Серповидно-клеточные нарушения

Аваскулярный некроз – ишемический некроз фрагмента кости, то есть некроз, возникающий в результате недостаточности кровоснабжения Аденотомия – хирургическая операция удаления аденоидов Аллоиммунизация – выработка антител к антигенам других людей Анемия – снижение содержания гемоглобина Аспления – отсутствие селезенки Вакцинопрофилактика – специфическая профилактика инфекционных болезней путем вакцинации Гепатомегалия – увеличение размеров печени Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга – увеличение числа структурных элементов тканей путём их избыточного новообразования Гипостенурия – неспособность концентрировать мочу Дактилит – заболевание, характеризующееся течением воспалительного процесса в пальце или пальцах кисти или стопы Дезокси-форма гемоглобина – форма гемоглобина, в которой он способен присоединять кислород или другие соединения Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся внезапной потерей сознания и параличами Кифотическая деформация – искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образование выпуклости обращенной кзади Контрацепция – предупреждение беременности с помощью противозачаточных средств Лапароскопия – современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5-1,5 см) отверстия Нейтропения – снижение числа нейтрофилов в периферической крови. Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным Нормохромная анемия – анемия с нормальным цветовым показателем (нормальным MCH) эритроцитов. Остеомиелит – инфекционное воспаление всех составляющих частей костной ткани: кости, надкостницы и костного мозга Остеонекроз – некроз костной ткани в результате плохого притока крови Остеопения – состояние костной ткани, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани, что приводит к хрупкости костей и повышенному риску их перелома Острый грудной синдром – острые боли в грудной клетке, связанные с инфарктом легкого вследствие окклюзии сосудов при серповидно-клеточной анемии Парциальная красноклеточная аплазия – заболевание или синдром, который клинически и лабораторно представлен глубокой анемией и избирательной (чистой) аплазией только красного ростка кроветворения Пенициллинопрофилактика – применение бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов для профилактики инфекций, возбудители которых чувствительны к ним Пренатальная диагностика – комплексная дородовая диагностика с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития Приапизм – непроизвольная стойкая эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением Пролиферативная ангиопатия – нарушение проницаемости кровеносных сосудов, обусловленное утолщением эндотелия сосудов Протрузия – первая стадия формирования грыжи межпозвоночного диска Рабдомиолиз – синдром, характеризующийся разрушением клеток мышечной ткани, резким повышением активности креатинкиназы и уровня миоглобина, миоглобинурией, развитием острой почечной недостаточности Серповидно-клеточная болезнь – группа состояний, обусловленных наличием специфических мутаций в бета-глобиновом гене, приводящих к изменению физико-химических свойств гемоглобина (полимеризация в деокси-форме, нарушение сродства к кислороду) Спленэктомия – хирургическая операция по удалению селезёнки Тонзиллэктомия – хирургическая операция, заключающаяся в удалении миндалин Транзиторные ишемические атаки – транзиторное нарушение...

Серповидно-клеточная болезнь (СКБ) – группа состояний, обусловленных наличием специфических мутаций в бета-глобиновом гене, приводящих к изменению физико-химических свойств гемоглобина (полимеризация в деокси-форме, нарушение сродства гемоглобина к кислороду). К СКБ относится серповидно-клеточная анемия (гомозиготность по аномальному гемоглобину S (HbSS; результат замены в 6 позиции бета-глобина глютаминовой кислоты на валин) и другие состояния, развившиеся вследствие сонаследования аномального HbS с другими поломками бета-глобинового гена, приводящими к количественному уменьшению нормального бета-глобина (бета-талассемия), (S-β-талассемия) или другому качественному нарушению бета-глобина [1–8].

