Аневризмы брюшной аорты

Аневризма – патологическое расширение сосуда с увеличением диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальным выбуханием стенки. Симптомная аневризма – аневризма брюшной аорты (АБА) с клинической триадой: боль в животе и/или в пояснице (или симптомы сдавления внутренних органов), пульсирующее образование в брюшной полости и гипотензия. Эндолик – неполное выключение аневризматического мешка с постоянным притоком крови в мешок после ЭЛАБА Проксимальная шейка инфраренальной аневризмы брюшной аорты – участок аорты, имеющий нормальный диаметр, начиная от уровня отхождения почечных артерий и заканчивая началом расширения аорты. Юкстаренальная аневризма брюшной аорты – аневризма брюшной аорты дистальнее почечных артерий, но в непосредственной близости к ним. Параренальная аневризма брюшной аорты – аневризма брюшной аорты с вовлечением одной или обеих почечных артерий. Супраренальная аневризма брюшной аорты – аневризма брюшной аорты с вовлечением висцерального сегмента аорты, содержащая верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) и чревный ствол (ЧС), и, в частности, относящаяся к торакоабдоминальным аневризмам IV типа, если достигают ножки диафрагмы. Истинная аневризма – аневризма, стенками которой являются структурные элементы сосудистой стенки. Ложная аневризма – наполненная кровью полость, лежащая в тканях вне артерии, но сообщающейся с ней через отверстие в стенке. Тезис-рекомендация – положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную эффективность и безопасность. Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным [1]. Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации [1].

Аневризма – термин, происходящий от древнегреческого слова ανεύρυσμα, означает дилатацию или расширение кровеносного сосуда. В отечественной литературе под аневризмой абдоминальной аорты понимают ее патологическое расширение с увеличением диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальным выбуханием стенки [2]. Другое определение, основанное на ультразвуковом измерении наружного диаметра аорты, указывает: под аневризмой следует понимать диаметр брюшной аорты 3,0 см и более, что обычно более чем на 2 стандартных отклонения превышает средний диаметр у мужчин [3]. Это определение имеет чувствительность 67% и специфичность 97% в отношении прогнозирования необходимости реконструкции АБА в течение 10 лет [4]. Специфичность и чувствительность УЗДС брюшного отдела аорты в выявлении АБА у асимптомных больных достигает 100%. На сегодняшний день нет четкого консенсуса в правилах измерения размеров по данным ультразвукового исследования, но наиболее точным считается измерение переднезаднего размера в плоскости, перпендикулярной к ее оси [5]. В среднем диаметр брюшного отдела аорты в инфраренальном сегменте составляет 18-22 мм. Для женщин и некоторых групп населения азиатского происхождения может быть более целесообразным установление более низкого порогового значения в связи с большей частотой разрывов [6,7]. АБА диагностируется при расширении брюшной аорты более 3,0 см в диаметре [8]. Разрыв АБА определяется как острое кровотечение из АБА за пределы истинной стенки аорты со скоплением крови в забрюшинном и/или внутрибрюшинном пространстве. Чаще всего встречается двухэтапный разрыв, когда первоначальный надрыв стенки и кровотечение из аорты приводит к коллапсу и тампонируется тромбом, который при подъеме давления выбивается и наступает второй этап разрыва. Многоэтапные разрывы встречаются при забрюшинной локализации места разрыва и гематомы. Наиболее общепринятое определение аневризмы подвздошной артерии (АПА) – дилатация сосуда более чем в 1,5 раза по сравнению с его нормальным диаметром [9]. В целом дилатация общей подвздошной артерии (ОПА) ≥ 18 мм у мужчин и ≥ 15 мм у женщин, а внутренней подвздошной артерии (ВПА) ≥ 8 мм считается аневризматической [9–11]. Еще одно заболевание аорты, впервые описанное Walker и соавт. в 1972 г. [12], представляет собой воспалительную аневризму брюшной аорты (ВАБА), на долю которой приходится 4-7% от всех АБА [13,14]. Определяется по: атипичному утолщению стенки аневризмы, блестящему перианевризматическому и ретроперитонеальному фиброзу белого цвета, плотным спайкам прилегающих внутрибрюшных структур. Пенетрирующая язва аорты (ПЯА), впервые описанная в 1934 г. [15], определяется как изъязвление атеросклеротической бляшки, распространяющееся за пределы интимы аорты, что приводит к образованию гематом в стенке аорты, количество которых может различаться. Такие поражения обычно возникают у пациентов пожилого возраста с системным атеросклерозом и сопутствующими заболеваниями. На основе обзора литературы расчетная частота ПЯА составляет 1% в популяции пациентов с сосудистыми заболеваниями, при этом ПЯА в брюшном отделе (11-24%) возникает реже, чем в грудном отделе (76-86%), но могут наблюдаться множественные поражения и связанные с ними аневризмы [16–20]. Мешотчатые АБА рассматриваются как отдельная нозологическая единица и определяются как сферические аневризмы с вовлечением лишь части окружности аорты...

Наиболее часто аневризмы аорты и периферических артерий являются следствием деградации медии, вызванной сложными биологическими механизмами. Традиционно считается, что большинство аневризм возникают из-за дегенеративных атеросклеротических изменений, другие данные свидетельствуют о том, что многие формы аневризм возникают в ответ на изменение уровня тканевых металлопротеиназ, что способствует нарушению целостности артериальной стенки. Микотические или первично инфицированные аневризмы аорты (МАА) развиваются в связи с попаданием септических эмболов в «vasa vasorum», в результате гематогенного распространения во время бактериемии или прямым распространением смежной инфекции, приводящей к инфекционной дегенерации артериальной стенки и образованию аневризмы. Термин «микотический» был введен Ослером (Osler) в 1885 году из-за грибоподобного внешнего вида аневризм, что вводит в заблуждение, поскольку большинство МАА вызывается обычными микроорганизмами, включая грамположительные, в основном различные виды стафилококков и энтерококков, а также Streptococcus pneumoniae и виды бактерий рода Clostridium . Среди грамотрицательных палочек в основном встречаются различные виды сальмонелл, но также могут быть идентифицированы Coxiella burnetti , микобактерии и грибы [23–26]. Большинство пациентов с МАА являются лицами мужского пола и, как правило, моложе (средний возраст 69-70 лет) пациентов с дегенеративной неинфицированной аневризмой (74-78 лет) [22,27]. Патогенез воспалительной аневризмы аорты (ВАБА) остается неизвестным. Аутоиммунные механизмы, вероятно, играют важную роль в возникновении этой хронической воспалительной реакции, либо в результате локального патологического процесса, основанного на воспалительной реакции на компоненты атеросклеротических бляшек, либо как проявление системного заболевания [28]. На основе иммунологических исследований была предложена классификация воспаления, связанного и не связанного с иммуноглобулином (Ig) G4, что подчеркивает иммунологическую роль в развитии заболевания [29–32]. Большинство ВАБА относятся к группе хронического периаортита (идиопатический перианевризматический ретроперитониальный фиброз). На момент постановки диагноза возраст этих пациентов составляет 62-68 лет, что приблизительно на 5-10 лет меньше, чем у пациентов с дегенеративной АБА. Большинство пациентов являются мужчинами (соотношение M:Ж [6-30]:1), заядлыми курильщиками (85-90%) с артериальной гипертензией, ИБС и облитерирующими ЗПА в анамнезе. Изолированное расслоение брюшной аорты (ИРБА) возникает редко и гораздо реже, чем расслоение брюшной аорты в сочетании с расслоением грудной аорты [33]. Расслоение обусловлено разрывом интимы, через который происходит истечение крови в прилегающее пространство с формированием ложного просвета. Входной разрыв обычно возникает ниже или на уровне почечных артерий (82 %) [34]. У 41% пациентов с клиническими проявлениями ИРБА имеется сопутствующая АБА [33,35]. Интрамуральная гематома (ИМГ) представляет собой скопление крови в стенке аорты без разрыва интимы или точки входа при визуализирующем исследовании, и она редко возникает только в брюшной аорте. Факторы риска развития АБА Наиболее важным фактором риска развития АБА является курение. Отношение шансов для наличия такой связи составляет > 3 [36,37], и выше у женщин [38,39]. К другим факторам риска относятся возраст, атеросклероз, артериальная...

Аневризма и расслоение аорты (I71) I71.3 – Аневризма брюшной аорты разорванная I71.4 – Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве

Анатомическая классификация аневризм аорты Классификация торакоабдоминальной аневризмы аорты (ТААА), предложенная Стэнли Э. Кроуфордом (Stanley E. Crawford) в 1986 г., по-прежнему является общепринятой (Рисунок 1) [55,56]. Эта классификация описывает протяженность аневризмы аорты на основе проксимальной и дистальной анатомических границ, и вовлечения висцеральных артерий. От протяженности аневризмы зависит выбор хирургического подхода, места пережатия и методов реконструкции. Рисунок 1. Классификация типов аневризм торакоабдоминального отдела аорты (ТААА) по Crawford. Эта классификация полезна для описания хирургических подходов, объема реконструкции аорты, прогноза риска ишемии спинного мозга и других периоперационных осложнений, оценка риска которых в значительной степени основана на степени поражения аорты. Эта система классификации исходит из предположения о том, что место пережатия и линия анастомоза находятся вблизи начала и конца аневризматического расширения, что не характерно для эндоваскулярных вмешательств. При эндоваскулярной реконструкции стенки сосуда в качестве зон имплантации стент-графта*** эндоваскулярного для абдоминальной аорты (Рисунок 2) выбирают протяжённые здоровые участки аорты с неизмененными стенками, расположенные на несколько сантиметров выше проксимальной и ниже дистальной линии анастомоза. Рисунок 2. Зоны имплантации стент-графта*** эндоваскулярного для абдоминальной аорты. Предлагаемая классификация включает зоны 0-3 (от восходящей аорты до дистальной границы дуги аорты), 4-5 (от проксимальной до дистальной границы грудного отдела аорты), 6-8 (висцеральный отдел аорты), 9 (инфраренальный отдел аорты), 10-11 (подвздошные артерии). Это означает, что область реконструкции аневризмы аорты расширяется в проксимальном направлении (часто в грудной отдел аорты) по сравнению с той, которая обычно используется при открытой хирургической реконструкции. Таким образом, при одной и той же степени заболевания аорты величина подлежащего протезированию сегмента может различаться в зависимости от выбора открытой или эндоваскулярной методики, а также конструкции стент-графта*** эндоваскулярного для абдоминальной аорты. Это приводит к значительным различиям между традиционной открытой и эндоваскулярной реконструкциями стенки сосуда, поскольку увеличение длины перекрываемой аорты в проксимальном направлении (при эндоваскулярной процедуре) может...

Как минимум, у всех пациентов должен быть собран анамнез, и все они должны пройти клиническое обследование, функциональную оценку с проведением общего (клинического) анализа крови и исследованием уровня натрия, калия, хлоридов в крови, включая оценку функции почек, и регистрацию электрокардиограммы. Проведение дополнительных исследований, включая статическую эхокардиографию и функциональные пробы легких, зависят от особенностей состояния пациента, как описано ниже.

3.1 Консервативное лечение В настоящее время не существует специальной медикаментозной терапии замедляющий скорость роста аневризмы брюшной аорты в дооперационном периоде [127,128]. В рандомизированных исследованиях оценивали несколько различных классов препаратов на предмет способности снижать скорость роста малых аневризм. На сегодняшний день не доказана эффективность ни одного класса препаратов, включая #доксициклин** (ATX: J01AA02), бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ [90,127,128], а другие исследования все еще продолжаются. У пациентов с АБА и средним САД ≥ 130 мм рт.ст. или средним ДАД ≥ 80 мм рт.ст. рекомендуется применение антигипертензивных средств для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [71]. РКО 1С (УДД 5 УУР С) У пациентов с АБА и признаками атеросклероза аорты рекомендуется терапия статинами согласно действующим клиническим рекомендаций по нарушениям липидного обмена [71,129]. РКО I С (УДД 5 УУР С) Комментарий: в недавнем мета-анализе более 20 когортных исследований с участим 80428 пациентов показано, что использование статинов связано со средним снижением скорости роста AБA на 0,82 мм/год (95% доверительный интервал 0,33, 1,32, P = 0,001, I2 = 86%). Лечение статинами также ассоциировано с более низким риском разрыва (отношение шансов 0,63, 95% доверительный интервал 0,51, 0,78, P 3 имеет смысл предоперационное назначение бета-адреноблокаторов; больным с ИБС или ишемией миокарда следует рассмотреть вопрос о предоперационном назначении бета-адреноблокаторов; при назначении бета-адреноблокаторов приоритет следует отдавать #бисопрололу** (АТХ: C07AB07) в начальной дозе 1,25-2,5 мг\сут, перорально, длительно, с последующей титрацией дозы до целевой 10 мг\сут. [75] ESVS/ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С) Комментарий: в рандомизированных исследованиях по оценке применения бета-адреноблокаторов в первые 24 часа после сосудистых хирургических вмешательств либо не было продемонстрировано преимуществ у пациентов с низким риском (исследование POBBLE [154] , исследование MaVS [155]), либо было отмечено увеличение смертности от всех причин, частоты артериальной гипотензии и инсульта, несмотря на снижение частоты периоперационного инфаркта миокарда (исследование POISE [156]). Назначение сразу больших доз бета-адреноблокаторов и без титрования дозы не рекомендуется пациентам с АБА [75,157]. ESVS/ЕОК III C (УДД 5 УУР С) Пациентам с АБА рекомендуется начать...

аневризма брюшной аорты; инфраренальная, юкстаренальная, параренальная, супрарнальная аневризма брюшной аорты; диффузная аневризма брюшной аорты; мешковидная аневризма брюшной аорты; разрыв аневризмы брюшной аорты; эндопротезирование аневризмы брюшной аорты; эндолики(подтекания); проксимальная шейка аневризмы брюшной аорты; ложная аневризма брюшной аорты; истинная аневризма брюшной аорты;

ЭЛАБА – endovascular aneurysm repair (эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты) АВС – активированное время свёртывания АД – артериальное давление АБА – аневризма брюшной аорты АГА – аневризма грудной аорты АЛТ – аланинаминотрансфераза Анкер*** – анкер для крепления мягких тканей, нерассасывающийся*** Антикоагулянты – B01A Антитромботические средства АПА – аневризма подвздошной артерии АСК – ацетилсалициловая кислота** АСТ – аспартатаминотрансфераза БАБ – бета-адреноблокаторы БОА – окклюзии аорты с помощью баллона ВПА – внутренняя подвздошная артерия ВБА – верхняя брыжеечная артерия ВАБА – воспалительная аневризма аорты ДААТ – двойная дезагрегантная терапия ДПА – добавочная почечная артерия ЕОК – Европейское общество кардиологов ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИМГ – интрамуральная гематома Ингибиторы АПФ (иАПФ) – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИРБА – изолированное расслоение брюшной аорты ИПП – инструкция по применению КТА брюшной аорты – компьютерно-томографическая ангиография брюшной аорты КУУЗИ – контрастусиленное ультразвуковое исследование КШ – коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце без использования искусственного кровообращения МАА – микотическая аневризма аорты МРА-КУ – магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область) МР ангиография – магнитно-резонансная ангиография (одна область) МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МСКТА КА – компьютерно-томографическая коронарография МЭ – метаболический эквивалент НМГ – низкомолекулярный гепарин (группа гепарина) НПА – наружная подвздошная артерия НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) ОПА – общая подвздошная артерия ОПП – объем почечной паренхимы ОЦК – объем циркулирующей крови ОХ – открытая хирургическая реконструкция ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты (антитромботические средства) ПОП – подковообразная почка ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП ПЯА – пенетрирующая язва аорты РКИ – рандомизированное клиническое исследование РКО – Российское кардиологическое общество рАБА – разрыв аневризмы брюшной аорты рСКФ – расчётная скорость клубочковой фильтрации, исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) срАБА – супраренальная аневризма брюшной аорты РПБ – обзорная рентгенография органов брюшной полости...

Клинические рекомендации отражают наиболее частую практику в отношении усреднённого пациента. Однако, в индивидуальном случае, основываясь на научных данных, локальных клинических протоколах, логистических и финансовых особенностях, решение может быть обоснованно изменено консенсусом сердечно-сосудистой команды.

В настоящее время частота аневризм абдоминальной аорты в РФ в зависимости от региона составляет 10-40 случаев на 100000 населения, в США – 36,2 [2,52]. За последние 20 лет распространенность АБА снизилась, что частично объясняется уменьшением в популяции числа курящих людей [36,53,54]. Распространенность заболевания АБА увеличивается с возрастом пациентов, более 80% это лица старше 60 лет. Большинство исследований показывают, что распространенность АБА среди женщин в 4-8 раза ниже, чем среди мужчин. В 89-96% наблюдений аневризма брюшной аорты имеет инфраренальную локализацию и в 28% случаев может сочетаться с аневризмой подвздошных артерий. Аневризмы выявляются в 0,16-1% от всех вскрытий и являются по значимости десятой причиной смерти человека. Частота разрывов аневризм брюшной аорты составляет 5,6-7,5 случаев на 100000 населения. Заболеваемость МАА составляет до 1,3% от всех аневризм аорты в западных странах и (по сообщениям) выше в Восточной Азии [23–26]. Предлагаемые диагностические критерии микотической аневризмы аорты представлены в Таблице ПБ-1.

Аневризма аорты во многих случаях никак себя не проявляет. Симптоматика может возникать при формировании большого аневризматического мешка, сдавливающего окружающие структуры: кашель, одышка, осиплость голоса (вследствие сдавления возвратного нерва), отек верхних конечностей (в результате сдавления верхней полой или брахиоцефальной вены), болезненное или нарушенное глотание (по причине сдавления пищевода) при больших аневризмах грудной аорты, постоянные или периодические боли или дискомфорт в животе, ощущение «пульсации» в животе, чувство переполнения желудка после приема минимального количества пищи при больших аневризмах брюшной аорты [68].

Течение АБА обычно клинически бессимптомно. Основными симптомами или признаками интактной АБА, являются боль или болезненность при пальпации в области локализации АБА или с иррадиацией в спину или половые органы. Симптомы связаны с формированием большого аневризматического мешка, сдавливающего окружающие структуры: непроходимость двенадцатиперстной кишки, отек нижних конечностей, обструкция мочеточника, кашель, одышка, осиплость голоса (вследствие сдавления возвратного нерва), отек верхних конечностей (в результате сдавления верхней полой или брахиоцефальной вены), болезненное или нарушенное глотание (по причине сдавления пищевода) при больших аневризмах грудной аорты, постоянные или периодические боли или дискомфорт в животе, ощущение «пульсации» в животе, чувство переполнения желудка после приема минимального количества пищи при больших аневризмах брюшной аорты, либо дистальной эмболией [69]. Симптомные АБА проявляются болью в животе и/или спине, болезненностью при пальпации или эмболическими явлениями, симптомами сдавления окружающих органов, но без нарушения целостности стенки аорты. Классическая триада, состоящая из артериальной гипотензии, боли в животе и/или спине и пульсирующего образования в брюшной полости, присутствует примерно у 50% пациентов с разрывом аневризмы (рАБА). Наиболее распространенными ошибочными дифференциальными диагнозами являются почечная колика и инфаркт миокарда. Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на АБА для верификации диагноза [69]. РКО I С (УДД 5 УУР С) Комментарий: при разрыве аневризмы признаки обычно более выражены (гемодинамическая недостаточность, бледность, боль в животе и/или спине, вздутие живота и редко первичная аортокишечная или артериовенозная фистула) [69].

При физикальном обследовании можно выявить пульсирующее образование, однако чувствительность метода пальпации живота для выявления АБА составляет < 50% [70] и ниже у пациентов с обхватом талии более 100 см. Таким образом, метод пальпации живота не является надежным для диагностики АБА.

Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [69,71]. РКО I С (УДД 5 УУР С) Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови у всех пациентов с АБА в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [69,71]. РКО I С (УДД 5 УУР С) У пациентов высокого риска осложнений перед операцией по поводу АБА, с известным или подозреваемым ССЗ необходимо проводить анализ на биомаркеры: исследования уровня тропонинов Т, I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) [72–75]. РКО I С (УДД 4 УУР С) Рутинное использование анализов на биомаркеры (например, исследование уровня тропонинов Т, I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) для предоперационной стратификации риска не рекомендуется пациентам перед вмешательством по поводу АБА [73–75]. ESVS/ЕОК III C (УДД 5 УУР С) Комментарий: Анализ на биомаркеры (например, исследования уровня тропонинов Т, I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) не следует использовать рутинно в предоперационной стратификации риска, однако его можно рассматривать выборочно у пациентов с высоким риском [73–75], например, с низкой функциональной способностью или подозрением на клинически значимую ишемическую болезнь сердца. У пациентов, которым проводится реконструкция аневризмы брюшной аорты, рекомендуется предоперационная оценка функции почек путем исследования уровня креатинина в крови и оценки СКФ, а пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (расчетная скорость клубочковой фильтрации 30 мл/мин/1,73 м 2 ) перед реконструкцией АБА следует обеспечить адекватную гидратацию, особенно при внутривенном введении контрастного средства [76]. У пациентов, которым проводится плановая реконструкция аневризмы брюшной аорты, рекомендуется оценка предоперационного статуса питания путем исследования уровня альбумина в...

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) аорты являются методами визуализации первой линии для выявления и определения тактики лечения малых АБА, обладающими высокой чувствительностью и специфичностью [79,80]. В настоящее время разработан метод ультразвукового исследования брюшного отдела аорты, направленный на выявление асимптомных форм АБА у лиц из групп риска [81]. УЗИ органов брюшной полости (комплексное) используется как метод первой линии для выявления АБА в условиях отделения неотложной помощи, где принципиально важным с точки зрения диагностики является выявления факта наличия заболевания и развития его осложнений [82,83]. Однако исследования по оценке точности измерения диаметра в экстренной ситуации не проводились. К ограничениям визуализации относятся: ожирение или избыточное газообразование; изменение диаметра аорты во время сердечного цикла; отсутствие серийной реконструкции изображений для планирования установки стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты***; затруднение визуализации супраренального отдела аорты и невозможность визуализация грудной аорты. Всем пациентам с подозрением на АБА первым этапом обследования рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) аорты для подтверждения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения и динамического наблюдения [3,42,70,81,84]. РКО I С (УДД 4 УУР C) Всем пациентам с АБА при выполнении ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) аорты для определения ее размеров рекомендуется проводить измерения в плоскости, перпендикулярной продольной оси аорты, которая изменяется при наличии извитости аорты. Могут быть измерены/зарегистрированы различные диаметры: переднезадний, поперечный, максимальный в любом направлении. Положение измерительных меток должно быть в обязательном порядке зафиксировано в протоколе исследования [79,80,85]. РКО I С (УДД 2 УУР В) Комментарий: в обзоре, проведенном Beales, коэффициенты воспроизводимости измерений переднезаднего и поперечного диаметров для одного оператора варьируют от 1,6 до 7,5 мм и от 2,8 до 15,4 мм соответственно [86], что подтверждает целесообразность использования переднезаднего диаметра в качестве основной плоскости измерения. Физикальное обследование не способно выявить АПА. Возможности УЗДС...

Генетическое консультирование при наследственных заболеваниях соединительной ткани включает тщательное клиническое обследование с акцентом на скелетные, глазные, кожные и черепно-лицевые особенности, подробное картирование семейного анамнеза с составлением родословной трех поколений и сбором клинических данных у родственников первой степени родства [123,124]. Соответствующее генетическое консультирование и тестирование пациента и членов семьи должны быть начаты на ранней стадии не только для определения надлежащей тактики медикаментозного/хирургического лечения у отдельно взятого пациента, но и для выявления последствий для членов семьи. У пациентов с аневризмой брюшной аорты, у которых заболевание не может быть объяснено исключительно негенетической причиной, в частности у пациентов < 60 лет или у пациентов с семейным анамнезом, рекомендуется генетическое консультирование ( прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный , врача-кардиолога с опытом ведения данной группы пациентов) перед генетическим тестированием [123–126]. ESVS/ЕОК I C (УДД 2 УУР B)

Программа раннего восстановления после операции Раннее восстановление после операции при открытой реконструкции АБА. С целью ускорения послеоперационного восстановления хирургических пациентов, оперированных по поводу АБА\АПА за счет уменьшения реакции на хирургический стресс рекомендуется использовать программы раннего или «ускоренного» восстановления после операции (ERAS/ FAST-TRACK Surgery) [459–461]. ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C) Комментарий: В ограниченном количестве исследований оценивали протоколы ERAS при отрытой реконструкции АБА и было отмечено сокращение сроков госпитализации и уменьшение легочных осложнений [460,461]. ERAS зависит от комплексного междисциплинарного общего подхода, включающего тщательное предоперационное консультирование для психологической подготовки пациента, использование эпидуральной анестезии и минимально инвазивного хирургического доступа, оптимальное обезболивание с минимизацией побочных эффектов, раннюю послеоперационную мобилизацию и пероральное питание, а также отказ от использования (или раннее удаление) всех видов дренажей и мочевых катетеров из верхних мочевыводящий путей [459]. FAST-TRACK Surgery. Ускоренная реабилитация или fast-track surgery в последние годы приобретает все больше сторонников. Стратегия основывается на уменьшении хирургического стресса и заключается в: Устном и письменном информировании пациента; Отсутствии подготовки кишечника; Сокращении времени предоперационного голодания; Отсутствии премедикации; Профилактике тромбоэмболических осложнений; Антимикробной профилактике; Комбинированной анестезии; Минидоступах; Профилактике интраоперационной гипотермии; Предотвращении и лечении синдрома послеоперационной тошноты; Уменьшении объема послеоперационных инфузий; Ранней мобилизации больных. Все это позволяет активизировать больного как можно раньше и сократить время его пребывания на больничной койке.

Преданевризматическое расширение аорты Рекомендовано проведение повторного скрининга спустя 5-10 лет мужчинам с преданевризматической дилатацией аорты и достаточной ожидаемой продолжительностью жизни [462,463]. ESVS/ЕОК I В (УДД 2 УУР В) Для наблюдения за пациентами с АБА рекомендуется ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты с частотой: один раз в три года при аневризмах диаметром 3-3,9 см, один раз в год при аневризмах диаметром 4,0-4,9 см и один раз в 3-6 месяцев при аневризмах ≥ 5,0 см. [463]. ESVS/ЕОК I В (УДД 2 УУР В) Комментарий: для малых аневризм (3-3,9 см) безопасной является периодичность наблюдения один раз в три года (однако можно рассмотреть и более длительный интервал), для аневризм диаметром 4,0-4,9 см безопасно ежегодное наблюдение. Предполагаемая периодичность наблюдения, экстраполированная на основе периодичности наблюдения при АБА, может составлять один раз в три года для АПА ВПА диаметром 2,0-2,9 см и один раз в год при диаметре 3,0-3,4 см. При аневризмах подвздошной артерии (общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии, наружной подвздошной артерии или их комбинации) рекомендуется наблюдение с дуплексным сканированием брюшного отдела аорты, подвздошных и общих бедренных артерий один раз в 3 года при аневризмах диаметром 20-24 мм, один раз в 2 года при аневризмах диаметром 25-29 мм и один раз в год при аневризмах диаметром ≥ 30 мм [151,464]. ESVS/ЕОК IIa С (УДД УУР С) Контроль скорости роста аневризмы Пациентам с АБА рекомендуется отказаться от курения (для снижения скорости роста аневризмы брюшной аорты и риска ее разрыва) и обратиться за консультацией по вопросам отказа от курения [50,465]. ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР B) Пациентам с АБА, которые регулярно курят табак или используют альтернативные источники доставки никотина (АИДН) рекомендован полный отказ от никотина при каждом посещении лечащего врача [50,465]. ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР B) У пациентов с ССЗ, которые регулярно курят табак, полный переход на употребление никотин-содержащих продуктов, исключающих горение табака, рекомендован как способ снижения рисков и путь к прекращению курения, хотя риск длительного употребления и неизвестная долгосрочная безопасность требует последующего наблюдения [50,465]. ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР В) Пациентам с ССЗ рекомендовано избегать пассивного курения для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [50,465]. ESVS/ЕОК I...

Медицинская помощь пациентам с аневризмой брюшной аорты (АБА) может оказываться в следующих условиях: - амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); - в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); - стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Медицинская помощь пациентам с АБА оказывается в виде: - первичной медико-санитарной помощи; - скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; - специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по скринингу, диагностике, наблюдению при АБА, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни Первичная медико-санитарная помощь пациентам с АБА предусматривает: 1) первичную доврачебную медико-санитарную помощь; 2) первичную врачебную медико-санитарную помощь; 3) первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется амбулаторно работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При выявлении признаков АБА пациент направляется к профильному специалисту для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Особенностью ведения пациентов с АБА является необходимость регулярных промежуточных исследований. При технической возможности, диагностические скрининги, в том числе с применением методов лучевой диагностики, следует проводить в амбулаторных условиях с дальнейшей интерпретацией полученных данных профильными врачами-хирургами. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается пациентам с АБА врачами-хирургами, врачами-сердечно-сосудистыми хирургами. Для проведения диагностических исследований привлекаются врачи ультразвуковой диагностики, врачи функциональной диагностики, врачи-рентгенологи. При невозможности оказания медицинской...

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи взрослым при аневризме брюшной аорты без упоминания о разрыве (код МКБ-10: I71.4) № Критерии качества Оценка выполнения 1 Проведен сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на АБА да/нет 2 Проведено физикальное обследование у всех пациентов с подозрением на АБА да/нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения да/нет 4 Выполнено исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности АЛТ, АСТ, общего билирубина, мочевой кислоты, ТТГ в крови у всех пациентов с АБА в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения да/нет 5 Выполнена регистрация 12-канальной ЭКГ в покое всем пациентам с АБА для выявления признаков ишемии, наличия зубца Q, исключения сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца да/нет 6 Выполнена эхокардиография (трансторакальная) всем пациентам с подтвержденной АБА для исключения аневризмы грудного отдела аорты да/нет 7 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты всем пациентам с подозрением на АБА первым этапом для подтверждения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения и динамического наблюдения да/нет 8 Выполнена компьютерно-томографическая ангиография аорты всем пациентам с подозрением или подтверждённым диагнозом АБА по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты для подтверждения диагноза, а также симптомным пациентам для оценке протяженности патологического процесса, исключения разрыва аневризмы и других осложнений а также для выбора метода лечения, планировании хирургического вмешательства исключения разрыва аневризмы и наблюдения после реконструктивного вмешательства да/нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при аневризме брюшной аорты без упоминания о разрыве (код МКБ-10: I71.4) № Критерии качества Оценка выполнения 1 Проведен сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на АБА да/нет 2 Проведено физикальное обследование да/нет 3...

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки или другого конфликта интересов при составлении данных рекомендаций. Ответственный исполнитель: Светликов Алексей Владимирович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного университета, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов (Санкт-Петербург) Ответственный секретарь: Сухоручкин Владислав Александрович. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов (Санкт-Петербург) Иртюга Ольга Борисовна, д.м.н., заведующая НИЛ врожденных и приобретённых пороков сердца, профессор кафедры кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество (РКО) Абугов Сергей Александрович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов Акчурин Ренат Сулейманович , академик РАН, д.м.н., профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов Алексеева Дарья Владимировна , заведующая отделением лучевой диагностики N1, ассистент кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург), Российкое кардиологическое общество (РКО), Российское общество рентгенологов и радиологов (РОРР) Алекян Баграт Гегамович , академик РАН, д.м.н., профессор, Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Андрейчук Константин Анатольевич , к.м.н., доцент, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Аракелян Валерий Сергеевич , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов Бабакехян Мэри Вартановна, м.н.с. НИЛ врожденных и приобретённых пороков сердца, ассистент кафедры кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общества (РКО) Базылев Владлен Владленович, д.м.н., профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов Балахонова Татьяна Валентиновна, д.м.н., Член Исполкома Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ), Президиум правления Национального общество по изучению атеросклероза (НОА), Российское кардиологическое общество (РКО), Европейская федерация ассоциаций в медицине и биологии (EFSUMB), Всемирная федерации...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций: Врач-сердечно-сосудистый хирург; Врач-хирург; Врач-кардиолог; Врач-терапевт участковый; Врач общей практики (семейный врач). Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Основные положения Рекомендаций ранжируются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”. Формирование Национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕSVS, с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, учитывающих доступность медицинской помощи. По этой причине в тексте настоящих клинических рекомендаций одновременно использованы две шкалы оценки достоверности доказательств тезисов рекомендаций: уровни достоверности доказательств ESVS с УУР и УДД. Добавлены классы рекомендаций ЕSVS=ESC, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций. Таблица ПА2-1. Классы показаний согласно рекомендациям European Society for Vascular Surgery (ESVS). Класс рекомендаций ЕSVS Определение Предлагаемая формулировка I Доказано или общепризнано, что диагностическая процедура, вмешательство/лечение являются эффективными и полезными Рекомендовано/показано II Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе диагностической процедуры, вмешательства, лечения Целесообразно применять IIa Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения IIb Эффективность/польза диагностической процедуры, вмешательства, лечения установлены менее убедительно Можно применять III Данные или единое мнение, что диагностическая процедура, вмешательство, лечение бесполезны/не эффективны, а в ряде случаев могут приносить вред. Не рекомендуется применять Таблица ПА2-2. Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям European Society for Vascular Surgery (ESVS). Уровни достоверности доказательств...

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru ( http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx ).

Рисунок ПБ-1. Алгоритм ведения пациента с аневризмой брюшной аорты. Рисунок ПБ-2. Алгоритм ведения пациентов с абдоминальным компартмент-синдромом после открытого или эндоваскулярного реконструктивного вмешательства по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты. ВБД – внутрибрюшное давление. Рисунок ПБ-3. Алгоритм последующего наблюдения после эндоваскулярной реконструкции аневризмы со стратификацией пациентов на основании результатов первоначального визуализирующего исследования. Всем пациентам должно быть предложено пожизненное последующее наблюдение, включающее в себя проведение КТА брюшной аорты не реже одного раза в 5 лет. При необходимости более частые визуализирующие исследования могут быть выполнены с помощью КТА брюшной аорты или УЗДС аорты в зависимости от цели визуализирующего исследования (для оценки длины участка герметизации и целостности стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты*** требуется КТА брюшной аорты, оценка наличия эндоподтекания и размеров аневризматического мешка может быть выполнена с помощью ультразвукового дуплексного сканирования аорты). Таблица ПБ-1. Предлагаемые диагностические критерии микотической аневризмы аорты [23]. Сочетание следующих факторов: Клиническая картина Боль в животе/спине Лихорадка Сепсис/шок Результаты лабораторных и микробиологических исследований С-реактивный белок ↑ Лейкоциты ↑ Положительный результат посева крови или тканей аорты Результаты визуализации (УЗИ органов брюшной полости (комплексное), КТ-ангиография) Мешковидный/многодольчатая/эксцентричный Наличие газа в парааортальной области/образование мягких тканей Быстрое расширение (дни) и/или разрыв Атипичная локализация (например, пара-висцеральная) или множественные аневризмы разной локализации Таблица ПБ-2. Предлагаемые морфологические переменные для оценки исходов эндоваскулярной реконструкции аорты фенестрированным и браншированным стент-графтом Переменная Определение Изменения аневризматического мешка Значения максимального и минимального диаметра, длины и объема аневризмы должны измеряться по одной и той же методике в одном и том же месте Увеличение Увеличение диаметра мешка более чем на 5 мм по сравнению с результатом исходного обследования, выполненного непосредственно до или после (в течение 1 месяца) имплантации стент-графта Сокращение Уменьшение диаметра мешка более чем на 5 мм по сравнению с результатом исходного обследования,...

Следующая часть документа содержит ту же информацию, но она представлена в формате для лиц, не являющихся специалистами. Подробные сведения о процессе, использованном для разработки этой информации, и об уровне доказательности данных для каждой части информации, приведены в конце настоящего раздела. В случае наличия данных очень высокого уровня доказательности в отношении тактики ведения пациентов с АБА они включены в представленную здесь информацию. Что такое аневризма брюшной аорты? Аневризма брюшной аорты – это расширение или раздувание главной артерии тела при прохождении крови через брюшную полость к ногам. Эти аневризмы очень редко возникают в возрасте до 60 лет. Они чаще встречаются у лиц, которые когда-либо курили (текущих или бывших курильщиков), чем у тех, кто никогда не курил. Они также чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. В редких случаях аневризма брюшной аорты может быть генетически обусловленной. Большинство аневризм не вызывают никаких симптомов, и пациенты с аневризмой обычно не знают, что она у них есть, пока она не будет выявлена врачом, при медицинских обследованиях или в случае ее разрыва. Как диагностируется аневризма брюшной аорты? Иногда врач обнаруживает аневризму во время осмотра пациента. Однако это ненадежный метод диагностики аневризмы. В случае подозрение на аневризму брюшной аорты лучшим способом подтвердить диагноз является использование специального вида ультразвукового исследования (УЗИ) – ультразвукового дуплексного сканирования аорты. Это хороший неинвазивный метод обследования аорты в задней части брюшной полости (где чаще всего образуются аневризмы). УЗИ не связано с каким-либо излучением и выполняется быстро и просто. Во многих случаях наличие аневризмы не подозреваются до тех пор, как она не будет диагностирована, и большинство людей, у которых диагностируется аневризма, обычно проходят сканирование по другой причине или в рамках программы скрининга (см. ниже). Более подробную информацию об аневризме можно получить с помощью компьютерной томографии (КТ). Это включает введение в вашу вену контрастного средства, которое можно увидеть при сканировании. Это контрастное средство четко показывает детали артерий и аневризмы. Это хороший метод для того, чтобы увидеть кровеносные сосуды и части аневризмы, которые не видны при УЗИ (например, части аорты в грудной клетке). Компьютерную томографию чаще всего используют при...

Приложение Г1. Шкала оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий (CHA2DS2-VASC) Название на русском языке: Шкала оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий Оригинальное название (если есть): CHA2DS2-VASc Score for Stroke Risk Assessment in Atrial Fibrillation Источник: [496] Тип: шкала оценки Назначение: оценка факторов риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий Содержание (шаблон): Таблица Г1. Шкала оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий (CHA2DS2-VASC) Факторы риска и определения Начисленные баллы Комментарий C Застойная сердечная недостаточность Клиническая СН или объективные данные за умеренную или тяжелую дисфункцию ЛЖ, или ГКМП 1 Недавний анамнез декомпенсированной СН независимо от ФВ ЛЖ (включая СНнФВ или СНсФВ) или наличие (даже бессимптомное) умеренно-тяжелой систолической дисфункции ЛЖ по данным визуализации; ГКМП повышает риск инсульта, прием ОАК снижает риск инсульта. H Гипертензия или прием гипотензивной терапии 1 Артериальная гипертензия может приводить к сосудистым изменениям, которые предрасполагают к инсульту, и адекватный контроль АД со времени может меняться. Оптимальное целевое значение АД, связанное с наименьшим риском ишемического инсульта, смерти и других сердечно-сосудистых исходов 120-129/ 125 мг/дл (7 ммоль/л) 1 Сахарный диабет является общепризнанным фактором риска инсульта, и в последнее время было выявлено, что риск инсульта связан с продолжительностью сахарного диабета (чем дольше анамнез сахарного диабета, тем выше риск тромбоэмболии) и повреждения органов-мишеней, например, ретинопатии. Сахарный диабет 1-го и 2-го типа связаны с приблизительно одинаковым риском тромбоэмболии у пациентов с ФП, хотя этот риск может быть немного выше у пациентов в возрасте 6 месяцев), скрытый инфаркт миокарда по данным электрокардиографии или фиксированный дефект по данным дипиридамол-таллиевой перфузионной сцинтиграфии или аналогичного метода 4 2 Любой из следующих критериев: стабильная стенокардия; отсутствие стенокардии с наличием выраженного обратимого дефекта перфузии по данным дипиридамол-таллиевой перфузионной сцинтиграфии; выраженная скрытая ишемия (1% времени) при холтеровском мониторировании; фракция выброса 25-45%; контролируемая эктопия или бессимптомная аритмия;...