Неспецифический аортоартериит

Интерлейкины (ИЛ) – группа цитокинов, опосредующих активацию и взаимодействие иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, а также регулирующих процессы миело- и эритропоэза. Антинуклеарный фактор (АНФ) – аутоантитела, направленные против растворимых компонентов клеточного ядра (рибонуклеопротеинов), составляют целое семейство (более 200 разновидностей) антинуклеарных (антиядерных) антител (АНА). Ревматоидный фактор (РФ) – аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с собственными иммуноглобулинами G, подвергшимися изменениям под влиянием какого-либо агента (например, вируса). Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА , англ. – ANCA) – аутоантитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов. Встречаются при так называемых АНЦА-ассоциированных заболеваниях, в том числе при АНЦА-ассоциированных васкулитах. Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП, синонимы – анти-ЦЦП-АТ, анти-ЦЦП, анти-ССР ) – гетерогенная группа IgG-аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин. Антитела к Scl-70 – антисклеродермальные антитела к негистоновому хромосомному белку Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразы I с молекулярной массой 70 кДа, антитела к топоизомеразе I. HLA (Human Leukocyte Antigens) – человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека – группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости у людей. Молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса (A, B, C) – представляют пептиды из цитоплазмы на поверхности клетки (включая вирусные пептиды при их наличии). Эти пептиды представляют собой фрагменты белков, разрушенных в протеасомах. Длина пептидов в среднем около 9 аминокислот. Чужеродные антигены привлекают Т-киллеры (также называемые CD8-положительными или цитотоксическими Т-клетками), которые уничтожают клетку-носитель антигена. Молекулы этого класса присутствуют на поверхности всех типов клеток, кроме эритроцитов и клеток трофобласта. Молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (DP, DM, DOA, DOB, DQ, DR) – представляют антигены из пространства вне клетки T-лимфоцитам. Некоторые антигены стимулируют деление Т-хелперов, которые затем стимулируют B-клетки для производства антител к данному антигену. Молекулы этого класса находятся на поверхности антигенпредставляющих клеток: дендритных клеток, макрофагов, B-лимфоцитов. Молекулы главного комплекса гистосовместимости III класса кодируют компоненты системы комплемента, белков, присутствующих в крови. Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов. Увеит – воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Увеит передний (иридоциклит) – воспалительное поражение передних отделов увеального тракта. Энтезит – воспаление entheses, в определенной точке, где сухожилия и связки прикрепляются к кости. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – собирательный термин, которым обозначают группу хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующихся деструктивным неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки с...

В 1908 году японский офтальмолог Микито Такаясу с коллегами описали взаимосвязь между специфическими кольцевидными изменениями кровеносных сосудов на сетчатке глаза и отсутствием пульса на лучевой артерии [1]. Артериит Такаясу (АТ) или неспецифический аортоартериит (НАА) – деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей [2,3]. Характеризуется неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа. Синонимы: артериит Такаясу, болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса.

Этиология заболевания не установлена и, вероятно, является многофакторной. Среди возможных причин обсуждают роль инфекции (в частности туберкулеза), вирусов, лекарственной непереносимости. Имеются сведения о генетической предрасположенности, что иллюстрируется развитием болезни у однояйцевых близнецов и связью с HLA-Bw52 преимущественно, а также локусами HLA-DR4, HLA-DQ3 . Имеются данные о взаимосвязи гена LILRA3 и НАА. Вероятно, механизмы активации и врожденного и приобретенного иммунитета участвуют в развитии болезни. В патологический процесс вовлекаются vasa vasorum, медиа и адвентиция аорты и крупных кровеносных сосудов в области их устья или проксимальных отделов. При микроскопическом исследовании выявляют мукоидное набухание, фибриноидный некроз, инфильтративно-пролиферативную клеточную реакцию и склероз стенок пораженных отделов сосудистой системы с характерной картиной сегментарного деструктивного, деструктивно-пролиферативного и фибропластического панаортита и панартериита. Деструкция эластического каркаса может привести к формированию аневризм, а тромбоваскулит и деформация просвета сосудов – к артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии или отсутствия пульса. НАА часто ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), юношеским артритом (ЮА), спондилоартритом, хроническим небактериальным остеомиелитом, гангренозной пиодермией [1,2,4,5].

