Тревожно-фобические расстройства

Психофармакотерапия – это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств. Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека. Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Фобия – симптом, сутью которого является иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определённых ситуациях или в присутствии (ожидании) некоего известного объекта, характерной чертой также является предметность, направленность страха на тот или иной объект, его сюжетность и фабулированность. Изолированная (специфическая) фобия – навязчивый страх конкретных строго ограниченных ситуаций или предметов. Агорафобия происходит от греческого корня «агора», означающего место строения, строение, рынок; вторая часть – «фобос» значит страх, ужас. Впервые этот термин был применен Westphal (1871) для описания «невозможности пройти по определенным улицам или площадям, или возможность выполнить это только в состоянии страшнейшей тревоги». В настоящее время агорафобия используется для обозначения страха перед выходом на улицу, площадь, в общественные места, магазины, транспорт, «вовне». Социальная фобия – выраженный страх одной или нескольких ситуаций, связанных с действиями в присутствии других людей и/или страх предполагаемой негативной оценки (критики, насмешки) со стороны других в относительно малых группах, но не толпе. Это состояние отличается от обычной «застенчивости» тем, что приводит к серьезным нарушениям в жизни субъекта. Социальные ситуации, вызывающие тревогу, избегаются пациентом, или переживаются в состоянии дистресса, при этом он понимает, что его страх избыточен и нерационален. Избегающее поведение и тревожность приводят к значительному функциональному ухудшению. В МКБ-10 этот диагноз кодируется шифром F40.1. Тревожность – устойчивая индивидуальная психологическая особенность, отражающая предрасположенность индивида испытывать беспокойство в различных ситуациях, в том числе ожидание неблагополучного исхода в относительно нейтральных, не содержащих реальной угрозы ситуациях. Застенчивость – психологический феномен, не имеющий четкого определения и представляющий собой тревогу и дискомфорт в социальных ситуациях, в особенности в случаях, включающих оценку авторитетными фигурами, дискомфорт и торможение в интерперсональных ситуациях, и страх негативной оценки. Социальная тревожность – тревожность, триггером для которой служат разного рода ситуации социального взаимодействия. Понятие социальной тревожности включает в себя целый ряд явлений – от наиболее мягкой формы – застенчивости до клинического расстройства – социальная фобия или тревожное (уклоняющиеся) расстройство личности. Социальное тревожное расстройство – расстройство, основанное на страхе негативной оценки со стороны окружающих, термин, которым планируется заменить диагноз МКБ-10 – «социальная фобия» в МКБ-11 (шифр 6ВО4)

Тревожно-фобические расстройства (ТФР) – группа расстройств, в клинической картине которых преобладает предметная тревога, страх определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате, больной старается избегать таких ситуаций, или вынужден, оказавшись в них, преодолевать чувство страха. Как правило, переживая страх в провоцирующей обстановке, ситуации, пациенты пытаются сопротивляться ему, ослаблять его интенсивность, искать способы борьбы с ним, используя различные приемы и отвлечения. [1,2,3,4,161].

