Генерализованное тревожное расстройство

Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Психофармакотерапия – это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств. Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно какими-либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску. Длительность тревожного состояния составляет как минимум 6 месяцев, не поддается сознательному контролю, то есть ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента [1,2,3].

Среди факторов риска появления ГТР выделяют [4,5,6,7]: личностные особенности – осторожное поведение в незнакомой ситуации, негативная аффективность и повышенная настороженность, избегание возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам, ассоциированным с ГТР. социальные факторы – хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия в детском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР. генетические и физиологические факторы – ГТР относится к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ГТР. Роль генетических факторов для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других аффективных расстройств, в особенности депрессивного. Считается, что генетический риск для женщин в два раза больше, чем для мужчин. ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепиновых рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию «тлеющих воспалительных реакций» в организме. Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивная теория, согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов, преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценариев. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим, не реализуется, в данном случае подтверждает защитную роль беспокойства и позитивно подкрепляется, что способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели. Психодинамический подход указывает на то, что опыт депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к отсутствию чувства базовой безопасности, дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.

Классификация ГТР [3]: Хроническое генерализованное расстройство Рекуррентное генерализованное расстройство

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии МКБ-10): А. Присутствие (наличие) в течение как минимум 6 месяцев выраженной нефабулируемой тревоги, внутреннего напряжения, гипервигилитета, тревожных руминаций, негативных ожиданий, связанных с будущим Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1-4: 1) усиленное или учащенной сердцебиение; 2) потливость 3) тремор или дрожь; 4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации); Симптомы, относящиеся к телу 5) затруднения дыхания; 6) чувство удушья; 7) боль или дискомфорт в груди; 8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея, метеоризм); Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: 9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; 10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «по-настоящему находится не здесь»; 11) страх потери контроля, сумасшествия 12) страх умереть; Общие симптомы: 13) приливы жара или ознобы; 14) онемение или ощущение покалывания; Симптомы напряжения: 15) мышечное напряжение или боли; 16) беспокойство и неспособность расслабиться; 17) чувство нервозности, взвинченности («на взводе») или психического напряжения; 18) ощущение кома в горле или затруднения при глотании; Другие неспецифические симптомы: 19) усиленное реагирование на небольшие неожиданности или на испуг; 20) затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства; 21) постоянная раздражительность; 22) затруднение при засыпании из-за беспокойства. В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-компульсивного расстройства (F42-) или ипохондрического расстройства (F45.2). Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено соматическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00-F09) или расстройством, связанным с употреблением ПАВ (F10-F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена производных бензодиазепина.

3.1. Комплексная терапия Всем пациентам с ГТР с целью купирования симптоматики рекомендуется применение психофармакотерапии и/или психотерапии [2,34,36,37,38,39,231]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: данные современных научных исследований подтверждают эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии (когнитивно­-поведенческой, динамической, релаксационной и др. в лечении ГТР). Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожидания пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями. Преимуществами психотерапии является отсутствие соматических побочных эффектов лечения и, согласно некоторым исследованиям, лучшая сохранность достигнутых результатов. Недостатком является большая стоимость, необходимость еженедельных визитов, критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента в процесс лечения. Психофармакотерапия требует меньше материальных и временных затрат, но достаточно часто вызывает побочные эффекты, в случае ее отмены возможно рецидивирование симптоматики [15,17,27,34,35,36,40,41,42,43,44,45,46]. 3.2. Психофармакотерапия Алгоритм психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства представлен в Приложении Б3. Терапия первой линии Всем пациентам с ГТР в качестве препаратов первой линии рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (код по АТХ классификации: N06AB06) (пароксетин** 20-40 мг/сут, эсциталопрам 10-20 мг/сут, #сертралин** 50-200 мг/сут), либо из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нордреналина (код по АТХ классификации: другие антидепрессанты N06AX21) (#венлафаксин 75-225 мг/сут, дулоксетин 30-120 мг/сут), либо мелатонинергического антидепрессанта агомелатина** (25-50 мг/сут) (код по АТХ классификации: другие...

Специфической профилактики ГТР не существует. Профилактика ГТР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ГТР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью. Всем пациентам с ГТР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья населения в целях профилактики тревожных нарушений [1,2,34,36,36,85,96,97,137] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с ГТР рекомендуется наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом-психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведении психотерапии [1,2,34,36,85,147,232]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с ГТР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [1,2,34,36,85,147,232]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с ГТР, имеющим пониженный или повышенный вес, рекомендуется лечебное питание для улучшения психоэмоционального статуса и коррекции эмоциональной дисрегуляции [221]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее – Закон № 3185-1). «Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (ч. 2 ст. 27 Закона №...

