Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее мультифакторное заболевание, проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК) с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Патогенез ЯБ сводится к нарушению равновесия между факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК и агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого [1]. Основными факторами, усиливающими агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого, являются: − увеличение массы обкладочных клеток желудка (часто наследственно обусловленное); − гиперпродукция гастрина; − нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции; − повышение выработки пепсиногена и пепсина; − нарушение гастродуоденальной моторики (замедление или ускорение); − заброс желчи в желудок. − обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori . Основными факторами, ослабляющими защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК являются: − нарушение клеточной регенерации; − нарушение местного кровотока (локальная ишемия); − снижение продукции слизи и интенсивности муцинообразования и продукции сиаловых кислот; − снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой; − антродуоденальный кислотный тормоз; − уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК; − прием препаратов групп «Другие анальгетики и антипиретики» и/или «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП). Кроме НПВП причиной развития язвенного процесса является прием анаболических стероидов (стероидных препаратов), противоопухолевых препаратов (цитостатических препаратов) и иммунодепрессантов [2]. На состояние равновесия между факторами защиты и агрессии также влияют такие инфекционные агенты, как Candida albicans , герпес-вирусы (HHV 1 и 2 типа, EBV, CMV). Представители Prevotella spp . и Streptococcus spp. в составе бактериальных сообществ могут принимать участие в развитии гастродуоденальной патологии [11]. Большое значение в развитии ЯБ имеет наследственная предрасположенность: при ЯБЖ она составляет 15-40%, а при ЯБДПК она может достигать 60-80% [3]. Наследственно-генетические факторы ассоциированы с увеличением желудочной кислотопродукции (генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивностью секреторного аппарата СО); увеличением уровня гастрина и пепсиногена (сывороточного пепсиногена I), которое передаётся по аутосомно-доминантному типу; дефектом слизеобразования СОЖ и СОДК, проявляющимся в виде дефицита мукополисахаридов, в том числе фукогликопротеинов, синдрохондроитинсульфатов и глюкозаминогликанов; наличием определенных фенотипических полиморфизмов (группа крови I и II, отрицательный Rh-фактор, определенные виды HLA антигенов); в формировании ЯБ имеет значение полиморфизм генов матриксных металлопротеиназ-1, -3, -9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-3, носительство 607С- и -251Т/А-аллелей гена провоспалительного IL-8, полиморфизм HLA – (HLA-DQB1*0602, DQB1*0301), особенности строения TLR-9 и TLR-4, белка теплового шока 70-2 [4, 5, 6]. В современной гастроэнтерологии решающая роль в развитии ЯБ отводится микроорганизму H. pylori , обнаруженному в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren); позднее была доказана роль этой бактерии в том числе и в развитии язвенной болезни. Следует подчеркнуть, что у детей в отличие от взрослых инфицирование H. pylori намного реже сопровождается изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского...

Язва желудка (К25): K25.0 – Острая с кровотечением K25.1 – Острая с прободением K25.2 – Острая с кровотечением и прободением K25.3 – Острая без кровотечения или прободения K25.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением K25.5 – Хроническая или неуточненная с прободением K25.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением K25.7 – Хроническая без кровотечения или прободения K25.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения Язва двенадцатиперстной кишки (K26): K26.0 – Острая с кровотечением K26.1 – Острая с прободением K26.2 – Острая с кровотечением и прободением K26.3 – Острая без кровотечения или прободения K26.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением K26.5 – Хроническая или неуточненная с прободением K26.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением K26.7 – Хроническая без кровотечения или прободения K26.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Общепринятой классификации ЯБ не существует. В педиатрической практике наибольшее распространение получила классификация ЯБ по А.В. Мазурину, представленная в таблице 1. Таблица 1. Классификация язвенной болезни (по А.В. Мазурину 1984 г., с дополнениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой 2005 г., Цветковой Л.Н., 2009 г.) Фазы: 1. Обострение 2. Неполная клиническая ремиссия 3. Клиническая ремиссия Локализация: • Желудок • Двенадцатиперстная кишка • Постбульбарные отделы • Двойная локализация Форма: 1. Неосложнённая 2. Осложнённая • Кровотечение • Пенетрация • Перфорация • Стеноз привратника • Перивисцерит Инфицирование H. pylori: 1. H. pylori – позитивная 2. H. pylori – негативная Течение: 1. Впервые выявленная 2. Редко рецидивирующая (ремиссия более 3-х лет) 3. Непрерывно рецидивирующая (ремиссия менее 1 года) Функциональная характеристика: Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены или нормальными Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни: 1 стадия – свежая язва 2 стадия – начало эпителизации язвенного дефекта 3 стадия – заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените 4 стадия – клинико-эндоскопическая ремиссия По клиническому течению: 1. Классическое 2. Атипичное 3. Бессимптомное Сопутствующие заболевания: • Панкреатит • Эзофагит • Холецистохолангит Также различают ЯБ, которые возникают на фоне других заболеваний и связаны с особыми этиопатогенетическими факторами (Таблица 2) Таблица 2 Типы язв и их характеристика. Типы язв Причины Клинические проявления Стрессовые (вследствие ишемии слизистой оболочки) Локализация в желудке Травма, в том числе черепно-мозговая (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожениях и т.д. Болевой синдром чаще отсутствует, первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже -перфорация. Медикаментозные (вследствие нарушения выработки простагландинов и слизи, снижения темпов регенерации) Терапия НПВП, кортикостероидами системного действия Противоопухолевыми препаратами (цитостатиками) и др. Чаще протекают бессимптомно, проявляются внезапно возникшим кровотечением. Иногда сопровождаются изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой Эндокринные Сахарный диабет (изменяются сосуды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов) Синдром Золлингера-Эллисона (выявляется выраженная гиперацидность, повышение гастрина в сыворотке...

Критерии установления диагноза/состояния . При постановке диагноза следует обратить внимание на: 1) анамнестические данные (характерные жалобы, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, семейный анамнез); 2) физикальное обследование (обнаружение болезненности с характерной локализацией, диспепсические расстройства, снижение веса); Диагноз подтверждается инструментальным обследованием (обнаружение язвенного дефекта при эзофагогастродуоденоскопии)

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Диетотерапия С целью ускорения заживления язв всем пациентам с ЯБ рекомендуется диетотерапия [51, 52, 59]. (УУР С; УДД – 5) . Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5-6 раз в сутки), дробного питания, механического термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок). Предпочтение необходимо отдавать продуктам, обладающим способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту (т.е. обладающим буферным действием): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы, овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста), каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, некрепкий чай. Предпочтительным способом приготовления пищи является варка, тушение, приготовление на пару. 3.1.2 Медикаментозная терапия Схемы терапии см. Приложение А3.4 Всем пациентам с обострением ЯБ с целью заживления язвенного дефекта рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) [53, 54] (УУР - 1; УДД – А). Комментарии : Предпочтение при выборе среди препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (антисекреторных препаратов) группе ИПН в сравнении с блокаторами Н 2 -гистаминовых рецепторов объясняется более высокой эффективностью первых в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв по данным рандомизированных сравнительных исследований (включая мета-анализы) [54, 55]. Применяются o # эзомепразол** (таблетки, капсулы - по Инструкции разрешены с 12 лет)(дозировки: дети весом 15-24 кг по 20 мг х 2 раза в сутки; 25-34 кг – по 30 мг х 2 раза в сут; > 35 кг по 40 мг х 2 раза в сут [34 ] или детям с 4 лет с массой тела 40 кг - 20 мг (в сочетании с амоксициллином** 1 г и кларитромицином** 500 мг. Все препараты принимаются 2 раза в сутки в течение недели). # при язве желудка - дети весом 15-24 кг по...