Среди факторов риска развития ТФР выделяют: - психологические факторы – общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность. С раннего детства проявляются личностные особенности в виде робости и боязливости, повышенной впечатлительности, нерешительности. Имеются данные о связи социальных фобий с биологическими особенностями, темпераментом; когнитивным стилем; системой воспитания; опытом отношений со сверстниками, в референтной группе такие лица чувствовали себя неуютно, незащищенно, отличались обидчивостью, плаксивостью, плохой переносимостью критики, шуток, насмешек, особенно со стороны значимых лиц; неблагоприятными жизненными событиями; культуральными особенностями. Высокий уровень социальной тревожности связывают с недостатком социальных навыков и негативной самооценкой [2,5,6,7]. - социальные факторы – наличие психотравмирующих событий в детстве (эмоциональная депривация или смерть одного из родителей). Кроме того, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами указывают как на дефицит эмоционального тепла, так и на гиперпротекцию в семейном анамнезе. В исследованиях показана связь между типом привязанности ребенка к его родителям и социальной тревожностью. Сформированный в раннем детстве тип привязанности детерминирует базовое чувство безопасности и влияет на восприятие интерперсональных отношений и формирование глубинных убеждений индивида о себе и окружающем мире, создает предпосылки для недоверия, беспокойства. Амбивалентная привязанность возникает в результате непредсказуемого противоречивого поведения значимого лица, осуществляющего уход. Избегающий тип привязанности формируется вследствие игнорирования эмоциональных потребностей и личностных качеств ребенка в отношениях с лицом, осуществляющим уход. К примеру, родители реагируют возмущением, когда ребенок «не оправдывает их ожиданий», обижаются на отказные ответы детей. Высокий уровень социальной тревожности связан также с гиперопекающим, интрузивным типом поведения матери. А также ее развитию способствует неблагоприятный социальный опыт, включающий запугивание, отвержение, издевательства и пренебрежение. Пациенты с социальной тревожностью склонны к т.н. «безопасному» поведению – сосредоточены на прогнозировании возможного ущерба, постоянному избеганию возможных неприятных ситуаций, что в свою очередь не способствует преодолению тревоги. «Поведенческое торможение» является одним из ранних показателей социальной тревожности, которая в дальнейшем может перейти в определенные личностные качества (низкая экстраверсия и высокий невротизм) и развитие дезадаптивных когнитивных схем [2,6,7,8,9,10]. - когнитивная модель основана на информационной модели человеческой психики и изучении дисфункциональных убеждений пациентов с ТФР относительно себя, окружающего мира и поведения других людей. А «безопасное» избегающее поведение не позволяет пациентам с фобиями усомниться в своем искаженном восприятии [2,6,8,11]. - генетические и физиологические факторы – ТФР относятся к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ТФР. Влияние генетических факторов различно для специфических фобий и составляет в среднем 35-45%, лишь для агорафобии, которая является наиболее наследуемой формой фобий, этот показатель составляет 61%. Исследования...

F40 – Фобические тревожные расстройства F40.0 – Агорафобия .00 – без панического расстройства .01 – с паническим расстройством F40.1 – Социальные фобии F40.2 – Специфические (изолированные) фобии F40.8 – Другие фобические тревожные расстройства F40.9 – Фобическое тревожное расстройство неуточненное

Классификация тревожно-фобических расстройств Агорафобия Социальные фобии Специфические фобии 1) Животных (например, страх насекомых, собак) 2) Естественных природных сил (например, страх ураганов, воды) 3) Крови, инъекций, травм (например, игл, медицинских процедур) 4) Ситуаций (например, страх самолетов, лифтов, помещений) 5) Другой тип фобий [29,30,31,32]

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10): F40 Фобические тревожные расстройства: F40.0 Агорафобия. A. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание: 1. толпы; 2. публичных мест; 3. путешествия в одиночку; 4. передвижения вне дома. Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего списка: Вегетативные симптомы: 1. сильное или учащенное сердцебиение; 2. потливость; 3. дрожание или тремор; 4. сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания); Симптомы, относящиеся к телу: 5. затруднения дыхания; 6. чувство удушья; 7. дискомфорт или боли в грудной клетке; 8. тошнота или неприятное ощущение в животе (например, жжение в желудке); Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: 9. чувство головокружения, неустойчивости, обморочности; 10. чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или «по-настоящему находится не здесь» (деперсонализация); 11. страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; 12. страх умереть; Общие симптомы: 13. приливы или чувство озноба; 14. онемение или ощущение покалывания. В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избежать ситуации или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованы. Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них. Д. Наиболее часто употребляемые критерии исключения. Страх или избегание ситуаций (критерий А) не определяется бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), аффективные расстройства (F30-F39), или обсессивно-компульсивные расстройства (F42), и не вытекают из культуральных верований и традиций. Наличие или отсутствие панических расстройств (F41.0) в большинстве случаев агорафобии могут быть дополнительно определены с использованием пятого знака: F40.00 без панического расстройства F40.01 с паническим расстройством Варианты для оценки тяжести Тяжесть в F40.00 может оцениваться указанием на степень избегания пугающих ситуаций, принимая во внимание специфические культуральные...

Данные современных научных исследований показывают приоритет применения по степени эффективности психотерапии при лечении ТФР. Некоторые исследования подтверждают эффективность как психофармакотерапии (препараты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, производных бензодиазепина, анксиолитиков, антипсихотических средств и др.), так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). В лечении ТФР психотерапия является приоритетным методом лечения и зачастую имеет ведущую роль. В отношении тревожно-фобических расстройств исследований эффективности фармакологических препаратов меньше, чем в отношении панического и генерализованного тревожного расстройств. Полученные данные в отношении многих препаратов показывают умеренную их эффективность при ТФР. Имеются исследования, показывающие эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. В отношении специфических фобий, как и в целом в психиатрии, имеется довольно мало внутринозологических исследований эффективности лечения отдельных специфических фобий. Это вполне объяснимо, поскольку список фобических стимулов постоянно пополняется, в клинических рекомендациях мы перечислили наиболее распространенные, однако следует помнить, о том, что РФ является многонациональным и мультиконфессиональным государством поэтому в отдельных регионах могут встречаться свои культурально обусловленные специфические фобии. Современные исследования говорят о важной роли культурной деликатности специалистов в области психического здоровья для качественного оказания помощи [272,273,274,275,276,277]. С другой стороны, при всем многообразии триггеров ключевым в манифестации специфических фобических расстройств является их субъективная интерпретация как непереносимых для пациентов с дальнейшем развитием сходной тревожно-фобической симптоматики. Поэтому результаты РКИ, полученных в отношении лечения социофобии могут быть использованы в лечении схожих состояний, особенно учитывая, что мишень терапевтических воздействий является не фобических триггер, а реакция пациента на него. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного...

тревожно-фобические расстройства агорофобия социофобия специфические фобии танатофобия тревога фобия тревожные состояния дифференциальная диагностика тревожных расстройств алгоритм диагностики невротические расстройства принципы лечения тревожно-фобических расстройств алгоритм терапии лечение тревожных нарушений психофармакотерапия психотерапия невротических расстройств.

ИТТ – интегративный тест тревожности МКБ – международная классификация болезней РКИ – рандомизированные клинические исследования СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ТФР – тревожно-фобические расстройства УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций BAI – ((Eng.) The Beck Anxiety Inventory) Шкала тревоги Бека CGI – ((Eng.) Clinical global impression scale) Шкала общего клинического впечатления COPE ((Eng.) Coping) – методика совладающего поведения HARS ((Eng.) The Hamilton Anxiety Rating Scale) – Шкала тревоги Гамильтона IIP ((Eng.) Inventory of Interpersonal Problems) – Опросник для исследования межличностных проблем ISTA ((Germ.) Ich Struktur Test nach G.Ammon) – Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, И. Бурбиль LSI ((Eng.) Life style index) – методика «Индекс жизненного стиля» MDMQ ((Eng.) Melbourne decision making questionnaire) – Мельбурнский опросник принятия решений MMPI ((Eng.) Minnesota Multihasic Personality Inventory) – Стандартизованный клинический личностный опросник MPS ((Eng.) Multidimensional perfectionism scale) – Многомерная шкала перфекционизма SCL-90-R ((Eng.) Symptom Check List-90- Revised) – Опросник выраженности психопатологической симптоматики ShARS ((Eng.) Sheehan Anxiety Scale) – шкала тревоги Шихана STAI ((Eng.) State-Trait Anxiety Inventory) – Шкала тревоги Спилбергера-Ханина ** – препарат входи в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты» # – в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство ТЦА – трициклические антидепрессанты (N06AA неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов)

ТФР встречаются с частотой 5-12%. Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин при агорафобии – 4:1; при социальных фобиях – 1:1; при специфических (изолированных) фобиях – 2:1. Распространенность в течение жизни (% населения) агорафобии – 1,6%; социальных фобий – 3-13%; специфических (изолированных) фобий – 7,2-11,3%. Информация о распространенности ТФР в России отсутствует, но диагноз ТФР ставится значительно реже, чем в зарубежных странах [252,253]. Среди специфических фобий наиболее распространены страхи высоты и животных. Хотя специфические фобии часто начинаются в детском возрасте, их частота достигает пика в среднем и пожилом возрасте. Фобии сохраняются в течение нескольких лет или даже десятилетий в 10-30% случаев и являются предиктором возникновения других расстройств: тревоги, настроения и употребления психоактивных веществ [4,23,24,25,26,27,28,29].

