Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся внутричерепным кровоизлиянием нетравматического генеза. Аневризма головного мозга – локальное выпячивание стенки интракраниальной артерии [1]. Артериовенозная мальформация – врожденное патологическое образование головного мозга, состоящее из клубка сосудов, в котором приводящие артерии и отводящие вены соединены между собой, при отсутствии капиллярного русла (артериовенозные фистулы) [2, 3]. Внутрижелудочковое кровоизлияние – кровоизлияние в желудочки головного мозга (в том числе вследствие прорыва крови в желудочки в процессе формирования внутримозговой гематомы) [4]. Внутримозговое кровоизлияние (паренхиматозное, внутримозговая гематома) – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в паренхиму головного мозга [5]. Субарахноидальное кровоизлияние – скопление крови под паутинной (арахноидальной) оболочкой головного мозга [6]. Субдуральное кровоизлияние (субдуральная гематома) – скопление излившейся крови или ее сгустков между паутинной (арахноидальной) оболочкой и внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки [7]. Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда, в конкретной ситуации.

Геморрагический инсульт – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся внутричерепным кровоизлиянием нетравматического генеза (нВЧК). В зависимости от типа распространения крови в полости черепа выделяют следующие формы нВЧК: субдуральное кровоизлияние (субдуральная гематома), субарахноидальное кровоизлияние (САК), внутримозговое кровоизлияние (паренхиматозное, внутримозговая гематома (ВМГ)), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК). В ряде случаев нВЧК может быть смешанным (субарахноидально-паренхиматозным, паренхиматозно-вентрикулярным и др.) [8].

Причины нВЧК включают различные заболевания и патологические состояния сосудистой системы головного мозга, при которых может произойти разрыв артериального сосуда. Наиболее частой причиной так называемых «спонтанных» нВЧК является артериальная гипертония (гипертензивное ВЧК), при которой формируется гипертоническая ангиопатия – изменения сосудистой стенки в виде перерастяжения, истончения, фибриноидного некроза, образования милиарных аневризм и диссекции [9]. При этом чаще всего поражаются артерии, кровоснабжающие глубинные отделы больших полушарий, и кровоизлияния приводят к формированию глубинных ВМГ. Второй по частоте причиной разрыва артерий мозга служит амилоидная ангиопатия , при которой поражаются преимущественно корковые артерии и ВМГ локализуются в субкортикальных и корковых отделах полушарий. нВЧК могут развиваться при различных сосудистых заболеваниях мозга: аневризмах головного мозга (АГМ), артериовенозных мальформациях (АВМ), кавернозных мальформациях (КМ), дуральных артериовенозных фистулах (ДАВФ), болезни мойямойя. АГМ представляют собой ограниченные расширения артерий головного мозга. Они относятся к мультифакториальным заболеваниям. Среди этиологических факторов выделяют генетические факторы, приводящие к изменению сосудистой стенки, и факторы внешнего воздействия в виде артериальной гипертензии, атеросклероза, курения, инфекции (эмбологенные аневризмы) и др. [10–18]. Роль генетических факторов особенно четко проявляется при семейной форме заболевания (7-20%) и сочетании АГМ с генетически обусловленными соединительно-тканными заболеваниями (аутосомно-доминантный поликистоз почек; синдром Элерса-Данло IV типа и др.). Для АГМ наиболее характерны САК – аневризматическое САК (аСАК) (90%), но возможны также ВМГ (до 40%) и ВЖК (до 20%). Механизм кровоизлияния – разрыв патологически измененной стенки аневризмы. АВМ – врожденное патологическое образование, состоящее из клубка сосудов, в котором приводящие артерии и отводящие вены соединены между собой, при отсутствии капиллярного русла (артериовенозные фистулы). АВМ формируются вследствие нарушения ангиогенеза. В крайне редких случаях возможно формирование АВМ после рождения, на фоне существующих артериовенозных фистул или тромбоза вен [2, 3]. В последние годы установлена связь развития АВМ с генными мутациями в различных генах, однако они неспецифичны [19, 20]. АВМ ассоциированы с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Рендю-Ослера), при которой они выявляются в 10 раз чаще, чем в популяции в целом [21, 22]. Для АВМ наиболее типичны кровоизлияния с образованием ВМГ, которые в 50% случаев сочетаются с САК и в 50% – с ВЖК (смешанные кровоизлияния). Основной механизм кровоизлияния – разрыв артерий на фоне высокого давления в артериовенозных шунтах мальформации. Причиной нВЧК могут быть тромбозы венозных синусов и вен, тромбофилии, коагулопатии, васкулиты и васкулопатии. Кровоизлияние может возникнуть на фоне приема антикоагулянтов (АТХ B01A Антитромботические средства), проведения тромболизиса, при эклампсии. Особыми формами формирования ВМГ являются кровоизлияние в опухоль и геморрагическая трансформация ишемического инсульта путем диапедезного пропитывания.

I60 – Субарахноидальное кровоизлияние I60.0 – Субарахноидальное кровоизлияние из ствола внутренней сонной артерии синуса и бифуркации I60.1 – Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии I60.2 – Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии I60.3 – Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии I60.4 – Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии I60.5 – Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии I60.6 – Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий I60.7 – Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной I60.8 – Другое субарахноидальное кровоизлияние. I60.9 – Субарахноидальное кровоизлияние с неуточненной причиной I61 – Внутримозговое кровоизлияние I61.0 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное I61.1 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное I61.2 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное I61.3 – Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга I61.4 – Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок I61.5 – Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое I61.6 – Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации I61.8 – Другое внутримозговое кровоизлияние I61.9 – Внутримозговое кровоизлияние неуточненное I62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние I62.0 – Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое) I62.1 – Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние Нетравматическое эпидуральное кровоизлияние I62.9 – Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное Q28.2 – Артериовенозный порок развития церебральных сосудов

Классификация гипертензивных ВМГ - по локализации (5 вариантов) [37] : Лобарные – локализованные в одной доле мозга. Латеральные, или путаменальные – кровоизлияния в подкорковые образования полушария большого мозга, латерально от внутренней капсулы. Это самый частый вариант кровоизлияния. Медиальные, или таламические – гематома расположена кнутри от внутренней капсулы. Смешанные – как правило, массивные кровоизлияния, при которых гематома распространяется на несколько анатомических структур. Кровоизлияния в заднюю черепную ямку. ВМГ могут формироваться в полушариях мозжечка и в стволе мозга, где наиболее типична локализация на уровне моста. До 90% кровоизлияний локализуются в больших полушариях головного мозга, с примерно равным распределением частоты вариантов 1-4. В задней черепной ямке ВМГ чаще образуются в полушариях мозжечка. - по объему [38, 39] : небольшие до 20-30 мл, средние – от 30 до 50-60 мл, большие – свыше 60 мл. Объем ВМГ имеет принципиально важное значение для выработки тактики лечения и прогнозирования исхода. Классификация САК - по периодам (три основных) [40] : Острый период – 14 дней с момента последнего САК (период, в течение которого чаще всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга). В этом периоде выделяют острейший период (0-72 часа), когда у пациента клинические проявления обусловлены именно кровоизлиянием (до возникновения вазоспазма). Подострый период – 15-31 дней с момента последнего САК (период, в течение которого регрессируют основные осложнения САК). Холодный период – 1 месяц и более с момента САК (период, когда могут наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК). Классификация аневризм [41–43] : - по месту возникновения: бифуркационные и стволовые АГМ. - по форме : мешотчатые (около 90% АГМ, одно- или многокамерные) и фузиформные. - по количеству АГМ: одиночные (80%) и множественные (20%). - по размеру: милиарные аневризмы (до 2 мм включительно), среднего размера (3-14 мм), большого размера (15–24 мм) и гигантские АГМ (25 и более мм). 90% АГМ располагаются в передних отделах АКБМ, 10% – в задних отделах (вертебробазилярном бассейне) АКБМ. Классификации артериовенозных мальформаций Для оценки АВМ было предложено около 2-х десятков классификаций. Наибольшую популярность приобрела шкала, названная по имени предложивших ее в 1986г авторов шкалой Spetzler-Martin (S-M)...

Критериями установки диагноза геморрагического инсульта являются: 1) клинические данные (острое развитие общемозговых/очаговых симптомов), 2) данные КТ/МРТ (выявление крови). На основании результатов обследования принимается решения о тактике дальнейшего ведения [60]. Основными диагностическими задачами у пациентов с геморрагическим инсультом являются: установка причины кровоизлияния, определение локализации и объема кровоизлияния и сопутствующего состояния мозга (отек, дислокация, вторичные очаги повреждения), определение тяжести состояния пациента. Диагностический алгоритм включает: 1) сбор жалоб и анамнеза, 2) физикальное обследование, 3) лабораторные исследования, 4) инструментальные исследования. Рекомендуется провести прием (осмотр, консультацию) первичный врача-невролога всем пациентам с геморрагическим инсультом с целью определения уровня нарушения сознания и выявления очаговых неврологических симптомов [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом-нейрохирургом в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов компьютерной томографии больному, у которого по заключению компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии установлены признаки геморрагического инсульта с целью определения показаний к операции и выбора метода операции [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: консультация проводится в срок не позднее 60 минут 1 с момента получения результатов компьютерной томографии больному, у которого по заключению компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии установлены признаки геморрагического инсульта. 1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; (Зарегистрировано в Минюсте России 28 мая 2025 г. № 82382);(http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202505290045); вступил в силу с 01.09.2025

3.1 Лечение пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой Вопросы лечения геморрагического инсульта являются сложными и не до конца решенными. Существующие опубликованные результаты клинических исследований не позволяют сделать однозначные выводы о превосходстве консервативного или нейрохирургического лечения в отношении функционального восстановления пациентов во время лечения в стационаре или в дальнейшем на амбулаторном этапе. Результаты клинических исследований нейрохирургического лечения свидетельствуют о том, что оно позволяет у некоторых пациентов избежать летального исхода, но его положительное влияние на степень инвалидизации в дальнейшем однозначно не установлено. Результаты клинических исследований консервативных методов лечения также не являются полностью однозначными, что зачастую затрудняет их практическое применение. Определенным является то, что пациент должен проходить лечение и реабилитацию в медицинской организации, имеющей в своем составе отделения нейрохирургии, реанимации и интенсивной терапии, и отделение ранней реабилитации. 3.1.1 Интенсивная терапия пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой Коррекция артериального давления при гипертензивной внутримозговой гематоме Безопасность и эффективность снижения цифр систолического АД (САД) в периоде заболевания до 7 дней от начала симптомов была изучена в рандомизированных клинических исследованиях ATACH [110], INTERACT [111], INTERACT2 [112], ATACH-II, INTERACT3 [113], а также дополнительно в анализе данных пациентов исследований INTERACT2 и ATACH-II [114]. Рекомендуется снижение систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. с использованием внутривенных антигипертензивных препаратов (селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды (С08С), ингибиторы АПФ (C09AA), бета-адреноблокаторы (C07A) и альфа-адреноблокаторы (C02CA) в условиях его непрерывного мониторирования (необходимо стремиться к минимальной вариабельности цифр артериального давления) при подтвержденном геморрагическом инсульте в течение первых 6 ч после появления симптомов с целью уменьшения окончательного объема гематомы [113, 115]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Снижение АД в течение 6 часов от начала симптомов у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием ассоциируется с меньшим риском увеличения гематомы....

Внутримозговая гематома Геморрагический инсульт Комбинированное лечение Локальный фибринолиз Мини-инвазивные операции Хирургическое лечение Эндоскопическая аспирация

АГМ – аневризма головного мозга АВМ – артериовенозная мальформация АД – артериальное давление АКБМ – артериальный круг большого мозга АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БКК – блокаторы кальциевых каналов аСАК – аневризматическое САК ВМГ – внутримозговая гематома ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВСА – внутренняя сонная артерия ВЧГ – внутричерепная гипертензия ВЧД – внутричерепное давление ГИ – геморрагический инсульт ДТЧ – декомпрессивная трепанация черепа ЗНМА – задняя нижняя мозжечковая артерия ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИПМР – индивидуальная программа медицинской реабилитации КТ – компьютерная томография КТА – компьютерно-томографическая ангиография ЛСК – линейная скорость кровотока МЕ – международные единицы МНО – международное нормализованное отношение МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография НВД – наружный вентрикулярный дренаж нВЧК – нетравматическое внутричерепное кровоизлияние НМГ – низкомолекулярный гепарин (АТХ B01AB Группа гепарина) НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПИТ – палата интенсивной терапии ПИТС – синдром последствий интенсивной терапии ПМА – передняя мозговая артерия ПСА – передняя соединительная артерия САК – субарахноидальное кровоизлияние САД – систолическое артериальное давление СМА – средняя мозговая артерия СРХ – стереотаксическая радиохирургия СДГ – субдуральная гематома ТКДГ – ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования ТМО – твердая мозговая оболочка ЦАГ – церебральная ангиография ЦВ – церебральный вазоспазм ЦПД – церебральное перфузионное давление ЧМН – черепно-мозговые нервы ЧСС – частота сердечных сокращений ШКГ – шкала комы Глазго ЭКГ – электрокардиография CBF – cerebral blood flow – скорость мозгового кровотока CBV – cerebral blood volume – объем мозгового кровотока MTT – mean transit time – среднее время прохождения S-M – классификация Spetzler-Martin

Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние (гипертензивные ВМГ) составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации (РФ) диагностируют около 40 000 гипертензивных ВМГ в год. Средний возраст пациентов составляет 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин – 1,6:1. Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших. Факторами риска являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [8, 23, 24]. Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК) составляет 2-5% от всех видов инсульта, что для РФ соответствует 10 000-15 000 пациентов в год. Следует различать это количество и значительно более высокую распространенность АГМ в популяции – в среднем 2,8%. Наиболее часто аСАК происходит в возрасте 30-50 лет. Дети составляют около 3%, пациенты пожилого и старческого возраста – 8%. АГМ в 1,5 раза чаще встречаются у женщин. аСАК сопряжены с высоким риском летального исхода (до 60% при отсутствии лечения) и инвалидности (до 30% выживших) [25–27]. Кровоизлияния из АВМ составляют 1-2% от всех видов инсульта, при распространенности АВМ в популяции – 0,015%-0,14% [28, 29]. Заболевание чаще манифестирует в возрасте 20-40 лет [30]. Ежегодный риск кровоизлияния составляет 2-4% [31]. У перенесших кровоизлияние этот риск кумулятивно нарастает, достигая 45% через 20 лет. Риск кровоизлияния повышается при глубинной локализации АВМ, ее дренировании в глубокие вены мозга и кровоизлиянии в анамнезе. При отсутствии указанных факторов риск разрыва мальформации составляет 0,9%, при их комбинации – до 34% [32]. Частота летального исхода после кровоизлияния из АВМ в среднем составляет около 20%. У 14% пациентов с АВМ выявляются аневризмы, связанные с АВМ – интранидальные и афферентных сосудов (проксимальные и дистальные) [33,34]. Такие аневризмы являются установленной причиной кровоизлияния при АВМ в 16% случаев [35]. Риск кровоизлияния повышается по мере увеличения размеров ассоциированных аневризм [36].

1.6.1 Клинические проявления гипертензионной внутримозговой гематомы Клинические проявления и течение гипертензивной ВМГ разнятся в зависимости от ее локализации, размера и скорости развития [52]. Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно днем, во время физической нагрузки, эмоционального стресса, но чаще на фоне обычной повседневной деятельности. Неврологические симптомы обычно усиливаются в течение нескольких минут или часов до и во время госпитализации, что отражает раннее увеличение объема гематомы или нарастание отека мозга [53]. Более частый вариант дебюта – постепенное плавное прогрессирование симптомов в течение минут, а иногда и часов, менее частый – резкое развитие симптомов со снижением уровня сознания в течение нескольких секунд. Общемозговые расстройства являются ведущими, однако у лиц старшего возраста и/или при небольших, ограниченных белым веществом головного мозга, гематомах общемозговые и менингеальные симптомы могут быть мало выражены или отсутствовать. Снижение уровня сознания (около 50% случаев) При обширных кровоизлияниях часто снижается уровень сознания из-за повышенного внутричерепного давления и сдавления таламуса и ствола мозга. При увеличении объема гематомы уровень сознания снижается до комы и смерти из-за повышения внутричерепного давления (ВЧД) и сдавления центров ствола мозга. Тошнота и рвота (40-50%) Рвота является типичным признаком ВМГ, вызванным повышением внутричерепного давления и деформацией структур мозга. Рвота наблюдается примерно у 50% пациентов с полушарными ВМГ, и еще более часто встречается у пациентов с кровоизлияниями в мозжечок. У пациентов с гематомами мозжечка рвота почти всегда возникает на ранних стадиях клинического течения. Головная боль (около 40%) Кровоизлияние непосредственно в паренхиме мозга, не затрагивающее пространство спинномозговой жидкости (СМЖ), безболезненно. Таким образом, головная боль не является обязательным симптомом ВМГ. Головная боль чаще встречается у пациентов с большими гематомами и связана с натяжением мозговых оболочек, повышенным внутричерепным давлением, появлением крови в спинномозговой жидкости. Пациенты с небольшими глубокими гематомами часто не испытывают головной боли в течение всего периода болезни. Головная боль может быть единственным проявлением кровоизлияния в области хвостатого ядра, которое обычно сопровождается внутрижелудочковым кровоизлиянием....

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина». Пациенты с геморрагическим инсультом при возможности речевого контакта обычно предъявляют жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, а также на нарушение ряда функций, соответствующее очагу поражения мозга (слабость в конечностях, нарушение речи, чувствительности, двоение, нарушение зрения и др.) Анамнестически удается установить, что заболевание развилось остро, на фоне подъема артериального давления. У большинства пациентов кровоизлиянию предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, ожирение, сахарный диабет. Рекомендуется провести сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга с внесением результатов оценки в медицинскую документацию всем пациентам с геморрагическим инсультом для проведения дифференциальной диагностики [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на сроки и остроту появления симптомов; у пациента с неясным анамнезом и нарушением сознания – исключать черепно-мозговую и сочетанную травму [60] .

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина». При общем осмотре оценивают уровень сознания, тяжесть состояния, функции жизненно важных органов и систем. При неврологическом осмотре оценивают наличие менингеальных симптомов и очаговых симптомов (поражения черепных нервов, полушарий и ствола головного мозга). Рекомендуется провести общий осмотр, стандартную оценку тяжести состояния и уровня сознания всем пациентам с геморрагическим инсультом для проведения дифференциальной диагностики и установления этиологии заболевания [61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется провести визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, пальпацию при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга (оценка неврологического статуса) с внесением результатов оценки в медицинскую документацию всем пациентам с геморрагическим инсультом для проведения дифференциальной диагностики и установления этиологии заболевания [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется провести оценку по шкалам: шкала комы Глазго, шкала инсульта Национального института здоровья, Канадская неврологическая шкала, шкала Hunt-Hess, шкала WFNS, модифицированная шкала Рэнкина пациентам с геморрагическим инсультом в зависимости от его этиологии для оценки тяжести состояния [62–67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: шкала комы Глазго (ШКГ) – см. приложение Г4, шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) – см. приложение Г17, Канадская неврологическая шкала – см. приложение Г18, шкала Hunt-Hess – см. приложение Г1, шкала WFNS – см. приложение Г5, модифицированная шкала Рэнкина – см. приложение Г9. Рекомендуется выполнить оценку состоятельности глотания при помощи теста оценки глотания ("трехглотковая проба" с использованием пульсоксиметра) в течение первых 3 часов пребывания пациента в стационаре для выявления ранних признаков дисфагии с целью снижения риска аспирации [68]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Дисфагия – частое проявление инсульта, которое является фактором риска аспирационной пневмонии...

Пациенту с геморрагическим инсультом необходимо выполнить ряд лабораторных исследований, включающий общий (клинический) анализ крови [71,72] и общий (клинический) анализ мочи [73], анализ крови биохимический общетерапевтический [74], коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) [75], исследование агрегации тромбоцитов (при наличии анамнеза приема антиагрегантов, кроме гепарина) [76, 77]. Рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с геморрагическим инсультом для оценки тяжести состояния [71, 72]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: оценка количества и среднего объема тромбоцитов имеет прогностическое значение. Рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с геморрагическим инсультом в рамках общетерапевтического скрининга с целью выявления признаков нарушения функции почек и мочевыводящих путей [73]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется провести анализ крови биохимический общетерапевтический всем пациентам с геморрагическим инсультом в рамках общетерапевтического скрининга с целью выявления признаков электролитных и метаболических нарушений, а также маркеров воспаления [74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется провести анализ коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) всем пациентам с геморрагическим инсультом с целью профилактики вторичных геморрагических осложнений [75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: изменение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции может быть обусловлено как заболеванием (патология крови, печени и т.д.), так и приемом медикаментов. Рекомендуется провести исследование агрегации тромбоцитов пациентам с геморрагическим инсультом при наличии анамнеза приема ангиагрегантов, кроме гепарина [76, 77]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется выполнить компьютерную томографию головного мозга или магнитно-резонансную томографию головного мозга не позднее 40 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с геморрагическим инсультом для уточнения расположения и объема внутричерепного кровоизлияния [78–81]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Исследование необходимо выполнить в течение первых 40 минут от момента госпитализации 2 . Объем кровоизлияния определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле АВС/2, где А – наибольший диаметр, В – перпендикулярный диаметр по отношению к А, С - количество срезов х толщину среза. Пациентам, у которых во время хирургического вмешательства планируется использовать нейронавигацию, также производят сканирование в том режиме, который необходим для последующей передачи изображения на конкретную навигационную станцию [82, 83]. При выполнении КТ (МРТ) следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части); положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга. Степень выраженности САК оценивается по классификации Fisher ( см. приложение Г2 ) и/или Hijdra ( см. приложение Г6 ). При наличии сопутствующего ВЖК используется шкала Graeb ( см. приложение Г3 ). Рекомендуется выполнить осмотр кожных покровов головы на наличие повреждений и провести оценку уже имеющейся компьютерной томографии головного мозга в костном режиме пациентам с угнетением уровня сознания, отсутствием данных анамнеза, выявленной изолированной субдуральной гематомой для исключения переломов костей черепа [84]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : СДГ может быть обусловлена травмой головы, о которой нет информации Рекомендуется выполнить спинномозговую пункцию (люмбальную, поясничную) пациенту с симптомами геморрагического инсульта при отсутствии возможности проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга для определения крови в спинномозговой (цереброспинальной) жидкости [85]. Уровень убедительности...

Рекомендуется провести ультразвуковую допплерографию транскраниальную артерий методом мониторирования (ТКДГ) с измерением линейной скорости кровотока в М1 сегменте СМА и вычислением индекса Линдегаарда всем пациентам с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием для оценки выраженности церебрального вазоспазма [16, 99, 100]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Преимуществами ТКДГ является ее неинвазивный характер, быстрота и простота выполнения исследования, возможность динамически исследований с отслеживанием динамики скоростных показателей кровотока при наличии церебрального вазоспазма (ЦВ). В случае принятия решения по инвазивному лечению ЦВ требуется проведение ЦАГ. Индекс Линдегаарда – соотношение ЛСК в М1 сегменте СМА к ЛСК в экстракраниальном отделе ипсилатеральной ВСА. Для характеристики наличия и выраженности ЦВ по данным ТКДГ желательно вычислять среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК) по М1 сегменту СМА [27,101]. В то же время в отечественной нейрохирургической школе допустим расчет ИЛ с использованием систолических скоростей. Степени выраженности ЦВ по данным ИЛ и систолической (средней) скоростям кровотока представлены в таблице 1. Таблица 1. Степени выраженности церебрального вазоспазма на основании ТКДГ [27,101] Средняя (систолическая) скорость по СМА, см/сек Индекс Линдегаарда (соотношение скоростей СМА/ВСА шея) Интерпретация 100-120 (120-160) 2-3 Нет спазма 120-200 (160-240) 3-6 Умеренный >200 (240) >6 Тяжелый Рекомендуется при наличии в лечебном учреждении технической возможности провести компьютерно-томографическую перфузию головного мозга пациентам с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием с интенсивностью Fisher III-IV вследствие разрыва аневризмы средней мозговой артерии или внутренней сонной артерии перед операцией для выявления очагов скрытой ишемии [102–106]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: шкала Fisher см. приложение Г2. Рекомендуется при наличии в лечебном учреждении технической возможности провести компьютерно-томографическую перфузию головного мозга при клинически обоснованном подозрении на церебральный вазоспазм и увеличении средней скорости кровотока по М1 сегменту при ультразвуковой допплерографии транскраниальной артерий методом мониторирования (ТКДГ) выше 200 см/с для оценки риска...

Рекомендуется проведение услуг по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы при геморрагическом инсульте на всех этапах лечения с целью улучшения исхода заболевания при консервативном и хирургическом лечении, выполнение лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, и (или) лечебной физкультуры с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, и (или) постуральной коррекции, и (или) эрготерапии, и (или) медико-логопедического исследования при дисфагии, и (или) медико-логопедической процедуры при афазии, и (или) медико-логопедической процедуры при дизартрии не позднее 48 часов от момента поступления в стационар [325]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: реабилитация начинается не позднее 48 часов пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и продолжается в госпитальном отделении неврологии или нейрохирургии до выписки из ЛПУ [326–329]. После этого пациент маршрутизируется на последующие этапы реабилитационного лечения в зависимости от степени восстановления жизнедеятельности и независимости в повседневной жизни, установленной в соответствии с градациями моделей Шкалы реабилитационной маршрутизации. В раннем восстановительном периоде (до 6 месяцев) пациенту предоставляется 1-3 курса реабилитационного лечения в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с заболеваниями ЦНС в условиях круглосуточного, дневного пребывания или в амбулаторных условиях, в том числе с применением телемедицинских технологий. В позднем восстановительном периоде (после 6 месяцев) решение о продолжении реабилитационной программы принимается в рамках региональных стандартов формирования индивидуальной программы медицинской реабилитации (ИПМР) [329]. 4.1 Реабилитация пациентов в остром периоде ГИ (3-28 сутки) Помимо основного неврологического дефицита, формирующегося в результате первичного повреждении головного мозга в результате ГИ пациенты имеют высокий риск развития синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТС) как побочного эффекта специфической интенсивной терапии, в частности длительной иммобилизации, седации и искусственной вентиляции легких [326, 327]. Основными синдромами, формирующими картину ПИТС, являются: ✓ полимионейропатия...

5.1 Профилактика геморрагического инсульта Рекомендуется контроль артериального давления, повышение физической активности, контроль веса тела, правильное питание, отказ от курения пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с целью профилактики развития мозговых сосудистых катастроф [16, 305]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется провести магнитно-резонансную ангиографию интракраниальных сосудов каждые 6 месяцев в течение 2 лет пациентам после радиохирургии [416]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется провести церебральную ангиографию тотальную селективную через 3-5 лет пациентам после радиохирургии для верификации облитерации АВМ [417–419] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: При отсутствии полной облитерации решается вопрос о повторной радиохирургии или микрохирургическом удалении АВМ. Исследование является ключевым элементом стандартного наблюдения, поскольку оно: 1. Достоверно подтверждает или исключает полную облитерацию (цель лечения). 2. Определяет дальнейшую тактику (наблюдение или повторное вмешательство). 3. Позволяет провести повторное лечение максимально эффективно и безопасно. 4. Соответствует международным клиническим рекомендациям. Лечение артериальной гипертензии Рекомендуется контроль и управление артериальным давлением пациентам с геморрагическим инсультом с целью предотвращения повторных кровоизлияний [402, 420]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В исследовании Biffi A. И соавт. [421] со средним периодам наблюдения 36,8 месяцев было определено, что повторные кровоизлияния чаще случаются при лобарном расположении гематомы (102 из 505 случаев), чем при нелобарном (44 из 640 случаев). Частота гематом у пациентов с недостаточным контролем АД составила 84 случая на 1000 человеко-лет, а при успешном контроле АД – 49 случаев на 1000 человеко-лет. Риск рецидива внутримозгового кровоизлияния составил 3,53 (95% ДИ 1,65-7,54), невнутримозгового – 4,23 (95% ДИ 1,02-17,52). Систолическое АД было ассоциировано с повышенным риском развития рецидива как лобарного кровоизлияния (ОР 1,21, 95% ДИ 1,02-1,76 при повышении АД на 10 мм рт. ст.), так и нелобарного кровоизлияния (ОР 1,54, 95% ДИ 1,03-2,30). Рекомендуется...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию Все пациенты с ГИ подлежат госпитализации. При подозрении на ГИ обращение за экстренной медицинской помощью происходит через систему скорой медицинской помощи. Служба СМП рассматривает вызовы по поводу ГИ как приоритетные и обеспечивает максимально быстрое прибытие медицинского персонала к пациенту. Служба СМП, осуществляющая медицинскую эвакуацию пациента с ГИ, заранее уведомляет принимающую медицинскую организацию о том, что ожидается прибытие пациента с подозрением на ГИ, с указанием приблизительного времени доезда. Всем пациентам с предположительным диагнозом ГИ проводится экстренная госпитализация в медицинскую организацию, в структуре которой развернуто неврологическое отделение для лечения пациентов с ОНМК. Организация консультативной нейрохирургической помощи После установки диагноза геморрагического инсульта всем пациентам необходимо организовать консультацию врача-нейрохирурга, в том числе с использованием телемедицинских технологий, в течение 60 минут после получения результатов КТ/МРТ-исследования для решения вопроса о необходимости перевода пациента в нейрохирургический стационар. При отсутствии возможности круглосуточного описания результатов КТ исследований и недоступности системы телерентгенологии для своевременного описания результатов КТ целесообразно применять программное обеспечение для интерпретации рентгеновских изображений на основе технологии искусственного интеллекта в качестве системы помощи принятия врачебных решений при подозрении на ГИ. Телемедицинские консультации проводятся с участием специалистов (врача-нейрохирурга, врача рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения, врача-анестезиолога-реаниматолога и др.). В ходе телемедицинской консультации возможно обсуждение плана обследования и тактики лечения пациента, а также согласование условий перевода пациента в другой стационар. Пациентам с ГИ (в том числе с САК) организована круглосуточная консультативная помощь, которая осуществляется выездными консультативными нейрохирургическими бригадами, сформированными на базе отделений по оказанию хирургической помощи пациентам с острой сосудистой патологией головного мозга (как правило, на базе многопрофильного стационара). Пациенты с геморрагическим инсультом подлежат госпитализации/переводу в медицинскую организацию, где имеются: А. Нейрохирургическое отделение; Б....

Крупные медицинские стационары (национальные и федеральные нейрохирургические центры, областные, краевые и республиканские клинические больницы), оказывающие специализированную помощь пациентам с ГИ (в том числе с САК), на основании собственных научных исследований и практического опыта могут разрабатывать и утверждать на заседании врачебной комиссии (за подписью главврача) или заседании кафедр, аккредитованных для преподавания специальностей «нейрохирургия» и/или «неврология» (за подписью заведующего кафедры) собственные («внутренние») протоколы лечения пациентов с ГИ. «Внутренний» протокол лечения пациентов с ГИ в рамках конкретного стационара может вносить дополнения, но не должен вступать в противоречие с основными положениями настоящих клинических рекомендаций.

№ п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга не позднее 40 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 2. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов компьютерной томографии больному, у которого по заключению компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии установлены признаки геморрагического инсульта Да/Нет 3. Выполнена оценка состоятельности глотания при помощи теста оценки глотания ("трехглотковая проба" с использованием пульсоксиметра) в течение первых 3 часов пребывания пациента в стационаре Да/Нет 4. Выполнено хирургическое лечение по поводу удаления внутримозговой гематомы Да/Нет 5. Выполнено хиругическое лечение по поводу разорвавшейся аневризмы в остром периоде кровоизлияния Да/Нет 6. Выполнена компьютерная томография головного мозга в течение 24 часов после хирургического лечения Да/Нет 7. Выполнены лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, и (или) лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, и (или) постуральная коррекция, и (или) эрготерапия, и (или) медико-логопедическое исследование при дисфагии, и (или) медико-логопедическая процедура при афазии, и (или) медико-логопедическая процедура при дизартрии не позднее 48 часов от момента поступления в стационар Да/Нет 8. Выполнена компьютерно-томографическая ангиография, или магнитно-резонансная ангиография, или церебральная ангиография для выявления источника кровоизлияния при подозрении на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации по данным компьютерной томографии головного мозга и (или) магнитно-резонансной томографии головного мозга, а также у пациентов моложе 45 лет и при отсутствии гипертонического анамнеза Да/Нет

• 1. Нейрохирурги и эндоваскулярные хирурги Крылов Владимир Викторович – академик РАН, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист нейрохирург Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор Института функциональной нейрохирургии ФГБНУ РЦНН, заведующий кафедрой фундаментальной нейрохирургии Института нейронаук и нейротехнологий ФГАОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Усачев Дмитрий Юрьевич – академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, заведующий кафедрой нейрохирургии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ, президент Ассоциации нейрохирургов России Арустамян Сергей Размикович – д.м.н., ведущий научный сотрудник 4 отделения ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, профессор кафедры нейрохирургии с курсами нейронаук ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» МЗ РФ Бахарев Евгений Юрьевич – к.м.н., старший научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" Берестов Вадим Вячеславович – к.м.н., научный сотрудник НИЦ эндоваскулярный нейрохирургии ФГБУ ФЦМН ФМБА РФ, врач-нейрохирург ГБУЗ «МДГКБ ДЗМ» Годков Иван Михайлович – д.м.н., руководитель службы нейрохирургии и нейротравмы Московского многопрофильного клинического центра «Коммунарка» ДЗМ, доцент кафедры фундаментальной нейрохирургии Института нейронаук и нейротехнологий ФГАОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России Дмитриев Александр Юрьевич – к.м.н., доцент кафедры нейрохирургии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ, врач-нейрохирург отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Орлов Кирилл Юрьевич – д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом комплексной реабилитации ФНМО МИ ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы", руководитель научно-исследовательского центра эндоваскулярной нейрохирургии ФГБУ "Федеральный центр мозга и нейротехнологий" ФМБА России, врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ города Москвы "Морозовская детская городская клиническая больница Департамента...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-неврологи врачи-нейрохирурги врачи-анестезиологи-реаниматологи врачи по медицинской реабилитации врачи-рентгенологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2021) ( https://roszdravnadzor.gov.ru/documents/100 ) Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев качества оценки медицинской помощи»; (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740); (http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201705170016?rangeSize=1) действовал до 31.08.2025; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; (Зарегистрировано в Минюсте России 28 мая 2025 г. № 82382);(http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202505290045); вступил в силу с 01.09.2025; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ-10) ( https://mkb-10.com/ ); Государственный реестр лекарственных средств ( http://www.grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx ); Приказ Минздрава России № 804н от 13 октября 2017 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 7 ноября 2017, регистрационный № 48808 (ред. 24.03.2020) Таблица 1. Методы коммуникации с пациентом после инсульта, применяемые при оказании паллиативной помощи [439] Метод Комментарий/Пример Стратегии построения доверия Поощряйте пациентов и их семьи к общению; признайте ошибки; будьте скромны; проявляйте уважение; не навязывайте решения; внимательно слушайте, прежде чем ответить. «Предупредительный выстрел» Когда начинаете обсуждение плохих новостей: «Боюсь, мне нужно поделиться с вами неприятными новостями». Используйте тишину эффективно После сообщения плохих новостей не поддавайтесь искушению заполнить паузу новыми медицинскими фактами. Информация о темпе и периодическая обратная связь «Мы на верном пути?» «Что важного для вас мы не упомянули?» Используйте слово «умирание» эффективно. «Судя по тому, что с вами происходит, и насколько сильно вы заболели, я считаю, что вы (ваш близкий человек)...

Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с геморрагическим инсультом по типу формирования гипертензивной внутримозговой гематомы (диагностика и выбор метода хирургического лечения) Приложение Б2. Алгоритм инактивации антитромботических средств (В01) на фоне гипертензивной внутримозговой гематомы [5,37,116,117]. Приложение Б3. СТОП-сигналы начала и продолжения реабилитационных процедур [330, 331]. Абсолютные противопоказания к началу мобилизации: Острый инфаркт миокарда в момент начала мобилизации Субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме Шок Тромбоэмболия легочной артерии, прогрессирующий тромбоз вен нижних конечностей по данным ультразвукового исследования или наличие флотирующего тромба (в отсутствии кава-фильтра, временного, постоянного***) Нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей Отказ пациента Необходимость нейромышечной блокады Активное кровотечение Наружная кардиостимуляция Относительные противопоказания к началу мобилизации: Отсутствие в составе МДРК подготовленного врача-анестезиолога--реаниматолога, врача по медицинской реабилитации, а также возможности адекватного аппаратного мониторинга на этапах реабилитации Динамические СТОП-сигналы № Раздел мониторинга Диапазон допустимых значений ⚠︎ Метод регистрации Противопоказания к началу или STOP сигналы в ходе проведения* ⛔️ Обязательные модальности 1 Волемический статус отрицательный PLR-test клинический тест положительный PLR-тест 2 Систолическое давление (САД) >90; 90; 180 в течение более 3 минут манипуляции 3 Диастолическое давление (ДАД) >50; 110 4 Среднее артериальное давление (СрАД) >60 мм рт. ст. 110 ✓ Снижение среднего АД на 15 мм рт. ст. 5 Центральная гемодинамика отсутствие признаков острого коронарного синдрома Мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ мониторинг) ✓ Депрессия сегмента ST (>2 мм) с нормальной ЭКГ покоя ✓ Подъем ST сегмента (>1 мм) в отведениях без патологических зубцов Q (кроме V1 или AVR) ✓ Отрицательные или нарастающие Т 6 Сердечный ритм Синусовый ритм или постоянная форма фибрилляции предсердий ✓ Остро возникшая аритмия] ✓ Появление блокады ножки пучка Гиса, особенно если она неотличима от желудочковой тахикардии («тахикардия с широкими комплексами») ✓ Нарастание желудочковой экстрасистолии, особенно если она превышает 30% от синусовых комплексов 7 Частота сердечных сокращений (ЧСС) >50; 130 в течение 3 минут или...

Информация для пациента, родственников пациента, ухаживающих лиц Инсульт – острое заболевание головного мозга, вызванное разрывом или закупоркой сосуда, кровоснабжающего его. Признаками инсульта считаются внезапное возникновение слабости мышц лица или конечностей, особенно на одной половине тела, нарушение чувствительности чаще также на одной половине, затруднение произношения или понимания речи. В тяжелых случаях бывает потеря сознания. Распознать заболевание возможно на месте, немедленно. Для этого используется тест «УЗП». Для этого попросите пострадавшего: «У» – улыбнуться. Улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх, лицо может быть перекошено. «З» – заговорить. Речь может быть невнятная, или отсутствует понимание задания. «П» – поднять обе руки. Руки поднимаются не одинаково или одна не поднимается совсем. Очень важно отметить, что все перечисленные симптомы возникают ВНЕЗАПНО (ОСТРО)! Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь, описать симптомы и указать время начала заболевания прибывшим на место медикам. До приезда «скорой» пациента необходимо уложить удобно, голова и плечи должны лежать на возвышение, чтобы не было сгибания, расстегнуть стесняющую одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Ничего не давать в рот, лечение пациента с инсультом осуществляется только в больнице в специализированном отделении. После проведенного курса лечения в стационаре при выписке пациенту рекомендуют продолжить лечение, которое включает прием препаратов, для предотвращения повторного инсульта. Пациент должен неукоснительно выполнять все рекомендации врача, который будет наблюдать его в течение необходимого времени. При появлении каких-либо новых симптомов следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Пациент, перенесший геморрагический инсульт, нуждается в наблюдении врача-невролога по месту жительства, контроле артериального давления (необходимо заполнять дневник артериального давления), повышении физической активности, контроле веса тела, правильном питании, отказе от курения. Дневник контроля артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациента с геморрагическим инсультом Дата Утро Вечер Артериальное давление Частота сердечных сокращений Артериальное давление Частота сердечных сокращений

Приложение Г1. Классификация Hunt-Hess Название на русском языке: Классификация Hunt-Hess Оригинальное название: Classification of patients with intracranial aneurysms according to surgical risk Источник: [18] Тип: шкала оценки Назначение: оценка хирургического риска в зависимости от времени вмешательства при пластике внутричерепных аневризм Содержание (шаблон) и ключ (интерпретация): Стадия Описание I Бессимптомное течение или легкая головная боль, небольшая ригидность затылочных мышц, парез ЧМН II Парез ЧМН (III пары) или головная боль от умеренной до сильной, ригидность затылочных мышц, парез ЧМН III Сонливость, спутанность сознания или легкая очаговая симптоматика IV Ступор, гемипарез от умеренного до сильного, начальные признаки децеребрации и вегетативных нарушений V Глубокая кома, децеребральная ригидность, агональное состояние * Серьезные системные заболевания и/или ангиоспазм, переводят пациента в нижележащую стадию Приложение Г2. Степень выраженности кровоизлияния по данным КТ на основании оригинальной и модифицированной шкалы Fisher Название на русском языке: шкала Fisher (оригинальная и модифицированная) Оригинальное название: Fisher scale, modified Fisher scale Источник: [11,12] Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени выраженности кровоизлияния по данным КТ Содержание (шаблон) и ключ (интерпретация): Градация Оригинальная шкала Fisher Модифицированная шкала Fisher 0 - Нет САК и ВЖК 1 Нет САК и ВЖК САК, тонкий слой, нет ВЖК 2 САК, тонкий слой 1 мм САК, толстый слой >1 мм, нет ВЖК 4 ВМГ или ВЖК САК, толстый слой >1 мм, есть ВЖК Приложение Г3. Степень выраженности внутрижелудочковых кровоизлияний по Graеb D.A. Название на русском языке: Степень выраженности внутрижелудочковых кровоизлияний по Graеb D.A. Оригинальное название: нет Источник): [13] Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени выраженности внутрижелудочковых кровоизлияний Содержание (шаблон) и ключ (интерпретация): Локализация Количество баллов Боковые желудочки (каждый желудочек считается отдельно) 0 – нет крови 1 – следы крови или незначительное кровоизлияние 2 - менее половины желудочка заполнено кровью 3 - более половины желудочка заполнено кровью 4 - желудочек заполнен и растянут кровью Третий и четвертый желудочки 0 – нет крови 1 – наличие крови, желудочек не увеличен 2 – желудочек заполнен и растянут кровью Количество баллов 0-12 Приложение Г4. Шкала комы Глазго Название...