язвенная болезнь желудка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки пептическая язва диспептические расстройства Helicobacter pylori Эрадикационная терапия

АБС – абдоминальный болевой синдром АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АФК – активные формы кислорода БУТ – быстрый уреазный тест (13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori) ВНС— вегетативная нервная система ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИПН – ингибиторы протонного насоса ЛФК – лечебная физкультура НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и парацетамол** H. pylori – Helicobacter pylori СО –слизистая оболочка УЗИ – ультразвуковое исследование ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография ЯБ – язвенная болезнь ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ – язвенная болезнь желудка CMV – цитомегаловирус (герпес-вирус 5 типа) EBV – Эпштейн-Барр вирус (герпес-вирус 4 типа) HHV 1 типа – герпес-вирус человека 1 типа HHV 2 типа – герпес-вирус человека 2 типа

По данным эпидемиологических исследований инфекция H. pylori в РФ обнаруживается у 65–92% взрослого населения. Инфицирование H. pylori среди детей РФ в возрасте 5–10 лет было выявлено у 29%, в возрасте 11–14 лет – у 56% [14, 15, 16, 17, 18]. По данным зарубежных авторов, риск развития ЯБДК или ЯБЖ у инфицированных H. pylori в течение жизни варьирует от 3% в США до 25% в Японии [10]; В Российской Федерации распространенность ЯБ у детей в последнее десятилетие снизилась в 1,5 раза и составляет 1,1-1,5 на 1000 детского населения [20]. ЯБЖ выявляется у 2 из 10 000 детей (в 8 раз реже, чем ЯБДПК). ЯБЖ и ЯБДК преимущественно встречаются у детей старше 7 лет. Единичные случаи обнаружения язв в дошкольном и раннем возрасте наиболее часто могут быть отнесены к симптоматическим язвам [3]. В тоже время следует отметить, что, например, в США частота пептической язвы у детей снизилась в период 2000 г – 2012 г с 2,07 на 100 000 до 1,66 на 100 000 детского населения [21]. В структуре заболеваний ВОПТ ЯБ составляет 7-12%, встречается в 7 раз чаще в школьном возрасте и в 2 раза чаще среди жителей крупных городов. ЯБДПК диагностируется в 3-4 раза чаще, чем ЯБЖ. Дуоденальная локализация язвенного дефекта отмечается в 81-87% случаев (из них постбульбарная – в 2,4-2,8%), желудочная локализация – в 11-13%, двойная локализация – в 4-6% случаев [22]. Максимальная частота ЯДПК отмечается у девочек в 12-13 лет, а у мальчиков – в 14-15 лет. Половые различия в распространённости ЯБ у детей 4-8 летнего возраста отсутствуют, к 12-14 годам отмечается преобладание мальчиков над девочками 3:1, а к 18 годам оно составляет 5:1 [3, 23].

Клинические симптомы обострения ЯБ (боль в животе, диспептические расстройства и функциональные нарушения ВНС) не являются строго специфичными. Наиболее частым, но наименее специфичным симптомом ЯБ является боль в животе. Только у 15-20% детей с болями в животе при обращении к врачам-гастроэнтерологам выявляются эрозивно-язвенные процессы. Боль при типичном течении ЯБ достаточно интенсивная, локализуются в основном в эпигастральной и параумбиликальной области, возникает регулярно. Боль принимает ночной, «голодный» характер. Боль может быть ранней (возникает после приема пищи в течение 30-60 мин) и поздней (через 2-3 часа после еды). Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку, «мойнигановский» ритм боли: голод- боль-прием пищи – облегчение и т.д. По характеру боли могут быть различными от ноющих до режущих и приступообразных, часто выявляется положительный симптом Менделя. Характер АБС зависит от возраста, индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной и эндокринной систем, анатомических особенностей язвенного дефекта, степени выраженности функциональных нарушений ЖКТ. У 50% больных детей отсутствует параллелизм между эндоскопической стадией язвенного процесса и его клиническими проявлениями. При атипичном течении заболевания (чаще в младшем возрасте) не определяется какая-либо закономерность возникновения и трансформации АБС, могут отсутствовать диспепсические жалобы, клиническая картина ЯБ протекает под «маской» болей в груди, холецистита, панкреатита, печёночной или почечной колики. Согласно последним исследованиям, у 3% детей с впервые выявленной ЯБДК имеет место отсутствие АБС, что расценивается как первично безболевое течение заболевания, а у 27% детей отмечается вторично безболевое течение, когда на фоне повторного обострения язвенного процесса у детей, ранее получивших терапию, АБС отсутствует [12]. Желудочная диспепсия при ЯБ проявляется в виде рвоты, чувства тяжести или давления в подложечной области после еды, отрыжки, тошноты, жжения в эпигастрии и изжоги. В то же время следует отметить, что диспепсические расстройства у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота симптомов диспепсии возрастает. У части больных ЯБДК имеет место снижение аппетита, задержка физического развития, а также склонность к запорам или неустойчивый характер стула. Прогрессирование заболевания так...

См. раздел «Клиническая картина» Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой. Нередко отсутствует характерный «язвенный» анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента пациентов с поздней диагностикой ЯБ, что приводит к более частому рецидивированию заболевания у этой категории пациентов и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.

При осмотре следует обратить внимание на наличие белого налета на языке. При пальпации следует обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. В фазе обострения ЯБ следует оценить наличие положительного симптома Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастральной области) [1, 24, 25]. Комментарии: симптом мышечной защиты передней брюшной стенки выявляется редко, чаще во время сильных болей.

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет. Лабораторные исследования детям с ЯБ проводятся для исключения/подтверждения осложнений. Рекомендовано проведение всем пациентам с ЯБ общего (клинического) анализа крови развернутого с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты) [59,26] (УУР С; УДД – 4) . Комментарий: исследование проводится также в процессе динамического наблюдения – частота определяется клинической ситуацией. Пациентам с ЯБ с дефицитом железа/анемией рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения [27, 59] (УУР - C; УДД – 5) . Комментарии: При интерпретации исследования кала на скрытую кровь необходимо учитывать, что положительная реакция может встречаться при многих других заболеваниях, приеме некоторых лекарственных препаратов, употреблении в пищу мяса, зеленых частей растений. При рефрактерном течении ЯБ с целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови и внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов (рН) в желудочном содержимом (тощакового гастрина в сыворотке крови и определение pH в желудочном содержимом) [28] (УУР С, УДД – 5). Комментарий : Синдром Золлингера-Эллисона характеризуется резким увеличением секреции соляной кислоты в результате развития у пациента гастринпродуцирующей опухоли, которая чаще всего локализуется, либо в проксимальной части 12-перстной кишки, либо в поджелудочной железе. В большинстве случаев синдром Золлингера-Эллисона ассоциируется с MEN-1 (синдромом Вермера) [29]. При синдроме Золлингера-Эллисона часто развиваются множественные язвы с локализацией не только в желудке и ДПК, но и в тощей кишке и пищеводе, протекающие с выраженным болевым синдромом и диареей. Обследование таких пациентов выявляет резкое повышение базального уровня желудочной секреции соляной кислоты и увеличение концентрации гастрина в сыворотке крови натощак в 10 раз и более относительно верхней границы нормы. Уровень тощакового гастрина 1000 пг/мл в сочетании с pH в желудке ниже 2 является диагностическим критерием для постановки диагноза [30]. Всем пациентам с ЯБ для определения показаний к проведению эрадикационной терапии показано обследование на наличие инфицированности H. pylori с помощью 13С -уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori и/или...

Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, для подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [39, 40, 41]. (УУР С; УДД – 4) . Комментарии : ЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект, контролировать его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, заживление дефекта, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа, проводить патолого-анатомическую (гистологическую) оценку морфологической структуры слизистой оболочки, исключать злокачественный характер изъязвления. При локализации язвенного процесса в желудке рекомендуется проведение биопсии желудка с помощью эндоскопии из краев язвенного дефекта с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. Контрольное эндоскопическое исследование со взятием биопсии по окончании курса консервативного лечения ЯБЖ следует проводить при персистировании симптомов для исключения рефрактерной язвы, если этиология язвы не была установлена при первичном обследовании и в том случае, если язва была диагностирована рентгенологически, а лечение было назначено без проведения эндоскопии [42]. При локализации язвенного процесса в ДПК, выполнение биопсии из краев язвенного дефекта не рекомендуется, так как озлокачествление язв ДПК является редким. В то же время, проведение патолого-анатомического (гистологического) исследования обязательно при подозрении на наличие изъязвленных формах нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, прорастание в ДПК опухолей соседних органов. Контрольное патолого-анатомическое (гистологическое) исследование при ЯБДПК выполняют для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы, если в процессе лечения сохраняется клиническая симптоматика. Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения приводится в Приложении А3.3. Проведение ЭГДС пациентам с язвенным кровотечением с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется в течение 24 часов после госпитализации и только после стабилизации гемодинамики (при наличии гемодинамических нарушений) [43] Более раннее проведение ЭГДС показано при отсутствии контроля над кровотечением на фоне консервативной терапии [44, 45]....

2.5.1 Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатов лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований. Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами. Клиническая картина обострения этих язв стёрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания. Язвы желудка и 12-перстной кишки могут являться клиническими проявлениями болезни Крона и специфических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это может быть как при изолированном поражении желудка, так и в сочетании с любыми другими локализациями поражения при болезни Крона

В настоящее время убедительных доказательств того, что санаторно-курортное лечение, а также лечебная физкультура, улучшает прогноз или влияет на исходы нет, Для окончательного вывода о необходимости данного лечения необходимо проведение более качественных исследований. Cанаторно-курортное лечение рекомендуется рассмотреть после купирования обострения язвенного процесса, обычно через 2-3 месяца после обострения [112] (УУР - С; УДД – 5) . Комментарии: Продолжительность санаторно-курортного лечения – 14-21 день. В ранний период реабилитации предпочтение следует отдавать местным санаториям. Направление на курортное лечение в санатории, удаленные от места проживания возможно при формировании стойкой клинической ремиссии. Рекомендовано рассмотреть проведение лечебной физкультуры (ЛФК) (Лечебная физкультура при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при отсутствии противопоказаний [112, 113, 114] (УУР С; УДД – 5) .

5.1 Профилактика С целью профилактики обострения ЯБ всем пациентам с диагностированной хеликобактерной инфекцией рекомендуется проведение эрадикации H. pylori [11, 34, 115] (УУР С; УДД – 5) . Комментарии: Признание ведущей роли H. pylori в развитии и прогрессировании ЯБ делает эрадикацию основным методом профилактики данного заболевания. 5.2 Диспансерное наблюдение Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с ЯБ с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения [24, 116, 117] (УУР - С; УДД – 5) . Комментарий: диспансерному учету подлежат даже пациенты с отсутствием морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия). Проводятся консультации врача-гастроэнтеролога, врача-педиатра или врача общей практики (семейного врача) по необходимости и Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога/Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога/Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача)/Профилактический прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача)/Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового/Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового), в среднем, 1 раз в год, при необходимости – проводится обследование в соответствии с рекомендациями (см. раздел «Диагностика»)

Пациентам с ЯБ, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Дети с впервые выявленной ЯБ в фазе обострения должны пройти обследование и лечение в условиях отделений гастроэнтерологического или педиатрического профиля, при неосложненных язвах – амбулаторно, при наличии выявленных хирургических осложнений – в отделениях хирургического профиля [13]. Комментарии: Длительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. Стационарное лечение пациентов с ЯБ в фазе ремиссии, как правило, нецелесообразно. Дети с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях. Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях. Детей с язвенной болезнью наблюдает врач-гастроэнтеролог или врач-педиатр, при необходимости осуществляется консультация/лечение врачом-детским хирургом. Показания для стационарного лечения: ЯБ вне зависимости от фазы заболевания при наличии выраженных клинических проявлений обострения (выраженный болевой абдоминальный синдром, диспепсические жалобы); Осложненное и/или рецидивирующее течение ЯБ; Сочетание ЯБ с соматической патологией, в том числе желудочно-кишечного тракта; Необходимость проведения дифференциальной диагностики с доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

7.1 Исходы и прогноз Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6-7% пациентов. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни. 7.2 Осложнения Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 7-10% пациентов. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК (при изолированной ЯБДПК – в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДПК – в 8 раз). Удельный вес осложненных форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) [25, 117]. Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота "кофейной гущей"), черным дегтеобразным стулом. При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок. При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь. Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе зажив­ления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки. Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неа­декватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка. Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной лока­лизации язвы. Основной клинический признак перфорации - резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свобод­ную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула [25, 117].