В клинической картине ТФР преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха. Фобическая тревога: – физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги; – может варьировать по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса; – не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей; – даже представление о попадании в фобическую ситуацию обычно вызывает антиципационную тревогу [1,2,29,33,34,35]. Тревога ожидания, мысли о столкновении с фобическим стимулом могут приводить к нарушениям сна, когда у пациентов развиваются трудности засыпания и поддержания сна из-за тревожных руминаций, эти нарушения могут усугубляться по мере приближения времени конфронтации с пугающей ситуацией. К наиболее частым типам тревожно-фобических расстройств относят агорафобию. Это довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая боязнь остаться без какой-либо помощи вне дома, в толпе, общественных местах, в одиночестве, при переездах, в транспорте, метро, поездах, автобусе, самолете, на мостах и др. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, приковывающее некоторых пациентов к дому, поскольку они подчас не могут выходить на улицу из-за страхов. В некоторых случаях им это удается в сопровождении близких, которых они считают надежными в ситуации, когда может понадобиться помощь. У лиц с преобладанием истероидного радикала в личностной организации симптоматика может носить демонстративный, манипулятивный характер, заставляя окружающих выполнять желания и капризы пациента. При агорафобии тревога ограничена следующим ситуациями: толпа, общественные места, передвижения вне дома, путешествие в одиночестве. Избегание фобических ситуаций значительно выражено, вплоть до полного отказа. Пациент в полной мере осознает содержание своего страха, попытки пересилить себя обычно или не дают результата или переносятся с большим дискомфортом. В некоторых случаях пациент реализует компромиссное поведение, например, при необходимости передвижения выбирает не общественный транспорт, а такси, при страхе общественных мест, стремится покупать продукты не в больших супермаркетах, а...

Основные жалобы: тревога, фобии, страх смерти (танатофобия), страх остановки сердца, страх инсульта, страх конкретного заболевания, страх сойти с ума (потерять контроль над собой), страх открытых пространств, страх оказаться в беспомощном состоянии, страх в социальных ситуациях, страх межличностного общения, страх внимания со стороны окружающих, изолированные страхи в конкретных ситуациях, соматовегетативные нарушения, ограничительное (избегающее) поведение [6,14]. Всем пациентам с ТФР рекомендовано проведение осмотра (консультации) врача-психиатра/врача-психотерапевта с проведением развернутого клинико-психопатологического обследования (включая сбор анамнеза, оценку суицидального риска, выраженность фобических проявлений и ограничительного поведения) [1,2,3,4,29,36,40,41,161]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) При опросе всех пациентов с жалобами на тревогу, страхи в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выявлять связь приступов тревоги с конкретными ситуациями, не вызывающими реальной опасности с целью верификации диагноза [1,2,3,4,29,36,40,41,161]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) При сборе анамнеза и проведения клинического интервью, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001) у всех пациентов с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется установить наличие ограничительного и избегающего поведения, связанного с конкретными страхами с целью верификации диагноза, оценки тяжести состояния и определения стратегии терапии [1,2,3,4,29,40,41,161]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) При опросе всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям, сопровождающим приступы страха в целях оценки состояния и подбора терапии [1,2,3,4,29,40,41,43,161]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) При опросе всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра...

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра (B01.023.001 прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный) с целью исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов [1,2,3,4,29,40,41,43,58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, физикальное обследование рекомендуется проводить наружный осмотр, измерение роста, массы тела, оценку физического развития (А01.30.024 составление заключения о физическом развитии), целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждения (с учетом их давности), оценки соматического статуса [1,2,3,4,29,40,41,43,58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести комплекс исследований для диагностики нарушений функции щитовидной железы (B03.058.001): пальпацию терапевтическую (А01.30.011) и экзофтальмометрию (A02.26.022) [1,2,3,4,29,40,41,57] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется исследование пульса (A02.12.001) и измерение артериального давления на периферических артериях лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) (A02.12.002) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [1,2,3,4,29,40,41,59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ТФР. Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ТФР. Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови (A09.05.003) и оценкой гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови (A12.05.118), исследование уровня лейкоцитов в крови (A12.05.119), исследование уровня тромбоцитов в крови (A12.05.120), исследование скорости оседания эритроцитов (A12.05.001) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [1,2,3,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия (А09.05.031), натрия (А09.05.030), хлоридов (А09.05.034), глюкозы (А09.05.023), креатинина (А09.05.020), общего белка (А09.05.010), мочевины (А09.05.017), мочевой кислоты (А09.05.018), общего билирубина (А09.05.021), исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови (A09.05.022), определение активности аспартатаминотрансферазы (А09.05.041) и аланинаминотрансферазы в крови (А09.05.042), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (А09.05.009) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [1,2,3,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу...

