Паническое расстройство

Тревога — отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Паническая атака (паника) представляет собой очерченный кратковременный эпизод интенсивной тревоги с внезапным началом, достигающий максимума в течение нескольких минут сопровождающийся беспокойством и/или страхом смерти или потери контроля в сочетании с выраженными соматовегетативными нарушениями. Психофармакотерапия — это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств. Психотерапия — это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Паническое расстройство (ПР) (эпизодическая пароксизмальная тревога) - одно из наиболее распространенных психических расстройств, которое проявляется повторными паническими приступами, часто возникающими спонтанно, непредсказуемо для пациента без связи со специфическими ситуациями, конкретными объектами, физическим напряжением или опасными для жизни ситуациями, при этом довольно быстро формируется антиципационная тревога - страх ожидания приступа [1,2,3].

Среди факторов риска появления панического расстройства (ПР) выделяют [2,3,4]: Личностные особенности - общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность (предрасположенность к негативной оценке различных проявлений тревоги и представления об их негативных последствиях для здоровья). Отдельным фактором рассматривается склонность к тревожным руминациям, размышлениям по поводу паники, хотя их степень риска в развитии ПР пока не определена. Наличие в анамнезе кратковременных приступов страха (ограниченных по времени приступов паники не удовлетворяющих диагнозу ПР) может быть фактором риска манифестации панической атаки (ПА) и ПР. Выраженная сепарационная тревога в детстве часто встречается у пациентов с ПР, но не рассматривается как самостоятельный предиктор ПР [2,5,6,7,8]. Социальные факторы - наличие плохого обращения в детстве, сексуального и физического насилия в анамнезе пациентов с ПР встречаются чаще, чем при других тревожных расстройствах. Имеются исследования, указывающие на то, что дети, воспитанные матерями, страдающими ПР, чаще страдают этим расстройством, по сравнению с пациентами у чьих матерей не было ПР. На сегодняшний день неясно отражает ли данный факт влияние генетического фактора, тревожной готовности, как результата воспитания, или их комбинацию. Курение считается фактором риска, как для ПА, так и для ПР. Многие пациенты отмечают наличие конкретных ситуаций напряжения, предшествовавших первой ПА (межличностные трудности, физические недомогания, побочные эффекты при приеме препаратов, общий наркоз, болезнь или смерть члена семьи), в ряде случаев эта связь устанавливается в процессе психотерапии [2,9,10]. Генетические и физиологические факторы - ПР относится к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ПР. Имеется повышенный риск заболеть ПР, если родители страдают тревожными, депрессивными или биполярным расстройствами. Современные нейробиологические исследования указывают на особую роль амигдалы и связанных с ней структур для ПР. Рассматривается значение аномалий строения и функций лимбической системы, базальных ганглиев, ствола мозга, височной и префронтальной коры. Дыхательная патология, такая как астма, связана с ПР на уровне анамнеза, коморбидности и семейного анамнеза [2,11,12,13,14,15,16]. ПР является на сегодня наиболее изученным среди тревожных расстройств, тем не менее не существует единой концепции этиопатогенеза данной патологии. Популярными являются вегетативная теория, которая базируется на изучении кардиальных показателей взаимодействия симпатической и парасимпатической систем и реакции на норадренергические препараты. Имеющиеся данные подтверждают, что ПР может формироваться вследствие дисфункции или нарушения взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Другая популярная теория - серотонинергическая, в пользу которой дополнительно говорит хороший терапевтический эффект при применении серотонинергических препаратов. Тесные взаимодействия между серотонинергической и другими нейромедиаторными системами, в особенности норадренергической, при ее дисфункции может приводить к нарушениям вегетативной регуляции и манифестации ПР. Изучается роль нарушений в ГАМК-эргической передачи и орексиновой системы...

F41.0 - паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.00 - ПР умеренной степени - по меньшей мере 4 панические атаки в четырехнедельный период F41.01 - ПР тяжелой степени - по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10): А. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни. Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками: 1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта; 2) она начинается внезапно; 3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут; 4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня а-г: Вегетативные симптомы а) усиленное или учащенное сердцебиение; б) потливость; в) дрожание или тремор; г) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией); Симптомы, относящиеся к телу: д) затруднения в дыхании; е) чувство удушья; ж) боли или дискомфорт в груди; з) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея, метеоризм); Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: и) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности; к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация); л) страх потери контроля, сумасшествия; м) страх умереть; Общие симптомы: н) приливы или чувство озноба; о) онемение или ощущение покалывания. В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Приступы паники не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим расстройством (F00- F09) или другим психическим расстройством, таким как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45-). Диапазон индивидуальных вариаций, как по содержанию, так и по тяжести столь велик, что при желании по пятому знаку можно выделить две степени, умеренную и тяжелую: F41.00 — ПР, умеренной степени, по меньшей мере, 4 панические атаки в четырехнедельный период; F41.01 — ПР, тяжелой степени, по меньшей мере, четыре панические атаки в неделю за четыре недели наблюдения.

