Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Брюшной тиф (typhus abdominalis) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 18].

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella , виду enterica , подвиду I ( enterica ). Полное название возбудителя - Salmonella enterica serotype Typhi. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi; [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18]. Биологические свойства возбудителя: Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18]. При ее разрушении происходит освобождение эндотоксина. Антигенная структура S. Typhi представлена О-, Н- и Vi-антигенами, определяющими выработку соответствующих агглютининов. S. Typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствительна к нагреванию: при 56 °С погибает в течение 45–60 мин, при 60 °С — через 30 мин, при кипячении — за несколько секунд (при 100 °С почти мгновенно). Благоприятная среда для бактерий — пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраняются, но и способны к размножению [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18]. В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S. Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18]. Особенностью инфекционного процесса при брюшном тифе являются выраженный лимфотропизм S.Typhi, гиперергический характер воспаления в интестинальных очагах инфекции и высокая токсичность эндотоксина. S. Typhi – относительно «молодой» возбудитель, характеризующийся высокой консервативностью генома и выраженной клональностью популяции. Глобальная популяция возбудителя брюшного тифа, включая штаммы S. Typhi, завозимые на территорию РФ, представлена устойчивыми к антибактериальным препаратам, производным хинолона штаммами — это является прогностическим признаком клинической неэффективности терапии тифа фторхинолонами. Возбудители с низким уровнем резистентности к фторхинолонам глобально распространились в последние 15 лет в различных регионах Азии: Таджикистане, Узбекистане, Вьетнаме, Индии, Пакистане, Бангладеш, а также в индустриально развитых странах – США и Великобритании, в которых большинство возникших случаев брюшного тифа связаны с посещением «эндемичных стран Азии». Более 80% штаммов S.Typhi, выделенных в 2005–2020 гг., характеризовались устойчивы к антибактериальным препаратам, производным хинолона , фторхинолонам [47, 48, 49]. Уровень устойчивости к антибактериальным препаратам, производным хинолона зависит от количества мутаций по типу олигонуклеотидных замен в хромосомных генах gyr A и par C, которые кодируют мишень действия хинолонов (антибактериальные препараты, производные хинолона) – топоизомеразы. Штаммы с единичной заменой (мутацией) имеют устойчивость низкого уровня. Штаммы с множественными мутациями - устойчивость высокого уровня. В целом, только 9,4% штаммов были чувствительными к антибактериальным...

По формам течения: манифестные формы; субманифестные (бессимптомные формы). По клинической форме: Типичная Атипичная: 2.1. Стертая; 2.2. Абортивная. Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, аппендикотиф, холангиотиф, тифозный гастроэнтерит). По тяжести течения: Легкая Среднетяжелая Тяжелая По длительности течения: Циклическое Рецидивирующее По наличию осложнений: Неосложненный Осложненный : – специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника). Основными критериями оценки степени тяжести течения брюшного тифа являются гемодинамические показатели (пульс, АД), длительность лихорадки в разгаре болезни и осложнения. Степень тяжести определяют не менее трех клинических показателей– Приложение А3. При развитии осложнений степень тяжести оценивается как тяжелая вне зависимости от других клинических показателей.

Критерии установления диагноза/состояния Диагностика брюшного основывается на основании патогномоничных данных [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27]: 1) анамнестических данных: употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) пищевых продуктов или воды за 8–72 ч. до начала заболевания, контакт с больным брюшным тифом; контакты с хроническими бактерионосителями или реконвалесцентами или приезжими из территорий, эндемичных по брюшному тифу; пребывание в очаге или контакт с длительно лихорадящим больным с неясным диагнозом; пребывание в течение 3–6 недель до возникновения болезни на территории, неблагополучной по брюшному тифу; 2) жалобах и данных физикального обследования: цикличность заболевания, постепенное или острое (более чем у 50% больных) начало, постепенное или быстрое повышение температуры тела, выраженные симптомы интоксикации (головные боли, инверсия сна, слабость, заторможенность, адинамия, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита), лимфоаденопатия, розеолезная сыпь, запор или диарейный синдром с характерным стулом («гороховый суп (пюре)», явления ваготонии (бледность кожных покровов, вздутие живота, относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, фулигинозный язык), в разгар болезни присоединение инфекционно-токсической энцефалопатии («тифозный статус»), гепатоспленомегалии, патогмоничных симптомов Падалки и Филлиповича; 3) лабораторных исследований: выделение из клинического материала S.Typhi; 4) данные инструментального обследования не используются для рутинной диагностики.