генерализованное тревожное расстройство свободноплавающая тревога диффузная тревога тревога тревожные состояния дифференциальная диагностика генерализованного тревожного расстройства алгоритм диагностики невротические расстройства принципы лечения генерализованного тревожного расстройства алгоритм терапии лечение тревожных нарушений психофармакотерапия психотерапия невротических расстройств.

ГТР – генерализованное тревожное расстройство ИТТ – интегративный тест тревожности МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография ПАВ – психоактивные вещества РКИ – рандомизированные клинические исследования СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций BAI – ((Eng.) The Beck Anxiety Inventory) – шкала тревоги Бека CGI – ((Eng.) Clinical Global Impression Scale) – шкала общего клинического впечатления COPE – ((Eng.) Coping) – методика совладающего поведения HARS – ((Eng.) The Hamilton Anxiety Rating Sсаle) – шкала тревоги Гамильтона IIP – ((Eng.) Inventory of Interpersonal Problems) – опросник для исследования межличностных проблем ISTA – ((Germ.) Ich Struktur Test nach G. Ammon) – методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, И. Бурбиль LSI – ((Eng.) Life style index) – методика «Индекс жизненного стиля» MDMQ – ((Eng.) Melbourne Decision Making Questionnaire) – Мельбурнский опросник принятия решений MMPI – ((Eng.) Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – стандартизованный клинический личностный опросник MPS – ((Eng.) Multidimensional Perfectionism Scale) – многомерная шкала перфекционизма SCL - 90 - R – ((Eng.) Symptom Check List-90-Revised) – опросник выраженности психопатологической симптоматики ShARS – ((Eng.) Sheehan Anxiety Scale) – шкала тревоги Шихана STAI – ((Eng.) State-Trait Anxiety Inventory) – шкала тревоги Спилбергера-Ханина

Распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Среди других тревожных расстройств составляет существенную долю – от 12 до 25%. Чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Распространенность текущего ГТР определена в диапазоне от 2 до 3%. Чаще всего начинается между 21,1 и 34,9 годами. [8,9,10,11,12,13]. Информация о распространенности ГТР в России отсутствует, но диагноз ГТР ставится значительно реже, чем в зарубежных странах [133,140,224].

Генерализованная тревога: - длится не менее 6 месяцев; - захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности; - направлена преимущественно на предстоящие события; - не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями; - несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента; - нередко сопровождается переживаниями чувства вины. Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР [2,14,15,16,17,18,19,20,21]: Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся дольше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано диффузно и не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве). Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, повышенная бдительность (гипервигилитет), трудности сосредоточения и чувствительность к шуму (гиперакузия). Мышечное напряжение, которое может выражаться в треморе, неспособности расслабиться, повышенном мышечном тонусе (и быть причиной болей различной локализации), головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области [1,21,22]. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения [1,21,22]. Таблица 1. Характерные проявления при ГТР Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее начало расстройства; незначительная выраженность социальной дезадаптации; пол – женщины более предрасположены к ремиссии [2,10,12,14]. Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных психических расстройств; пол – мужчины менее предрасположены к ремиссии [2,10,12,14]. Коморбидность является характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство [2,22,23,26,27,29]. Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами: - депрессивный...

Алгоритм диагностики ведения пациента с ГТР в Приложении Б. При опросе всех пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется выявлять наличие как аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревоги с целью выявления компонентов психической и соматической тревоги для учета при подборе терапии [21,231]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у всех пациентов с жалобами на тревогу рекомендуется выявлять симптомы устойчивой (генерализованной) и трудно контролируемой тревоги в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1,2,14,23,231]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При сборе анамнеза у всех пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется оценить длительность тревожных состояний (не менее 6 месяцев для генерализованного тревожного расстройства) с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1,2,14,23,231]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При опросе всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый характер для выявления диагностических критериев и учета при подборе терапии [17,21,231]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выявлять наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. посттравматического стрессового расстройства, депрессивного и биполярного расстройства, зависимости от ПАВ) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [23,24,27,29,231]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: генерализованная тревога часто наблюдается в рамках других психических расстройств. В случае выявления критериев посттравматического стрессового расстройства, депрессивного или биполярного расстройства, зависимости от ПАВ более правомерным представляется оценка генерализованной тревоги у данных пациентов как симптома вышеуказанных расстройств. При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выявлять наличие возможной коморбидной соматической...

Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов [2,18,30,31] Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проводить физикальное обследование, наружный осмотр, измерение роста, массы тела, уровня физического развития, целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса [2,18,30,31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы и установить отсутствие экзофтальма для исключения заболеваний щитовидной железы [2,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется измерить пульс и артериальное давление лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [2,18,22] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с генерализованной тревогой в физикальное обследование рекомендуется включать выявление следов инъекций различной давности с целью выявления применения психоактивных веществ (ПАВ) или лекарственных препаратов, которые могут вызывать симптоматику тревоги [18,30,31] Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ГТР. Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР. Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [2,16,22,30,98,99,100]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [2,14,16,22,30,98,101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [14,16,30,101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) . Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: [2,14]: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего...

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ГТР Пациентам с генерализованной тревогой, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, а также результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие пароксизмальных состояний, рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения данной патологии [2,14,16,22,30,102]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Пациентам с генерализованной тревогой, имеющих в анамнезе эпизоды потери сознания и лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, а также результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие церебральных сосудистых нарушений, рекомендуется проведение транскраниального дуплексного сканирования артерий и вен для исключения данной патологии [2,14,16,22,30,103]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) . Пациентам с генерализованной тревогой, имеющим в анамнезе ЧМТ, подозрение на новообразования головного мозга, головные боли, а также у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие органического поражения головного мозга, рекомендуется проведение магнитно­резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения данной патологии [2,14,16,22,30,104]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Всем пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, объективизации вегетативной сердечно-сосудистой дисфункции (сердцебиения, ощущения перебоев в области сердца), исключения сердечно-сосудистой патологии [2,14,16,22,30,105]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Пациентам с ГТР, нуждающимся в шкалированной оценке состояния и определении мишеней психотерапии, рекомендуется проведение специализированного психологического обследования, включающего: 1) клинико-психологическое психодиагностическое обследование (индивидуальное клинико-психологическое консультирование) (A13.29.003.001) и 2) патопсихологическое экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование (B03.035.004) [231,232]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: ГТР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для проведения экспериментально-психологической диагностики, позволяющей в рамках персонализированного подхода определять индивидуально-психологические особенности пациента и выделять мишени психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий [1,2,3,34]. При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ГТР, является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом «медицинской психодиагностикой» или «психологической диагностикой в клинике». В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально-психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и...

Всем пациентам с ГТР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [1,2,34,36,85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с ГТР с целью укорочения периода временной утраты трудоспособности, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы [1,2,34,36,85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с ГТР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально­психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или психокоррекция [1,2,34,36,85,218]. Всем пациентам с ГТР в целях повышения качества и эффективности лечения к ак одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [1,2,34,36,85,219,220]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию [147,232]: Выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре; Наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре; Наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре; Выраженные фобические состояния с ограничительным поведением; Плохая переносимость медикаментозной терапии; Систематическое употребление алкоголя для уменьшения выраженности тревоги. Показания к выписке пациента из медицинской организации [147,232]: Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии; Отсутствие выраженных нежелательных явлений; Снижение уровня тревожности; Стабилизация психического состояния; Стабилизация соматического состояния; Купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.

Факторы, способствующие затяжному течению (предикторы затяжного течения ГТР) [2,35,85,96,97]

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при генерализованном тревожном расстройстве (коды по МКБ-10: F41.1) № Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра/врача-психотерапевта первичный с проведением развернутого клинико-психопатологического обследования (включая сбор анамнеза, оценку суицидального риска, выраженность панических атак и ограничительного поведения) Да/Нет 2 Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (при установлении диагноза). Да/Нет 3 Выполнено индивидуальное клинико-психологическое консультирование Да/Нет 4 Выполнено назначение антидепрессантов и/или анксиолитиков (в качестве купирующей или поддерживающей и профилактической терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 5 Проведена смена терапии при отсутствии эффекта или непереносимости терапии Да/Нет 6 Проведена индивидуальная и/или групповая психотерапия и социально-реабилитационная работа Да/Нет 7 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра/врача психотерапевта повторный с проведением оценки эффективности лечения Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при ГТР (код по МКБ-10 F41.1) № Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнен ежедневный осмотр врачом-психиатром/врачом- психотерапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара с оценкой эффективности курса терапии Да/Нет 2 Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (при установлении диагноза). Да/Нет 3 Выполнено индивидуальное клинико-психологическое консультирование Да/Нет 4 Выполнена регистрация электрокардиограммы Да/Нет 5 Проведено лечение антидепрессантами и/или анксиолитиками (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 6 Проведена индивидуальная и/или групповая психотерапия, социально-реабилитационная работа Да/Нет 7 Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии Да/Нет 8 Проведена оценка эффективности и безопасности продолжения противорецидивной амбулаторной терапии. Да/Нет

Васильева Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ, член Российской психотерапевтической ассоциации, член Российского общества психиатров. Зинченко Юрий Петрович – доктор психологических наук, главный внештатный специалист по медицинской психологии Минздрава России, декан факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, директор Психологического института Российской академии образования, профессор, академик РАО, президент Российского общества психологов. Исаева Елена Рудольфовна – доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической психологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, главный внештатный специалист по медицинской психологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, член Российского общества психиатров Караваева Татьяна Артуровна – доктор медицинских наук, доцент, руководитель Федерального консультационно-методического центра по психотерапии Минздрава России, руководитель, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО «СПбГУ», профессор кафедры общей и прикладной психологии с курсами медико-биологических дисциплин и педагогики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), руководитель рабочей группы по подготовки клинических рекомендаций «Генерализованное тревожное расстройство», член Российского общества психиатров Мизинова Елена Борисовна – кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ, член Российской психотерапевтической ассоциации, член Российского общества психиатров. Мосолов Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-психиатры Врачи-психотерапевты Медицинские психологи Врачи общей практики (семейные врачи) Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по...

• 1. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1225н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)». 2. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1229н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве». 3. Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ГТР Таблица 1. Препарат Рекомендуемая доза (мг) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Пароксетин ** 20-40 [33,34,36] Эсциталопрам 10-20 [33,34,36] #Сертралин** 50-200 [47] #Циталопрам 20-30 [47] #Флувоксамин 150-300 [176,177] #Флуоксетин** 20 [112] Другие группы антидепрессантов #Венлафаксин 75-225 [47,109] Дулоксетин 30-120 [47,106] #Kломипрамин** 50-250 [45,109] #Имипрамин** 50-200 [108] #Миртазапин 15-45 [115] Aгомелатин 25-50[79] #Тразодон 150-400 [108] #Вортиоксетин 2,5-10 [81,135,136] Производные бензодиазепина Алпразолам 0,5-2[148,149,150] Диазепам** 5-20 [151,152,153,154] Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** 1-3 [33] Анксиолитики Гидроксизин** 50-100 [33,74] Буспирон 15-60 [73,75] Маритупердин 40 [169,170] #Этифоксин 150-200 [121,122] Фабомотизол 30-60 [118,119] Антипсихотические средства #Aрипипразол 7,5-30 [114] #Кветиапин** 1 50-300[110] #Рисперидон ** 0,5-1,5 [111] #Оланзапин** 2 2,5-20 [112] #Сульпирид** 50-400 [65,69,134] #Хлорпротиксен 15-100 [65,70,71] Алимемазин в составе комплексной терапии 20-80 [68,72,235] Противоэпилептические препараты Прегабалин** 150-600 [33,34,222,223] #Вальпроевая кислота** 1500 [172] Примечание. 1 – дозы для #Кветиапина XR**; 2 – в сочетании с #флуоксетином** 3 – в сочетании с #оланзапином** 4. Сравнительная клиническая эффективность и переносимость психофармакотерапии при ГТР Примечание. + – слабый эффект; ++ – умеренный эффект; +++ – выраженный эффект; ++++ – максимальный эффект