Данные современных научных исследований подтверждают высокую эффективность как некоторых антидепрессантов и анксиолитиков, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. Выбор стратеги терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания, как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [75,76,77,78,79,80,81,82,83,202]. Всем пациентам с ПР рекомендовано применение психофармакотерапии и / или психотерапии с целью купирования симптоматики [75,76,77,78,79,80,81,82,83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1). Комментарии: преимуществами психотерапии является отсутствие соматических побочных эффектов лечения и, согласно некоторым исследованиям, лучшая сохранность достигнутых результатов [77,79,80,82]. Недостатком является большая стоимость, необходимость еженедельных визитов, критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента в процесс лечения. Психофармакотерапия требует меньше материальных и временных затрат, но достаточно часто вызывает побочные эффекты, в случае ее отмены возможно рецидивирование симптоматики [77,79,80,82]. 3.1. Психофармакотерапия Пациентам с установленным диагнозом ПР рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина [76,86,202,258,259,260] с целью снижения общей тревожности, уменьшения частоты и интенсивности ПА (доказана эффективность #флувоксамина [108,109], циталопрама [98,99], эсциталопрама [98,99], пароксетина** [76,86,100,102,103], #флуоксетина* [76,86,111], венлафаксина [108,109]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1). Комментарии: поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ПР, не учитывался клинический вариант и типы приступов, то имеются определенные...

паническое расстройство паническая атака приступ паники агорофобия тревога тревожные состояния дифференциальная диагностика алгоритм диагностики невротические расстройства принципы лечения панического расстройства купирование панических атак лечение тревожных нарушений психофармакотерапия психотерапия невротических расстройств.

ДПДГ - десенсибилизация и переработка движением глаз МКБ - международная классификация болезней МРТ - магнитно-резонансная томография ПА - паническая атака ПР - паническое расстройство РКИ - рандомизированные клинические исследования СОПА - синдром отмены приема антидепрессантов BAI ((Eng.) The Beck Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Бека CGI ((Eng.) Clinical global impression scale) - Шкала глобального клинического впечатления COPE ((Eng.) Coping) - методика совладающего поведения HARS ((Eng.) The Hamilton Anxiety Rating Scale) - Шкала тревоги Гамильтона IIP ((Eng.) Inventory of Interpersonal Problems) -Опросник для исследования межличностных проблем ISTA ((Germ.) Ich-Struktur-Test nach G. Ammon) - Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, И. Бурбиль LSI ((Eng.) Life style index) - методика «Индекс жизненного стиля» MDMQ ((Eng.) Melbourne decision making questionnaire) - Мельбурнский опросник принятия решений MMPI ((Eng.) Minnesota Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник MPS ((Eng.) Multidimensional perfectionism scale) - Многомерная шкала перфекционизма PHQ ((Eng.) Patient Health Questionnaire) - Опросник по состоянию здоровья SCL-90-R ((Eng.) Symptom Check List Revised - Опросник выраженности психопатологической симптоматики ShARS ((Eng.) Sheehan Anxiety Scale) - шкала тревоги Шихана STAI ((Eng.) State-Trait Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Спилбергера-Ханина **препарат входит в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты» # - в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройств

ПР наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, данные большинства эпидемиологических исследований показывают 2-4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Распространенность данного заболевания среди населения составляет по разным исследованиям от 2 до 5% [26,27,28,29,30,31,32]. В РФ ПР диагностируется относительно чаще, чем за рубежом, прежде всего в Европейских странах [182].

В клинической картине ПР ведущее значение имеет периодическое возникновение приступов панических атак различной интенсивности, страх и тревога ожидания новых приступов, а также высокая вероятность формирования ограничительного поведения [1,2,3,34]. Типичная картина приступа [1,2,34,35,36,37,38]: Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы - с внезапно начавшегося «сильного сердцебиения», ощущения «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно высокими. По мере снижения интенсивности ПА цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства. Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент ПА наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа могут быть полиурия и/или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективным переживанием вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре [1,2,33,35,38]. Ключевым отличием ПР от изолированных ПА является формирование страха ожидания новой ПА и, как следствие, охранительного поведения, то есть избегания мест и ситуаций, в которых уже возникала ПА (например, общественного транспорта, большого скопления людей и т.п.) [1,2,33,34,36]. Таблица 1. Характерные проявления симптомов при паническом расстройстве: Вторичные нарушения [2,34,39,40,41,42,43]: вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия; вторичное избегание...

