Черепно-мозговая травма у детей

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи; Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний. Стандарт – общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями). Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями). Опция – лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях). Не рекомендуется – лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Черепно-мозговая травма – это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого, включающего в себя вещество мозга, сосуды мозга, черепно-мозговые нервы и мозговые оболочки. Диагноз устанавливается при наличии четкого указания на травму головы (травматический анамнез).

Современная концепция повреждения мозга при черепно-мозговой травме основана на концепции первичных и вторичных факторов повреждения. Травмирующий фактор в течение миллисекунд вызывает первичные (необратимые) повреждения, которые запускают каскад вторичных деструктивных биохимических и иммунологических реакций. Факторы вторичного повреждения мозга подразделяются на внутричерепные (отек мозга, внутричерепные гематомы и кровоизлияния, интракраниальная инфекция и др.) и внечерепные (гипоксия, артериальная гипотензия, гипо-, гиперкапния, гипо-, гипергликемия, гипертермия, артериальная гипертензия, инфекция и др.) Вторичные повреждения в совокупности с первичными структурными повреждениями вещества мозга существенно усугубляют тяжесть состояния пострадавших и могут быть причиной неблагоприятного исхода. Вторичное повреждение мозга рассматривается как потенциально обратимый процесс при своевременном вмешательстве. Основные звенья патогенеза ЧМТ развиваются независимо от возраста пострадавшего. Вместе с тем, чем младше ребенок, тем ярче представлены анатомо-физиологические отличия, обуславливающие особенности механизма реакции мозга на травму – это интенсивность обменных процессов; низкая толерантность к кровопотере; низкая толерантность к гипоксии и гипотонии; склонность к отёку и набуханию мозга; низкая толерантность к гипертермии; преобладание общемозговых генерализованных реакций над очаговыми местными проявлениями; высокие компенсаторные возможности с внезапной и быстрой декомпенсацией функций.

S06.0 Сотрясение головного мозга S06.1 Травматический отек головного мозга S06.2 Диффузная травма головного мозга S06.3 Очаговая травма головного мозга S06.4 Эпидуральное кровоизлияние S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием S06.8 Другие внутричерепные травмы S06.9 Внутричерепная травма неуточненная.

Классификацию ЧМТ основана на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы [Потапов А.А. и соавт., 2003; Коновалов А.Н. и соавт., 1998 – 2002]. Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя одну нозологию – сотрясения головного мозга. Сотрясение головного мозга (СГМ) – наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ), клинически представляет собой единую функционально обратимую форму [3]. Средне-тяжелая ЧМТ включает в себя ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга. Тяжелая черепно-мозговая травма включает в себя ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепные гематомы со сдавлением (острая эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома), диффузно-аксональное повреждение [1,3,7]. В оценке тяжести черепно-мозговой травмы в мировом сообществе широкое применение получила шкала комы Глазго (ШКГ) (Приложение Г1), разработанная в 1974 г. G.Teasdale и B.Jennet. Значимость ШКГ определяется возможностью объективной оценки тяжести повреждения мозга с использованием количественной шкалы. Для пациентов детского возраста с учетом возрастных особенностей разработана педиатрическая шкала (Приложение Г2). Легкая ЧМТ – 13-15 баллов ШКГ (соответствует сотрясению головного мозга и ушибу мозга легкой степени). Среднетяжелая ЧМТ – 9-12 баллов ШКГ (соответствует ушибу мозга средней степени тяжести) Тяжелая черепно-мозговая травма – 3-8 баллов ШКГ (соответствует ушибу мозга тяжелой степени) Одна и другая классификация хорошо совместимы [3]. По биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную, 2) ускорения замедления, 3) сочетанную. По виду повреждения: 1) очаговая, 2) диффузная, 3) сочетанная. По генезу повреждения мозга при ЧМТ дифференцируют: 1) первичные повреждения, которые возникают в результате непосредственного воздействия 11 11 травмирующих факторов – очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные...

Критерии установления заболевания или состояния: анамнестические данные: наличие факта травмы согласно описанию пострадавшего или очевидцев. физикальное обследование: клиническая картина черепно-мозговой травмы (нарушение сознания, очаговая, менингеальная симптоматика, дислокационный синдром) наличие ран и ссадин, признаков перелома костей черепа, наличие кровотечения, ликвореи, выделения детрита через рану. инструментальное обследование: КТ головного мозга, рентгенография черепа Рекомендуется при оценке неврологического статуса на всех этапах оказания специализированной помощи использовать шкалу комы Глазго с учетом возрастных особенностей для определения тяжести состояния пострадавшего ребенка (Приложения Г1, Г2) [35]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется всем пациентам с нарушением сознания дополнительно использовать шкалу FOUR (приложение Г8) и Питтсбургскую шкалу повреждения ствола мозга (Приложение Г9) для уточнения неврологического статуса и тяжести повреждения [117] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендовано всем пациентам с нарушением сознания как можно раньше начать проведение мониторинга артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения, частоты дыхания для контроля за состоянием пострадавшего [35, 106]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Оценка общего состояния пациента включает в себя оценку уровня бодрствования (ШКГ), состояния дыхательных путей и характера дыхания (свободное, затрудненное, поверхностное, патологическое, ритмичное, наличие или отсутствие пневмо-гемоторакса) и оценку состояния сердечно-сосудистой системы (характер пульса на сонной и лучевой артерии (при отсутствии пульса на лучевой и наличие его на сонной систолическое давление в пределах 50-70 мм. рт. столба), тоны сердца, ЧСС, АД), оценку уровня бодрствования. На догоспитальном этапе, особенно у пациентов, находящихся в коматозном состоянии, важно оценить состояние стволовых функций, в структуре которых принципиальное значение имеет состояние зрачков (патология: ассимметрия зрачков (анизокория), фиксированое двустороннее расширение зрачков (мидриаз), отсутствие реакции на яркий свет). Угнетение уровня бодрствования менее 9 баллов по ШКГ, симметричное или асимметричное увеличение...

Задержка в оказании помощи, развитие вторичных повреждений мозга, неполноценное обследование, неквалифицированная хирургическая помощь и неадекватная интенсивная терапия являются основными причинами летальных исходов и инвалидизации пациента. 3.1. Консервативное лечение 3.1.1. Догоспитальный этап Догоспитальный этап или этап первой медицинской помощи для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой является одним из наиболее важных и уязвимых. Эффективность оказанной помощи зависит от временного фактора и оптимального объема оказанной помощи, в связи с чем мы сочли необходимым включить этот раздел в данные рекомендации. Основные задачи догоспитального этапа у детей с ЧМТ – оценка тяжести повреждения и тяжести общего состояния, определение и предоставление первоочередных потребностей пострадавшему ребенку с максимально скорой транспортировкой пострадавшего в специализированный стационар, располагающий соответствующими диагностическими и лечебными возможностями [5, 9,18, 19]. Для пострадавших детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3-8 баллов) принципиальное значение имеет восстановление, поддержание витальных функций и профилактика вторичных повреждений мозга. При необходимости реанимационные мероприятия должны быть максимально приближены к месту получения травмы [1-3,5,10,17,18]. Специалистам скорой помощи следует иметь четкие представления об основных патогенетических звеньях формирования «травматической болезни» головного мозга. Документация, заполняемая на догоспитальном этапе, должна отражать предварительный диагноз, состояние гемодинамики, динамику за время наблюдения, объем неотложной помощи на месте происшествия и в процессе транспортировки [5,10]. 3.1.1.1. Первичный осмотр пациента Рекомендуется перемещение пострадавшего на носилки и в машину скорой помощи при стабильной фиксации шейного отдела позвоночника. Противопоказанием к перемещению в машину скорой помощи является остановка дыхания и сердечной деятельности, жизнеугрожающее наружное кровотечение [5,7, 9, 11,19, 55, 56] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают. Для перемещения пострадавшего рекомендовано применение вакуумного матраса, позволяющего фиксировать весь опорно-двигательный аппарат. При отсутствии вакуумного матраса накладывают фиксирующий шейный...

Черепно-мозговая травма Внутричерепная гематома Ушиб головного мозга Дислокационный синдром Внутричерепное давление

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра ЧМТ – черепно-мозговая травма АТФ – аденозинтрифосфат ГЭБ – гематоэнцефалический барьер СГМ – сотрясение головного мозга СКТ – спиральная компьютерная томография ШКГ – шкала комы Глазго ДАП – Диффузное аксональное повреждение мозга ВЧД – внутричерепное давление ДТЧ – декомпрессивная трепанация черепа ВЧГ – внутричерепная гипертензия УЗИ – ультразвуковое исследование ТМО – твердая мозговая оболочка ТЧМТ – тяжелая черепно-мозговая травма ОЭГ – острая эпидуральная гематома КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ЭКГ – регистрация электрокардиограммы ЭЭГ – электроэнцефалография

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей встречается чаще, чем у взрослых. Смертность среди детей с тяжелой ЧМТ колеблется по разным регионам от 12 до 30% и более [2,9]. Результаты опроса, проведенного в НИИ НДХиТ в 2008г в различных федеральных округах, показали, что частота встречаемости ЧМТ среди детского населения весьма вариабельна, что в значительной степени может быть связано с отсутствием единой системы отчетности и регистрации. Вместе с тем статистический анализ показал, что среди госпитализированных детей с нейротравмой удельный вес тяжелой черепно-мозговой травмы составляет 6%, а это – порядка 4000 инвалидов ежегодно [2].

При осмотре головы могут быть выявлены признаки, указывающие на факт перенесенной травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа (кровоподтеки в области сосцевидного отростка (симптом Беттла), периорбитальные гематомы (симптом «очков»), истечение жидкости из наружных слуховых проходов, носа, рта), эмфизема лица, подвижность костей лицевого скелета, экзофтальм, гематомы мягких тканей. После общего осмотра проводится оценка неврологического статуса пациента, включающая: 1) оценку уровня сознания по шкале комы Глазго (Приложения Г1, Г2), 2) состояния зрачков (диаметр, симметричность, фотореакции), 3) двигательного ответа на болевое раздражение (локализация боли, сгибательная реакция, разгибательная реакция, отсутствие двигательной реакции) 4) функций черепных нервов, 5) состояние рефлексов, 6) менингеального синдрома, 7) глазодвигательных нарушений. Все пациенты с ЧМТ требуют повторного динамического неврологического осмотра. При неврологическом осмотре необходимо учитывать, что острая эпидуральная гематома в 10% случаев, а острая субдуральная – в 5% может характеризоваться трехфазным течением – первичная утрата сознания, далее светлый промежуток и повторное ухудшение состояния с развитием снижения уровня сознания до сопора или комы (Коновалов А.Н., 2001; Крылов В.В. и соавт., 2019). Следует иметь в виду, что помимо классического «светлого» промежутка после первичной утраты сознания может отмечаться редуцированный «светлый» промежуток или его отсутствие. Острая субдуральная гематома может быть как изолированной, так и сочетаться с контузионными очагами повреждения головного мозга. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется утратой сознания на срок от нескольких часов до нескольких суток, развивается снижение бодрствования до сопора или комы, может отмечаться психомоторное возбуждение, стволовые симптомы, горметония, менингеальные знаки, эпилептические приступы, нарушение витальных функций. Появление брадикардии при ЧМТ обусловлено рефлекторным раздражением ядер блуждающего нерва вследствие ВЧГ и дислокации. Анизокория чаще развивается на стороне гематомы при начальной фазе височно-тенториальной дислокации, чаще при острых субдуральных гематомах, однако не во всех случаях (до 30% по данным НИИ СП им. Склифосовского, 2019). При наличии анизокории в 82% случаев она отмечалась на стороне гематомы, в 18% на противоположной стороне...

При сборе анамнеза рекомендовано определить механизм, место и время травмы для уточнения характера и тяжести повреждения. При сборе анамнеза важно учитывать особенности психомоторного развития ребенка. В связи с тем, что пациент с тяжелой ЧМТ находится в коматозном состоянии выяснение анамнеза и обстоятельств травмы необходимо при возможности проводить у родственников или сопровождающих лиц [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется осмотр врача-нейрохирурга (либо специалиста, оказывающего неотложную помощь) детям, получившим травму головы, либо имеющим подозрение на травму мозга для оказания неотложной специализированной помощи [1,9,10]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется консультация пострадавших детей в условиях специализированного стационара для исключения внутричерепных гематом и других повреждений, представляющих угрозу для жизни [1,9,10] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Настоятельно рекомендован тщательный общий осмотр пациента с тяжелой ЧМТ, включая внешний осмотр, пальпацию позвоночника, грудной клетки и ребер, живота, лицевого скелета для исключения сочетанных повреждений. Обязателен поиск внечерепных повреждений, поскольку любая ЧМТ может оказаться сочетанной [37-39]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: При первичной оценке состояния пациента с тяжелой ЧМТ необходимо установить ее характер (закрытая/открытая; проникающая/непроникающая; изолированная/сочетанная/комбинированная) и субстрат повреждения (ДАП/очаги ушибов/оболочечные гематомы; повреждения костных структур; наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния; а также подробно описать повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур (грудная/брюшная полость; шейный отдел позвоночника; скелетная травма, таз). Рекомендуется использовать шкалу ISS (InjurySeverityScore) (Приложение Г10) для оценки тяжести сочетанных повреждений у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой [107] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При оценке неврологического статуса учитывается влияние медикаментозной седации. Особое внимание уделяется пациентам (дети, подростки) в состоянии алкогольного опьянения, у которых при легкой ЧМТ могут наблюдаться очаговые неврологические симптомы. Проводится отдельная оценка очаговых, общемозговых, менингеальных и стволовых симптомов поражения. При оценке стволовых рефлексов у пациентов в бессознательном состоянии проводится следующий алгоритм: 1) оценка реакции на болевое раздражение (открывает-не открывает глаза, локализует/не локализует боль/сгибательная/разгибательная реакция/отсутствие реакции); 2) оценка фотореакции, наличие анизокории, размеры...

Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении рекомендовано провести: 1) общий (клинический) анализ крови с подсчетом уровня тромбоцитов проводится для выявления состояния [40]: Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4) 2) анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи для оценки состояния внутренних органов (печени, почек, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.), выявления/исключения активного воспалительного процесса, а также нарушений водно-солевого обмена [141, 142] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4) 3) коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) для выявления состояния [41,42] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4) 4) исследование кислотно-основного состояния и газов крови для выявления состояния [43] Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)

Рекомендуется компьютерная томография головного мозга (А06.23.004 номенклатура МУ) пострадавшим со среднетяжелой (ШКГ 12-9 баллов) и тяжелой ЧМТ (ШКГ 8-3 балла) как метод первого выбора в диагностике травматических повреждений головного мозга в условиях неотложной специализированной помощи, который позволяет объективно быстро оценить внутричерепную ситуацию. Показания к проведению КТ при травме головы с уровнем бодрствования 15-13 баллов ШКГ (легкая черепно-мозговая травма) основаны на наличии риск-факторов внутричерепных повреждений [14, 44, 143]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии : Высокие риск-факторы внутричерепных повреждений ШКГ менее 15 баллов снижение ШКГ на 2 балла в течение клинического мониторинга амнезия более 30 минут очаговая неврологическая симптоматика диагностированный перелом черепа или подозрение на перелом наличие обширной гематомы волосистой части головы (у детей до 2-х лет) подозрение на открытую черепно-мозговую травму (профузное кровотечение/подозрение на ликворею из носоглотки, ушей, симптом «очков», кровоподтек в области сосцевидного отростка) посттравматические судороги утрата сознания после травмы многократная рвота при отсутствии других причин интенсивная головная боль после травмы, общее беспокойство, изменение поведения травма черепа у пациентов, страдающих коагулопатией нейрохирургическая патология в анамнезе интоксикация алкоголем или другими веществами, угнетающими ЦНС падение с высоты возраст до 2 лет высоко-энергетичный механизм травмы Данные КТ позволяют объективизировать объем повреждений и могут рассматриваться как предикторы исхода. Неблагоприятные исходы коррелируют с нарастанием диффузной формы повреждения головного мозга от I до IV по КТ классификации Marshall (Приложение Г4), наличием крови в базальных цистернах, наличием внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга, создающих масс-эффект. Сдавление или отсутствие базальных цистерн на КТ является высоким фактором риска внутричерепной гипертензии [3,7,10,11,18]. При подозрении на краниовертебральную травму, перелом шейного отдела позвоночника (согласно Канадским критериям высокого риска повреждения ШОП) для детской популяции пострадавших рекомендована спиральная компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием; Рекомендована рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях при...

Общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости рекомендовано проводить детям (0-18 лет) при подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения. Поясничную пункцию рекомендовано осуществлять при отсутствии клинических и КТ признаков дислокационного синдрома, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга [145, 146] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Цель реабилитации – максимально скорое возможное восстановление утраченной функции, и повышение качества жизни как ребенка, так и членов его семьи [69,70]. В рамках ранней реабилитации принципиально важно выявление основного патогенетического звена, препятствующего дальнейшему восстановлению [26, 71]. Принципиальное значение имеет возрастной аспект. Чем младше ребенок, тем больше отличий в комплексе реабилитационных мероприятий, где на первый план выдвигается чрезвычайно сложная задача: восстановить условия для дальнейшего развития двигательных и когнитивных функций. Патогенетическое воздействие повреждающего фактора на организм растущего ребенка должно постоянно перепроверяться, а цели и задачи реабилитации – постоянно уточняться для того, чтобы облегчить прохождение соответствующих этапов развития и восстановления. Это обуславливает необходимость регулярных мультидисциплинарных обсуждений в процессе реабилитации, особенно в раннем периоде, когда процессы спонтанного восстановления наиболее выражены [6.8.12,26] Реабилитация должна опираться на сохранные функции пациента (M.Dimitrijevic, 2012 г.) Обязательным в реабилитации детей с последствиями тяжелой ЧМТ является использование Международной классификации функционирования для оценки степени нарушенных функций, определения прогноза восстановления и постановки реабилитационного диагноза [6]. Рекомендуется проведение комплексной этапной реабилитации детям, перенесшим тяжелую черепно-мозговую травму, после стабилизации и восстановления витальных функций [69, 72, 73] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 3) Реабилитацию рекомендовано для детской категории пострадавших (0-18 лет) начинать как можно раньше в острейшем и остром периодах ЧМТ в реанимации, продолжаться в палате интенсивной терапии нейрохирургического/травматологического отделения, на койках специализированного отделения (первый-ранний этап реабилитации при V-IV уровнях курации) с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов [6,8,26, 74-79] Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: После выписки из первичного стационара реабилитация продолжается на втором этапе в условиях круглосуточного отделения\центра для пациентов с повреждениями ЦНС (второй этап реабилитации – при III-IV уровнях курации). Третий этап реабилитации проводится в условиях...

Пострадавшие дети с ЧМТ различной степени тяжести подвержены риску развития посттравматических осложнений. Вероятность развития осложнений прямо пропорциональна тяжести повреждения мозга. К осложнениям относятся посттравматическая эпилепсия, гидроцефалия, ликворея, дефекты свода черепа, хронические гематомы, субдуральные скопления [81-83]. Рекомендуется после окончания лечения динамическое наблюдение врача-детского нейрохирурга или врача-детского невролога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев, далее по необходимости [81-85] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Обследование на первом году диспансерного наблюдения включает в себя КТ/МРТ головного мозга, электроэнцефалографию, консультацию врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-оторинолоринголога.

6.1. Догоспитальный этап: - медицинская помощь оказывается фельдшером, врачом СМП, предпочтение отдается специализированным педиатрическим бригадам - производится восстановление и стабилизация витальных функций - оценка тяжести состояния - незамедлительная доставка в специализированный педиартический стационар - при транспортировке пациента средней тяжести/тяжелого пациента с угрозой развития витальных нарушений (ШКГ <12 баллов) фельдшер/врач СМП обязан сообщить в стационар о транпортируемом пациенте. 6.2. Приемное отделение Госпитализация пострадавших детей с витальными нарушениями, либо с угрозой развития последних рекомендуется через противошоковую палату, где должны быть продолжены/начаты реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия сопровождают диагностический этап и носят непрерывный характер. Главная цель выявить и устранить основный патофизиологический механизм, представляющий угрозу для жизни В противошоковую палату направляются пациенты, имеющие следующие симптомы Нестабильность гемодинамики Нарушения дыхания ШКГ <13 баллов Парезы, параличи Подозрение (наличие) на травму позвоночника и спинного мозга Судороги Подозрение/наличие повреждения грудной клетки Открытые переломы Подозрение на нестабильные переломы костей таза Рекомендуется первичный осмотр пациента с СЧМТ выполнять консилиумом врачей с привлечением врача-нейрохирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-детского хирурга, врача-травматолога-ортопеда [33] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: При необходимости с учетом локализации и характера повреждений привлекаются детские врачи других специальностей: врачи-офтальмологи, врачи-оториноларингологи, врачи-челюстно-лицевые хирурги, врачи-урологи и т.д. Цель консилиума – диагностика всех повреждений, выявление ведущего повреждения, представляющего угрозу для жизни, определение этапности и объема оказания специализированной помощи. При отсутствии противошоковой палаты пострадавшие могут быть госпитализированы в отделение реанимации, минуя приемное отделение. 6.3. Госпитальный этап Пациенты с легкой и среднетяжелой ЧМТ (ШКГ 15-13 баллов) госпитализируются в отделение нейрохирургии. Пациенты со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ (ШКГ 12-3 балла) госпитализируются в отделение реанимации. Пациентам, не требующим проведения экстренных хирургических вмешательств в условиях...

Прогноз и исходы Шкала комы Глазго (Приложения Г1, Г2) рекомендуется как один из самых ранних и высоко достоверных предикторов прогноза и исходов ЧМТ у детей [1-3, 9,11, 17-19, 22, 23, 25] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Вероятность благоприятного исхода прямо пропорциональна баллам ШКГ. Благоприятные исходы достоверно чаще (66%) встречаются при более высоком уровне бодрствования (7-8 баллов). Все исходы у детей с уровнем сознания 3-4 балла неблагоприятные, а летальность достигает 82% [25,26] Исходы в зависимости от уровня сознания ШКГ Исход Благоприятный исход Неблагоприятный исход Летальность 3-4 0 100% 82% 5-6 35% 36% 29% 7-8 66% 34% 6% Прогностическая значимость возраста ребенка, как предиктора исхода тяжелой ЧМТ, остается неопределенной, что подтверждается сохраняющимися разногласиями в последних исследованиях [21,23,26,28]. Возраст ребенка скорее обуславливает механизм травмы, который в свою очередь определяет структуру повреждения головного мозга. Дети грудного возраста чаще подвержены насильственной травме. Дети младшего возраста чаще травму получают при падении с высоты и в ДТП. Ведущей причиной травматизма у детей дошкольного, школьного и подросткового возраста остается ДТП, реже это падение с высоты. [28] 7.1 Состояние зрачков Диаметр зрачков и сохранность фотореакции – один из ранних и высоко достоверных предикторов прогноза и исходов ЧМТ у детей [1-4]. Диаметр зрачков и фотореакция легко и достоверно могут быть определены в течение любого времени после травмы. Этот показатель остается независимым и высоко достоверным предиктором исхода тяжелой ЧМТ у детей и широко используется на практике. Травма орбиты или глазодвигательного нерва, сопровождающееся расширением зрачка, ограничивает использование этого предиктора в прогнозе. Благоприятные исходы достоверно чаще у пострадавших с нормальным размером зрачков и сохранной фотореакцией, 62%, неблагоприятные исходу у детей с мидриазом и отсутствием фотореакции, 89%, таб.4. 7.2 Артериальная гипотензия Артериальная гипотензия ухудшает перфузию головного мозга, приводит к формированию вторичных инсультов, повышению ВЧД, отеку головного мозга, и, в конечном счете, значительно ухудшает исход тяжелой ЧМТ у детей. Общепринято, под артериальной гипотензией у детей старше 10 лет считать снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. Для детей до 10 лет...

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен осмотр врачом-нейрохирургом и/или врачом-травматологом-ортопедом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/Нет 2. Выполнена оценка состояния по шкале Глазго Да/Нет 3. Выполнена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (при состоянии по шкале Глазго 9 баллов и ниже) Да/Нет 4. Выполнен нейромониторинг, мониторинг дыхания, кровообращения, оксигенации крови (при состоянии по шкале Глазго 8 баллов и ниже) Да/Нет 5. Выполнена компьютерная томография головного мозга при наличии показаний не позднее 3 часов от момента поступления в стационар Да/Нет 6. Выполнена контрольная компьютерная томография и магнитно-резонансная компьютерная томография головного мозга (при хирургическом вмешательстве по поводу внутричерепной гематомы) Да/Нет 7 Выполнено нейрохирургическое вмешательство при наличии показаний к операции Да\Нет 8 Выполнено удаление эпидуральной гематомы (при объеме эпидуральной гематомы объемом более 30 см 3 ) Да\Нет

Семенова Жанна Борисовна, д.м.н, руководитель отделения нейрохирургии и нейротравмы НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы, профессор кафедры детской нейрохирургии РМАНПО, главный внештатный специалист детский нейрохирург ДЗ г. Москвы и ЦФО Минздрава России Мельников Андрей Викторович, к.м.н, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии и нейротравмы НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г Москвы Мещеряков Семен Владимирович, к.м.н, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии и нейротравмы НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г Москвы Ахадов Толибджон Абдуллаевич, д.м.н., профессор, руководитель отделения лучевой диагностики НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г Москвы, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ. Саввина Ирина Александровна, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, руководитель отделения анестезиологии и реанимации нейрохирургического профиля № 12 ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" МЗ РФ, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова" МЗ РФ Лекманов Андрей Устинович, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник НИИ хирургии детского возраста ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Валиуллина Светлана Альбертовная, д.м.н., профессор, заместитель директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г Москвы, руководитель отделения восстановительного лечения, главный внештатный специалист детский реабилитолог ДЗ г Москвы. Понина Ирина Втальевна, педиатр отдела реабилитации. НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г Москвы Горелышев Сергей Кириллович, д.м.н., профессор, заведующий отделением детской нейрохирургии ФГАУ «ННПЦН им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, главный внештатный детский специалист нейрохирург Минздрава России Хачатрян Вильям Арамович, д.м.н., профессор, руководитель отделения нейрохирургии детского возраста ФГБУ «СЗ НМИЦ им. В.А. Алмазова" МЗ РФ Конфликт интересов отсутствует.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Не сравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Не рандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Не сравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"». Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Постановление Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295; 2004, № 8, ст. 663; № 47, ст. 4666; 2005, № 39, ст. 3953) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 сентября 2020 г., регистрационный № 60039). Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 сентября 2018 г. № 572н "Об утверждении профессионального стандарта "Специалист по медицинской реабилитации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2018 г., регистрационный N 52162).