Алгоритмы ведения пациента с генерализованным тревожным расстройством Алгоритм диагностики генерализованного тревожного расстройства Приложение Б1. Алгоритм психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства Примечания § Эффект антидепрессантов нередко развивается медленнее и носит прогрессивный характер, поэтому при частичном эффекте в некоторых случаях целесообразно продолжать лечение до 12 недель. §§ Производные бензодиазепина и прегабалин следует использовать у больных без признаков злоупотребления ПАВ в анамнезе. При выраженной тревоге комбинирование антидепрессантов с производными бензодиазепина возможно в первом курсе терапии. Приложение Б2. Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (СОПА) Примечание. АД – антидепрессант, СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, СОПА – синдром отмены приема антидепрессантов В случае принятия решения о прекращении длительной терапии антидепрессантами, постепенное снижение дозы антидепрессанта является наиболее предпочтительным, а при высоком риске синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) желательно максимально медленное снижение дозы, при этом нет единых рекомендаций по продолжительности периода постепенного снижения и минимальной дозе, до которой следует сократить прием антидепрессанта перед прекращением его приема. Если не удалось избежать СОПА, при его легкой выраженности медикаментозная терапия не показана, и достаточно проинформировать пациента о временном характере симптомов. При умеренной выраженности СОПА необходимо проведение симптоматической терапии. При тяжелой выраженности симптомов при отмене антидепрессанта или значительном снижении его дозы можно воспользоваться следующими опциями, которые равноценны между собой, то есть не имеют определенной последовательности их применения: 1) возобновить антидепрессанта в минимально эффективной дозе или в той дозе, при которой не было симптомов отмены, после чего отменить его более дробным и медленным титрованием; 2) при отмене антидепрессанта из группы СИОЗС или СИОЗСН можно перейти на флуоксетин с прекращением приема исходного АД после нескольких недель лечения флуоксетином и постепенной отменой последнего в последующем, при отмене антидепрессанта из других групп можно перейти на фармакологически сходный...

Что такое тревожные расстройства? Тревожные расстройства – это группа заболеваний нервной системы, основным проявлением которых является стойкое чувство тревоги, возникающие по несущественным причинам или в отсутствие всяких причин. Одним из них является ГТР (Генерализованное тревожное расстройство) Каковы основные симптомы тревожных расстройств? Необоснованное чувство тревоги, затруднение дыхания, головокружения, страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе, чувство «кома в горле» и пр. Для ГТР характерно постоянное чувство тревоги и напряжения, не связанное с жизненными обстоятельствами, трудностями, сложными жизненными ситуациями, стрессами. Диагностика тревожных расстройств. Обычно диагноз тревожного расстройства устанавливается после исключения всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечение тревожных расстройств и панических атак занимается врач-психотерапевт, психиатр. Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невропатолог. Лечение тревожных состояний. Лечение тревожных расстройств включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги. Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями. Лекарственное лечение тревожных расстройств включает применение различных средств, воздействующих на тревогу. Лекарства, которые снижают чувство тревоги, называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом. Дополнительная информация Помимо профессиональной помощи, в терапии и профилактике ГТР существенную роль играет образ жизни человека. В первую очередь для достижения положительного результата в лечении, крайне важно придерживаться выбранного плана лечения. Это может вызывать сложности, но в итоге терапия поможет вернуться к нормальной жизни без постоянной тревоги. Рекомендуется не злоупотреблять алкоголем, кофеином в больших дозах, никотином и психоактивными веществами. Все вышеперечисленное способствует формированию...

Приложение Г1. Шкала М. Гамильтона для оценки тревоги Название на русском языке: Шкала М. Гамильтона для оценки тревоги Оригинальное название: The Hamilton Anxiety Rating Scale – (HARS) (Hamilton M., 1959). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. BrJMedPsychol. 1959; 32: 50-55. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) является клинической рейтинговой шкалой. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) предназначена для оценки состояния пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства и для оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами, чаще всего депрессивными. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) предназначена для специалистов здравоохранения – врачей общей практики, семейных врачей, психиатров и т.д. Заполнение шкалы происходит в процессе полуструктурированного интервью, во время которого специалист в том числе собирает анамнестические сведения и наблюдает за поведением и другими невербальными проявлениями исследуемых психопатологических феноменов. Не следует предъявлять шкалу пациенту и задавать ему прямые вопросы. HARS состоит из 14 пунктов, каждый из которых оценивается по шкале Ликкена. 13 пунктов относятся к проявлениям тревоги в повседневной жизни. 14-ый – к проявлению тревоги при осмотре. Варианты ответов стандартизированы: каждый пункт может внести равное количество баллов в значение шкалы, и нет необходимости прописывать отдельные варианты ответов для каждого пункта, что значительно упрощает понимание шкалы и процедуру подсчёта. Обследование занимает 20-30 минут, в течение которых экспериментатор выслушивает ответ испытуемого по теме вопроса и оценивает его по пятибалльной шкале. Содержание (шаблон): 1. Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность). 0. Отсутствует. 1. В слабой степени. 2. В умеренной степени. 3. В тяжелой степени. 4. В очень тяжелой степени. 2. Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться). 0. Отсутствует. 1. В слабой степени. 2. В умеренной степени. 3. В тяжелой степени. 4. В очень тяжелой степени. 3. Страхи (боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх...