Мукополисахаридоз тип II

Ферментная заместительная терапия – лечение, заключающееся во введении препарата (рекомбинантного фермента) пациентам с наследственным нарушением метаболизма. Лизосомные болезни накопления – группа наследственных моногенных заболеваний, связанных с нарушением функции лизосом. Мукополисахаридозы (МПС) – группа наследственных болезней обмена веществ, связанных с нарушением метаболизма гликозаминогликанов (ГАГ), приводящее к поражению органов и тканей. Обусловлены данные заболевания мутациями генов, контролирующих процесс внутрилизосомного гидролиза макромолекул.

МПС II типа (болезнь Хантера) – наследственная лизосомная болезнь накопления, с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, которая характеризуется снижением активности лизосомного фермента идуронат-2-сульфатазы (I2S), что связано с мутацией в гене IDS . Дефицит фермента приводит к накоплению гликозаминогликанов (ГАГ) в лизосомах, преимущественно гепарансульфата и дерматансульфата и проявляется прогрессирующими психоневрологическими нарушениями (при тяжелой форме), поражением паренхиматозных органов, сердечно-лёгочными расстройствами, костными деформациями [1-3].

Причиной болезни является дефицит или отсутствие фермента идуронат-2-сульфатазы (I2S). Ген идуронат-2-сульфатазы IDS картирован на длинном плече Х-хромосомы, в локусе Xq27.1-q28. Тип наследования болезни Хантера – Х-сцепленный рецессивный. МПС II страдают, как правило, только мальчики, однако описано несколько случаев заболевания у девочек, как правило, связанных с хромосомной патологией [1-3]. Из-за снижения активности фермента происходит накопление различных типов ГАГ и развивается соматическая манифестация в виде лицевого дисморфизма, гепатоспленомегалии, поражения сердца, дыхательной системы, изменений скелета, неврологической симптоматики, гематологические и офтальмологические изменения. Вариабельность МПС определяется типом накапливаемого субстрата при недостаточной деградации ГАГ: при МПС II типа происходит накопление гепарансульфата и дерматансульфата.

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу IV, болезням эндокринной системы, расстройству питания и нарушению обмена веществ, E76.1 - Мукополисахаридоз II типа

В соответствии с дефицитом/отсутствием лизосомных ферментов, соответствующим генным дефектам и тяжести клинической симптоматики, выделяют 11 типов МПС ( Приложение А3.1 ). В настоящее время выделяют тяжелую (нейропатическую) и умеренно-тяжелую (ненейропатическую) форму МПС II типа, в зависимости от скорости прогрессирования поражения различных органов и систем [1]. Приблизительно в 75 % случаев у пациентов наблюдается тяжелая форма МПС II [52]. Первыми признаками тяжелой формы МПС II часто является замедление развития когнитивных функций, которое обычно начинается примерно в 1,5 года [53].

Диагноз МПС тип II устанавливается на основании совокупности анамнестических данных, клинических данных, результатов лабораторного исследования (биохимического и молекулярно-генетического анализа). Дифференциальная диагностика проводится с другими типами МПС, альфа-маннозидозом, поздними формами ганглиозидозов, муколипидозом, неинфекционными полиартритами, эпифизарными дисплазиями [1,2,3,14,16]. Основными отличительными чертами МПС II типа являются: прозрачная роговица, наличие изменений кожного покрова по типу «морской гальки» [7,8]. Пациентам с установленным диагнозом МПС II проводится динамическое и диспансерное наблюдение (средняя частота проведения консультаций и обследования представлена в Приложении А3.3 ).

Лечение МПС тип II включает как патогенетическое лечение назначение ФЗТ, так и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МПС тип II предполагает мультидисциплинарный подход с участием врача-педиатра / врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, медицинского психолога, врача-оториноларинголога, врача-генетика, врача-детского кардиолога, врача-пульмонолога, врача-гастроэнтеролога, врача-стоматолога детского, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-нейрохирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта / врача физической и реабилитационной медицины / врача по медицинской реабилитации и, при необходимости, врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания, а также медицинских психологов. 3.1 Патогенетическое лечение Рекомендовано проведение ферментной заместительной терапии (ФЗТ) всем пациентам с МПС II типа после установления точного диагноза с целью замедления прогрессирования заболевания, уменьшения размеров печени и селезенки, улучшения функции сердца, снижения уровня экскретируемых ГАГ [12-15,18]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: для проведения ФЗТ при МПС II типа применяют идурсульфазу**, идурсульфазу бета** (для внутривенного инфузионного введения), идурсульфазу бета (для интрацеребровентрикулярного введения) (детям с возраста 1 год). ФЗТ позволяет значительно улучшить состояние пациентов, добиться уменьшения размеров селезёнки и печени, увеличения показателей функции внешнего дыхания, снижения уровней ГАГ в моче. Препарат при внутривенном введении не проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому не позволяет скорригировать неврологические нарушения. Введение ФЗТ интрацеребровентрикулярно обеспечивает попадание препарата непосредственно в желудочки головного мозга, что приводит к снижению концентрации ГАГ в спинномозговой жидкости, способствуя стабилизации и замедлению прогрессирования неврологических нарушений у пациентов с МПС II [62]. Один из последних анализов международной базы по синдрому Хантера (HOS) убедительно продемонстрировал повышение продолжительности и качества жизни пациентов с МПС II на фоне ФЗТ. ФЗТ идурсульфазой** или идурсульфазой бета** (для внутривенного инфузионного введения) назначается пожизненно, непрерывно в дозе 0,5 мг/кг один раз в неделю в виде...

Идурсульфаза; Идуронат-2-сульфатаза; Гликозаминогликаны; Дети; Лизосомные болезни накопления; Мукополисахаридоз; Синдром Хантера; Ферментная заместительная терапия.

АЛТ – аланинаминотрансфераза; АР – аллергическая реакция; АСТ – аспартатаминотрансфераза; ГАГ – гликозаминогликаны; КТ – компьютерная томография; МПС – мукополисахаридоз; МРТ – магнитно-резонансная томография; ССС – сердечно - сосудистая система; ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; УЗИ – ультразвуковое исследование; ФВД – функция внешнего дыхания; ФЗТ – ферментная заместительная терапия; ЭКГ – электрокардиография; ЭНМГ – электронейромиография; Эхо-КГ – эхокардиография; ЭЭГ – электроэнцефалография; MPR – Merrill Palmer-Revised Scales of Development (Шкалы развития М. Палмер).

МПС II типа встречается с частотой 1:140 000 - 1:156 000 живых новорожденных мальчиков [1,4].

Клиническая картина болезни Хантера разнообразна. Внешний вид пациента: прогрессирующее отставание в росте, макроцефалия, лицевой дисморфизм: плоская переносица, широко расставленные глаза, утолщенные губы, гипоплазированная нижняя челюсть, макроглоссия и гиперплазия десен, короткая шея, сгибательные контрактуры конечностей, гипертрихоз, характерны низкая линия роста волос на лбу, длинные густые ресницы и брови. Типично позднее прорезывание зубов, часто встречаются грыжи различной локализации. Кожные покровы: для данной формы МПС характерно узелково-папулёзное поражение кожи, преимущественно в области лопаток, наружных и боковых поверхностей плеч и бёдер (“морская галька” или «шагреневая кожа»). Эти изменения обусловлены отложением липидов и ГАГ в дерме [1,8]. Костная система: как правило, при тяжелой форме, уже на втором году жизни отмечается отставание в росте и формируется множественный дизостоз, с тугоподвижностью в суставах, из-за возникающих контрактур. Деформация костей черепа – скафоцефалия, макроцефалия. С ростом ребенка прогрессирует кифоз, сколиоз, формируется воронкообразная деформация грудной клетки. Возникает и прогрессирует ограничение движений в суставах, по этой причине часто кисть деформируется по типу «когтистой лапы». Иногда возникают вальгусные деформации голени и патология тазобедренного сустава. Органы дыхания: характерны частые респираторные заболевания: риниты, синуситы; повторные отиты, которые часто приводят к прогрессирующей потере слуха; повторные бронхиты и обструктивные бронхиты, пневмонии, синдром обструктивного апноэ сна [1,5,6]. Органы зрения: пигментная дегенерация сетчатки, редко встречается умеренное помутнение роговицы, которое зачастую может быть выявлено только при исследовании прозрачности сред с помощью щелевой лампы. У пациентов с тяжелой формой МПС II часто выявляется дистрофия сетчатки, приводящая к нарушению периферического и снижению сумеречного зрения. Возможен отек диска зрительного нерва, обусловленный повышением внутричерепного давления. Редко встречается глаукома [5,7]. Центральная нервная система: при тяжелой форме заболевания задержка психомоторного и речевого развития выражена с 1,5-3 лет. К 8 годам развивается тяжелая умственная отсталость. Характерно наличие судорог (особенно при тяжелой форме). Симптоматическая эпилепсия развивается, как правило, при тяжелом или среднетяжелом течении заболевания. У...