Алгоритм обследования пострадавших детей с легкой и среднетяжелой ЧМТ в условиях приемного отделения. Таблица 3. Протокол проведения МРТ при ЧМТ для томографа 1,5 Т. Примечания к таблице 3 Соблюдайте порядок импульсных последовательностей. Последовательности 2DFLAIR, 2DT2 выполняются с прямоугольным полем обзора. Фильтры нормализации при предварительном сканировании и коррекции искажений отключены во всех последовательностях. Таблица 4 Протокол проведения МРТ при ЧМТ для томографа 3,0 Т. Примечания к таблице 4: Соблюдайте порядок импульсных последовательностей. Последовательности 2DFLAIR, 2DT2 выполняются с прямоугольным полем обзора. Фильтры нормализации при предварительном сканировании и коррекции искажений отключены во всех последовательностях. Таблица 5. Алгоритм базовой и ВЧД ориентированной терапии детей с ТЧМТ Таблица 6. Алгоритм принятия решения и выполнения декомпрессивной краниэктомии

Следует различать осложнения и последствия ЧМТ. К осложнениям ЧМТ относятся патологические, прежде всего гнойно-воспалительные процессы. Развитие осложнений у пациентов с черепно-мозговой травмой могут стать причиной летального исхода, глубокой инвалидизации с увеличением срока лечения, необходимости повторной госпитализации в стационар. Различного рода осложнения возникают у 5-10% пациентов с детского возраста ЧМТ. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют улучшить прогноз и исход травматической болезни мозга. Для контроля осложнений необходимо находиться под наблюдением врача до полной стабилизации состояния пациента. Последствия ЧМТ непосредственно связаны с самой травмой и гибелью нейронов в момент получения травмы. Тяжесть последствий напрямую зависит от тяжести травмы. Это эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов. К последствиям также относятся стойкие нарушения анатомической целости головного мозга, его оболочек и костей свода и основания черепа, возникшие вследствие черепно-мозговой травмы. В ряде случаев последствия черепно-мозговой травмы предполагают только хирургическое лечение. Своевременно выполненное хирургическое вмешательство позволяет оптимизировать прогноз и исход травмы.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название (если есть): Glasgowcomascale Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Buyukcam F. et al. Predicting the outcome in children with head trauma: comparison of FOUR score and Glasgow Coma Scale //Ulusal Travma Ve Acil Cerrahi Dergisi-Turkish Journal Of Trauma & Emergency Surgery. – 2012. – Т. 18. – №. 6. Тип: шкала оценки Назначение: для оценки уровня бодрствования Содержание (шаблон): Открывание глаз Речевая реакция Двигательная реакция 1 – нет 1 – нет 1 – нет 2 – на боль 2 – стоны или вздохи, речи нет 2 – разгибание на боль 3 – на звук 3 – раздельные слова 3 – сгибание на боль 4 – спонтанное 4 – фразовая речь 4 – отдергивание на боль 5 – развернутая речь 5 – локализация боли 6 – выполнение инструкций Ключ (интерпретация): Баллы суммируются. Возможный результат от 3 до 15. 15 баллов – ясное сознание 13-14 баллов – умеренное оглушение 11-12 баллов – глубокое оглушение 9-10 баллов – сопор 7-8 баллов – умеренная кома 4-6 балла – глубокая кома 3 балла – терминальная кома Приложение Г2. Педиатрическая шкала комы Глазго Название на русском языке: Педиатрическая шкала комы Глазго (для детей младше 4-х лет) Оригинальное название (если есть): Источник Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974, Morray JP et al: Coma scale for use in brain-injured children. CriticalCareMedicine 12:1018, 1984. doi: 10.1097/00003246-198412000-00002 [152, 153] Тип: шкала оценки Назначение: для оценки уровня бодрствования Содержание (шаблон): Открывание глаз Речевая реакция Двигательная реакция 1 – нет 1 – отсутствует 1 – отсутствует 2 – на боль 2 – не успокаивается при плаче, беспокоен 2 – патологическое разгибание на боль 3 – на звук 3 – при плаче успокаивается, но ненадолго, стонет 3 – патологическое сгибание на боль 4 – спонтанное 4 – ребёнка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная 4 – отдергивание на боль 5 – ребёнок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен 5 – локализация боли 6 – выполнение инструкций Ключ (интерпретация): Баллы суммируются. Возможный результат от 3 до 15. 15 баллов – ясное сознание 13-14 баллов – умеренное оглушение 11-12 баллов – глубокое оглушение 9-10 баллов – сопор 7-8 баллов – умеренная кома 4-6 балла – глубокая кома 3 балла –...