При опросе пациентов с жалобами на тревогу рекомендуется выявлять наличие дискретных приступов неконтролируемой тревоги, паники, не связанных со специфическими ситуациями с целью верификации диагноза [1,2,34,58,59,254]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) При сборе анамнеза у пациентов с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется выявлять наличие панических и тревожных расстройств у родственников первой степени родства, пробандов и проявлений сверхтревожности и гиперопеки со стороны родителей пациента с целью дифференциальной диагностики [2,34,59,60,61,62,63,254]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) При опросе пациента с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, сопровождающие панические приступы (ускоренное сердцебиение, потливость, озноб, дрожь, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружения, зуд, онемение в конечностях, боли за грудиной или в области желудка, тошнота),в целях оценки состояния и подбора терапии [1,2,3,34,62,63,64,65,66,67,254]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: в случае, если клиническая симптоматика отличается от типичной (приведенной в МКБ-10), следует провести подробную дифференциальную диагностику. При сборе анамнеза у всех пациентов с ПА рекомендуется выявлять наличие и оценить выраженность и интенсивность ограничительного поведения с целью определения нарушений социального функционирования и степени снижения качества жизни и для выработки индивидуальной психотерапевтической стратегии [1,2,3,34,62,63,64,65,66,67,254]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется выявлять наличие установленных ранее диагнозов или признаков и симптомов соматических заболеваний, при которых возможно развитие состояний, схожих с ПА (ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, бронхиальная астма, феохромоцитома, гипертиреоз, артериальная гипертония, гипогликемические состояния и др.) с целью дифференциальной диагностики ПР [1,2,34,64,66,67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) При сборе анамнеза у всех пациентов с ПР рекомендуется оценить суицидальный риск с целью, определения вида и объема...

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется проводить физикальное обследование, наружный осмотр, измерение роста, массы тела, уровня физического развития, целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения в т.ч. самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса и др. [2,34,57,59,68] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов [2,33,39,57,58,65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой в физикальное обследование рекомендуется включать осмотр волосистой части головы для выявления рубцов и шрамов после перенесенных травм, осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов) с целью дифференциальной диагностики с эпилепсией, черепно - мозговыми травмами и приступами потери сознания [2,33,39,57,58,65,68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой в физикальное обследование рекомендуется включать выявление следов инъекций различной давности с целью выявления применения психоактивных веществ (ПАВ) [2,34,57,59,68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы и установить отсутствие экзофтальма для исключения заболеваний щитовидной железы [2,34,57,59,68] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется измерить пульс и артериальное давление (АД) лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [2,22,34,57,59,68] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ПР. Лабораторные исследования применяются для исключения другой симптоматически сходной патологии. Всем пациентам с ПР рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [2,34,57,59,68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Всем пациентам с ПР рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [2,34,57,59,68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Всем пациентам с ПР рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [2,34,57,59,68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) . Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: [2,14]: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в...

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие пароксизмальных состояний рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения данной патологии [2,34,57,59,68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, имеющих в анамнезе эпизоды потери сознания и лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие церебральных сосудистых нарушений, рекомендуется проведение транскраниального дуплексного сканирования артерий и вен для исключения данной патологии [2,34,57,59,68] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, имеющим в анамнезе ЧМТ, подозрение на новообразования головного мозга, головные боли, а также у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие органического поражения головного мозга рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения данной патологии [2,34,57,59,68] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [2,34,57,59,68,70,71] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Специализированное психологическое обследование включает: 1) клинико­психологическое психодиагностическое обследование (A13.29.003.001) и 2) патопсихологическое экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование (B03.035.004). ПР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико­психопатологические и клинико-психологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а эффективным методом лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента, выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий [1,2,3,34]. При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ПР, является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом «медицинской психодиагностикой» или «психологической диагностикой в клинике». В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико­-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально-психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического...

Всем пациентам с ПР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [2,78,83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с ПР с целью укорочения периода временной утраты нетрудоспособности, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы [77, 78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с ПР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально­психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и / или психокоррекция [2,78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Всем пациентам с ПР в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [2,78,83,136] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с ПР рекомендуется наблюдение и курация врачом - психотерапевтом или врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведении психотерапии [2,78,86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Всем пациентам с ПР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом - психиатром в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [2,78,86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с ПР рекомендуется раннее выполнение комплекса аэробных упражнений для повышения функциональной пластичности головного мозга [246,247,248,249,250]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: комплекс упражнений существенно снижает частоту дыхания, повышает его минутный объем и уровень окислительного стресса в организме. Аэробные нагрузки стимулируют выработку...