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ТФР. Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие пароксизмальных состояний рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения данной патологии [1,2,3,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, имеющих в анамнезе эпизоды потери сознания и лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие церебральных сосудистых нарушений, рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен для исключения данной патологии [1,2,3,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, имеющим в анамнезе ЧМТ, подозрение на новообразования головного мозга, головные боли, а также у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие органического поражения головного мозга рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения данной патологии [1,2,3,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение электрокардиографии (A05.10.006 регистрация электрокардиограммы) для оценки соматического состояния, объективизации вегетативной сердечно-сосудистой дисфункции (сердцебиения, ощущения перебоев в области сердца), исключения сердечно-сосудистой патологии [1,2,3,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Специализированное психологическое обследование включает: 1) клинико-психологическое психодиагностическое обследование (A13.29.003.001) и 2) патопсихологическое экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование (B03.035.004). ТФР являются заболеваниями, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические и клинико-психологические) проявления которого, больший вклад вносят психологические факторы, а эффективным методом лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента, выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий. [1,2,3,34]. При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ТФР является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом «медицинской психодиагностикой» или «психологической диагностикой в клинике». В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально-психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического...

Всем пациентам с ТФР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия, мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [2,74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с ТФР с целью укорочения периода временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социально-реабилитационную работу: социоцентрированные и психоцентрированные психотерапевтические методы [2,74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с ТФР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуется клинико-психологическая адаптация: семейная, социально-психологическая, профессиональная психотерапия и/или психокоррекция [2,74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Пациентам с ТФР, имеющим выраженные или длительные фобические проявления, ограничительное поведение, в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [2,74] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с ТФР рекомендуются наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом-психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведения психотерапии [2,74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с ТФР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром (B04.035.001 диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психиатра) в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [2,74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Специфической профилактики ТФР не существует. Профилактика ТФР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ТФР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью. Всем пациентам с ТФР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения в целях профилактики тревожных нарушений [1,2,74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с ФТР в целях снижения риска усложнения симптоматики рекомендовано как можно более раннее начало лечения, соблюдение надлежащего режима приема ПФТ и сессий психотерапии, а также коррекция сопутствующих факторов риска, связанных со здоровьем и образом жизни [268,269,270,271]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) В зависимости от тяжести течения ФТР с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции терапии и своевременной госпитализации в стационар пациентам рекомендуется регулярное амбулаторное наблюдение специалистами полипрофессиональной бригады, включая врача-психиатра, психотерапевта и социального работника [268,269,270,271]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Минимальная периодичность диспансерных приемов при течении заболевания, не потребовавшем госпитализации пациента в течение 3 лет, – 1 раз в 3 месяца; в случае госпитализации в течение 2 лет – не реже 1 раза в 2 месяца (в течение первого года – 1 раз в месяц). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее - Закон № 3185-1). «Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: высокая частота фобических приступов, требующая подбора фармакотерапии в стационаре; выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре; наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре; наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре; выраженные фобические состояния с ограничительным поведением, стойкая агорафобия, существенно затрудняющая передвижение пациента, выраженные социофобические состояния, распространяющиеся на многие сферы жизни пациента; плохая переносимость медикаментозной терапии. Показания к выписке пациента из медицинской организации: подбор адекватной и эффективной фармакотерапии; отсутствие выраженных нежелательных явлений; снижение частоты фобических приступов; снижение уровня тревожности; стабилизация психического состояния; стабилизация соматического состояния; купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.

7.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжному течению Основные предикторы затяжного течения ТФР [2,29,74] Предикторы непрерывного течения затяжных форм преморбидная минимальная церебральная дефицитарность; правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии; эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности Предикторы волнообразного течения затяжных форм личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающим наиболее значимые отношения личности и имеющим сходный (стереотипный) характер Психологические предикторы затяжного течения использование психологической защиты в виде вытеснения; интернальность в отношении к болезни; более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике, избирательное внимание к неудачному опыту; трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки Социальные предикторы затяжного течения воспитание матерью-одиночкой, развод/расставание родителей, дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения Клинические предикторы затяжного течения коморбидные психические расстройства коморбидные соматические расстройства злоупотребление психоактивными веществами пролонгированная актуальная стрессовая ситуация в сочетании с низкой фрустрационной толерантностью терапевтическая резистентность

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при ТФР (коды по МКБ-10: F40.00, F40.01, F40.1, F40.2, F40.8, F40.9) № Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра/врача-психотерапевта первичный с проведением развернутого клинико-психопатологического обследования (включая сбор анамнеза, оценку суицидального риска, выраженность фобических проявлений и ограничительного поведения) Да/Нет 2 Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (при установлении диагноза). Да/Нет 3 Выполнено индивидуальное клинико-психологическое консультирование Да/Нет 4 Выполнено назначение антидепрессантов и/или анксиолитиков (в качестве купирующей или поддерживающей и профилактической терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 5 Проведена смена терапии при отсутствии эффекта или непереносимости терапии Да/Нет 6 Проведена индивидуальная и/или групповая психотерапия, социально-реабилитационная работа Да/Нет 7 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра/врача психотерапевта повторный с проведением оценки эффективности лечения Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при ТФР (коды по МКБ-10: F40.00, F40.01, F40.1, F40.2, F40.8, F40.9) № Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-психиатром/врачом-психотерапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара с оценкой эффективности курса терапии Да/Нет 2 Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (при установлении диагноза). Да/Нет 3 Выполнено индивидуальное клинико-психологическое консультирование Да/Нет 4 Выполнена регистрация электрокардиограммы Да/Нет 5 Проведено лечение антидепрессантами и/или анксиолитиками (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 6 Проведена индивидуальная и/или групповая психотерапия, социально-реабилитационная работа Да/Нет 7 Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии Да/Нет 8 Проведена оценка эффективности и безопасности продолжения противорецидивной амбулаторной терапии. Да/Нет

Васильева Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, сертифицированный психоаналитик Немецкой академии психоанализа (ДАР), председатель российского отделения Всемирной ассоциации динамической психиатрии (ВАДП). Член Российской психотерапевтической ассоциации, член Российского общества психиатров. Зинченко Юрий Петрович – доктор психологических наук, главный внештатный специалист по медицинской психологии Минздрава России, декан факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, директор Психологического института Российской академии образования, профессор, академик РАО, президент Российского общества психологов. Исаева Елена Рудольфовна – доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической психологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, главный внештатный специалист по медицинской психологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, член Российского общества психиатров. Караваева Татьяна Артуровна – доктор медицинских наук, доцент, руководитель института Психотерапии, руководитель, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО «СПбГУ», профессор кафедры общей и прикладной психологии с курсами медико-биологических дисциплин и педагогики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, руководитель рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций «Тревожно-фобические расстройства», вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), член Российского общества психиатров. Мизинова Елена Борисовна – кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, доцент кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО «СПбГУ». Член...

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-психиатры Врачи-психотерапевты Медицинские психологи Врачи общей практики (семейные врачи) Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперто Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B...

• 1. Приказ Минздрава России от 04.07.2022 N 460н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при тревожно-фобических расстройствах (диагностика и лечение)" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.08.2022 N 69592) Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ТФР Препарат Рекомендуемая доза (мг) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Пароксетин** 20-40 [173,174,175,176,177,178,179,180] Эсциталопрам 10-20 [181,182,183,184,185] Сертралин** 50-200 [186,187,188,189] #Циталопрам 20-40 [1,196,262] Другие антидепрессанты #Венлафаксин 75-225 [197,198,199,200,201] #Миртазапин 30-45 [207,257,258] #Aгомелатин** 25-50 [73,137] #Тразодон 50-200 [76,257,280] Производные бензодиазепина #Алпразолам 0,5-0,75 [278,279] #Клоназепам** 0,5-3 [202] Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** 1-3 (0,5-1 мг 2-3 раза в сутки) [73] Анксиолитики #Гидроксизин** 25-100 [33,74,211] Антипсихотические средства #Кветиапин** 50-400 (первые 3 дня – 25 мг 2 раза в сутки, далее: 4 дня – 50 мг 2 раза в сутки, вторая нелеля – 100 мг 2 раза в сутки, третья неделя – 150 мг 2 раза в сутки, четвёртая неделя – 200 мг 2 раза в сутки) [73,77,265,266] #Сульпирид** 50-400 [73,139] Противоэпилептические препараты #Прегабалин** 150-600 [207,208,209] #Габапентин 900-3600 [210]

Алгоритмы терапии пациентов с ТФР СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику возможно применение #гидроксизина** – 25-100 мг/сут В индивидуальных случаях при тяжелом уровне нарушений возможно назначение комбинированной терапии психотерапии+фармакотерапия. Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению: – пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты; – пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни; – пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью; – пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии; – пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии; – пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью). Пароксетин** 20-40 мг/сут; эсциталопрам 10-20 мг/сут; сертралин** 50-200 мг/сут; #циталопрам 20-40 мг/сут; #венлафаксин 75-225 мг/сут. Возможна комбинация с производными бензодиазепина в первые 3-4 недели лечения. Для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику возможно применение #гидроксизина** – 25-100 мг/сут В каждом случае неэффективности психофармакотерапии в первую очередь необходимо удостовериться в соблюдении пациентом режима приема препаратов. В случае частичного ответа на то или иное инициальное лечение, возможны: смена текущего препарата на другой препарат первой линии, назначение комбинированной терапии: психотерапии+СИОЗС/СИОЗСН (N06AX Другие антидепрессанты). Если оставаться в рамках психофармакотерапии, то возможно повышение дозы антидепрессанта до максимальной на 4-6 недель, добавление производных бензодиазепина на 2-4 недели. #Алпразолам 0,5-0,75 мг/сут; #клоназепам 0,5-3 мг/сут. Для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику возможно применение #гидроксизина** – 25-100 мг/сут В случае отсутствия ответа на терапию СИОЗС, #венлафаксином, #тразодоном, #миртазапином, #агомелатином, производными бензодиазепина,...

Что такое тревожные расстройства? Тревожно-фобические расстройства – это группа заболеваний нервной системы, основным проявлением которых является стойкое чувство страха, возникающие вне реальной опасности в конкретных ситуациях. Каковы основные симптомы тревожно-фобических расстройств? Необоснованное чувство страха, возникающее в определенных ситуациях, затруднение дыхания, головокружения, страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе, чувство «кома в горле», избегание тревожащих ситуаций, возникновение тревоги при мысли о возможности попадания в подобную ситуацию и пр. Диагностика тревожно-фобических расстройств. Обычно диагноз устанавливается после исключения всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечение тревожно-фобических занимается врач-психотерапевт, психиатр. Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невропатолог. Лечение тревожно-фобических состояний. Лечение тревожно-фобических расстройств включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство страха (анксиолитиков). Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги, преодолеть избегающее или ограничительное поведение. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями. Лекарственное лечение тревожно-фобических расстройств включает применение различных средств, воздействующих на тревогу, страх. Лекарства, которые снижают чувство тревоги, называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.

Приложение Г1. Шкала М. Гамильтона для оценки тревоги Название на русском языке: Шкала М. Гамильтона для оценки тревоги Оригинальное название: The Hamilton Anxiety Rating Scale – (HARS) (Hamilton M., 1959). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. BrJMedPsychol. 1959; 32: 50-55. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) является клинической рейтинговой шкалой. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) предназначена для оценки состояния пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства и для оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами, чаще всего депрессивными. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) предназначена для специалистов здравоохранения – врачей общей практики, семейный врачей, психиатров и т.д. Заполнение шкалы происходит в процессе полуструктурированного интервью, во время которого специалист в том числе собирает анамнестические сведения и наблюдает за поведением и другими невербальными проявлениями исследуемых психопатологических феноменов. Не следует предъявлять шкалу пациенту и задавать ему прямые вопросы. HARS состоит из 14 пунктов, каждый из которых оценивается по шкале Ликкена. 13 пунктов относятся к проявлениям тревоги в повседневной жизни. 14-ый – к проявлению тревоги при осмотре. Варианты ответов стандартизированы: каждый пункт может внести равное количество баллов в значение шкалы, и нет необходимости прописывать отдельные варианты ответов для каждого пункта, что значительно упрощает понимание шкалы и процедуру подсчёта. Обследование занимает 20-30 минут, в течение которых экспериментатор выслушивает ответ испытуемого по теме вопроса и оценивает его по пятибалльной шкале. Содержание (шаблон): 1. Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность). 0. Отсутствует. 1. В слабой степени. 2. В умеренной степени. 3. В тяжелой степени. 4. В очень тяжелой степени. 2. Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться). 0. Отсутствует. 1. В слабой степени. 2. В умеренной степени. 3. В тяжелой степени. 4. В очень тяжелой степени. 3. Страхи (боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх...