаболизма) аминоксилот с разветвленной цепью: лейцина, изолейцина и валина (BCAA - branched-chain amino acids). Этот мультиферментный комплекс, ассоциирован с внутренней мембраной митохондрий и состоит из 3 каталитических компонентов: Е 1 (состоит из 2-х отдельных субъединиц Е1α и Е1β), Е 2 и Е 3 и ассоциирован с 2 регуляторными ферментами BCKD-фосфатазой и BCKD-киназой. Коферментом Е1α-субъединицы служит тиамин пирофосфат. БКС обусловлена мутациями в генах, кодирующих Е1, Е2 и Е3 компоненты BCKD: ген BCKDHA (Е1α-субъединица) локализован на длинном плече хромосомы 19 (19q13.1-q13.2); ген BCKDHB ( Е1β-субъединица) - на коротком плече хромосомы 6 (6p22-p21); ген DBT (Е 2 -протеин) – на коротком плече хромосомы 1 (1p31); ген DLD (Е 3 -протеин) - на длинном плече 7 хромосомы (7q31-q32). Тип наследования заболевания БКС – аутосомно-рецессивный [3,6,10]. Патогенез заболевания связан с нарушением обмена и накоплением в биологических жидкостях аминокислот с разветвленной цепью, а также их производных – 2-оксо-изокапроновой, 2-гидрокси-изокапроновой, 2-оксо-3-метилвалериановой, 2-оксо-изовалериановой, 2-гидрокси-изовалериановой и 2-гидрокси-3-метилвалериановой кислот. Основной нейротоксический эффект обусловлен высоким уровнем лейцина и его метаболитов. Гиперлейцинемия ингибирует транспорт тирозина, триптофана и других незаменимых аминокислот через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и, таким образом, ограничивает доставку субстратов для синтеза катехоламинов, серотонина и белка в головном мозге, что ведет к нейромедиаторным расстройствам. Большую роль в патогенезе играет кетоацидоз, осмотическая дисрегуляция, гипонатриемия, отек и атрофия ткани мозга, вторичная гипераммониемия, недостаточность глюконеогенеза и гипогликемия, а также дисфункция митохондриальной дыхательной цепи и окислительного фосфорилирования. При заболевании, связанном с дефектом Е 3 -протеина, патогенез более сложен. Указанная субъединица служит компонентом нескольких мультиферментных комплексов: дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью, пируватдегидрогеназного комплекса и α-кетоглутаратдегидрогеназного комплекса, принимающих участие в метаболизме пирувата и функционировании цикла Кребса. Следствием дефекта этих комплексов являются расстройства клеточной биоэнергетики и лактат-ацидоз, поэтому данный вариант обычно классифицируют как митохондриальное заболевание [6,8,10]. Схема метаболических нарушений, наблюдающихся при БКС, представлена в Приложении А3.1.

Выделяют несколько клинико-генетических форм БКС в зависимости от возраста манифестации, тяжести клинических симптомов и возможности ответа на лечение #тиамином**: классическая, или неонатальная (наиболее частая); промежуточная; интермиттирующая; тиамин-зависимая; обусловленная дефицитом Е 3 -протеина и сопровождающаяся лактат-ацидозом

Критериями установления нарушений БКС является характерное изменение концентрация аминокислот лейцина, изолейцина, валина в крови, а также соотношения лейцин+изолейцин/аланин, валин/фенилаланин и лейцин+изолейцин/фенилаланин в крови и выявление патогенных вариантов в соответствующих генах в гомозиготном / компаунд-гетерозиготном состоянии

Стратегия лечения заключается в снижении образования токсичных метаболитов, прежде всего, лейцина, а также изолейцина и валина, предупреждении развития кетоацидоза, поражения нервной системы и внутренних органов с обеспечением процессов анаболизма, нормального роста и нутритивного статуса детей. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Общие принципы консервативного лечения Рекомендовано пациентам с клиническими проявлениями, характерными для БКС ограничить поступление белка (в том числе до получения лабораторных результатов, подтверждающих заболевание): с целью предотвращения развития метаболического криза [1,4,6,10] Уровень убедительности доказательств – C, уровень достоверности доказательств- 5. Комментарии: поскольку развитие метаболического криза может привести к необратимым изменениям со стороны нервной системы, при подозрении на БКС следует собрать биоматериал для проведения биохимического тестирования и затем перевести пациента на питание с низким содержанием белка (минимальный безопасный уровень белка представлен в Приложении А3.2) при этом обеспечить достаточное количество калорий. Для детей первого полугодия жизни применяется грудное вскармливание или вскармливание детскими молочными смесями с низким содержанием белка (1,2 -1,3 г/100 мл восстановленного продукта), для детей старше 6 месяцев – исключение высокобелковых продуктов (мясо, творог, рыба) из рациона. Биохимические тесты проводятся в течение 3-7 дней, а Молекулярно-генетические исследования могут потребовать около 2- 3 недель. Поэтому, необходимо чтобы в этот период ребенок находился на низкобелковой диете [1,2,8]. Рекомендуется после подтверждения диагноза БКС всем пациентам строгое ограничение белка натуральных пищевых продуктов с целью сведения к необходимому минимуму поступление в организм аминокислот лейцина, изолейцина, валина. [1,2,3,5,8,15,24] Уровень убедительности доказательств – C, уровень достоверности доказательств- 5. Комментарии: Основные принципы специализированной диетотерапии включают: строгое ограничение белка натуральных пищевых продуктов с целью сведения к необходимому минимальному поступление в организм аминокислот лейцина, изолейцина, валина. Для детей первого полугодия жизни ограничение распространяется на материнское молоко, адаптированные молочные или соевые смеси, для детей второго полугодия жизни и старше – запрет на введение в качестве прикорма высокобелковых...

5.1. Профилактика С 01.01.2023 в Российской Федерации проводится расширенный неонатальный скрининг с целью ранней диагностики ряда наследственных заболеваний, в том числе болезни «кленового сиропа». Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика семьям после установления диагноза пациентам с БКС с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики [17] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется обследование родителей пациента с БКС с целью выявления гетерозиготного носительства ранее выявленных мутаций с последующим использованием результатов обследования при проведении пренатальной и преимплантационной диагностики [17] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Генетический риск повторного рождения ребенка с БКС в семье составляет 25%. Рекомендуется проведение обследования на БКС детям любого возраста из семей, имеющих пациентов с данным заболеванием (в первую очередь, братья и сестры пациента) с целью исключения БКС [17]. Уровень убедительности доказательств – C, уровень достоверности доказательств- 5. Рекомендуется с целью профилактики развития метаболических кризов информирование родителей (или законных представителей) пациента с БКС о характере заболевания, провоцирующих факторах и предвестниках криза, возможных его последствиях [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с БКС проводить профилактическую вакцинацию по национальному календарю прививок, включая вакцинацию против гриппа и ротавируса, с соблюдением мер предосторожности, в том числе, на фоне строгого выполнения диетических и лечебных назначений с целью формирования иммунной защиты организма от инфекций и предотвращения развития метаболических кризов [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: вакцинацию целесообразно проводить специалистами, имеющими опыт работы с пациентами с метаболическими болезнями, или под их контролем. В поствакцинальном периоде следует пристально наблюдать за привитыми с повторным измерением температуры тела, что необходимо для незамедлительного назначения жаропонижающей терапии при диагностировании лихорадки >38,0°C, (парацетамол** или, ибупрофен**). 5.2 Диспансерное...

L-аллоизолейцин Болезнь кленового сиропа Валин Гемодиализ Гидроксиизовалериановая кислота Гипераммониемия Изолейцин Кетоацидоз Левокарнитин Лейцин Метаболический криз Метаболический кетоацидоз Перитонеальный диализ Пренатальная диагностика Смеси аминокислот без валина, лейцина, изолейцинаТиамин

БКС - болезнь кленового сиропа ГЭБ-гематоэнцефалический барьер КЩС – кислотно-щелочное состояние КФК – креатинкиназа ДНФГ-тест – тест с динитрофенилгидразином МРТ – магнитно-резонансная томография МС/МС – тандемная масс-спектрометрия СРБ – С-реактивный белок УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система BCAA - branched-chain amino acids (аминокислоты с разветвленной цепью: лейцин, изолейцин и валин) BCKD - Branched-chain Alpha-keto Acid Dehydrogenase (комплекс ферментов дегидрогеназы альфа-кетокислот с разветвленной цепью)

Заболевание является панэтническим. Частота среди новорожденных 1:185000 [16] В некоторых популяциях встречается с большей частотой: частота среди живорожденных у евреев-ашкенази составляет 1:26000, у галийского населения в Испании- 1:52 500, у меннонитов- 1:176.

Классическая форма заболевания и вариант обусловленный дефицитом Е 3 -протеина обычно дебютируют в неонатальный период, в то время как остальные формы могут манифестировать в любом возрасте с декомпенсацией в периоды повышенного катаболизма, интеркуррентных инфекций. Клинические признаки классической формы БКС, как правило, проявляются на первой неделе жизни. При манифестации эта форма характеризуется генерализованными судорогами, повышенной возбудимостью (резкий крик), отказом от пищи, упорной рвотой, мышечным гипертонусом, признаками обезвоживания. Возбуждение сменяется вялостью, угнетением центральной нервной системы, сомноленцией, комой, появляется парадоксальное дыхание, слабый пульс. Периоды мышечного гипертонуса чередуются с выраженной гипотонией. Характерны стереотипные движения, такие как «фехтование» и «езда на велосипеде». Заболевание протекает очень тяжело и нередко приводит к летальному исходу в раннем детском возрасте (основной причиной смерти является отек мозга). У детей старше 1 года наблюдается задержка психомоторного развития, умственная отсталость, боли в эпигастрии, анорексия, рвота, мышечная слабость, измененный уровень сознания, нарушения движения, атаксия, психиатрические симптомы, эритематозные высыпания, частые инфекционные заболевания, судорожный синдром. Эпизоды метаболической декомпенсации могут провоцироваться лихорадкой, инфекцией, физическими упражнениями, травмой или хирургическими операциями [3,4,6,19,23]. Интермиттирующая форма заболевания является второй по частоте после классической формы и имеет более легкую клиническую картину. Пациенты развиваются в соответствии с возрастом до 1-2 лет, когда на фоне интеркуррентных заболеваний и после высокобелковой диеты развиваются эпизоды метаболической декомпенсации, сопровождающиеся нарушениями сознания (сомноленция, летаргия, кома), атаксией, судорогами, специфическим запахом мочи (сладкий, карамельный) [14,23]. Промежуточная форма заболевания характеризуется проблемами со вскармливанием, задержкой физического развития, задержкой психомоторного развития, интеллектуальной недостаточностью, судорогами и другими неврологическими нарушениями, описанными при классической форме заболевания. Точно неизвестно, существуют ли форма болезни полностью чувствительная к тиамину и не нуждающаяся в диетотерапии. Считается, что эти пациенты имеют высокую остаточную активность фермента BCKD ex...

При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на: отягощенный семейный анамнез (наличие в семье больного с подтвержденным диагнозом БКС, наличие в семье случая синдрома «внезапной смерти младенца») внезапное ухудшение состояния на фоне полного здоровья или ОРВИ, нарушения вскармливания; частые срыгивания; рвоту; угнетение сознания; вялость, слабость, сонливость; судороги; беспокойное поведение, плаксивость; повышенное потоотделение; мышечную гипотонию/мышечный гипертонус; непроизвольные/насильственные движения («фехтование» и «езда на велосипеде»); сладковатый запах мочи/тела; Начало заболевания в детском возрасте может быть связано со следующими факторами: употребление большого количества белковой пищи; длительное голодание, неоправданные ограничения в диете, низкая калорийность пищевого рациона; интеркуррентные респираторные или желудочно-кишечные инфекционные заболевания; физическая или психоэмоциональная нагрузка.

Пациенту с подозрением на БКС следует провести физикальное обследование, обращая внимание на физическое и психическое развитие, тургор кожи, мышечный тонус и необычный запах мочи и кожи, похожий на запах кленового сиропа. При осмотре необходимо обратить внимание на основные физикальные проявления: неонатальный период вялость, сонливость; нарушение сознания (сопор, кома); судороги; рвота, отказ от еды; апноэ; потеря массы тела, задержка физического развития; задержка моторного развития; мышечная гипотония; пирамидные нарушения (повышение сухожильных рефлексов, наличие патологических стопных знаков); тремор; непроизвольные/насильственные движения («фехтование» и «езда на велосипеде»); клинические признаки сепсиса. Дети первых лет жизни эпизодически возникающая рвота; задержка психомоторного и речевого развития; изменение мышечного тонуса; периодическая атаксия, тремор; судороги; инсультоподобные состояния. Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «клиническая картина».

Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками БКС исследование кислотно-основного состояния и газов крови (в т.ч., исследование уровня водородных ионов (рН) крови, исследование уровня буферных веществ в крови), уровня глюкозы в крови, уровня натрия в крови, уровня молочной кислоты (лактата) в крови, уровня аммиака в крови, кетоновых тел в моче экспресс-методом с целью диагностики метаболических нарушений их коррекции, определения тактики дальнейшего ведения, динамического наблюдения [3, 4, 6,8, 15]. Уровень убедительности доказательств – C, уровень достоверности доказательств- 5. Комментарии: у пациентов с БКС в период метаболического криза определяется метаболический кетоацидоз, гипонатриемия, гипогликемия, гипераммониемия, сопровождающиеся угрозой отека мозга и требующие интенсивной коррекции выявленных нарушений. Исследования в случае острого состояния необходимо провести в срочном порядке. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов) пациентам с клиническими проявлениями БКС для оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [24, 31]. Уровень убедительности доказательств – C, уровень достоверности доказательств- 5. Комментарий: проводится в процессе динамического наблюдения, частота определяется индивидуально. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи пациентам с клиническими проявлениями БКС для оценки состояния мочевыводящих путей и почек [24, 31]. Уровень убедительности доказательств – C, уровень достоверности доказательств- 5. Комментарий: проводится в процессе динамического наблюдения, частота определяется индивидуально. Рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (глюкоза, общий белок, белковые фракции (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови), общий, связанный и свободный билирубин, холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности (исследование уровня липопротеинов в крови), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ), креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), кальций общий и ионизированный, натрий, калий, неорганический фосфор, железо и ферритин, СРБ)...

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентам с клиническими проявлениями БКС (особенно в острый период и при наличии неврологической симптоматики) с целью выявления признаков отека головного мозга [12]. Уровень убедительности доказательств – C, уровень достоверности доказательств- 4. Комментарий: Наркоз по показаниям. У пациентов с БКС могут отмечаться как диффузные, так и локальные отеки тканей головного мозга. Локальные отеки у пациентов с БКС в основном затрагивают белое вещество мозжечка, ствол мозга, бледный шар, внутреннюю капсулу и таламус [11,12]. Проводится в процессе динамического наблюдения, необходимость и частота определяется индивидуально. Рекомендуется проведение нейросонографии пациентам с клиническими проявлениями БКС (особенно в острый период и при наличии неврологической симптоматики) с целью выявления признаков отека головного мозга [42, 43] . Уровень убедительности доказательств – C, уровень достоверности доказательств- 4. Комментарий: выявляются эхографические признаки отека головного мозга: Диффузное повышение эхогенности паренхимы головного мозга, снижение дифференцировки борозд и извилин, щелевидные ликворные пространства. Проводится в процессе динамического наблюдения, необходимость и частота определяется индивидуально. Рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) пациентам с БКС при наличии неврологической симптоматики для выявления эпилептической активности (при диагностике и далее при наличие судорожного синдрома) [23, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в том числе ЭЭГ с видеомониторингом. Проводится в процессе динамического наблюдения, необходимость и частота определяется индивидуально Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости пациентам с БКС для выявления поражения печени [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: проводится в процессе динамического наблюдения, частота определяется индивидуально. Рекомендуется оценка состояния почек пациентам с БКС проведение ультразвукового исследования почек с целью выявления структурных нарушений [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: проводится в процессе динамического наблюдения, частота определяется индивидуально....

Консультации специалистов могут оказываться пациентам на разных этапах оказания медицинской помощи, в том числе в период диагностики заболевания. Рекомендуются для диагностики пациентов с подозрением на БКС применять мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевания характеризуются поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [1,6, 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-гастроэнтеролога, врача-диетолога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-детского кардиолога, врача-нефролога, врача-педиатра, врача-терапевта/ врача общей практики (семейного врача), врача-психиатра, медицинского психолога, а также врачей других специальностей пациентам, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем

Рекомендуется пациентам с БКС проведение реабилитационных мероприятий, направленных на социальную адаптацию, поддержание и развитие когнитивных и интеллектуальных функций [35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с БКС проведение психологической поддержки и обучения родителей правилам организации помощи и диетотерапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза [17, 36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-лабораторных показателей; необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях (в том числе оформление заключения федерального консилиума/врачебной комиссии). Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию : острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, в том числе метаболический криз, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения. 6.2 Показания к выписке пациента из медицинской организации отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершении диагностических мероприятий. стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание); выполнен план обследования и лечения пациента, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению; необходимость перевода пациента в другое медицинское учреждение или учреждение социального обеспечения. После выписки из стационара пациент должен находиться на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения у врача-педиатра, врача-невролога, врача-генетика, пациенты с симптоматической эпилепсией нуждаются в наблюдении врача-невролога, имеющего опыт ведения пациентов с эпилепсией. Консультации других специалистов назначаются по показаниям. Принципы организации медицинской помощи пациентам с БКС Постановка диагноза БКС ставит много вопросов перед родственниками пациента и перед специалистами, работающими с такими пациентами. Многочисленные проблемы, возникающие при обнаружении и развитии заболевания, для решения которых требуется грамотная организация процесса помощи при участии мультидисциплинарной команды специалистов и соблюдение основных принципов и подходов к ее оказанию. Данные принципы должны соблюдаться на любом этапе оказания медицинской помощи, как в момент постановки диагноза, так и на любом этапе наблюдения...

Прогноз состояния и уровня психического развития пациентов зависит от формы заболевания и связанной с ней тяжести энзимного дефекта; сроков начала и адекватности специализированного лечения; эффективности интенсивной терапии кетоацидотических кризов, ведущих к отеку головного мозга и глубокому поражению ЦНС. Прогноз заболевания относительно благоприятный для жизни при ранней диагностике и тщательном метаболическом контроле.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнено комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии (при установлении диагноза) Да/Нет 2. Выполнено комплексное определение содержания органических кислот в моче (при установлении диагноза) Да/Нет 3. Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах (BCKDHA, BCKDHB, DBT и DLD) (при установлении диагноза пациентам с биохимическими признаками болезни «кленового сиропа») Да/Нет 4. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный (при установлении диагноза) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнено комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии (при установлении диагноза) Да/Нет 2. Выполнено назначение специализированного продукта лечебного питания, лишенного лейцина, изолейцина и валина Да/Нет