В МКБ неспецифический аортоартериит кодируется в разделе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)» – М31.4 Синдром дуги аорты (Такаясу). Примеры диагнозов: Неспецифический аортоартериит, I тип (поражение дуги аорты и левой сонной артерии), острая фаза. Неспецифический аортоартериит, II тип (поражение восходящего отдела, дуги аорты и левой сонной артерии), хроническая фаза. Неспецифический аортоартериит, III тип (поражение дуги аорты и левой сонной артерии), острая фаза. Синдром задней обратимой энцефалопатии в анамнезе. Неспецифический аортоартериит, IV тип (поражение брюшного отдела аорты и почечных артерий), хроническая фаза. Хроническая почечная недостаточность. Неспецифический аортоартериит, V тип (поражение восходящего и нисходящего грудного отдела аорты и почечных артерий), хроническая фаза. Хроническая почечная недостаточность.

По локализации поражения различают 5 типов неспецифического аортоартериита (Takayasu Conference, 1994) [13]: I тип – дуга аорты и отходящие от нее артерии. IIа тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви. IIb тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви, нисходящий грудной отдел. III тип – нисходящий грудной, брюшной отделы аорты и (или) почечная артерии. IV тип – брюшной отдел аорты и (или) почечные артерии. V тип – смешанный вариант типов IIb и IV.

Обследование пациентов с подозрением на неспецифический аортоартериит Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на НАА с целью его подтверждения/исключения [1,5,14]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза НАА, в условиях ревматологического стационара [1,14]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется проведение переключения на другой селективный иммунодепрессант (ингибитор янус-киназ) и/или дженерник исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания и предотвращения развития нежелательных явлений [329–331]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется переключение на другой генно-инженерный биологический препарат и/или биоаналог исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания, предотвращения формирования нейтрализующих антител и развития нежелательных явлений [329–331]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: в настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО, а также дженерики ингибиторов янус-киназ, которые эквивалентны им по строению. Часть из этих препаратов в клинических испытаниях у взрослых пациентов показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [332]. Оригинальный иммунодепрессант и/или селективный иммунодепрессант, и/или ГИБП не могут автоматически заменяться на дженерик и биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача, инициировавшего терапию иммунодепрессантом и/или селективным иммунодепрессантом, и/или ГИБП, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет. Рекомендуется коррекция терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата [1,14,16,19,209,333–338]. (УДД 3, УУР С) 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Лечение неспецифического аортоартериита без гемофагоцитарного синдрома Рекомендуется назначение только НПВП (М01А) пациентам с неустановленным диагнозом НАА с целью купирования лихорадки и болевого синдрома на этапе обследования [1,14,42,235]. (УДД 5, УУР С) Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов ( # метотрексата**, # микофенолата мофетила**, азатиоприна**, циклофосфамида**), и/или ГИБП...

АД – Артериальное давление АКР – Американская коллегия ревматологов АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов АНФ – Антинуклеарный фактор АНЦА – Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов) АТ – Артериит Такаясу Анти - CCP – Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду ВАШ – Визуальная аналоговая шкала ВЗК – Воспалительные заболевания кишечника ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты (Код АТХ L01XC - моноклональные антитела) ГК – Глюкокортикоиды ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт ИЛ – Интерлейкин КТ – Компьютерная томография ЛФК – Лечебная физкультура МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МРТ – Магнитно-резонансная томография МРА – Магнитно-резонансная ангиография НАА – Неспецифический аортоартериит НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОРИ – Острая респираторная инфекция ПЭТ – Позитронная эмиссионная томография РДС – Респираторный дистресс-синдром РФ – Ревматоидный фактор РФП – Радиофармпрепарат (Код АТХ V09: Диагностические радиофармацевтические средства, V10: Терапевтические радиофармацевтические средства) СОЭ – Скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок сЮИА – Системный ювенильный идиопатический артрит сЮА – Системный юношеский артрит (юношеский артрит с системным началом) УЗИ – Ультразвуковое исследование ФДГ – Флудезоксиглюкоза [18F] ФК – Функциональный класс ФНО – Фактор некроза опухоли ЦМВ – Цитомегаловирус ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – Электрокардиография ЭхоКГ – Эхокардиография ЮА – Юношеский артрит ЮАС – Юношеский анкилозирующий спондилит CANDLE – Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis With Lipodystrophy And Elevated Temperature (Хронический атипичный нейтрофильный дерматоз с липодистрофией и подъемами температуры) CINCA – Младенческое мультисистемное воспалительное заболевание EULAR – European League Against Rheumatism (Европейская лига против ревматизма) FCAS – Семейная холодовая крапивница FMF – Семейная средиземноморская лихорадка HLA – Human leukocyte antigen (Главный комплекс гистосовместимости человека) Ig G, М, А – Иммуноглобулин G, М, А ILAR – International League of Associations for Rheumatology (Международная Лига Ревматологических Ассоциаций) MKD – Мевалоновая ацидурия MWS – Синдром Макла–Уэлса PFAPA – Синдром PFAPA...

Болезнь встречается во всех странах мира, чаще наблюдается в странах Азии. Заболеваемость 2,6 на 1 млн. населения. Неспецифическим аортоартериитом болеют преимущественно лица женского пола в возрасте от 11 до 30 лет. У детей эпидемиологические особенности изучены недостаточно. В большинстве наблюдений первые симптомы болезни появляются в возрасте 8–12 лет, но возможно начало болезни и в дошкольном возрасте [1,2,4,6–12]. Описаны случаи выявления НАА у детей в возрасте до 1 года. Соотношение между заболевшими мальчиками и девочками старше 7 лет сходно с таковым у взрослых и составляет 1:7,5–9,0. В возрасте до 7 лет девочки и мальчики болеют одинаково часто. Сезонность не прослеживается. У детей с НАА смертность составляет до 35 %.

Основными клиническими проявлениями являются: субфебрильная и фебрильная лихорадка, потеря в весе, слабость, артралгия, миалгия, повышение артериального давления (АД), головная боль, боль в животе. Выделяют две фазы течения НАА: острую и хроническую. В острой фазе преобладают неспецифические признаки системного воспаления (системная, престенотическая фаза). У 65 % пациентов аортоартериит дебютирует остро с системными проявлениями. Острая фаза продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Отмечаются субфебрилитет или немотивированные фебрильные «свечи»; потеря массы тела, головные боли, артралгии, миалгии; сыпь (узловатая эритема, пиодермия гангренозная); артрит; миокардит, вызывающий сердечную недостаточность; с артериальной гипертензией или без нее; или вальвулит с поражением митрального и/или аортального клапана; инфаркт миокарда; артериальная гипертензия; склонность к тромбозам. Возможны узловатая эритема или геморрагии на коже. В хронической фазе появляются признаки окклюзии сосудов и ишемии (стенотическая фаза): асимметрия или отсутствие пульса и АД; системная гипертензия; аускультативные локальные сосудистые шумы над артериями; сердечная недостаточность; локализованная боль при пальпации пораженных артерий; перемежающаяся хромота; коронарная стенокардия; мезентериальная стенокардия, характеризующаяся болью в животе, диареей на фоне мальабсорбции; рецидивирующие боли за грудиной, связанные с поражением грудного отдела аорты или легочной артерии; легочная гипертензия. Клиническая симптоматика в зависимости от локализации поражения сосудов представлена в табл. 1 [6–12]. Таблица 1. Клиническая симптоматика неспецифического аортоартериита в зависимости от локализации поражения сосудов.

Рекомендуется проведение анализа жалоб всем пациентам с целью выявления клинических проявлений НАА [1,4,5]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: пациенты могут жаловаться на слабость, потерю массы тела, повышение температуры тела до субфебрильных, фебрильных цифр, периодические потери сознания, нарушение зрения; судороги, головные боли, повышение артериального давления, боли в грудной клетке; боли в руках и/или в ногах при физической нагрузке, сердцебиения, одышку, боли в животе; жидкий стул с примесью крови; перемежающуюся хромоту; онемение в пальцах; боли в суставах, мышцах, припухание суставов. Характер жалоб у пациентов с НАА зависит от уровня поражения. Для супрадиафрагмального поражения дуги аорты характерны симптоматика со стороны центральной нервной системы (ишемические инсульты, судороги), боли в грудной клетке, сердцебиения, признаки сердечной недостаточности, синкопальные состояния, артериальная гипертензия, перемежающаяся хромота. Изолированное поражение дуги арты развивается редко, примерно у 10 % пациентов. У 2/3 больных развивается сочетанное супра- и инфрадиафрагмальное поражение аорты и отходящих от нее артерий. Для инфрадиафрагмального поражения аорты характерны артериальная гипертензия, боли в животе. При поражении почечных артерий единственным симптомом заболевания у 66-93 % пациентов является почечная гипертензия, которая может сочетаться с шумами над сосудами при аускультации. Для поражения мезентериальных артерий характерны гемoколит и выраженные боли в животе. Системные проявления – потеря массы тела, лихорадка, слабость развиваются у 26-86 %; артрит, артралгии и миалгии - у 65 % больных. Может встречаться перемежающаяся хромота – у 11-47 % пациентов . Рекомендуется проведение анализа гинекологического и акушерского анамнеза матерей всех пациентов с подозрением на НАА с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,5,7,14,15]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.), которые могут быть триггерами НАА у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей. Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое не вынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием...

Рекомендуется проведение термометрии общей всем пациентам с целью оценки выраженности и характера лихорадки [1,2,5,7,14,15]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: повышение температуры тела наблюдается у 42-83 % пациентов. Температура может быть субфебрильной, фебрильной. Рекомендуется проведение оценки общего состояния всем пациентам с целью последующего динамического мониторинга [1,2,5,7,14,15]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: на высоте лихорадки общее состояние детей среднетяжелое, тяжелое. Тяжесть состояния определяется уровнем и объемом поражения аорты и отходящих от нее артерий; наличием сердечной недостаточности; выраженностью артериальной гипертензии. В периоды ремиссии состояние пациентов удовлетворительное. Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления сыпи и признаков васкулита [1,2,5–7,14,15]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: для НАА высыпания на коже не характерны. Однако в ряде случаев могут развиваться гангренозная пиодермия, узловатая эритема, геморрагическая сыпь. В очень редких случаях могут развиться трофические расстройства в виде гангрены кончика носа и ушей, что является проявлением синдрома недостаточности кровоснабжения лица и шеи. Рекомендуется проведение осмотра слизистых оболочек всем пациентам с целью выявления их поражения [1,2,5–7,14,15]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: поражения слизистых оболочек не характерно для НАА. Рекомендуется проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления лимфаденопатии [1,2,5–7,14,15]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: лимфаденопатия не характерна для НАА. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции, размером до 1,5 см. Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков поражения сердца и сосудов [1,2,5–7,14–16]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: венечные артерии при неспецифическом аортоартериите поражаются редко, однако при этом может развиться ишемический синдром и инфаркт миокарда. Чаще патология сердца связана с поражением восходящей части аорты, сопровождающимся уплотнением и дилатацией аорты, с последующим формированием недостаточности клапана аорты или аневризмы её стенки. Развитие сердечной недостаточности...

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [4,8,14–21]. (УДД 4, УУР С) Комментарии: определяются число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, содержание общего гемоглобина крови, СОЭ. при НАА выявляются: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гипохромная анемия, тромбоцитоз. У 1/3 пациентов показатели периферической крови могут быть в пределах нормальных значений. Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III пациентам с признаками васкулита с целью оценки состояния системы гемостаза [1,5,16,22–25]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: определяются: активность антитромбина III; уровень плазминогена и фибриногена, концентрация Д-димера, уровень растворимых фибринмономерных комплексов в крови, протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время в крови, фактор фон Виллебранда. волчаночный антикоагулянт. Для НАА характерны изменения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции, может отмечаться повышение значения фактора фон Виллебранда. Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии антикоагулянтами с целью оценки состояния системы гемостаза [1,5,14,16,22,26–29]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска...

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов (включает УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ почек) всем пациентам с целью выявления патологических изменений органов брюшной полости, почек, лимфаденопатии [2,5,14,16,44]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: при НАА могут выявляться изменения паренхимы печени, почек, лимфаденопатия. Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [2,5,14,16,44,133,134]. (УДД 4, УУР С) Комментарии: при НАА на эхокардиографии выявляются признаки миокардита, кардиомиопатии, уплотнение стенки, дилатация, аневризмы аорты, признаки недостаточности аортального/митрального клапанов, легочной гипертензии; нарушение функции сердца. При миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите – сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Эндокард и клапанный аппарат при НАА, как правило, не поражаются. В случае наличия поражения эндокарда необходимо исключать острую ревматическую лихорадку, септический эндокардит. Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [2,5,14,16,44,133,134]. (УДД 4, УУР С) Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на ЭКГ. Исследование необходимо для выявления признаков ишемии миокарда. Рекомендуется магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с подозрением на миокардит с целью оценки структурных изменений сердца. (УДД 4, УУР С) Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с отклонением артериального давления от нормы с целью выявления и оценки выраженности артериальной гипертензии артериальной гипертензии [16,139]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется проведение дуплексного сканирования аорты всем пациентам с целью оценки...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследований заподозрено онкологическое или онкогематологическое заболевание с целью их исключения [14,42,156–158,158,183,185,186]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: проводится по результатам обследования (компьютерной томографии органов грудной полости; магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием; цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологического и иммуноцитохимического исследования отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипирования гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге; цитологического исследования препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала лимфоузла; позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)); сцинтиграфии полипозиционной костей; патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга (трепанобиоптат) с применением иммуногистохимических методов, биопсии кости с патолого-анатомическимое исследованием биопсийного (операционного) материала кости костной ткани. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентам с положительной очаговой пробой с туберкулином и/или внутрикожной пробой с туберкулезным аллергеном, и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosi s complex в крови, и/или инфильтративными очагами в легких с целью исключения туберкулеза [14,42,68–73,193]. (УДД 4, УУР С) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в...

Рекомендуется проведение услуги по медицинской реабилитации пациента с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями [217,436,437,442–445]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: проводится у всех пациентов; разрабатывается индивидуальная программа реабилитации; формулируются цели и задачи проведения реабилитационных мероприятий на основе реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала на день, на неделю, на весь период реабилитации; определяются двигательный режим, индивидуальные границы интенсивности применяемых воздействий на пациента, имеющего нарушения функций; разрабатывается индивидуальная программы ЛФК; определяются методы реабилитации: медикаментозные средства, кинезитерапия, механотерапия, в том числе лечебная механотерапия в воде, физиотерапия, робототехника, экзоскелеты, информационные технологии, психологическая коррекция, эрготерапия; выбираются формы медицинской реабилитации на различных этапах ее применения, в различные периоды течения заболевания (индивидуальное, групповое занятие, занятие с применением телемедицинских технологий); осуществляется консультирование законных представителей детей, нуждающихся в медицинской реабилитации, и обучение их реабилитационным методикам, разрешенным к применению в домашних условиях, и навыкам ухода за тяжелобольными детьми. Рекомендуется проведение физиотерапии всем пациентам с поражением суставов, мышечной атрофией, стероидной миопатией при достижении низкой степени активности заболевания, стадии неактивной болезни/ремиссии [217,436,443,444]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: разрабатывается план, формулируются цель и задачи применения физиотерапии у пациента с НАА при реализации индивидуальной программы реабилитации; методы физиотерапии, механотерапия, методы санаторно-курортного лечения (воздействие климатом, грязевые ванны, ванны минеральные лечебные) выбираются в зависимости от различных периодов течения заболевания. Рекомендуется проведение школы психологической реабилитации для пациентов с НАА и их родственников [217–220,347]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: медицинская реабилитация обязательно сочетается с психологической реабилитацией детей и их родителей; разрабатывается индивидуальная программа психологической реабилитации и психотерапевтической программы с учетом клинической картины заболевания, выявленных психологических и психосоциальных механизмов...

5.1 Профилактика Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология НАА окончательно не установлена. Рекомендуется проведение профилактики осложнений и обострений НАА с целью предотвращения прогрессирования заболевания инвалидизации детей [16]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: для профилактики обострений и осложнений НАА под постоянным контролем клинических и лабораторных показателей активности заболевания проводится длительная поддерживающая терапия, разработанная с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни, а при необходимости ее коррекция; обеспечивается охранительный режим (ограничиваются психо-эмоциональные и физические нагрузки, в период обострения дети обучаются на дому и посещают школу в стадии неактивной болезни/ремиссии, ограничиваются контакты с целью уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); исключаются инсоляция, поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и применение УФО, обязательно используются солнцезащитные кремы, рекомендуется ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями; предупреждается переохлаждение; разрабатывается индивидуальный подход к вакцинации; исключается применение живых вакцин и иммуномодуляторов. Для снижения риска развития побочных эффектов противоревматических препаратов проводится регулярный мониторинг клинических и лабораторных показателей безопасности; исключается применение лекарственных препаратов, усиливающих токсичность ГКС, иммунодепрессантов и ГИБП. Рекомендуется проведение профилактики побочных эффектов противоревматической терапии всем пациентам с НАА с целью предотвращения развития тяжелых последствий [1,14]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: для снижения риска развития побочных эффектов противовоспалительных и противоревматических препаратов проводится регулярный мониторинг безопасности терапии (см. Приложения Г1-Г2 ), исключается применение лекарственных препаратов, усиливающих токсичность ГК, иммунодепрессантов и ГИБП. Не рекомендуется проведение вакцинации живыми и живыми ослабленными вакцинами одновременно с терапией ГИБП и иммунодепрессантами [1,14,453–455]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: безопасность подобного сочетания не установлена. Может развиться обострение НАА. Отсутствуют данные о вторичной передаче инфекции от пациентов, иммунизированных живыми вакцинами, к пациентам, получающих ГИБП. Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой...

6.1 Показания к госпитализации и выписке пациентов Подозрение на НАА. Проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики и назначения противоревматической терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара. Показания к выписке: Завершение обследования; постановка диагноза НАА. Назначение противоревматической терапии. Отсутствие побочных эффектов, непереносимости. Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, снижение активности суставного синдрома. Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности. Установленный диагноз НАА, активная стадия. Обследование и коррекция терапии при ее неэффективности всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара. Показания к выписке: Завершение обследования. Коррекция терапии. Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов. Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности. Установленный диагноз НАА с активным гемофагоцитарным синдромом. Диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, и назначение терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара. Показания к выписке: Завершение обследования. Назначение терапии. Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов. Купирование клинических и лабораторных признаков гемофагоцитарного синдрома. Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности НАА. Установленный диагноз НАА. Обследование и коррекция терапии при развитии осложнений/непереносимости медикаментозного лечения проводится в условиях ревматологического отделения стационара. Показания к выписке: Завершение обследования. Купирование побочных эффектов. Коррекция терапии. Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. Отсутствие признаков активности заболевания. Установленный диагноз НАА в стадии ремиссии. Контроль эффективности и безопасности противоревматической терапии...

Рекомендуется направлять детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статуса «ребенок-инвалид» [14]. (УДД 5, УУР С) Диагноз при направлении на МСЭ устанавливается в соответствии с рекомендациями (см. пункт 1.5). Присвоение статуса «ребенок инвалид» детям с НАА проводится в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами: Постановление Правительства РФ от 05.04.2022 г. № 588 (ред. 12.03.2024 г.) «О признании лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 23.11.2022 г. № 2121, 77, от 24.01.2023 г. № 77, от 10.11.2023 г. № 1887, от 28.11.2023 г. № 2003, от 12.04.2024 г. № 289). Приказ Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019 г. № 585н (ред. 06.11.2021 г.) «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Подпункт 5.2.105 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 26, ст. 3577; № 29, ст. 4160; № 32, ст. 4499; № 36, ст. 4868; 2015, № 2, ст. 491; № 6, ст. 963; № 16, ст. 2384; 2016, № 2, ст. 325; № 4, ст. 534; № 23, ст. 3322; № 28, ст. 4741; № 29, ст. 4812; № 43, ст. 6038; № 47, ст. 6659; 2017, № 1, ст. 187; № 7, ст. 1093; № 17, ст. 2581; № 22, ст. 3149; № 28, ст. 4167; 2018, № 10, ст. 1494; № 24, ст. 3530; № 36, ст. 5634; № 46, ст. 7052; № 49, ст. 7600; № 53, ст. 8678; 2019, № 1, ст. 31; № 5, ст. 408; № 21, ст. 2563). Приложение № 2 к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 г. № 585н. Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка младше 18 лет, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека). При наличии статуса «ребенок-инвалид» ребенок и его родители будут иметь права на ряд социальных услуг;...

Организационно-технические условия оказания медицинской помощи. Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи Стационарно/в дневном стационаре Форма оказания медицинской помощи Плановая Таблица 1. Критерии оценки качества первичной диагностики для установления диагноза неспецифический аортоартериит № Критерии качества Уровень достоверности доказательств 1 Диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, всем пациентам с подозрением на НАА выполнена в условиях ревматологического отделения стационара С 2 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) С 3 Выполнен исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтранспептидазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови С 4 Выполнено определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня...

Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских ревматологов, утверждены рабочей группой Ассоциации детских ревматологов. Алексеева Е.И., д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН Шилькрот И.Ю., к.м.н. Дворяковская Т.М., д.м.н. Костик М.М., д.м.н. Никишина И.П., к.м.н. Ушакова С.А., д.м.н., профессор Ульянова Е.А., к.м.н. Глазырина Г.А., к.м.н. Жолобова Е.С., д.м.н., профессор Сударева О.О., к.м.н. Игишева Л.Н., д.м.н., доцент Лигостаева Е.А., к.м.н. Малиевский В.А., д.м.н., профессор Криулин И.А., к.м.н, старший научный сотрудник Криулина Т.Ю., младший научный сотрудник Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория Врачи-педиатры Врачи-ревматологи детских ревматологических отделений Врачи-ревматологи детских ревматологических кабинетов детских поликлиник Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций, являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От детских ревматологов первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций. Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которые, оценивали...

Сроки проведения контроля эффективности терапии НАА № МНН лекарственного средства Сроки проведения контроля эффективности терапии¹ 1. Метотрексат** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 2. Циклофосфамид** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 3. Азатиоприн** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 4. Микофенолата мофетил** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 5. Тоцилизумаб** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 6. Ритуксимаб** Через 16-24 недели с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 7. Адалимумаб** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 8. Этанерцепт** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 9. Голимумаб** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 10. Инфликсимаб** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 11. Тофацитиниб** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 12. Упадацитиниб** Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев ¹ - Коррекция терапии проводится на любом этапе лечения при ее неэффективности и/или небезопасности.

Что такое неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу)? Неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу) (НАА) поражает в основном крупные артерии, преимущественно аорту и ее ветви, а также основные ветви легочной артерии. Иногда используются термины «гранулематозный» или «гигантоклеточный» васкулит, которые подчеркивают главные микроскопические особенности малых узелковых поражений, формирующихся вокруг особого типа большой клетки («гигантская клетка») в стенке артерии. В научно-популярной литературе это заболевание иногда именуется также «болезнью отсутствия пульса», так как в некоторых случаях пульс в конечностях может отсутствовать или быть неравномерным. Как часто встречается это заболевание? НАА распространен повсеместно и считается относительно частым заболеванием в связи с тем, что он более часто встречается у лиц, не относящихся к белой расе (в основном у азиатов). Это заболевание очень редко встречается среди европейцев. Девочки (как правило, в подростковом возрасте) страдают чаще, чем мальчики. Каковы основные симптомы? Симптомы на ранней стадии болезни включают лихорадку, снижение аппетита, потерю веса, мышечные и суставные боли, головную боль и потливость в ночное время. Лабораторные маркеры воспаления повышены. По мере прогрессирования воспаления артерий становятся очевидными признаки ухудшения кровоснабжения. Повышение артериального давления (гипертония) является очень частым начальным признаком болезни у детей. Оно обусловлено поражением артерий брюшной полости, влияющих на приток крови к почкам. Распространенными признаками заболевания являются потеря пульса в конечностях, различия в артериальном давлении на разных конечностях, шумы, прослушиваемые в стетоскоп над суженными артериями, и резкая боль в конечностях при ходьбе («перемежающая хромота»). Головные боли, различные неврологические и глазные симптомы могут быть следствием нарушения кровоснабжения мозга. Как диагностируется данное заболевание? Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием (для оценки кровотока) используется для скрининга или впоследствии для обнаружения поражения магистральных сосудов, близких к сердцу, хотя этим методом часто не удается выявить поражение более периферических артерий. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, сосудов и МР-ангиография являются наиболее подходящими методами для визуализации крупных артерий, таких как аорта и ее...

Приложение Г1. Оценка эффективности терапии у детей с НАА Название на русском языке: Шкала активности васкулита у детей. Оригинальное название (если есть): Paediatric Vasculitis Activity Score (PVAS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Dolezalova P, Price-Kuehne FE, Özen S, et al. Disease activity assessment in childhood vasculitis: development and preliminary validation of the Paediatric Vasculitis Activity Score (PVAS). Ann Rheum Dis. 2013;72:1628–33. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202111. Тип (подчеркнуть): - шкала. Назначение: оценка активности заболевания. Содержание (шаблон): Таблица 1. Шкала активности васкулита у детей - Paediatric Vasculitis Activity Score (PVAS). Отметьте поле «Есть» только в случае, если отклонение появилось вследствие активного васкулита впервые или ухудшилось в течение последних 4 недель или сохраняется менее 3 месяцев. После этого, если ВСЕ отмеченные пункты представляют собой стойкие (неменяющиеся) проявления болезни, а новых изменений/ухудшений нет, пожалуйста, отметьте бокс в правом нижнем углу. При первой оценке все имеющиеся симптомы считаются активными (новыми). Если в системе нет изменений, пожалуйста, отметьте «Нет». Если симптомы присутствуют более 3-х месяцев, используйте шкалу оценки повреждений при васкулите у детей Paediatric Vasculitis Damage Index – PVDI ( Приложение Г2 ). Нет Есть Нет Есть 1. Общие симптомы o 6. Сердечно-сосудистая система · Миалгия o Отсутствие пульса o Артралгия или артрит o Шумы над доступными для аускультации артериями o Лихорадка ≥ 38.0°C o Несоответствие артериального давления o Потеря в весе ≥ 5 % o Перемежающаяся хромота конечностей o 2. Кожные покровы o Ишемическая сердечная боль o Полиморфная экзантема o Кардиомиопатия o Ливедо o Застойная сердечная недостаточность o Панникулит o Поражение клапана сердца o Пурпура o Перикардит o Кожные узелки o 7. Органы брюшной полости · Инфаркт (поражение края ногтя, осколочное кровоизлияние) o Боль в животе o Язва (полнослойный некроз) o Перитонит o Гангрена (обширный некроз) o Кровь в стуле или диарея с кровью o Другие кожные васкулиты (укажите ниже) o Ишемия кишечника o 3. Слизистые оболочки/глаза o 8. Почки · Язвы/гранулемы во рту o Гипертензия > 95 центиля (по росту) o Язвы гениталий o Протеинурия > 0.3 г/24 часа; > 20 мг/ммоль к креатинину o Воспаление слюнных или слезных желез o Гематурия ≥ 2+ или 5...