Таблица 1. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки (коды по МКБ - 10: K25, K26) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Назначена эзофагогастродуоденоскопия Да/Нет 2. Назначен 13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori или определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на геликобактер пилори (Helicobacter pylori) или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка (при установлении диагноза) Да/Нет 3. Назначена эрадикационная терапия при выявлении Helicobacter pylori (в зависимости от медицинских показаний при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Назначены ингибиторы протонного насоса (в зависимости от медицинских показаний при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Таблица 2. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки (коды по МКБ - 10: K25, K26) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе или неинформативности данных исследования) Да/Нет 2. Выполнен 13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori или определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на геликобактер пилори (Helicobacter pylori) или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка (при установлении диагноза, при отсутствии выполнения на предыдущем этапе или неинформативности данных исследования) Да/Нет 3. Выполнена эрадикационная терапия при выявлении Helicobacter pylori (в зависимости от медицинских показаний при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Выполнено лечение ингибиторами протонного насоса (в зависимости от медицинских показаний при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Баранов А.А. академик РАН, д.м.н., почетный Президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) Козлов Р.С. , член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н, ректор ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, Президент МАКМАХ Намазова-Баранова Л.С., академик РАН, профессор, д.м.н., Президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России Разумовский А.Ю. - член-корр. РАН, д.м.н., проф., заведующий кафедрой детской хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, руководитель Российской ассоциации детских хирургов Хавкин А.И . профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Научно-исследовательского клинического института педиатрии (НИКИ педиатрии) имени академика Ю.Е. Вельтищева, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава, г. Москва, Председатель Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Подкаменев А.В. - д.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, доцент/проф. кафедры хирургических болезней детского возраста им. академика Г.А. Баирова Аверкина Н.А. – к.м.н., главный специалист ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, врач-гастроэнтеролог, врач-гастроэнтеролог, врач-педиатр детского КДО НМИЦ ТИО им.ак. В.И.Шумакова, член Союза педиатров России Бабаян М.Л. кандидат медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России) (участие в исходной версии документа) Бельмер С.В. профессор, доктор медицинских...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры Врачи общей врачебной практики (семейные врачи) Врачи-гастроэнтерологи Врачи-эндоскописты Студенты медицинских ВУЗов Обучающиеся в ординатуре Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации...

Приложение А3.1 Документы и ресурсы, использованные при подготовке клинических рекомендаций Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012г. № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» Приказ Минздрава России 203н от 10 мая 2017г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приложение А3.2 Примеры диагнозов Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, H. pylori.-позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения. Язвенная болезнь желудка, H. pylori -негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение. При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H. pylori, осложнения. Основной морфологический субстрат язвенной...

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, опасное возможностью возникновения осложнений. Возникновение и прогрессирование болезни, ее рецидивы обусловлены комплексом факторов, некоторые из которых (наследственность и др.) не зависят от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьей (образ жизни, рабочие стереотипы, семейные традиции питания и др.). Язвы желудка часто являются побочным эффектом приема спазмолитиков в комбинации с анальгетиками (обезболивающих) и нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов Алкоголь, пища, курение и эмоциональный стресс могут влиять на развитие язвенной болезни или на процесс её излечения. Боли в верхней части живота является наиболее распространенным симптомом язвы желудка, но многие язвы не вызывают никаких симптомов. Язвы могут быть причиной кровотечения в желудочно-кишечном тракте, что проявляется чёрным цветом кала. Развитие язвенной болезни желудка может стать причиной непроходимости между желудком и тонкой кишкой, следствием которой являются частые сильные рвоты. Язва желудка и ДПК почти всегда может быть успешно вылечена, как правило, без хирургического вмешательства. Во многих случаях язвенная болезнь может быть предотвращена. Лекарства, которыми лечат язву желудка и двенадцатиперстной кишки, включают средства, нейтрализующие или уменьшающие секрецию кислоты желудочного сока (антациды) и антибактериальные препараты системного действия(при наличии хеликобактерной инфекции). Советы пациенту и его семье: В течение всего периода обострения - режим физического и психологического покоя. Исключается прием ряда лекарственных препаратов (при отсутствии абсолютных показаний, необходимо посоветоваться с врачом). Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключением жареного, жирного, соленого, острого. В течение первых 4-5 дней пища, механически и химически щадящая, затем диета с достаточным содержанием белка. Предпочтение отдается вареным блюдам. Диета должна соблюдаться и в период ремиссии. Отказ от вредных привычек