Анисимова И.В. — к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи — врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков Байдакова Г.В. — к.б.н., заведующая Центром коллективного пользования "Метаболом", в.н.с. ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П.Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков Баранов А.А. — академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Боровик Т.Э. – профессор, д.м.н., заведующая лабораторией питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, член Ассоциации медицинских генетиков (АМГ) Бушуева Т.В. — д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, член Ассоциации медицинских генетиков (АМГ) Вашакмадзе Н.Д. — д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Вишнева Е.А. – д.м.н., заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Минобрнауки по научной работе, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза Педиатров России Гребенкин Д.И . – врач-генетик отделения медицинской генетики Медико-генетического центра ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, член Ассоциации медицинских генетиков (АМГ) Глоба О.В. – к.м.н., врач-невролог-эпилептолог, врач-педиатр, ведущий научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, член Ассоциации медицинских генетиков (АМГ). Давыдова Ю.И. – врач-генетик отделения медицинской генетики МГЦ ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, член Ассоциации медицинских генетиков (АМГ) Дегтярева А.В.- д.м.н.,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-педиатры; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-генетики; врачи-диетологи; врачи-неврологи; медицинские психологи; дефектологи студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все...

Приказ Минздрава России от 21 апреля 2022 года № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями» Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» Постановление Правительства Российской Федерации от 9 апреля 2015 года №333 «Об утверждении Правил формирования перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов» Информация о лекарственных средствах: https://grls.rosminzdrav.ru Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10); Приказ Минздрава России от 2 мая 2023 г. N 205н "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. N 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 августа 2005 г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию ( https://www .rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu); Распоряжение Правительства РФ от 11.12.2023 N 3551-р «Об утверждении перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов» Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной...

Алгоритм неонатального скрининга на болезнь «кленового сиропа» Приложение Б1. Алгоритм действия врача при БКС в период метаболического криза

Что такое «болезнь с запахом кленового сиропа мочи» или лейциноз? «Болезнь с запахом кленового сиропа мочи» или лейциноз – это редкое наследственное заболевание, при котором нарушаются процессы, связанные с расщеплением белка. Белки, это важная составляющая часть питания. Они необходимы для роста и восстановления клеток нашего организма. Чтобы организм мог использовать белок из пищи, он должен расщепиться на более мелкие части – аминокислоты. Далее благодаря специальным ферментам, эти аминокислоты расходуются на выполнение определенных функций. У пациентом с «болезнью с запахом кленового сиропа мочи» не работает фермент дегидрогеназа альфа-кетокислот с разветвленной цепью (BCKD), из-за чего организм не может расщепить аминокислоты лейцин, изолейцин и валин, в связи с чем они и их производные (органические кислоты) накапливаются в организме, оказывая токсическое воздействие. Высокий уровень определенных органических кислот может вызвать необычный сладкий запах мочи и пота, отсюда и название данного заболевания - болезнь с запахом кленового сиропа мочи. Нарушение работы фермента может быть связано с изменениями в одном из генов, BCKDHA , BCKDHB, DBT или DLD. Как проявляется «болезнь с запахом кленового сиропа мочи»? Основными симптомами заболевания у детей грудного возраста являются резкое ухудшение общего состояния через несколько дней (чаще от 7-14 дней) после начала кормления грудным молоком или молочной смесью, вялость или повышенная возбудимость, рвота, отказ от пищи. Возможны также судороги, нарушения сознания, кома, синюшная окраска кожи (цианоз), нарушение дыхания (апноэ). У детей старше одного года наблюдается задержка психомоторного развития, умственная отсталость, эритематозные высыпания на коже, частые инфекционные заболевания, судорожный синдром. Как устанавливают диагноз «болезнь с запахом кленового сиропа мочи»? На основании клинических симптомов врач может заподозрить диагноз и отправить пациента на лабораторное обследование. Методом тандемной масс-спектрометрии в крови определяют уровень таких соединений как карнитин, ацилкарнитины и аминокислоты, с помощью метода газовой хроматографии масс спектрометрией – уровень органических кислот мочи. При «болезни с запахом кленового сиропа мочи» наблюдается повышение в крови концентрации лейцина, изолейцина и валина. В моче выявляют повышение концентрации 2-оксо-изокапроновой,...