При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события: – отягощенный семейный анамнез (сходные симптомы у родных братьев и родственников по материнской линии); – низкий рост; – огрубление черт лица; – частые респираторные заболевания; – задержка психомоторного развития (только для тяжелой формы болезни); – задержка/регресс психического развития (только для тяжелой формы болезни); – снижение слуха; – снижение зрения; – множественный дизостоз (деформации черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей); – нарушение осанки - кифоз, сколиоз; – рецидивирующие грыжи (чаще двусторонние); – ухудшение переносимости физических нагрузок; – слабость в конечностях; – тугоподвижность в суставах; – трудности подъема из положения сидя и лёжа; – изменение походки; – неловкость мелкой моторики; – нарушение контроля за функциями тазовых органов; – апноэ во сне. Жалобы и анамнез также описаны в разделе «Клиническая картина».

При осмотре необходимо обратить внимание на основные клинические проявления МПС II: – грубые черты лица; – низкорослость; – поведенческие нарушения (для тяжелой формы болезни); – тугоподвижность суставов; – помутнение роговицы; – гепатомегалия; – спленомегалия; – пахово-мошоночные и пупочные грыжи (двусторонние); – шумы в сердце. Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

Основные лабораторные методы подтверждения диагноза МПС II включают определение активности фермента идуронат-2-сульфатазы, количественный и качественный анализ ГАГ мочи и молекулярно-генетические исследования гена IDS . Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками МПС II определение уровня гликозаминогликанов мочи (комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип II) с целью подтверждения диагноза и установления типа МПС [12,14,16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: при количественном анализе (исследование спектра гликозаминогликанов в моче методом тандемной масс-спектрометрии, спектрофотометрии) выявляют повышение концентрации ГАГ с мочой, повышенную экскрецию дерматансульфата и гепарансульфата. Эти изменения наблюдаются также при МПС I, VII типов. Уровень ГАГ является возраст-зависимым параметром. Также при легкой форме МПС II концентрация ГАГ в моче может быть лишь незначительно повышена. Исследование проводится в динамическом наблюдении пациентам, получающим ферментную заместительную терапию с частотой не реже 1 раза в 6 месяцев, пациентам, не получающим ферментную заместительную терапию — не реже 1 раза в год. Рекомендуется всем пациентам для подтверждения диагноза определение активности идуронат-2-сульфатазы в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге (фильтр № 903), плазме крови (комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип II) [12,14,16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: у пациентов с синдромом Хантера наблюдается снижение активности идуронат-2-сульфатазы в культуре фибробластов, плазме крови, либо в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге. Необходимо измерение активности других сульфатаз для исключения множественной сульфатазной недостаточности. Забор биоматериала для диагностики в пятнах крови описан в Приложении А3.4. Рекомендуется всем пациентам со сниженной активностью фермента идуронат-2-сульфатазы проведение молекулярно-генетического исследования: выявление мутаций в гене IDS , кодирующем идуронат-2-сульфатазу (комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип II) с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне [1,12,14,16,17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: выявление семейной...