Аномальный HbS полимеризуется в деоксиформе, теряя растворимость. Полимеризация гемоглобина зависит от концентрации HbS внутри эритроцитов, степени деоксигенации гемоглобина, рН и внутриклеточной концентрации HbF. Полимеры HbS взаимодействуют с эритроцитарной мембраной, меняя внешний вид эритроцитов на серповидные. Серповидные эритроциты окклюзируют микроциркуляторное русло, приводя к повреждению сосуда, инфарктам органов, болевым кризам и другим симптомам, ассоциированным с СКБ [3–9]. При СКБ одновременно протекает два патологических процесса: гемолиз и вазо-окклюзия [3–9]: Гемолиз приводит к анемии и функциональному дефициту оксида азота, что в свою очередь приводит к повреждению эндотелия сосудов, развитию пролиферативной эндотелиопатии и таких осложнений как легочная гипертензия, приапизм и инсульт. Вазо-окклюзия вызывает острую и хроническую ишемию тканей, что проявляется острой болью (болевой криз) и вызывает повреждение органов.

D57 – серповидно-клеточные нарушения D57.0 – серповидно-клеточная анемия с кризом (HbSS болезнь с кризом) D57.1 – серповидно-клеточная анемия без криза D57.2 – двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения (болезнь HbSC, HbSD, HbSE, серповидно-клеточная бета-талассемия и др.) D57.3 – Носительство признака серповидно-клеточности D57.8 – другие серповидно-клеточные нарушения

В настоящее время СКБ подразделяется в зависимости от наличия, или отсутствия криза и специфического генотипа [1–6]. серповидно-клеточная анемия с кризом; серповидно-клеточная анемия без криза; серповидно-клеточные нарушения с кризом; серповидно-клеточные нарушения без криза; серповидно-клеточная бета-талассемия с кризом; серповидно-клеточная бета-талассемия без криза.

Диагноз СКБ устанавливается на основании клинических проявлений и данных лабораторного обследования [1–8], позволяющих выявить аномальный гемоглобин и/или поломки глобиновых генов. Методы лабораторной диагностики СКБ: общий (клинический) анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и морфологической оценкой эритроцитов; гипоксическая проба на обнаружение серповидных эритроцитов, электрофорез гемоглобина, капиллярный электрофорез гемоглобина (выявление типов гемоглобина), высокоэффективная жидкостная хроматография (количественная оценка соотношения типов гемоглобина) (методы расположены по возрастанию эффективности выявления аномального гемоглобина); ДНК-исследование глобиновых генов (выявление точечных мутаций в гене глобина, выявление протяженных делеций альфа-глобинового локуса)

Цель лечения – обеспечить нормальный рост и развитие ребенка, сохранить трудоспособность в подростковом и взрослом возрасте, обеспечить хорошее качество жизни пациента. 3.1 Консервативное лечение Всем пациентам с СКБ старше 2 лет при наличии тяжелых болевых кризов, требующих госпитализации 3 и более раз в год либо 2 или более эпизодов острого грудного синдрома рекомендуется фармакологическая стимуляция синтеза HbF #гидроксикарбамидом** внутрь в режиме 15-35 мг/кг/сут (округляя в большую сторону до целой капсулы) ежедневно постоянно [1, 2, 67, 71–73, 3–7, 64–66, 67]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: постоянный длительный прием #гидроксикарбамида** обеспечивает у 90% пациентов существенное повышение содержания HbF, достаточное для существенного улучшения течения СКБ. Критерии гематологического ответа: 1. полный – Hb >100 г/л, отсутствие болевых кризов и других осложнений СКБ; 2. частичный – Hb 85-100 г/л, отсутствие значимых болевых кризов и других осложнений СКБ; 3. отсутствие ответа – Hb <85 г/л, частые болевые кризы различной интенсивности, могут быть и другие осложнения СКБ. #Гидроксикарбамид** экскретируется почками, поэтому у пациентов c нарушением функции почек необходимо более внимательно мониторировать дозу #гидроксикарбамида**. Пациенты, получающие #гидроксикарбамид**, должны использовать адекватную контрацепцию. В случае принятия решения о рождении ребенка #гидроксикарбамид ** должен быть отменен за 1 и более месяц до зачатия ребенка [1, 2, 74–76]. Есть описания случаев, когда #гидроксикарбамид** не был отменен и принимался пациентками в течение всей беременности, пороков развития плода отмечено не было. Методами выбора могут быть пероральные гормональные контрацептивы (G03A по АТХ классификации) или парентеральные (внутримышечные) гормональные контрацептивы для системного применения – гестагены (L02AB по АТХ классификации), барьерная контрацепция [1, 2, 77]. Использование внутриматочных контрацептивов не рекомендуется в связи с высоким риском развития тяжелых осложнений, связанных с СКБ [1, 2, 77]. 3.2 Трансфузионная терапия донорскими эритроцитами Трансфузии эритроцитной взвеси – эффективный метод лечения острых, потенциально летальных случаев анемии и тяжелых вазо-окклюзивных кризов. Режим трансфузий зависит от лечебного плана и осложнений, приведших к началу трансфузионной терапии....

дети серповидно-клеточная анемия серповидно-клеточная болезнь диагностика лечение болевой криз заместительные трансфузии эритроцитной массы обменные трансфузии эритроцитной массы

АВМ – артериовенозная мальформация АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВВИГ – препараты из группы иммуноглобулина нормального человеческого в лекарственной форме для внутривенного введения (Immunoglobulins, normal human, for intravascular administration, J06BA02 по АТХ классификации) ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография ЛГ – легочная гипертензия ЛДГ – лактатдегидрогеназа МНО – международное нормализованное отношение МР-ангиография – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография НЖСС – ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки НПВП – нестероидные противовоспалительные и противовоспалительные препараты НТЖ – насыщение трансферрина железом ОГС – острый грудной синдром ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки ОПН – острая почечная недостаточность ОСС – острая секвестрация в селезенке ПВ – протромбиновое время ПЦР – полимеразная цепная реакция РТПХ – реакция трансплантат против хозяина САК – субарахноидальное кровоизлияние СКБ – серповидно-клеточная болезнь СОПОН – синдром острой полиорганной недостаточности ССЖЭ – синдром системной жировой эмболии ТГСК – трансплантация гемопоэтических клеток ТИА – транзиторные ишемические атаки УЗИ – ультразвуковое исследование ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиография ЭХО-КГ – эхокардиография AB0 – группа крови по системе AB0 ASA – ацетилсалициловая кислота ** Ig – иммуноглобулин Hb – гемоглобин HbF – фетальный гемоглобин HbSC – двойное гетерозиготное (компаунд-гетерозиготное) носительство двух аномальных гемоглобинов HbS и HbC HbSS – серповидно-клеточная анемия (гомозиготность по аномальному HbS) HLA – главный комплекс гистосовместимости MCV – средний корпускулярный объем эритроцита PaO 2 – парциальное давление кислорода PLT – тромбоциты Rh – резус-фактор sO 2 – сатурация кислорода S-β-талассемия – двойная гетерозигота по аномальному HbS и β-талассемии (дрепаноталассемия) t-PA – тканевой активатор плазминогена TV – телевидение WBC – лейкоциты ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к...

По данным ВОЗ в мире болеют СКБ >4 миллионов человек, ежегодно только в Африканских странах рождается 6-9 миллионов пациентов СКБ [10]. Около 80% пациентов СКБ – африканцы, достаточно часто СКБ встречается в Индии и арабских странах, а также среди выходцев из этих стран, проживающих в других регионах (страны северной Америки, европейские страны, Великобритания), так в США СКБ встречается с частотой 1 случай на 5000 населения, во Франции – 1 случай на 2500 населения, Великобритании – 1 случай на 2000 населения [10]. Для Российской Федерации СКБ – редкое заболевание, немногочисленные случаи встречаются в основном в пограничных с республикой Азербайджан областях [6]. В среднем пациенты СКБ в развитых странах доживают до 30-40 лет [10].

Бледность кожи и слизистых оболочек, иногда легкая иктеричность, появляются в возрасте 3-6 мес. и усиливаются с возрастом. Спленомегалия может присутствовать у некоторых пациентов в возрасте старше 6 месяцев, но у большинства к 6-8 годам наступает аспления вследствие вазо-окклюзивных кризов. Гепатомегалия может присутствовать у пациентов первых 10 лет жизни. Болевой синдром различной локализации и интенсивности у пациентов старше 1 года вследствие вазо-окклюзивных кризов. Субфебрилитет/фебрильная лихорадка вследствие вазо-окклюзивных кризов у пациентов старше 1 года. Отставание в физическом и половом развитии в детском и подростковом возрасте. Развитие тех или иных осложнений СКБ сопровождается расширением клинических проявлений. Основная причина смертности и инвалидизации пациентов СКБ, особенно в детском возрасте – инсульты, которые встречаются у 5-10% детей с СКБ, «немые» инсульты встречаются до 20% пациентов СКБ в возрасте до 20%. Второй существенной причиной инвалидизации и смертности при СКБ является острый грудной синдром (ОГС), который развивается вследствие инфекции, инфаркта легкого или их комбинации, и острая секвестрация в селезенке [11–21]. Другие причины инвалидизации – поражения легких, печени, почек и глаз, приапизм, аваскулярный некроз, остеомиелит, трофические язвы нижних конечностей [11–21]. Одной из основных причин госпитализации при СКБ являются болевые кризы любой локализации и интенсивности [1–8]. Жизнеугрожающие остро возникающие осложнения СКБ – фульминантный сепсис, острый грудной синдром (ОГС), острая секвестрация в селезенке или печени, ишемический или геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, ОПН, СОПОН, синдром билиарной обструкции (внутрипеченочный холестаз), фульминантный приапизм, посттрансфузионный синдром гипергемолиза, острые офтальмологические осложнения, остеонекроз крупных суставов (например, тазобедренных, плечевых) [1, 2, 11–21]. Вследствие многократных вазо-окклюзивных кризов селезенки развивается аспления, что сопровождается резким возрастанием риска смерти от инфекций, особенно пневмококковой [1–6, 22]. Инсульт – одно из основных осложнений СКБ, сопровождающее значительной инвалидизацией пациентов. У пациентов, перенесших инсульт, страдает когнитивная функция и нарушается социальная адаптация. Кооперативные исследования СКБ показали преимущественное развитие инсульта у пациентов с HbSS (в 4 раза...

Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови с целью выявления симптомов, характерных для СКБ, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями системы крови [1–8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: основная жалоба – частые эпизоды боли различной интенсивности и локализации, сопровождающиеся повышением температуры, бледность кожи и слизистых, в раннем возрасте могут быть головные боли с неврологическими проявлениями. Могут быть жалобы на энурез, нарушение зрения, одышку, желтуху. Сбор анамнеза при СКБ подразумевает тщательный расспрос о возрасте появления первых симптомов заболевания, наличие в семье детей или взрослых с аналогичными проявлениями (заболеванием). При осмотре (первичном или при динамическом наблюдении) необходимо документировать анамнестические данные: клинические проявления СКБ на момент осмотра, какие и какой степени тяжести эпизоды (болевые кризы, недомогания и т.п.) были за прошедшее с момента последнего осмотра время; наличие/отсутствие головных болей, приапизма, болей в животе, ночного энуреза, каких-либо неврологических проявлений, которые могли бы свидетельствовать о возможном инсульте; выполняются ли рекомендации по пенициллинопрофилактике; соблюдаются ли рекомендации по вакцинопрофилактике, как переносились вакцинации; как купируют боль и лихорадку дома; как часто пропускает ребенок школу и по какой причине; тесты для оценки когнитивных функций, успеваемость в школе; какие физические упражнения выполняются ребенком и/или посещение каких спортивных секций; планируются ли поездки (если да, то куда).

Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога рекомендуются визуальное исследование, пальпация и перкуссия при заболеваниях органов кроветворения и крови, оценка нутритивного статуса с целью выявления клинических проявлений, характерных для СКБ, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями системы крови [1–6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела, наличия вторичных половых признаков в соответствующем возрасте, рост, масса тела, физическое развитие, нутритивного статуса; степень выраженности бледности, желтухи, размеры печени и селезенки, наличие шума в сердце; артериальное давление. СКБ у детей раннего возраста имеет различные проявления. Самым первым клиническим проявлением может быть желтуха в течение первых нескольких недель жизни. Если гемолиз не интенсивный, то о наличии желтухи свидетельствует желтушный цвет склер. У детей первых месяцев жизни часто встречается гепатомегалия. Часто при СКБ (все формы, кроме СКА) выявляется увеличенная селезенка. При длительно существующей анемии у пациентов СКБ может выслушиваться мезосистолический шум при аускультации сердца. В более старшем возрасте обращает на себя внимание отставание в физическом и половом развитии [1–8]. Пациенты с СКБ часто имеют низкий нутритивный статус, обусловленный наличием хронического воспаления вследствие вазо-окклюзий. Оценка нутритивного статуса при каждом осмотре помогает объективизировать оценку степени тяжести пациента.

Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого, дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня ретикулоцитов в крови, просмотр мазка крови для оценки состояния пациента и для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов [1–6, 56, 57]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ каждые 3-6 месяцев рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование общего белка в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови) для оценки функции печени и почек [58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Всем пациентам с подозрением на СКБ рекомендуется выполнение следующих исследований для выявления аномального гемоглобина (в порядке возрастания эффективности выявления) [1–6, 56, 57]: - гипоксическая проба на обнаружение серповидно-клеточных эритроцитов (только у детей старше 2 лет, т.к. присутствие большого количества HbF делает его ложно отрицательным); - выявление типов гемоглобина; - количественная оценка соотношения типов гемоглобина. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением на СКБ рекомендуется выявление точечных мутаций в гене глобина и протяженных делеций альфа-глобинового локуса (для выявления сонаследования делеционной альфа-талассемии) для выявления генетических аномалий, приведших к развитию СКБ [1–6, 56, 57]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с СКБ ежегодно рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока для раннего выявления инсульта [1–6, 59–62]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: у пациентов детского возраста с увеличением скорости кровотока по средней мозговой артерии более 200 см/сек риск развития инсульта в ближайшие 3 года возрастает на 40%, поэтому ежегодно необходимо проведение дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока; при скорости кровотока по средней мозговой артерии менее 170 см/сек исследование повторяется через 1 год, при скорости кровотока 170-199 см/сек необходимо повторить исследование через 1-4 месяца, при сохранении результата и при возрасте пациента старше 10 лет необходимо проведение МРТ (детям, особенно до 10 летнего возраста, для проведения МРТ исследования будет требоваться анестезиологическое пособие). Всем пациентам с СКБ начиная с 2-летнего возраста при невозможности проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и при выявлении отклонений от нормальных значений скорости кровотока по магистральным сосудам головы рекомендуется магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием или магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов (для пациентов детского возраста для проведения исследования потребуется анестезиологическое пособие) для выявления церебро-васкулярных нарушений [1–6, 59–62]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: риск развития инсульта у детей с СКБ в 333 раза выше, чем у здоровых; риск развития инсульта у пациентов с измененной скоростью кровотока по брахиоцефальным артериям увеличивается в 3000 раз, риск развития повторного инсульта при СКБ составляет 70%. При СКБ заболеваемость ишемическим инсультом составляет 54%, наиболее высокая у пациентов на первой первых 10 лет жизни и после 30 лет. На 3-й декаде жизни преобладают геморрагические инсульты. Вне зависимости от возраста 10-30% пациентов с СКБ имеют «немые» инсульты, выявляемые при МРТ исследовании головного мозга, и существенно ухудшающие когнитивные функции [209]. Всем пациентам с подозрением на СКБ рекомендуется МРТ костной ткани или (при невозможности проведения МРТ) ультразвуковое исследование костей для выявления...

Всем пациентам с СКБ, начиная с раннего возраста, рекомендуются ежегодный осмотр врачом-офтальмологом и расширенное офтальмологическое обследование (измерение внутриглазного давления, офтальмоскопия и, при необходимости, флюоресцентная ангиография глаза) для диагностики офтальмологических осложнений СКБ [1, 2, 7, 8, 70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: пациенты с СКБ при травме глаза или периорбитальной области должны быть немедленно осмотрены врачом-офтальмологом, т.к. они имеют высокий риск потери зрения от повышения внутриглазного давления с кровоизлиянием в переднюю камеру (гифема).

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с СКБ не разработано. Пациенты с СКБ вне зависимости от возраста и получаемой терапии могут посещать детские дошкольные, школьные учреждения, пребывать в оздоровительных лагерях, заниматься физической культурой и спортом. Пациенты, перенесшие инсульт, особенно повторный, будут нуждаться в социальной реабилитации. Пациентам с СКБ полезно заниматься физкультурой и спортом, однако при этом необходимо помнить о необходимости сохранения тепла (после интенсивных физических занятий ребенка необходимо укрыть/одеть в теплое для предотвращения переохлаждения; не рекомендуется плавать в прохладной/холодной воде) и контролировать прием ребенком достаточного количества жидкости для предотвращения дегидратации, что будет способствовать предотвращению развития вазо-окклюзивного криза.

После установления диагноза, выбора лечебной тактики, подбора доз препаратов пациент передается под диспансерное наблюдение врача-педиатра (если есть должность, то под наблюдение врача-гематолога) по месту жительства. Терапия проводится амбулаторно, длительно/пожизненно. Пациенты и члены их семей должны быть подробно ознакомлены как с сутью заболевания, возможным осложнениям как самого заболевания, так и проводимой терапии, обучены правилам индивидуальной гигиены и купированию боли. Всем пациентам с СКБ рекомендуется пожизненное наблюдение врача-гематолога и врача-педиатра/врача-терапевта с привлечением при необходимости других специалистов [1, 2, 64–68]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в большинстве своем пациенты нуждаются в амбулаторном лечении и/или профилактике тяжелых проявлений заболевания или его осложнений, крайне редко требуется лечение в стационаре. Необходимые мероприятия при диспансерном наблюдении представлены в таблице 6. Таблица 6. Необходимые медицинские услуги при диспансерном наблюдении [1, 2, 7, 8, 65–68, 133] Исследования Проводимая терапия #Гидроксикарбамид ** Заместительная терапия эритроцитной взвесью без/с хелаторной терапией Осмотр специалистами Врач-гематолог Начало терапии – 1 раз в месяц для оценки эффективности и безопасности лечения Последующее наблюдение – 1 раз в 3 месяца 1 раз в месяц Врач-офтальмолог Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога и исследование сред глаза в проходящем свете, офтальмоскопия – 1 раз в 12 мес. Врач-кардиолог, врач-детский кардиолог Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-детского кардиолога 1 раз в 12 мес. Врач-эндокринолог, врач детский-эндокринолог Врач-невролог Инструментальные исследования Дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий 1 раз в 12 мес.; если выявлено минимальное изменение, то каждые 4 мес. если выявлено ускорение кровотока по средней мозговой артерии, то повторить через 2-4 недели МРТ головного мозга с контрастированием или МР-ангиография интракраниальных сосудов 1 раз в год при невозможности проведения дуплексного исследования кровотока по интракраниальным артериям и при выявлении повышения скорости кровотока по средней мозговой артерии >200 см/сек Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) 1 раз в год, при выявлении патологии чаще ЭХО-КГ Холтеровское...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1. плановая госпитализация в дневной стационар (стационар кратковременного лечения): a. проведение трансфузий эритроцитной взвеси (массы) 2. плановая госпитализация в стационар: a. предоперационная подготовка b. 3-й триместр беременности 3. экстренная госпитализация в дневной стационар (стационар кратковременного лечения): a. болевой синдром средней и тяжелой степени (рефрактерный болевой вазо-окклюзивный криз) 4. экстренная госпитализация в стационар: a. острый грудной синдром b. секвестрация в селезенке или печени c. сепсис или малярия d. острая анемия с клиническими проявлениями анемического синдрома e. инсульт f. острый рефрактерный приапизм Показания к выписке пациента из медицинской организации 1. достижение целевого гемоглобина 2. купирование болевого синдрома и разрешение осложнения или сопутствующего заболевания

7.1 Болевые кризы при СКБ Боль при СКБ можно подразделить на острую и хроническую [1–7, 64–68, 134–154]. Состояния, ассоциированные с болевыми кризами представлены в таблице 8. Наиболее часто при СКБ встречается острая боль, ее начало без каких-либо предвестников, продолжительность ее ограничена: от нескольких часов до нескольких дней, интенсивность боли существенно варьирует от умеренной до невыносимой, боль может возвращаться, локализация боли может варьировать. Хроническая боль – боль, продолжающаяся 3-6 месяцев и более, трудно дифференцируемая от часто повторяющейся острой боли (например, боль при поражении костей), может быть изнурительной, как физически, так и психологически. Участие ощущений, эмоций, памяти и восприятия создают дополнительные проблемы в ее купировании. Часто острая боль может накладываться на хроническую, а частые приступы острой боли могут напоминать хроническую боль. Нейропатическая боль недостаточно охарактеризована при СКБ, она возникает в результате инфарктов нервных структур, сдавления, действия эндотоксинов и/или перегрузки железом. Таблица 8. Острая и хроническая боль и осложнения СКБ [1, 2, 67, 68, 138–140, 142, 144, 146, 148, 3–7, 64–66]. Синдром острой боли Синдром хронической боли Острый грудной синдром (ОГС) Холецистит Синдром рук-ног (дактилит) Болевые кризы Приапизм Синдром правого верхнего квадранта Секвестрация в селезенке Артрит Артропатия Асептический (аваскулярный) некроз Трофические язвы нижних конечностей Компрессионный перелом позвонка В оценке интенсивности боли необходимо учитывать возраст пациента, уровень его развития, функциональный статус, когнитивную функцию, эмоциональное состояние. Все эти факторы должны также учитываться при выборе терапии. Купирование боли должно быть быстрым и максимально эффективным [1, 2, 67, 68, 134–141, 3, 142, 4–7, 64–66]. Для оценки интенсивности и характера боли используется специальный алгоритм (приложение Б2) [1, 2]. В купировании боли большую роль играют образование родителей и пациента в области патологии СКБ и причин развития боли [1, 2, 140–142, 64–68, 137–139]. Очень важно для купирования тяжелых эпизодов боли наличие дневных стационаров в зоне досягаемости для пациентов, что снижает количество и продолжительность госпитализаций в круглосуточный стационар [1, 2, 134, 136, 139, 140]. Необходимо избегать факторов, провоцирующих болевые кризы, таких как: воздействие...

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнены общий (клинический) анализ крови развернутый, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня ретикулоцитов в крови, просмотр мазка крови пациенту с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ С 5 2. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование общего белка в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови) пациенту с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ каждые 3-6 месяцев С 3 3. Выполнены исследования для выявления аномального гемоглобина пациенту с подозрением на СКБ: a. гипоксическая проба на обнаружение серповидно-клеточных эритроцитов (только у детей старше 2 лет); b. выявление типов гемоглобина; c. количественная оценка соотношения типов гемоглобина. С 5 4. Выполнено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием или магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов пациенту с СКБ С 4 5. Выполнено МРТ костной ткани или (при невозможности проведения МРТ) ультразвуковое исследование костей для выявления остеонекроза и аномалий костей и суставов пациентам с подозрением на СКБ С 5 6. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с расширенным зрачком с использованием широко-полосного непрямого офтальмоскопа (щелевая лампа) (Офтальмоскопия), оценка кровотока в сетчатке методом флюоресцентной ангиографии пациенту с СКБ С 5

Сметанина Наталия Сергеевна — доктор медицинских наук, профессор, член Национального гематологического общества, член Европейского общества гематологов, член Международного общества Биожелезо; заместитель директора института гематологии, иммунологии и клеточных технологий Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва Лукина Елена Алексеевна – доктор медицинских наук, профессор, член Национального гематологического общества, член Европейского общества гематологов, член Международного общества Биожелезо; заведующая отделом гематологии и химиотерапии орфанных заболеваний Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва Спиридонова Елена Александровна – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В.А. Неговского Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, член Национального общества по изучению шока, член ассоциации детских анестезиологов-реаниматологов России Цветаева Нина Валентиновна — кандидат медицинских наук, член Национального гематологического общества; старший научный сотрудник сектора изучения неопухолевых заболеваний системы крови Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва Пономарев Родион Викторович – кандидат медицинских наук, руководитель сектора изучения неопухолевых заболеваний системы крови, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва Луговская Светлана Алексеевна – доктор медицинских наук, член Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, профессор кафедры лабораторной диагностики Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-гематолог Врач-педиатр Врач-терапевт Врач общей практики Врач-акушер-гинеколог Врач-хирург Врач-оториноларинголог Врач-офтальмолог Врач-анестезиолог-реаниматолог Врач-трансфузиолог Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все...

Приложение Б1. Алгоритм диагностики и лечения СКБ Приложение Б2. Алгоритм оценки интенсивности и характера боли у пациентов с СКБ.

Серповидно-клеточная анемия – это генетически обусловленное заболевание, при котором происходит изменение формы эритроцитов при передаче кислорода в ткани, в результате чего меняется форма эритроцитов, эритроциты в этот момент могут закупоривать мелкие, иногда и средние, артерии, что сопровождается резкой болью в области остановки подачи крови, повышением температуры, вместе с тем эритроциты разрушаются, что приводит к снижению содержания гемоглобина (анемии) и пожелтению. Первые проявления такого заболевания могут быть как в первые месяцы жизни, так и в любом другом возрасте. Чем раньше проявилась болезнь, тем тяжелее она протекает. Единственным способом излечить такое заболевание является трансплантация гемопоэтических клеток, что может быть проведено не всем пациентам. В большинстве случаев пациенты с серповидно-клеточной анемией получают лекарство для повышения фетального (плодового) гемоглобина, чтобы предотвратить тяжелые проявления заболевания, в тяжелых случаях, при хирургических вмешательствах или при развитии осложнений проводятся переливания донорской эритроцитной массы для снижения доли аномального гемоглобина в кровотоке. Вследствие болезни может исчезать селезенка, что сопровождается восприимчивостью к некоторым инфекциям, что может привести к смерти, поэтому очень важно своевременно проводить профилактическую вакцинацию, и по назначению врача принимать специальные антибактериальныые препараты системного действия. Важно регулярно посещать врача-педиатра (врача-терапевта) и/или врача-гематолога, которые будут контролировать лечение вашего заболевания, предупреждая развитие осложнений. Важно помнить, что пациентов серповидно-клеточной болезнью нуждаются в гиперкалорийном питании, достаточном количестве жидкости (особенно в жаркое время года и при физической активности) и в физических упражнениях (занятии спортом); нельзя допускать переохлаждения, т.к. это может спровоцировать болевой криз. При появлении первого болевого криза обязательно посоветуйтесь со своим врачом как быстро и эффективно снимать боль, в каких случаях обращаться за неотложной помощью. При повышении температуры обязательно обратитесь к врачу сразу! При появлении одышки на фоне повышения температуры или при невозможности остановить боль в течение 2-х часов немедленно обратитесь за неотложной помощью. При выполнении всех необходимых мероприятий по лечению и контрольному...

Приложение Г1. Шкала для самооценки интенсивности боли для детей Название на русском языке: «Шкала самооценки интенсивности боли для детей» Оригинальное название (если есть): Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Wong D. et al. Whaley and Wong’s Nursing Care of Infants and Children, ed. 6. St. Louis, Mosby, 1999. 1153 p. [177] Тип: шкала оценки Назначение: оценка боли Содержание, ключ (интерпретация): Приложение Г2. Шкала Карновского Название на русском языке : Шкала Карновского. Оригинальное название: Karnofsky Performance Status. Оригинальная публикация: Karnofsky DA B.J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. // Columbia Univ. Press. 1949. P. 191–205. Тип : шкала оценки. Назначение : описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.). Содержание: Шкала Карновского 100 – Состояние нормальное, жалоб нет 90 – Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 80 – Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания 70 – Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе 60 – Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей 50 – Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании 40 – Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 30 – Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает 20 – Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение 10 – Умирающий 0 – Смерть Примечание. Ключ (интерпретация) приведен в самой шкале.