Лечение больных брюшным тифом должно быть комплексным и проводиться в нескольких направлениях: охранительный режим; тщательный гигиенический уход со стороны медицинского персонала за больными, находящимися в тяжелом состоянии; лечебное питание; воздействие на возбудителя; дезинтоксикация и восстановление гомеостаза; контроль водно-электролитного баланса (при необходимости); ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта; восстановление нормальной микрофлоры кишечника. 3.1. Консервативное лечение 3.1.1 Этиотропная терапия Рекомендовано начало этиотропной лечение терапии всем пациентам после установления клинико-эпидемиологического диагноза [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендовано антибактериальную терапию всем пациентам с брюшным тифом проводить с учетом чувствительности S.Typhi к АМП [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендовано длительность курса антибактериальной терапии при брюшном тифе определять фенотипом чувствительности к АМП штамма S.Typhi, видом АМП и тяжестью течения болезни [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендованы стартовые антибактериальные препараты системного действия для лечения брюшного тифа [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27, 50-54]: фторхинолоны (ципрофлоксацин** по 0,5 г 2 раза в день после еды или 0,4 г 2 раза в день в/в длительно не менее 60 мин.; офлоксацин** по 0,2–0,4 г 2 раза в день внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в день внутрь) или цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон** - внутримышечно или внутривенно по 1,0–2,0 г один раз в сутки. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). или #цефиксим - внутрь по 400 мг (1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки)) [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27, 50-54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: в связи с широким распространением штаммов S. Typhi, устойчивых к хлорамфениколу**, ампициллину**, Ко-тримоксазолу [сульфаметоксазол + триметоприм]**, препаратами выбора стали фторхинолоны. альтернатива – цефалоспорины 3-го поколения. При легком и среднетяжелом течении брюшного тифа...

5.1 Профилактика 1 Рекомендована вакцинация населения против брюшного тифа по эпидемиологическим показаниям, при этом учитываются эпидемиологическая обстановка, уровни заболеваемости и санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18, 29, 32]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендована вакцинация населения на территориях, где уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 тыс. населения; среди взрослых из групп риска: работники, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование), а также предприятий по санитарной очистке населенных мест, сбору, транспортировки и утилизации бытовых отходов; лица, работающие с живыми культурами брюшного тифа; работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями; военные и лица (туристы), выезжающих в тропические страны Азии, Африки и Латинской Америки; члены семей хронических бактерионосителей, находящихся с последними в постоянном общении в гигиенически неблагоприятных условиях, способствующих заражению [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18, 29, 32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано всему населению масштабность массовой вакцинации ограничить экстремальными условиями военных конфликтов, землетрясений, наводнений и т.п., влекущими за собой интенсивную миграцию населения и его размещение в лагерях для переселенцев (беженцев) и временных жилищах [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18, 29, 32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано всему населению по эпидемиологическим показаниям вакцинацию проводить также при угрозе возникновения эпидемий и вспышек (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводных и канализационных сетях и т.п.) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18, 29, 32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано вакцинацию населения на гиперэндемичных по брюшному тифу территориях проводить за 1–2 месяца до начала сезонного подъема заболеваемости [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18, 29, 32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 5.2. Диспансерное наблюдение 1 Рекомендована частота обязательных диспансерных приемов (осмотр, консультация) врача-инфекциониста: в течение первых...

Брюшной тиф Этиология заболевания Эпидемиология Патогенез Классификация, клиника Осложнения брюшного тифа Дифференциальная диагностика Диагностика Этиотропная терапия Патогенетическая терапия Диспансеризация реконвалесцентов брюшного тифа Организация медицинской помощи

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения CDC - Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention) ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра ПМУ - Простая медицинская услуга МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ - Федеральный закон *(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата *3* - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения *3** - перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций *3*** - минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи ПТИ - Пищевая токсикоинфекция ИТШ - Инфекционно-токсический шок КИЗ - Кабинет инфекционных заболеваний УЗИ - Ультразвуковое исследование ИФА - Иммуноферментный анализ ПЦР-РВ - Полимеразная цепная реакция в реальном времени РКоА - Реакция коагглютинации РИФ - Реакция иммунофлуоресценции АМП - Противомикробные препараты (антибактериальные препараты системного действия) ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение МПК - Минимальная подавляющая концентрация МР - Методические рекомендации МУ - Методические указания ОКЗ - Острое кишечное заболевание РПГА - Реакция пассивной гемагглютинации СП - Санитарно-эпидемиологические правила Ig M - Иммуноглобулины класса M Ig G - Иммуноглобулины класса G MDR - Множественная устойчивость к антибиотикам МФС - Моноцитарно-макрофагальная система

Российская Федерация не принадлежит к странам, эндемичным по БТ. На протяжении последних десятилетий эпидемиологическая ситуация оценивается как стабильная на фоне устойчивой тенденции к снижению заболеваемости. В 2005–2020 гг. заболевания регистрировались в 63 субъектах в основном как спорадические единичные случаи. Ежегодно отмечается завоз брюшного тифа с эндемичных территорий иностранными туристами, студентами, обучающихся в российских ВУЗах, рабочими – мигрантами, россиянами, отдыхавшими в эндемичных странах (чаще Центральная, Южная и Юго-Восточная Азия). По суммарным данным в 2005–2020 гг. был установлен «завоз» брюшного тифа из 13 стран: Абхазия, Азербайджан, Бангладеш, Египет, Индия, Камбоджа, Кыргызстан, Мадагаскар, Непал, Объединенные Арабские Эмираты, Пакистан, Таджикистан, Узбекистан [47, 48, 49]. В 2017 – 2020 гг. в РФ были зарегистрированы 40 случаев брюшного тифа в шести ФО: Центральном – 20 случаев (2017-2019); Северо-Западном – 8 случаев (ежегодно в 2017-2020); Южном – 1 случай (2019), Приволжском 2 случая (2017 и 2019); Уральском 3 случая (2017-2018); Сибирском – 6 случаев (2017-2018). Брюшной тиф в 2017–2020 гг. не регистрировался в двух ФО (Северо-Кавказском и Дальневосточном). Абсолютное число заболевших составило: в 2017 г. – 24; в 2018 г. – 9; в 2019 – 6; в 2020 – 1 [47, 48, 49]. Из 40 зарегистрированных случаев брюшного тифа 38 заболевших были взрослые, из них 37 человек проживали в городах, в сельской местности – 1. Два случая были зарегистрированы у детей школьного возраста (от 7 до 14 лет) в 2017 г. [47, 48, 49]. Сохраняется недооценка эпидемиологических и клинических данных на догоспитальном этапе, что требует усиления внимания к пациентам, посещавшим в пределах инкубационного периода страны с теплым и жарким климатом, эндемичные по брюшному тифу, а также к лицам без определенного места жительства, длительно лихорадящим больным с диарейным синдромом [47, 48, 49]. Более 10 лет на территориях, обслуживаемых ФМБА России, не регистрируются автохтонные случаи заболевания брюшным тифом [55]. Источником инфекции при брюшном тифе является человек: бактерионоситель, больной брюшным тифом; преимущественным механизмом передачи является фекально-оральный, реализуемый пищевым, водным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя. Современной особенностью эпидемиологии брюшного тифа является резкое увеличение частоты заноса инфекции с...

Брюшной тиф (типичная форма) Инкубационный период от 3 до 21 дней (чаще от 9 до 14 дней, редко - до 60 дней) и зависит от инфицирующей дозы и состояния макроорганизма. Различают следующие периоды болезни: Начальный Период разгара болезни Ослабления клинических проявлений (угасание) Выздоровления При классическом течении ранее наблюдалось много осложнений (как специфических, так и неспецифических), решающих исход болезни. Начало болезни при брюшном тифе постепенное или острое (более чем у 50% больных). Брюшной тиф может начинаться по типу гастроэнтерита, псевдомалярийного приступа, менингита, заболевания желчных путей, респираторного синдрома, катара верхних дыхательных путей. При постепенном развитии температура тела и общая интоксикация нарастают медленно, появляются недомогание, слабость, усталость, озноб, снижение аппетита вплоть до анорексии, головная боль, нарушение сна, миалгии. В других случаях наблюдается подъем температуры тела до 38-39 0 С в течение 4–7 дней. Лихорадка постоянного типа, продолжительностью до 4–5 недель (температура тела вначале невысокая, затем прогрессивно повышается, достигает к началу второй недели 38-39 0 С, становится постоянной (свидетельствует о выраженной токсинемии). Отмечается тошнота, дискомфорт в области живота без четкой локализации (метеоризм и вздутие живота), возможны запоры, либо поносы с характерным стулом ("гороховый суп (пюре)". К концу 1-й недели болезни головная боль достигает максимума выраженности. Характерен внешний вид больного: адинамия, бледность кожных покровов ; кожа горячая, сухая. Может наблюдаться ангина. Язык утолщенный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по краям ("тифозный язык"). Живот умеренно вздут, определяется урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). Иногда наблюдаются выраженные боли в животе, симулирующие аппендицит. Со стороны сердечно-сосудистой системы в начальный период может отмечаться относительная брадикардия. При остром начале болезни начальный период укорачивается, температура за 2 дня поднимается до высоких цифр, сопровождается ознобом и быстро нарастает общая интоксикация, достигая максимальной выраженности к 5-7-му дню болезни. Температура держится на высоких цифрах, устойчива к специфической этиотропной терапии, чаще носит волнообразный характер. Инфекционно-токсическая энцефалопатия ("тифозный статус") развивается у...

Для брюшного тифа характерны цикличность заболевания, постепенное или острое (более чем у 50% больных) начало, постепенное или быстрое повышение температуры тела, выраженные симптомы интоксикации (головные боли, инверсия сна, слабость, заторможенность, адинамия, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита), лимфоаденопатия, розеолезная сыпь, запор или диарейный синдром с характерным стулом («гороховый суп (пюре)», явления ваготонии (бледность кожных покровов, вздутие живота, относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, фулигинозный язык), в разгар болезни присоединение инфекционно-токсической энцефалопатии («тифозный статус»), гепатоспленомегалии, патогмоничных симптомов Падалки и Филлиповича. У 3–5%, а по некоторым данным до 12% и более, формируется хроническое бактерионосительство [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12]. Рекомендовано при сборе анамнеза тщательно расспросить пациента с подозрением на брюшной тиф о характере начала болезни, лихорадки, её длительности, появлении слабости, недомогания, головной боли, снижении аппетита, характере стула [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется обратить внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза у всех пациентов с подозрением на брюшной тиф [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12]: - был ли контакт с больным брюшным тифом; контакты с хроническими бактерионосителями или реконвалесцентами или приезжими из территорий, эндемичных по брюшному тифу; посещение эндемичных территорий; - пребывание в очаге или контакт с длительно лихорадящим больным с неясным диагнозом; пребывание в течение 3–6 недель до возникновения болезни на территории, неблагополучной по брюшному тифу; - употребление воды (из открытых водоемов, водопроводной, бутилированной и др.), овощей, фруктов, пищевых продуктов и готовых блюд (салатов, винегретов, холодных мясных блюд), пищевых продуктов жидкой и полужидкой консистенции, безалкогольных напитков и др., возможно вторично загрязненных, не отвечающих гигиеническим нормативам или приобретенных в местах несанкционированной торговли; - несоблюдение правил личной гигиены. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: заражение может произойти в результате употребления инфицированной воды; употребления контаминированных мясных и молочных продуктов; через...

Рекомендовано пациентам с подозрением на брюшной тиф начать с общего осмотра, обратить внимание на наличие лихорадки, бледность кожи лица, туловища, желтушное окрашивание кожи стоп и ладоней (симптом Филлиповича), фулигинозный язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях, появление розеолезной сыпи на коже нижней трети грудной клетки, спины и живота; умеренное вздутие живота; состояние лимфоузлов тонкой и толстой кишки, мезентериальных лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, урчание в илеоцекальной области, частоту пульса, АД [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется пациентам с подозрением на брюшной тиф определение симптома Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области) и определение симптома Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины) [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется пациентам с подозрением на брюшной тиф исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях, их соотношения (индекс Альговера - Приложение Г1 ), измерение частоты дыхания, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ИТШ [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 33, 34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: при тяжелом течении заболевания у пациентов с брюшным тифом на 2–3 неделе болезни может развиваться ИТШ. Рекомендуется пациентам с подозрением на брюшной тиф проводить щадящую поверхностную пальпацию органов брюшной полости, особенно на 2–3 неделе болезни [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: на 2–3 неделе брюшного тифа в кишечнике происходит отторжение некротических масс с последующим образованием язв, что в ряде случаев может привести к перфорации кишечника и кровотечению [25, 26]. Рекомендуется пациентам при подозрении на брюшной тиф обратить внимание на наличие мелены (дегтеобразный стул) или алой крови в испражнениях на фоне нарастающей бледности кожных покровов, падении АД, учащении пульса, критического снижения температуры тела для своевременной диагностики кишечного кровотечения [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 25, 26]. Уровень убедительности рекомендаций C...

На этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой), общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для общей характеристики пациента, определения стадии заболевания, исключения наличия осложнений и сопутствующих заболеваний не позднее 12 часов от момента поступления в стационар [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода болезни. Общий (клинический) анализ крови в первые 2–3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сменяющимся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилопенией, относительным лимфоцитозом. Может быть снижено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, ускорение СОЭ. В разгар болезни в общем (клиническом) анализе мочи определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия. В случае хронического выделения S.Typhi в общем анализе крови выявляется умеренный лимфоцитоз и нормоцитоз, иногда – лейкоцитоз и ускорение СОЭ. В последние годы диагностическое значение гематологических сдвигов у больных брюшным тифом снижается [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27]. Рекомендуется провести анализ крови биохимический общетерапевтический с определением активности амилазы, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), исследованием уровня мочевины, общего билирубина, исследование уровня электролитов крови (калий, натрий, кальций) всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для выявления наличия и степени нарушения функции внутренних органов (в течение первых 12 часов от обращения за медицинской помощью) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: в анализе крови биохимическом общетерапевтическом отмечается повышение уровня амилазы, мочевины, умеренная гиперферментемия (в 2–3 раза) (АЛТ, АСТ), общий билирубин в пределах нормы или незначительно увеличен; гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия. Рекомендуется комплексная этиологическая диагностика: молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителей брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi/paratyphi A/B/C) и микробиологическое (культуральное) исследование...

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) всем пациентам с брюшным тифом для диагностики увеличения и изменения структуры печени, селезенки, исключения сопутствующей патологии [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: для брюшного тифа характерна гепатоспленомегалия без изменения структуры печени. Рекомендовано компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в брюшной полости или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости, для уточнения выявленной патологи [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется проведение рентгенографии легких у пациентов с аускультативными изменениями в легких для выявления инфильтративных изменений в легких, дифференциальной диагностики с пневмонией [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: для брюшного тифа характерна развитие диффузного бронхита.

Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» с целью дифференциальной диагностики [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с брюшным тифом с целью выявления изменений в сердце на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, дистрофических изменений [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется проведение колоноскопии, видеоколоноскопии у пациентов с болями в животе и признаками кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с целью своевременного оказания специализированной помощи и проведения дифференциальной диагностики [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентам с наличием неотложных состояний до 30 минут от момента поступления в стационар для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии до 30 минут от момента поступления в стационар для исключения острой хирургической патологии и определений показаний к переводу в хирургическое отделение [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего инфекционное заболевание) уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с брюшным тифом [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов всем пациентам с брюшным тифом тифом [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам [1, 2, 3, 29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется у всех пациентов адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента [1, 2, 3, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия. Рекомендуется у всех пациентов постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий [1, 2, 3, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами). Рекомендуется при выписке из стационара реконвалесцентов брюшного тифа врачу-инфекционисту оформить и передать в поликлинику выписку из истории болезни [1, 2, 3, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: история болезни включает клинический и этиологический диагнозы заболевания, данные о проведенном лечении, результаты обследования больного на бактерионосительство, рекомендации по его диспансеризации. При выписке из стационара больничный лист продлевается на 10 дней, при необходимости врач КИЗ может продлить его еще на 5 дней . Рекомендуется каждому переболевшему брюшным тифом вручать специальную санитарно-просветительную памятку [1, 2, 3, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при брюшном тифе, помощь носит неотложный характер . Позднее начало комплексной терапии, в том числе этиотропной, приводит к более длительному течению заболевания, к запоздалой диагностике осложнений и может ухудшить прогноз болезни у конкретного больного. Рекомендована госпитализация в инфекционный стационар всех пациентов с брюшным тифом инфекционный стационар по клиническим и эпидемическим показаниям [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18, 29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности в течение 6 часов после получения экстренного извещения. На территориях с эндемичной заболеваемостью брюшным тифом провизорной госпитализации подлежат лица с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трех дней, с обязательным исследованием крови на гемокультуру. Вновь поступивших больных размещают отдельно от реконвалесцентов. Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста пациенту с подозрением на брюшной тиф не позднее 20 мин. от момента поступления [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18, 29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Реконвалесцентов брюшного тифа из стационара рекомендуется выписывать после клинического выздоровления и отрицательного трехкратного контрольного результата микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева (проведенного через 5 календарных дней после установления нормальной температуры тела или через 2 календарных дня после окончания этиотропного лечения у декретированных групп пациентов) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие - с пятидневным интервалом. Реконвалесцентов, получавших антибактериальные препараты системного действия, выписывают из стационара не ранее 21 дня. Лиц, не получавших антибактериальные препараты системного действия, - не ранее 14 дня после начала апирексии. Обнаружение S.Тyphi...

Критерии повышенного риска неблагоприятного исхода брюшного тифа: Госпитализация спустя 7 дней от начала болезни; Тяжелое течение брюшного тифа; Признаки неблагоприятного течения: постоянный тип лихорадки; тахикардия; артериальная гипотензия; дистрофические изменения миокарда; анемия; лейкопения (менее 3∙10 9 в 1 мкл крови); лейкоцитоз (более 10∙10 9 в 1 мкл крови); возможное иммунодефицитное состояние и снижение резистентности организма, в т.ч. дефицит массы тела, частые затяжные инфекции в анамнезе, конституциональные отклонения в развитии; Хронические сопутствующие заболевания и хроническая очаговая инфекция; Сочетанные инфекционные болезни.

№ Критерий Оценка выполнения 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 12 часов от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (определение активности амилазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы исследованием уровня мочевины, общего билирубина, исследование уровня электролитов крови (калий, натрий, кальций) (в течение первых 12 часов от обращения за медицинской помощью) Да/Нет 3 Выполнено определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) Да/Нет 4 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да/Нет 5 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование кала, крови, мочи на энтеропатогенную группу (микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), микробиологическое (культуральное) исследование крови на тифо-паратифозную группу микроорганизмов, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева) Да/Нет 6 Выполнено определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella Typhi) и паратифа A (Salmonella Paratyphi A), паратифа B (Salmonella Paratyphi B), паратифа С (Salmonella Paratyphi C) в крови в РПГА(при диагностике и далее через 7-10 дней) Да/Нет 7 Выполнена регистрация электрокардиограммы 8 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или компьютерная томография органов брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости Да/Нет 9 Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (в зависимости от показаний и при отсутствии противопоказаний) Да/Нет 10 Выполнена дезинтоксикационная терапия (пациентам со среднетяжелой и тяжелой степенями тяжести) Да/Нет 11 Выполнено контрольное микробиологического (культурального) исследование кала, мочи (микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева) трехкратно после клинического выздоровления 12 Выполнено достижение клинического выздоровления и отрицательного трехкратного контрольного результата микробиологического (культурального) исследования фекалий на возбудители...

Арсланова Лира Валерьевна – доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ России, кандидат медицинских наук. Бурганова Алена Наиповна – доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ России, кандидат медицинских наук. Валишин Дамир Асхатович – заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом ИПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ России, доктор медицинских наук, профессор. Горелов Александр Васильевич – академик РАН, профессор, Председатель правления Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Захаренко Сергей Михайлович – заместитель директора ФГБУ «ДНКЦИБ» ФМБА России, кандидат медицинских наук, доцент. Кафтырева Лидия Алексеевна – заведующая лабораторией кишечных инфекций ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», доктор медицинских наук. Матвеева Зоя Николаевна – ведущий научный сотрудник лаборатории кишечных инфекций ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», кандидат медицинских наук. Новак Ксения Егоровна – доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук. Усенко Денис Валериевич – д.м.н., исполнительный директор Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского, руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Чуланов Владимир Петрович – заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ «НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры инфекционных болезней ФГАОУ ВО «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова», главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным болезням. Шайхуллина Лиана Робертовна – доцент кафедры...

Врач-инфекционист; Врач-терапевт; Врач-гастроэнтеролог; Врач общей практики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021 г. ) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"(с изм. и доп., вступ. в силу с 13.07.2021 г. ). Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021 г. ) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации "Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н (ред. от 09.04.2018 г. ). Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2011 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный № 18247. Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней, СанПиН 3.3686–21, от 28 января 2021 г. № 4. Биологические и микробиологические факторы. Бактериологическая диагностика брюшного тифа и паратифов А, В и С. Методические рекомендации (Утв. 29 декабря 2007 г. № 0100/13745–07–34). СанПиН 3.3686–21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" XXVII. Профилактика брюшного тифа и паратифов (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 г. № 62500). МУ 3.1.3114/1-13. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней. Методические указания" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 22.10.2013 г. ). МУ 4.2.2039-05. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. Методические указания" (утв. Роспотребнадзором 23.12.2005 г. ). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Критерии оценки тяжести состояния больного брюшным тифом [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 18]. Клинические проявления Состояние больного...

Брюшной тиф относится к тяжёлым инфекционным заболеваниям, которое поражает желудочно-кишечный тракт, печень, селезёнку, кровеносные сосуды и протекает с выраженной интоксикацией. Ежегодно в мире регистрируют около 20 млн. случаев заболевания и около 800 тыс. летальных исходов. Возбудитель брюшного тифа – бактерия Salmonella Typhi, очень устойчива в окружающей среде. В организме человека она вырабатывает сильный токсин, который и определяет все симптомы и тяжесть заболевания. Заразиться брюшным тифом можно от больного человека или здорового носителя патогенной бактерии. Пути передачи инфекции: Водный – опасность представляет употребление воды из водоёмов, технической воды с предприятий. Этот путь самый распространённый. Его риск возрастает в летнее время (при купании в открытых водоёмах, характеризующихся санитарным неблагополучием). Пищевой – бактерия хорошо сохраняется и размножается в молоке и мясе. Поэтому эти продукты требуют достаточной термической обработки. Контактный – через бытовые предметы, контаминированные (обсеменённые) патогенными микроорганизмами. Симптомы брюшного тифа. Инкубационный период в среднем составляет 10-14 дней, но может колебаться в пределах 3-25 дней. На первой неделе заболевания возможны тяжёлые головные боли, кашель, высокая температура, озноб, потеря аппетита, недомогание, усталость, слабость, запоры, боли в животе. На второй - третьей неделе заболевания - высокая температура тела, диарея или запор, выраженная слабость, потеря веса, болезненный, увеличенный в размерах живот, после снижения температуры - возвышающаяся над уровнем кожи сыпь в области груди и живота. Брюшной тиф может осложняться кишечным кровотечением, перфорацией кишечной стенки и последующим перитонитом. Помимо этого, заболевание может приводить к развитию пневмонии, тромбофлебитов, холецистита, цистита, миокардита, а также паротита и отита. Лечение брюшного тифа осуществляется только в условиях стационара, где проводится качественный уход и комплексное лечение, включающее в себя: антибиотикотерапию, дезинтоксикацию, иммунотерапию и диету. При современном уровне медицинской помощи прогноз при брюшном тифе благополучный - заболевание заканчивается полным выздоровлением. Ухудшение прогноза отмечается при развитии опасных для жизни осложнений, отмеченных ранее. Неспецифическая профилактика брюшного тифа – это основной способ борьбы с этим заболеванием. Главная...

Приложение Г1. Шоковый индекс Альговера Название на русском языке: Шоковый индекс Альговера Оригинальное название (если есть): ___ _________________________________ Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [33, 34]: Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): __________________________________________________ Назначение: Определение величины кровопотери Содержание (шаблон): Величина дефицита ОЦК, % от должного ОЦК Индекс шока 0 0,54 10-20 0,78 20-30 0,99 30-40 1,11 40-50 1,38 Ключ (интерпретация): Индекс Альговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД): 0,8 – объем кровопотери 10 % 0,9-1,2 – объем кровопотери 20 % 1,3-1,4 – объем кровопотери 30 % 1,5 – объем кровопотери 40 % (объем крови у мужчин 5200 мл, у женщин 3900 мл) Пояснения: ____________________________________________________________