Рекомендуется всем пациентам с МПС II проведение УЗИ органов брюшной полости (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование печени, Ультразвуковое исследование селезенки) и/или проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и/или компьютерной томографии органов брюшной полости с целью выявления увеличений размеров печени и селезенки [2,14,16,35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: выявляются умеренная гепатомегалия или гепатоспленомегалия. На фоне терапии размеры печени и селезенки уменьшаются. Выбор метода исследования – по индивидуальным показаниям исходя из возможностей пациента и клинической потребности. При необходимости применяется анестезиологическое пособие. Кратность исследования 1 раз в год, при необходимости - чаще. Рекомендуется проведение рентгенографии шейного и/или грудного и/или поясничного отдела позвоночника и/или тазобедренных суставов и/или рентгенографии верхних и/или нижних конечностей с целью выявления множественного дизостоза [2,14,16,21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: выявляются множественные дизостозы, скафоцефалия, гипоплазия зубовидного отростка С2-позвонка, дорсолюмбальный кифоз в результате платиспондилии, поясничный гиперлордоз. Определяются широкие ребра, короткие изогнутые ключицы, гипоплазия головок плечевых костей и варусная деформация плечевых костей в проксимальных отделах, дистальные эпифизы костей предплечья скошены друг к другу. Задержка формирования ядер окостенения. Пястные кости кистей укорочены и сужены — «заострены» в проксимальных отделах, «скошенность» вертлужных впадин, деформированные, уплощенные головки бедренных костей и вальгусная деформация шеек бедренных костей. Исследования проводятся не реже 1 раза в год, при легких формах – обычно не реже 1 раза в 2 года. Рекомендуется пациентам с МПС II с наличием/риском сдавления срединного нерва проведение электрофизиологического исследования - электронейромиографии (ЭНМГ) (Электронейромиография стимуляционная одного нерва, Электромиография стимуляционная срединного нерва), что позволяет оценить функциональное состояние мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии:...

Рекомендуется участие в диагностике и ведении пациентов с МПС II мультидисциплинарной команды специалистов в виду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей ( Приложение А3.3 ): прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный [2,5,14,19,78,84]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: диагностику и наблюдение детей с МПС II осуществляет обычно врач-педиатр или врач-генетик, необходимы консультации следующих специалистов не реже 1 раза в 6 месяцев или чаще при наличии показаний: прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный, медицинского психолога, прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и повторный с проведением исследования переднего сегмента глаза методом бокового освещения, измерения внутриглазного давления (офтальмотонометрия) и оценкой состояния глазного дна (офтальмоскопия) с целью выявления глаукомы, изменения прозрачности глазных сред и состояния сетчатки, врача-стоматолога детского, врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта/врача физической и реабилитационной медицины/врача по медицинской реабилитации [2,5,14,19,84]. При наличии показаний рекомендована консультация врача-сурдолога-оториноларинголога с проведением тональной аудиометрии, в среднем, 1 раз в год. Проводятся прием (осмотр, консультация врача-детского хирурга первичный и повторные, прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный и повторные, Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный и повторный (при наличии патологии, требующей хирургического вмешательства), прием (осмотр, консультация) врачом-пульмонологом первичный и повторные (при наличии патологии со стороны дыхательной системы) [2,5,14,18,19]. Частота консультаций устанавливается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный/ повторный всем пациентам с клиническими...

Рекомендовано проведение реабилитационных мероприятий пациентам с МПС II с индивидуальным подбором в зависимости от соматического и когнитивного статуса ребенка (могут быть направлены на улучшение/сохранение функции опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, речевое развитие, облегчение болевого синдрома) целью улучшения качества жизни пациента, [82,83]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в круг реабилитационных мероприятий пациентам с МПС II могут быть включены занятия с медицинским психологом, отдых в специализированных санаториях, а также социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников, курсы массажа (Общий массаж медицинский, Массаж при заболеваниях периферической нервной системы), йога, лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, применение тепла и холода. Важно обучение пациента с целью облегчения передвижения и выравнивания осанки, а также предотвращения образования контрактур и прогрессирования сколиоза. В случае, если заболевание вызывает кифотическую деформацию, аномалию позвоночника, применяются ортезы в качестве поддерживающего лечения (если компрессия шейного отдела позвоночника не находится на высоком уровне). Необходимые методы определяются врачом-травматологом-ортопедом. Может проводиться чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы для контроля гипералгезии и аллодинии. Возможно рассмотреть применение воздействия на точки акупунктуры другими физическими факторами (акупунктура и акупрессура) с целью аналгезии (доказательная база невелика). Поскольку МПС II может привести к нейрокогнитивным изменениям, таким как нарушения поведения, проблемы со сном и др. применяются психологические комплексные подходы, которые включают образовательные и поведенческие программы, упражнения на осознанность и релаксацию, также могут быть соответствующей стратегией для сдерживания уровня стресса у этих пациентов и предотвращения усугубления симптомов. Их также можно применять у членов семьи пациентов с МПС II, с целью поддержки и облегчения бремени болезни. Имеются сообщения о терапии с участием животных и музыкотерапии в комплексной реабилитации в отношении болевого синдрома, но в настоящее время доказательств эффективности этих методов недостаточно.

Пациенты с МПС II являются группой риска по развитию инфекционных заболеваний, в т.ч. в связи с высоким риском развития интеркуррентных инфекций, аспирационной пневмонии [66,67]. Данных о противопоказаниях для плановой вакцинации по национальному календарю прививок у пациентов с МПС II нет [66,68,69]. Рекомендовано пациентам с МПС II проведение вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций, с учетом периода заболевания и получаемой терапии [68,69,70,71,72]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: пациентам с МПС II следует вводить вакцины [68]. Несмотря на редкость и тяжесть заболевания, следует помнить, что вакцинировать пациентов с МПС II обязательно, так как прививки помогают предотвратить развитие острых респираторных заболеваний, в первую очередь, необходима вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа [69]. 5.1 Пренатальная диагностика МПС II Рекомендуется после установления диагноза пациенту или его официальным представителям прием (осмотр, консультация) врача-генетика с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной генетической диагностики эмбриона [2,16,20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: гемизиготные мужчины имеют единственную мутантную Х-хромосому, которую передают только своим дочерям, но не сыновьям. Учитывая тип наследования данного заболевания (Х-сцепленный) для каждой последующей беременности: ○ у женщины-носительницы мутации риск рождения мальчика с МПС II составляет 50 %, риск рождения девочки-носительницы мутации – 50 %; ○ у мужчины с МПС II риск рождения девочки-носительницы мутации – 100 %. Рекомендуется в семьях, где есть пациент с установленной мутацией, вызвавшей болезнь, обсудить возможность проведения преимплантационной генетической диагностики эмбриона и пренатальной диагностики путем измерения активности идуронатсульфатазы в клетках ворсин хориона, а также методами прямой или косвенной ДНК-диагностики для семей с известным генотипом [1,2,16,20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 5.2 Диспансерное наблюдение детей с МПС II Наблюдение пациентов по...

6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 6.1.1 Показания для плановой госпитализации – проведение диагностики и лечения, требующих круглосуточного медицинского наблюдения; – состояние, требующее активного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения (грыжесечение, оперативное лечение поражения суставов, позвоночника, сколиоз, аденоэктомия, тонзиллэктомия, нейрохирургическая декомпрессия синдрома запястного канала, установка тимпаностомической трубки (транстимпанического дренажа) при среднем отите, хирургическая коррекция патологии ССС и другие); – отсутствие возможности обеспечения ФЗТ в амбулаторных и стационарозамещающих условиях; – необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях, требующих динамического наблюдения (в том числе оформление заключения федерального консилиума); – решение о замене препарата для проведения ферментозаместительной терапии (идурсульфаза** и идурсульфаза бета**). 6.1.2 Показания для экстренной госпитализации – острые заболевания; – обострения хронических болезней; – отравления и травмы, состояния, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационные отделения или отделения интенсивной терапии (в том числе побочные реакции, происходящие в процессе инфузии или в течение дня проведения инфузии ФЗТ, цервикальный стеноз с компрессией спинного мозга и другие угрожающие жизни острые состояния), а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения. 6.2 Показания к выписке пациента из стационара 1) отсутствие угрозы жизни пациента; 2) отсутствие угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения; 3) стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса по основному заболеванию; 4) отсутствие необходимости в постоянном врачебном и круглосуточном медицинском наблюдении по основному заболеванию; 5) необходимости перевода пациента в другую больницу или учреждение социального обеспечения.

При проведении наркоза и интубации необходимо помнить о высоком риске компрессии спинного мозга вследствие нестабильности атлантоаксиального сустава. Короткая шея, ограничение подвижности нижней челюсти, увеличение языка, выраженная гипертрофия аденоидов и миндалин создают проблемы при проведении анестезиологического пособия, поэтому предпочтение следует отдавать местному или региональному обезболиванию. Пациент предварительно консультируется врачом-детским кардиологом, врачом-оториноларингологом, врачом-анестезиологом-реаниматологом, врачом-неврологом. Обязательно проведение полного кардиологического обследования, полисомнографии (для выявления степени дыхательных нарушений), при необходимости - эндоскопии носоглотки и компьютерной томографии легких. Оперативное вмешательство с анестезией необходимо проводить в крупных медицинских центрах, имеющих отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так как интубация и последующая экстубация у таких пациентов может вызвать затруднения [2,14,20].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при мукополисахаридозе тип 2 (коды по МКБ - 10: Е76.1) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнено определение уровня гликозаминогликанов мочи Да/Нет 2. Выполнен комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип II (определение активности идуронат-2-сульфатазы в лейкоцитах периферической крови или пятнах высушенной крови, молекулярно-генетическое исследование (выявление мутаций в гене IDS)) (при установлении диагноза) Да/Нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный (при установлении диагноза) Да/Нет 4. Выполнена магнитно-резонансная томография шеи Да/Нет 5. Назначено лечение идурсульфазой** или идурсульфазой бета** (в качестве ферментной заместительной терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозе тип 2 (коды по МКБ - 10: Е76.1) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный Да/Нет 2. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (при наличии неврологической симптоматики) Да/Нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога- ортопеда первичный (при наличии ортопедической патологии) Да/Нет 4. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный (при наличии сердечно-сосудистой патологии) Да/Нет 5. Выполнено лечение идурсульфазой** или идурсульфазой бета** (в качестве ферментной заместительной терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Баранов Александр Александрович - академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный Президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Куцев Сергей Иванович - академик РАН, д.м.н., директор ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова ", Президент Ассоциации медицинских генетиков (АМГ). Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна - академик РАН, профессор, д.м.н., президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России. Анисимова Инга Вадимовна - к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи–врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков. Байдакова Галина Викторовна - к.б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории наследственных болезней обмена ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова". Вахлова Ирина Вениаминовна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Уральский Государственный медицинский университет». Вашакмадзе Нато Джумберовна - д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России. Вишнева Елена Александровна - д.м.н., профессор РАН, заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Минобрнауки по научной работе, профессор кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России. Воскобоева Елена Юрьевна - к.м.н., в.н.с. лаборатории наследственных болезней обмена ФГБНУ "Медико-генетический научный...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Мукополисахаридозы относятся к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований, для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия. Оценка уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций применения медицинских технологий проводилась в соответствии с унифицированной шкалой, приведенной в таблицах 1-3. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи-педиатры; Врачи-терапевты; Врачи-генетики; Врачи-лабораторные генетики; Врачи-кардиологи; Врачи-детские кардиологи; Врачи-неврологи; Врачи-травматологи-ортопеды; Врачи-оториноларингологи; Врачи-сурдологи-оториноларингологи; Врачи-рентгенологи; Врачи-ревматологи; Врачи-детские эндокринологи; Врачи функциональной диагностики; Медицинские психологи; Врачи-психиатры/врачи-психиатры детские; Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре, аспирантуре. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней...

Приказ Минздрава России от 21.04.2022 г. № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями». Информация о лекарственных препаратах: Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724). Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10). Приказ МЗ РФ от 02.05.2023 г. № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Минтруда России от 26.07.2024 г. № 374н "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы»". Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов». Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения...

Синдром Хантера Синдром Хантера или мукополисахаридоз II (МПС II) - одна из самых частых форм мукополисахаридозов (МПС). Впервые заболевание было описано канадским врачом Чарльзом Хантером в 1917 году у двоих братьев. МПС II является очень многоликим заболеванием, включающим как очень тяжелые, так и более легкие формы болезни. К сожалению, вылечить данное заболевание невозможно, но существует множество подходов поддерживающей терапии, позволяющих существенно улучшить качество жизни пациентов. С 2006 года получил применение препарат, который позволяет замедлить прогрессирование болезни, смягчить некоторые из его проявлений. Помимо препарата необходимо не забывать, о симптоматической терапии, физиотерапии, реабилитации и позитивном отношении к жизни членов семьи. Патогенез При всех мукополисахаридозах нарушается обмен (расщепление) гликозаминогликанов (ГАГ) – особых структурных компонентов соединительной ткани. ГАГ- это длинные цепочки молекул сахара, которые соединяются с белками и служат важным строительным материалом для костей, хрящей, кожи, сухожилий, клапанов сердца и многих других тканей. ГАГ содержатся в вязкой синовиальной жидкости, которая увлажняет суставы, входят в состав суставов и сухожилий, клапанов сердца. В норме происходит постоянный процесс образования «новых» ГАГ и расщепления «старых». Для процесса расщепления и переработки ГАГ необходима группа особых белков-ферментов. Для того чтобы расщепить ГАГ ферменты работают по очереди, друг за другом и расщепляют длинную молекулу ГАГ на части. У пациентов с МПС отсутствует фермент (особый для каждого типа МПС), который необходим для расщепления определенного ГАГ. У пациентов с МПС II типа происходит нарушение работы особого фермента, называемого идуронат-2-сульфатаза, который необходим для расщепления двух ГАГ – дерматансульфата и гепарансульфата в особых структурах клеток - лизосомах. При МПС II фермент либо полностью отсутствует, либо снижена его активность. Нерасщепленные дерматансульфат и гепарансульфат сами по себе не токсичны, но постепенно накапливаясь в клетках, вызывают нарушения их работы. Тяжесть заболевания определяется степенью активности фермента идуронат-сульфатазы. Исследования показали, что при более легких формах болезни, активный фермент присутствует в организме в небольшом количестве. К сожалению в настоящее время нет способа спрогнозировать, тяжелой или легкой будет болезнь....

Приложение Г1 Шкала субъективной оценки переносимости физической нагрузки (шкала Борга) (Borg scale) Источник : [Borg GAV. Psycho-physical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14:377–381, Borg, G. Borg's Perceived Exertion and pain Scales. USA: Human Kinetics, 1998, p. 2, Grant S, Aitchison T, Henderson E, Christie J, Zare S, McMurray J, Dargie H. A comparison of the reproducibility and the sensitivity to change of visual analogue scales, Borg scales, and Likert scales in normal subjects during submaximal exercise. Chest. 1999 Nov;116(5):1208-17]. Тип: шкала оценки. Назначение: субъективной оценка переносимости физической нагрузки. Оценочный инструмент: шкала. Содержание и ключ: Пациент получает инструкции по оценке одышки во время физической нагрузки: от 0 баллов - спокойное дыхание, нет ощущения одышки и далее – до 10 баллов, когда одышка максимальна. Оцените свои ощущения в настоящий момент. Баллы Ощущения одышки 0 Отсутствует 0,3 0,5 Практически нет (едва заметная) 0,7 1 Очень слабая 1,5 2,5 Легкая одышка 3 Довольно тяжелая одышка 4 5 Тяжелая одышка 6 7 Сильно выраженная тяжелая одышка 8 9 10 Очень выраженная тяжелая одышка (на пределе возможностей) Пояснения: - Приложение Г2 Шкалы развития М. Палмер (Merrill Palmer-Revised Scales of Development - MPR) Название на русском языке: Шкалы развития М. Палмер. Оригинальное название: Merrill Palmer-Revised Scales of Development - MPR. Источник (официальный сайт разработчиков): Roid G. H., Sampers J. L. Merrill-Palmer-revised scales of development //Assessment. – 2004.тип: шкала оценки [55]. Тип (подчеркнуть): другое (уточнить): методика. Назначение: для верификации состояния когнитивного/интеллектуального развития в случае отсутствия нарушения слуха у детей в возрасте от 1 месяца до 6,5 лет. Содержание и Ключ: Обозначения описательной классификации для индекса развития и баллов за отдельные области «Когнитивной батареи» MPR. Индекс развития и баллы за отдельные области Категория Перцентили 130-160 Очень высокий уровень развития/одаренный ребенок 98-99 120-129 Высокий уровень развития 91-97 110-119 Уровень развития выше среднего 75-90 90-109 Средний уровень развития 25-74 80-89 Уровень развития ниже среднего 9-24 70-79 Низкий уровень развития 3-8 55-69 Очень низкий уровень развития или небольшая задержка развития 1-2 40-54 Средняя задержка развития 0,10 30-39 Существенная задержка развития...