Специфической профилактики, позволяющей предотвратить повторение ПА, не существует. Профилактика ПР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ПР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью. Всем пациентам с ПР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения в целях профилактики тревожных нарушений [1,2,3,134,139,182]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: имеются исследования, подтверждающие, что физическая активность может снижать риск развития ПР и способствовать более эффективному совладанию с тревогой [182].

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) высокая частота панических атак, требующая подбора фармакотерапии в стационаре; 2) выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре; 3) наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре; 4) наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре; 5) выраженные фобические состояния с ограничительным поведением, стойкая агорафобия, существенно затрудняющая передвижение пациента; 6) плохая переносимость медикаментозной терапии. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) подбор адекватной и эффективной фармакотерапии; 2) отсутствие выраженных нежелательных явлений; 3) снижение частоты панических атак; 4) снижение уровня тревожности; 5) стабилизация психического состояния; 6) стабилизация соматического состояния; 7) купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.

7.1 Факторы (предикторы), способствующие затяжном течению Основные предикторы затяжного течения ПР [3;17;18]:

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при ПР (код по МКБ-10 F41.0) № Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра / врача-психотерапевта первичный с проведением развернутого клинико-психопатологического обследования (включая сбор анамнеза, оценку суицидального риска, выраженность панических атак и ограничительного поведения) Да/Нет 2 Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (при установлении диагноза). Да/Нет 3 Выполнено индивидуальное клинико-психологическое консультирование Да/Нет 4 Выполнено назначение психофармакотерапии (антидепрессанты (СИОЗС / венлафаксин / производные бензодиазепина, при отсутствии противопоказаний) Да/Нет 5 Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии Да/Нет 6 Проведена индивидуальная и / или групповая психотерапия, социально-реабилитационная работа Да/Нет 7 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра / врача психотерапевта повторный с проведением оценки эффективности лечения Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при ПР (код по МКБ-10 F41.0) № Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнен ежедневный осмотр врачом-психиатром / врачом- психотерапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара с оценкой эффективности курса терапии Да/Нет 2 Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (при установлении диагноза). Да/Нет 3 Выполнено индивидуальное клинико-психологическое консультирование Да/Нет 4 Проведено лабораторное обследование, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека...

Васильева Анна Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ, член Российской психотерапевтической ассоциации, член Российского общества психиатров. Зинченко Юрий Петрович - доктор психологических наук, главный внештатный специалист по медицинской психологии Минздрава России, декан факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, директор Психологического института Российской академии образования, профессор, академик РАО, президент Российского общества психологов. Исаева Елена Рудольфовна - доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической психологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, главный внештатный специалист по медицинской психологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, член Российского общества психиатров Калашникова Резеда Наильевна - медицинский психолог ГКУЗ «Ленинградский областной психоневрологический диспансер», главный внештатный специалист по медицинской психологии Ленинградской области, член Санкт- Петербургского психологического общества. Караваева Татьяна Артуровна - доктор медицинских наук, доцент, руководитель Федерального консультационно-методического центра по психотерапии Минздрава России, руководитель, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО «СПбГУ», профессор кафедры общей и прикладной психологии с курсами медико-биологических дисциплин и педагогики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), член Российского общества психиатров, руководитель рабочей группы по подготовки клинических рекомендаций «Паническое расстройство» Мизинова Елена Борисовна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-психиатры Врачи-психотерапевты Медицинские психологи Врачи общей практики (семейные врачи) Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по...

Приказ Минздрава России от 04.07.2022 N 459н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при паническом расстройстве (диагностика и лечение)» Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ПР Таблица 1. Препарат Рекомендуемая доза (мг/сут) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Пароксетин ** 20-60 [76,86,100,102,103,202] Эсциталопрам 10-20 [76,86,98,99,202] Сертралин** 50-200 [75, 76,202] Циталопрам 20-60 [76,86,98,99,202] #Флуоксетин** 20-60 [76,86,111,202] #Флувоксамин 100-300 [76,86,108,109,202] Другие группы антидепрессантов Венлафаксин 75-225 [76,86,108,109,202] # Дулоксетин 60-120 [202,211] Кломипрамин** 50-150 [75,76,83,92] Имипрамин** 25-200 [75,76,83,92] #Миртазапин 15-30 [207,208] Производные бензодиазепина Алпразолам 0,75-6 [75,76,116,202] Диазепам** 5-10 [75,76,116,202] Клоназепам** 0,25-4 [75,76,103,202] Лоразепам** 1-7,5 [75,76,103,202] Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** 1-6 [75,76] Антипсихотические средства #Арипипразол 5-30 [219] #Рисперидон ** 0,25-3 [218] #Оланзапин** 2,5-20 [210,217] Противоэпилептические препараты #Вальпроевая кислота** 500-3000 [215,216] #Габапентин 600-3600 [213,214]

Приложение Б1. Алгоритм ведения пациентов с ПР Приложение Б4. Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов Примечание. АД - антидепрессант, СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, СОПА - синдром отмены приема антидепрессантов. В случае принятия решения о прекращении длительной терапии антидепрессантами, постепенное снижение дозы АД является наиболее предпочтительным, а при высоком риске синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) желательно максимально медленное снижение дозы, при этом нет единых рекомендаций по продолжительности периода постепенного снижения АД и минимальной дозе, до которой следует сократить прием ЛП перед прекращением его приема. Если не удалось избежать СОПА, при его легкой выраженности медикаментозная терапия не показана, и достаточно проинформировать пациента о временном характере симптомов. При умеренной выраженности СОПА необходимо проведение симптоматической терапии. При тяжелой выраженности симптомов при отмене АД или значительном снижении его дозы можно воспользоваться следующими опциями, которые равноценны между собой, то есть не имеют определенной последовательности их применения: 1) возобновить АД в минимально эффективной дозе или в той дозе, при которой не было симптомов отмены, после чего отменить его более дробным и медленным титрованием; 2) при отмене АД из группы СИОЗС или СИОЗСН можно перейти на флуоксетин с прекращением приема исходного АД после нескольких недель лечения флуоксетином и постепенной отменой последнего в последующем, при отмене АД из других групп можно перейти на фармакологически сходный АД с более длительным периодом полувыведения и в дальнейшем постепенно отменить оба АД как в случае с переходом на флуоксетин.

Что такое паническое расстройство? Паническое расстройство — это заболевание нервной системы, основным проявлением которых является приступы тревоги, возникающие по несущественным причинам или в отсутствие всяких причин, не связанные с реальной опасностью. Каковы основные симптомы панических расстройств? Внезапно возникающее необоснованное чувство тревоги (паническая атака), затруднение дыхания, головокружения, страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе, чувство «кома в горле» и пр. Диагностика панического расстройства. Обычно диагноз панического расстройства устанавливается после исключения всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечение панических атак занимается врач-психотерапевт, психиатр. Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач- невропатолог. Лечение панического расстройства. Лечение панического расстройства включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги (анксиолитиков). Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями. Лекарственное лечение панического расстройства включает применение различных средств, воздействующих на тревогу. Лекарства, которые снижают чувство тревоги, называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное лечение - назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом- специалистом.

Приложение Г1. Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений Название на русском языке: Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений - Шкала Вейна (Вейн А.М. и др., 1998). Оригинальное название: Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений - Шкала Вейна. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидизацией): А.М. Вейн (ред.). Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. М.: МИА, 2003. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: Вопросник предназначен для скрининговых исследований по выявлению синдрома вегетативной дисфункции (СВД). Шкала Вейна является опросником самоотчета и заполняется испытуемым/пациентом. Выполняя методику, обследуемый подчеркивает соответствующий ответ «Да» или «Нет» по 11 вопросам, описывающим основные симптомы вегетативных изменений. Содержание (шаблон): Да Нет Баллы 1. Отмечаете ли вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? б) побледнению лица? Да Да Нет Нет 3 3 2. Бывает ли у вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп? Да Да Нет Нет 3 4 3. Бывает ли у вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность): а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп? Да Да Нет Нет 5 5 4. Отмечаете ли вы повышенную потливость? В случае ответа «Да» подчеркните слово «постоянная» или «при волнении» Да Нет 4 5. Бывают ли у вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»? Да Нет 7 6. Бывают ли у вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание? В случае ответа «Да» уточните: при волнении, в душном помещении (подчеркните нужное слово) Да Нет 7 7. Характерно ли для вас нарушение функции желудочно­кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли? Да Нет 6 8. Бывают ли у вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что вы можете его потерять?) Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение, длительность пребывания в вертикальном положении (подчеркнуть нужное слово) Да Нет 7 9. Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «Да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть Да Нет 7 10. Отмечаете ли вы в настоящее время снижение ра­ботоспособности, быструю утомляемость? Да Нет 5 11. Отмечаете ли вы нарушения сна? В случае...