Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

Вегетация – образование, состоящее из фибрина, тромбоцитов и микроорганизмов, прикрепленное к створке клапана, эндокарду или внутрисердечному устройству. Термин ввел Жан-Николя Корвизар. Внебольничный инфекционный эндокардит – инфекционный эндокардит, симптомы которого развиваются у пациентов ≤48 часов с момента госпитализации в стационар при отсутствии в анамнезе заболевания критериев инфекционного эндокардита, ассоциированного с медицинской помощью [1]. Вторичный инфекционный эндокардит – инфекционный эндокардит, возникающий на фоне врожденных, дегенеративных и других структурных изменений эндокарда (протезы клапанов, внутрисердечные устройства). Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и c учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента. Заболевание – состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Изолят бактерий – чистая культура определенного вида бактерий, выделенная из биологического образца. Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекционно-воспалительное сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное прямой инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами) эндокарда клапанных структур, поверхностей искусственных материалов, располагающихся на пути тока крови (протеза клапанов, внутрисердечных устройств) или, реже, пристеночного эндокарда с развитием полипозно-язвенных изменений пораженных структур сердца с их функциональной недостаточностью; протекающее с системным воспалением, бактериемией, прогрессирующей сердечной недостаточностью, кардиогенными эмболиями и иммунокомплексными внесердечными поражениями. Инфекционный эндокардит, ассоциированный с внутривенной (в/в) наркоманией – инфекционный эндокардит, обусловленный внутривенным употреблением психоактивных веществ (последние 3 месяца), без альтернативного источника инфекции [1]. Инфекционный эндокардит, ассоциированный с имплантированными внутрисердечными устройствами (ВСУ***) – инфекционный эндокардит/внутрисердечная инфекция, которые локализуются на структурах имплантируемых внутрисердечных устройств и/или прилежащих участках эндокарда [1]. Инфекционный эндокардит, ассоциированный с оказанием медицинской помощи – инфекционный эндокардит, симптомы которого развиваются у пациентов позднее 48 часов с момента госпитализации в стационар, либо ИЭ с развитием симптомов ранее 48 часов с момента госпитализации у пациентов, находившихся в домах престарелых/учреждениях по уходу, или получавших внутривенные инъекции, гемодиализ или химиотерапию в период до 30 дней перед появлением симптомов заболевания, или лечившихся в отделении интенсивной терапии в период до 90 дней перед появлением симптомов [1]. Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [2]. Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве...

Инфекционный эндокардит (далее – ИЭ) – инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и внутрисердечных искусственных устройств, обусловленное инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, системными эмболиями и иммунокомплексными проявлениями. Активный инфекционный эндокардит – инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой, положительным микробиологическим (культуральным) исследованием крови на стерильность или гистологически подтвержденным активным воспалительным процессом в клапане, полученном интраоперационно, или инфекционный эндокардит у пациента, получающего антибактериальную терапию (АБТ) по поводу ИЭ, или при наличии любых патоморфологических доказательств активного инфекционного эндокардита [1]. Латентный инфекционный эндокардит – инфекционный эндокардит, впервые выявленный в послеоперационном периоде по результатам патоморфологического исследования [8]. Инфекция внутрисердечных устройств – инфекция, ассоциированная с имплантированными внутрисердечными устройствами, включающими в себя электрокардиостимуляторы***, кардиовертеры-дефибрилляторы*** и электрокардиостимулятор, имплантируемый ресинхронизирующей терапии/кардиовертер-дефибриллятор, имплантируемый для сердечной ресинхронизирующей терапии. Устройства имеют эндоваскулярную и наружную части, инфекция может поражать все структуры: блок питания, электроды, структуры сердца вокруг электродов, а также различные их комбинации. При вовлечении в инфекционный процесс внутрисердечной части устройства развивается ИЭ ВСУ***.

Этиология ИЭ является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны более 130 возбудителей в качестве причины заболевания: бактерии, грибы, перечень которых ежегодно расширяется. Этиологическая структура ИЭ зависит от экономического статуса страны и развития медицинской помощи. Так в развивающихся странах сохраняется исторически сложившаяся связь ИЭ с преобладанием стрептококковой этиологии, в то время как в развитых странах наблюдаются опасные тенденции роста стафилококкового и энтерококкового ИЭ. Типичными возбудителями ИЭ являются грамположительные кокки: стафилококки S. aureus ( 17-43%), коагулазанегативные стафилококки ( CoNS 7-13%,), энтерококки (9-16%), стрептококки, в том числе S. bovis (2-10%), группа зеленящих стрептококов (9-26%,), представители группы HACEK (0,3-3,5%), включая Haemophilus spp. (Haemophilus parainfluenzae и др.), Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae ), грибы (3-7%) [9]. Значительно реже ИЭ вызывают Гр- не-HACEK бактерии, анаэробные бактерии и сразу несколько возбудителей. К редким возбудителям ИЭ относят Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Legionella spp . [10, 11]. Этиология ИЭ зависит от его формы и предрасполагающих к бактериемии ситуаций: при врожденных пороках сердца (ВПС) и ревматической болезни сердца (РБС) возбудителями часто являются стрептококки, в том числе группа зеленящих, энтерококки, S. aureus , при раннем ИЭ протезированного клапана – эпидермальный стафилококк, S. aureus , Гр- возбудители и грибы; при позднем ИЭ протезированного клапана – коагулазанегативные стафилококки, энтерококки, зеленящий стрептококк, S. aureus ; у внутривенных наркоманов до 68% случаев ИЭ вызывает золотистый стафилококк [чаще метициллин-чувствительный золотистый стафилококк ( MSSA) ], а также P. aeruginosa , энтерококки, C. albicans ; при ИЭ электрокардиостимуляторов (ЭКС***) наиболее частые возбудители – золотистый и эпидермальный стафилококки [9, 11, 12]. Инфицирование S. aureus или CoNS ассоциировано с более тяжелым течением ИЭ и высокой летальностью (25-50%), тогда как инфицирование зеленящими стрептококками, напротив, низким риском летального исхода [12]. Летальность при грибковом ИЭ достигает 36-40%, а при ИЭ, вызванном Гр- микроорганизмами, – до 24 % [11]. Патогенез Инфицирование эндокарда происходит путем прямой колонизации и инвазии из тока крови при бактериемии, в том числе транзиторной. Бессимптомную бактериемию у человека чаще всего вызывают представители микрофлоры полости рта. При этом бактериемия, возникающая не только после стоматологических процедур, а значительно чаще при повседневной деятельности – чистка зубов, использование зубной нити, особенно при не санированной ротовой полости. Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют инфекции и травмы кожи, ожоги, хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов мочеполовой системы, внутривенное введение психотропных веществ наркоманами. Бактериемия наблюдается при многих инвазивных медицинских процедурах. Наиболее частые возбудители бактериемии при нестоматологических медицинских вмешательствах – S. aureus , CoNS , энтерококки. Считается, что в неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфицированию. Дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, механическое повреждение при...

Другие болезни сердца (I33, I38), осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами (T82): I33 – Острый и подострый эндокардит: I33.0 – Острый и подострый инфекционный эндокардит; I33.9 – Острый эндокардит неуточненный; I38 – Эндокардит, клапан не уточнен; T85.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами Для неинфекционного эндокардита можно использовать код I39, однако, так как он является осложнением основного заболевания, данный код не может рассматриваться как первоначальная причина смерти и не может быть зарегистрирован в рубрике «основное заболевание» посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов: I39 – Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках: I39.0 – Поражения митрального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках; I39.1 – Поражения аортального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках; I39.2 – Поражения трехстворчатого клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках; I39.3 – Поражения клапана легочной артерии при болезнях, классифицированных в других рубриках; I39.4 – Множественные поражения клапанов при болезнях, классифицированных в других рубриках; I39.8 – Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях, классифицированных в других рубриках;

ИЭ классифицируют: по стороне поражения сердца – выделяют ИЭ левых и правых отделов сердца [1]; по предшествующему состоянию клапана – выделяют первичный ИЭ (развивается на интактных клапанах) и вторичный ИЭ (возникает на уже поврежденных видоизмененных различными процессами клапанах) [23]; по характеру течения (определяется клиническими проявлениями и зависит от предшествующего состояния клапана, вида возбудителя и состояния иммунного ответа организма пациента) – острый ИЭ и подострый ИЭ [24]; по наличию ИЭ в анамнезе выделяют рецидивирующий (повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования) и повторный ИЭ (повторный эпизод ИЭ, вызванный другим возбудителем или тем же возбудителем, но через 6 месяцев и более после первичного инфицирования) [1]. ИЭ классифицируют по пораженному участку эндокарда [23]: - ИЭ нативного аортального клапана - ИЭ нативного митрального клапана - ИЭ нативного трикуспидального клапана - ИЭ нативного клапана легочной артерии - ИЭ нескольких клапанов - ИЭ пристеночного эндокарда - ИЭ механического/биологического протеза аортального клапана*** - ИЭ механического/биологического протеза митрального клапана*** - ИЭ механического/биологического протеза трикуспидального клапана*** - ИЭ электрода (ЭКС***/ИКД***/РСТ) - ИЭ заплаты межпредсердной или межжелудочковой перегородки - ИЭ сосудистого протеза (СП) (гомографта/аллографта) По форме приобретения выделяют: ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи; нозокомиальный ИЭ (развитие симптомов через 48 часов после госпитализации); внебольничный ИЭ и ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотических средств (ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования) [1]. По критериям Дюка: достоверный (определенный), вероятный, отвергнутый. Инфекцию внутрисердечных устройств классифицируют [25]: Изолированная инфекция ложа ВСУ***: локализованная эритема, отечность, болезненность, локальное повышение температуры в области ложа с отрицательным микробиологическим (культуральным) исследованием крови. Изолированная эрозия ложа ВСУ*** вследствии инфекции: устройство и/или электроды выступают из кармана с локальными признаками инфицирования (боль, отек, покраснение, локальное увеличение температуры). Бактериемия: положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови без локальных признаков...

Диагностика ИЭ включает следующие этапы: уточнение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения температуры тела; физическое обследование; лабораторно-инструментальные исследования: визуализирующие и микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность на первом этапе и поиск осложнений – на втором этапе обследования (по показаниям); исключение альтернативных источников инфекции при необходимости; оценка прогноза на момент установления диагноза. Критерии установления диагноза Диагноз ИЭ устанавливается на основании наличия критериев, соответствующих модифицированным критериям Дюка (2023) (Приложение А3/2) или анатомическим данным во время оперативного вмешательства или при аутопсии. Модифицированные критерии Дюка 2023 года включают в себя клинические, инструментальные параметры и результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность. Рекомендовано всем пациентам с ИЭ устанавливать диагноз на основании модифицированных критериев Дюка [6]. РКО I С (УУР С, УДД 5) Комментарий. Мировое сообщество работает с критериями Дюка диагностики ИЭ с 1994 г. Последняя модификация в 2023 году. Чувствительность критериев составляет 80% [6, 32]. Одной из проблем критериев Дюка является низкая диагностическая чувствительность на ранних клинических стадиях заболевания, особенно при ИЭ ПК*** или ИЭ электродов ЭКС*** и ИКД***. В этих случаях ЭхоКГ в 30% случаев неинформативна [33]. В связи с этим критерии Дюка претерпели очередные изменения в 2023 году, связанные с модернизацией и расширением визуализирующих методик (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ)) для улучшения выявления критериев диагностики: эмболических событий и воспалительных изменений сердца (патологического процесса при ИЭ ПК***, ВСУ*** и в иных сложных ситуациях), и улучшением этиологических критериев с увеличением спектра типичных патогенов ИЭ. Выделяют большие и малые модифицированные критерии Дюка 2023 для постановки диагноза ИЭ (Приложение А3/2). Большие критерии ИЭ делятся на критерии этиологической диагностики (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и исследование образцов крови на антитела) и критерии визуализации. 1. Положительное микробиологическое исследование на ИЭ (а) Типичные возбудители ИЭ из...

3.1. Антибактериальная терапия 3.1.1. Общие принципы антибактериальной терапии Рекомендовано пациентам с ИЭ НК соблюдать длительность АБТ 2-6 недель [1, 153, 154]. ЕОК IB (УУР С, УДД 5) Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** соблюдать длительность АБТ минимум 6 недель [1, 153, 154]. ЕОК IB (УУР С, УДД 5) Комментарий. Толерантность микроорганизмов является основной причиной для длительной АБТ. Толерантные микроорганизмы могут быть чувствительны к антибактериальным препаратам системного действия и не размножаться во время АБТ, но возобновить рост сразу после окончания лечения. Как правило, именно такие микроорганизмы находятся в вегетациях и в составе биопленок при ИЭ ПК***. Это требует пролонгирования АБТ до 6 недель и дольше для полной эрадикации возбудителя. Комбинация бактерицидных антибактериальных препаратов системного действия предпочтительнее по сравнению с монотерапией в отношении толерантных микроорганизмов. Рекомендовано пациентам с ИЭ НК после оперативного лечения продолжить АБТ до 2-6 недель [1, 153, 154]. РКО I С (УУР С, УДД 5) Комментарий. Точкой отсчета для определения длительности АБТ должен считаться первый день эффективной АБТ (отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения АБТ). Рекомендовано пациентам с ИЭ после оперативного лечения с положительной культурой из интраоперационного материала клапана назначать АБТ в соответствии с результатами определения чувствительности полученного бактериального изолята к антибактериальным препаратам системного действия [1, 153, 154]. РКО I С (УУР С, УДД 5) Комментарий. День операции является точкой отсчета для определения длительности АБТ. Не рекомендовано пациентам с ИЭ НК, вызванным стафилококками, назначение аминогликозидов [155–157]. ЕОК III (УУР С, УДД 2) Рекомендовано пациентам с ИЭ назначать аминогликозиды один раз в день для уменьшения нефротоксического эффекта [155, 157, 158]. ЕОК IB (УУР С, УДД 2) Комментарий. У пациентов с ИЭ НК, вызванным стафилококком, назначение аминогликозидов не продемонстрировало никаких преимуществ, но увеличивало частоту почечных осложнений. Аминогликозиды обладают синергизмом с бета-лактамными антибактериальными препаратами, пенициллинами (АТХ J01C), цефалоспоринами, карбапенемами и монобактамами, и антибиотиками гликопептидной структуры и могут быть полезны коротким курсом в...

АБТ – антибактериальная терапия АВ – артериовенозный АВФ – артериовенозная фистула АЛТ – аланинаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время АСТ – аспартатаминотрансфераза АФС – антифосфолипидный синдром ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВПС – врожденный порок сердца ВСУ*** – внутрисердечное устройство – включает варианты ЭКС*** (электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный, совместимый с магнитно-резонансным томографом***; электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) и варианты ИКД*** (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) ВЭКС*** – временный электрокардиостимулятор Гр- – грамотрицательный ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки ДМПП – дефект межпредсердной перегородки ЕОК – Европейское общество кардиологов ЕС – Европейский союз ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПТ – заместительная почечная терапия ИКД*** – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) ИМ – инфаркт миокарда ИФА – иммуноферментный анализ ИЭ – инфекционный эндокардит ИЭ ВСУ*** – инфекционный эндокардит внутрисердечных устройств ИЭ ПК*** – инфекционный эндокардит протезированного клапана ИЭ НК – инфекционный эндокардит нативного клапана КАГ – коронарная ангиография (НМУ: коронарография) КНИЭ – культуронегативный инфекционный эндокардит/инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови (гемокультурой) КТ – компьютерная томография (НМУ: компьютерная томография головного мозга; компьютерная томография позвоночника (один отдел); компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией; компьютерная томография мягких тканей; компьютерная томография органов грудной полости; компьютерная томография средостения; компьютерная...

В среднем заболеваемость ИЭ составляет 3-10 на 100000 населения, с тенденцией к росту в последние десятилетия во всем мире: по данным исследования Глобального бремени болезней в 2019 г. зарегистрирован 1,09 млн. случаев ИЭ, при этом стандартизированный по возрасту показатель составил 13,8 на 100 тыс. человек, что на 39,4% превышало аналогичный в 1990 г. (9,9 на 100 тыс. человек) [11, 14, 15], увеличиваясь с возрастом (у лиц старше 50 лет – 15,0 случаев, а у лиц старше 80 лет – 22,0 случая на 100 тыс. человек) [11, 16]. Последние годы отмечается рост числа госпитализаций по поводу ИЭ: с 1998-2019 гг. с 26,6 до 50,0 случаев на млн. (увеличение на 86%) [17]. В России по данным Росстат за последние 10 лет количество случаев ИЭ, пролеченных в стационарах не изменялось (2010 г. – 6439, в 2019 г. – 6235), однако в последние годы отмечаются изменения, связанные с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой (2020 г. – 4422, 2021 г. – 3057, 2022 г. – 4873, 2023 г. – 4690) [18]. По данным официальной статистики в России в 2010-2020 гг. в стационарах госпитальная летальность от ИЭ составила 23,11%, в г. Москва – 34,71%) [18, 19]. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Рост заболеваемости ИЭ связан с увеличением числа кардиохирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки ВСУ*** (ЭКС***, ИКД***, РСТ), аортокоронарного шунтирования и чрескожных вмешательств и других инвазивных медицинских процедур (установка сосудистых катетеров или выполнение лечебных/диагностических манипуляций). В России сохраняется высокая доля ИЭ, связанного с внутривенным употреблением психотропных веществ [4, 16]. В последние десятилетия растет доля первичного ИЭ (31-57,4%). Среди заболеваний сердца, предрасполагающих к присоединению (развитию) вторичного ИЭ, наблюдается увеличение роли протезов клапанов сердца (21%), дегенеративных пороков сердца у пожилых людей (15,7%). Чаще встречаются пациенты с повторным развитием ИЭ (8,9-11% случаев) и уменьшилась доля пациентов с предшествующими ревматическими пороками сердца (12%) [4, 9, 11, 12, 16]. Превалирует изолированное поражение аортального клапана – у 38,7-55,8%, митрального клапана – у 26-37% [9, 11, 19]. Частота поражения трикуспидального клапана в общей популяции составляет 2,6-5,3%, а при ИЭ наркоманов возрастает до 59-82,7% [9, 11, 19, 20]. Многоклапанное поражение, преимущественно комбинация митрального и аортального...

Клинические симптомы ИЭ можно разделить на несколько групп: Неспецифические общие симптомы, обусловленные системным воспалением и бактериемией: лихорадка (температура тела >38°С), ознобы, спленомегалия, уменьшение массы тела. Сердечные проявления обусловлены образованием вегетаций и деструктивными изменениями клапана: новый шум клапанной регургитации (систолический при митральной локализации, протодиастолический при аортальной локализации, систолический при локализации на трикуспидальном клапане), и сердечная недостаточность – одышка, реже отеки нижних конечностей. Внесердечные проявления обусловлены кардиогенными эмболиями (инфаркт головного мозга, инфаркт миокарда и др.) или иммуновоспалительными процессами (узелки Ослера, гломерулонефрит, васкулит, артрит и др.). Инфекционный эндокардит остается сложной диагностической задачей из-за его вариабельной клинической картины. В целом, диагноз ИЭ следует рассматривать у всех пациентов с сепсисом или лихорадкой неизвестного генеза при наличии факторов риска. Инфекционный эндокардит может протекать как острая, быстро прогрессирующая инфекция, так и подострое или хроническое заболевание с низкой температурой, или даже отсутствием лихорадки и неспецифическими симптомами, которые могут ввести в заблуждение или способствовать ошибочной первоначальной оценке. Инфекционный эндокардит также может протекать с осложнениями, имитирующими широкий спектр заболеваний, таких как ревматологические, неврологические, аутоиммунные расстройства или даже злокачественные опухоли, прежде чем будет поставлен диагноз ИЭ. Таким образом, подозрение на ИЭ обычно возникает при лихорадке с положительной культурой крови при отсутствии альтернативного очага инфекции, особенно у пациентов с одним или несколькими факторами риска. Первоначальная клиническая оценка должна включать оценку кардиологических факторов риска (перенесенный инфекционный эндокардит, клапанные пороки сердца, протезированные клапаны сердца, наличие центральных венозных или артериальных катетеров, имлантируемые внутрисердечные устройства, врожденные пороки сердца) и некардиологических факторов риска (центральные венозные катетеры, внутривенная наркомания, иммуносупрессия, недавние стоматологические или хирургические вмешательства, недавние госпитализации, заместительная почечная терапия), благоприятные условия для развития инфекции, результаты физического обследования,...

Основными жалобами больных ИЭ являются длительное повышение температуры тела, как правило, с ознобами и ночной потливостью, отсутствие аппетита, снижение веса. Сбор анамнеза при подозрении на ИЭ должен обязательно включать информацию о наличии: предшествующего заболевания сердца; протезов клапанов или ВСУ***; факторов, связанных с парентеральным введением препаратов/наркотиков; о выполнении инвазивных вмешательств (стоматологических, на мягких тканях, больших операций и т.п.); формы клинической манифестации. Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ собирать полный медицинский и эпидемиологический анамнез для выявления предрасполагающих состояний и возможных источников инфекции [9, 19, 50]. РКО I В (УУР С, УДД 4) Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ учитывать все жалобы, даже те, которые могут явно не относиться к инфекционному заболеванию [9, 19]. РКО I С (УУР С, УДД 4) Комментарий. Иные жалобы обусловлены формой клинической манифестации, так называемые «Маски эндокардита»: кардиологическая (ИМ, нарушения ритма); неврологическая (инфаркт мозга, менингит, субарахноидальное кровоизлияние); почечная (инфаркты почек, абсцессы, нефрит); анемия; сосудистая (геморрагический васкулит, эмболия в артериальном русле).

Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ выполнение физикального обследования при приеме (осмотр, консультация) врача-терапевта первичном и/или приеме (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичном и/или приеме (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичном с целью верификации диагноза в рамках первичной-медико санитарной помощи [1, 4, 15, 51]. ЕОК I C (УУР С, УДД 5) Рекомендовано всем пациентам с ИЭ определение антропометрических данных для выявления снижения веса, проведение осмотра кожных покровов и слизистых для выявления сыпи петехиальной и/или геморрагической, пятен Лукина, узелков Ослера, изменения пальцев по типу «барабанных палочек», осмотра глазного дна для выявления пятен Рота, оценка неврологического статуса и когнитивной функции, пальпация и аускультация сердца для выявления патологических/вновь появившихся шумов, пальпация пульса на периферических артериях для выявления эмболий, осмотра опорно-двигательного аппарата для диагностики артритов, пальпация и аускультация брюшной полости для выявления гепатомегалии, спленомегалии, изменений перистальтики [1, 4, 15, 51]. РКО I С (УУР С, УДД 5) Комментарий. В наиболее крупном Европейском регистре по ИЭ (EURO-ENDO, 2019 г.) наиболее частыми клиническими проявлениями были лихорадка (77,7%), шумы в сердце (64,5%) и застойная СН (27,2%) [9]. Эмболические осложнения выявлены у 25,3% больных, нарушения проводимости в сердце – у 11,5%. Шумы в сердце обнаруживаются у 85% пациентов, не менее 25% имеют эмболические осложнения на момент постановки диагноза ИЭ. Классические признаки ИЭ встречаются реже. Эмболы в головной мозг, легкие или селезенку обнаруживаются у 30% пациентов. Часто ИЭ ими манифестирует. У внутривенных наркоманов инфаркт-пневмонию диагностируют в 60-80% случаев. Часто отмечается нетипичная клиническая картина с моносимптомным течением. У пожилых пациентов или имеющих иммунодефицит ИЭ протекает стерто, у молодых лиц – с яркой клинической картиной [29–31]. Рекомендовано пациентам с ИЭ и неврологической симптоматикой исключать наличие внутричерепных микотических (грибовидных) аневризм [52]. ЕОК IIa B (УУР C, УДД 3) Комментарий. Клиническая картина очень разнится (очаговый неврологический дефицит, головная боль, спутанность сознания, судороги), потому визуализация должна выполняться систематически для выявления внутричерепных микотических (грибовидных) аневризм...

Для установления диагноза ИЭ в качестве дополнительного малого критерия может быть использован только один маркер – ревматоидный фактор (РФ). Однако иные лабораторные маркеры необходимы для оценки тяжести заболевания, активности воспалительного процесса, диагностики осложнений, дифференциальной диагностики с небактериальным тромботическим эндокардитом (НБТЭ) и диагностики сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента. Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ с целью диагностики проведение общего (клинического) анализа крови, определение маркеров воспаления (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови), исследование уровня креатинина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови в рамках первичной-медико санитарной помощи [4, 41, 53]. ЕОК IC (УУР С, УДД 5) Рекомендовано всем пациентам с ИЭ проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и/или развернутого общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и гематокрита, исследованием уровня эритроцитов в крови, исследованием уровня лейкоцитов в крови, исследованием уровня тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в 12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс [4, 41]. РКО I С (УУР С, УДД 5) Рекомендовано всем пациентам с ИЭ проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, исследование уровня креатинина в крови (Скр), общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в 12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и оценки воспаления [4, 41, 53]. РКО I С (УУР С, УДД 5) Рекомендовано пациентам с ИЭ рассмотреть возможность исследования уровня холестерина в крови,...

Визуализация, в частности, ЭхоКГ, играет ключевую роль в диагностике и ведении пациента с ИЭ. ЭхоКГ также полезна для оценки прогноза пациентов с ИЭ, динамики лечения, в том числе после хирургического вмешательства. ЭхоКГ особенно полезна для первичной оценки риска эмболии и тактики лечения ИЭ. ЧП ЭхоКГ играет важную роль как до, так и во время операции (интраоперационная ЧП ЭхоКГ). Оценка пациентов с ИЭ не лимитирована только привычной ЭхоКГ. Она может включать прицельную рентгенографию органов грудной клетки, КТ/МСКТ, МРТ, 18 F-ФДГ ПЭТ/КТ или другие методы функциональной визуализации. 2.4.1. Эхокардиографическое исследование Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ выполнять ТТ ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора [75–82]. ЕОК I B (УУР В, УДД 1) Комментарий. Три ЭхоКГ-признака служат большими критериями диагноза ИЭ: вегетация, абсцесс или псевдоаневризма, дисфункция протезированного клапана. Важное значение имеет размер вегетаций, является ключевым показателем, определяющим показания к кардиохирургическому лечению. В Приложении А3/6 приведены анатомические и ЭхоКГ определения, в Приложении Б5 – алгоритм выполнения ЭхоКГ при подозрении на ИЭ. Рекомендовано всем пациентам с ИЭ во время проведения ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ оценивать размер и функцию левого желудочка, выполнять количественную оценку клапанной регургитации и/или стеноза, оценивать функцию правого желудочка, систолическое давление в легочной артерии, наличие и количественную оценку перикардиального выпота для оценки степени тяжести клапанных пороков сердца и определения показаний к оперативному лечению [82, 83]. ЕОК I С (УУР C, УДД 5) Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативными данными ТТ ЭхоКГ выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза [8, 79, 82–84]. ЕОК I B (УУР В, УДД 1) Комментарий. ЧП ЭхоКГ полезна в широком спектре клинических сценариев ввиду ограничений ТТ ЭхоКГ для диагностики периклапанных осложнений, небольших вегетаций, ИЭ ПК*** и вегетаций, связанных с ВСУ***. ЧП ЭхоКГ настоятельно показана пациентам с неубедительными данными ТТ ЭхоКГ, пациентам с отрицательной ТТ ЭхоКГ и высоким подозрением на ИЭ, а также пациентам с положительной ТТ ЭхоКГ для подтверждения локальных осложнений. Рекомендовано всем пациентам с протезированным клапаном или ВСУ*** и подозрением на ИЭ выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ [79]....

2.5.1. Электрокардиография Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях для мониторинга нарушений ритма и проводимости [11,474]. РКО I С (УУР С, УДД 5) 2.5.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и/или почек Рекомендовано пациентам с ИЭ для диагностики эмболических осложнений в селезенку, печень и почки первым этапом выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и/или почек, вторым предпочтительнее КТ/МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием [142, 143]. РКО I С (УУР С, УДД 4) 2.5.3. Коронарная ангиография Рекомендовано пациентам с ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) проводить коронарографию (КАГ) в рамках подготовки к оперативному лечению [144] . РКО I С (УУР C, УДД 5) Комментарий. Если есть вегетации на аорте, которые могут быть повреждены и оторваны инструментами при КАГ, или когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство, можно использовать КТ-коронарографию для исключения ишемической болезни сердца у гемодинамически стабильных пациентов. 2.5.4. Прицельная рентгенография органов грудной клетки Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять прицельную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6-12 месяцев для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [4, 41]. РКО I С (УУР С, УДД 5) 2.5.5. Оценка прогноза на момент госпитализации Рекомендовано для всех пациентов с ИЭ оценивать прогноз на момент госпитализации [145, 146]. EОК IIa B (УУР C, УДД 4) Комментарий. На прогноз ИЭ влияют четыре основных ФР: особенности больного, наличие или отсутствие сердечных и несердечных осложнений, этиология ИЭ и ЭхоКГ-критерии (Приложение А3/7). Когда имеется три ФР, риск достигает 79%. Пожилой возраст, вовлечение протеза клапана, СН, септический шок, церебральные осложнения, анамнез гемодиализа, параклапанные осложнения (особенно абсцесс) и инфекция S. aureus являются наиболее сильными предикторами плохого прогноза в стационаре [147, 148]. Кроме того, пациенты с устойчивыми положительными результатами микробиологического исследования образцов крови через 48-72 ч после начала антибактериальной терапии также подвержены высокому риску неблагоприятного исхода и получат значительную...

Основными задачами комплексной реабилитации пациентов с ИЭ являются восстановление до оптимального уровня функциональной способности организма и психоэмоционального статуса, мобилизация компенсаторных механизмов, устранение последствий хирургического вмешательства, предотвращение рецидива ИЭ и реинфицирования, развития осложнений заболевания, повторных госпитализаций, повторных операций, инвалидности, преждевременной смерти. Рекомендовано всех пациентов с ИЭ, при отсутствии противопоказаний, включать в комплексные программы кардиологической реабилитации и вторичной профилактики для улучшения качества жизни, прогноза и повышения экономической эффективности лечения [6, 442, 443]. РКО IIa C (УУР С, УДД 5) Комментарий. Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя образовательный модуль (информирование и обучение пациентов по вопросам, связанным с заболеванием и его медикаментозным и немедикаментозным лечением), модуль психосоциального сопровождения (поддержки) и физическую реабилитацию (физические тренировки и рекомендации по другим видам физической активности); гарантами эффективности и безопасности этих мероприятий является оптимальная медикаментозная терапия и обосновано спланированное динамическое наблюдение [6, 443, 444–446] . Рекомендовано раннее начало реабилитационных мероприятий у пациентов с ИЭ для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания [6, 442]. РКО IIa C (УУР С, УДД 5) Комментарий. В случае стабильного течения заболевания под «ранним» следует понимать начало реабилитационных мероприятий – сразу после установления диагноза/при первом контакте с пациентом, в случае операции, острого заболевания или обострения хронического – сразу после стабилизации витальных функций (при отсутствии иных общепринятых противопоказаний). Рекомендовано начинать реабилитационные мероприятия в дооперационном периоде пациентам с ИЭ, которым планируется хирургического вмешательство, для улучшения прогноза в послеоперационном периоде [447–449]. РКО IIa C (УУР А, УДД 1) Комментарий. Программы дооперационной реабилитации (пререабилитации) позволяют сократить время до эндотрахеальной экстубации после операции, снизить вероятность развития легочных осложнений, фибрилляции и трепетания предсердий, уменьшить длительность стационарного лечения, способствуют более быстрому восстановлению физического функционирования пациентов и повышению их...

Антибиотикопрофилактика ИЭ разработана на основе обзорных исследований и на моделях животных, ее целью является не дать возможности бактериям прикрепиться к эндокарду во время транзиторной бактериемии после инвазивных процедур [461, 462]. Повторная бактериемия обнаруживается часто во время обычных повседневных мероприятий, таких как чистка зубов, использование зубной нити или жевание резинки, особенно часто у пациентов с несанированной полостью рта. Риск ИЭ связан в большей степени с кумулятивной экспозицией бактериемии в течение всего дня, чем с однократной выраженной бактериемией во время стоматологических процедур. Большинство исследований типа случай–контроль не показало связи между инвазивными стоматологическими процедурами и развитием ИЭ [312, 463, 464]. Предполагаемый риск ИЭ после вмешательств на зубах очень мал. Антибиотикопрофилактика в данном случае может предупредить небольшое число случаев ИЭ, приблизительно 1 на 150000 вмешательств с или 1 на 46000 без применения антибактериальных препаратов системного действия [312]. Применение антибактериальных препаратов системного действия связано с риском развития аллергических и анафилактических реакций. Широкое применение антибактериальных препаратов системного действия может привести к селекции антибиотикорезистентности. Рекомендовано у пациентов с высоким риском ИЭ проведение антибиотикопрофилактики для уменьшения риска развития ИЭ (Приложение А3/21–А3/24) [4, 6, 465, 466]. ЕОК I C (УУР А, УДД 2) Комментарий. Применение антибиотикопрофилактики возникновения или рецидива ИЭ показано пациентам высокого сердечно-сосудистого риска развития этого заболевания. К таковым относятся пациенты с ранее перенесенным ИЭ, внутрисердечным инородным материалом (хирургически имплантированными протезами клапанов, включая транскатетерное протезирование, и любыми материалами, используемыми для хирургического восстановления сердечного клапана), пациенты с «синими» ВПС, послеоперационными паллиативными шунтами, кондуитами или другими протезами, а также пациенты с устройствами вспомогательного кровообращения (например, с искусственным левым желудочком) и реципиенты трансплантата сердца с вальвулопатией [6]. Не рекомендовано у пациентов с клапанными пороками, не относящимися к группе высокого риска развития ИЭ проводить антибиотикопрофилактику для уменьшения риска развития ИЭ [4, 465, 466]. ЕОК III C (УУР А, УДД 2)...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Всех пациентов с подозрением на ИЭ показано направлять в стационар только по экстренным показаниям ввиду трудности диагностики, высокого риска развития осложнений, необходимости ежедневного динамического наблюдения и обязательного назначения на начальных этапах внутривенной АБТ [244]. Показаний для плановой госпитализации у пациентов с ИЭ не определено. Показания к выписке пациента из медицинской организации: Пациентов с ИЭ необходимо выписывать из стационара при условии клинической стабилизации состояния (включая отсутствие признаков сохраняющейся инфекции (стойкая нормальная температура на протяжении не менее 48-72 часов; отрицательные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность), декомпенсации сердечной недостаточности, ЭхоКГ критериев гемодинамически значимых изменений со стороны клапанного аппарата) и реализации выбранной стратегии лечения (закончен стационарный этап АБТ, отсутствуют показания для экстренного/неотложного оперативного вмешательства) [244]. Иные организационные технологии: Убедительно доказан пациенто-ориентированный подход ведения пациентов с ИЭ, включающий вовлечение и сотрудничество между медицинскими работниками и семьей пациента на всех этапах диагностики, лечения и выздоровления [6, 475].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при инфекционном эндокардите и инфекции внутрисердечных устройств (коды по МКБ-10: I33, I38, I39, Т85.7) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнено установление диагноза в соответствии с критериями Дюка Да/Нет 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) Да/Нет 4. Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 5. Выполнена трансторакальная эхокардиография при подозрении на ИЭ Да/Нет 6. Выполнено назначение рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита Да/Нет 7. Выполнены взятие пациента на диспансерное наблюдение Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медико-санитарной помощи взрослым при инфекционном эндокардите и инфекции внутрисердечных устройств (коды по МКБ-10: I33, I38, I39, Т85.7) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнено установление диагноза в соответствии с критериями Дюка Да/Нет 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови при поступлении и в динамике Да/Нет 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровней калия, натрия, хлоридов в крови) при поступлении и в динамике Да/Нет 4. Выполнен общий (клинический) анализ мочи при поступлении и в динамике Да/Нет 5. Выполнена трансторакальная эхокардиография и/или чреспищеводной эхокардиографии при подозрение на инфекционный эндокардит Да/Нет 6. Выполнены дополнительные инструментальные обследования для поиска симптомных и/или немых эмболических осложнений (УЗИ брюшной полости и почек, и/или МРТ головного мозга, и/или КТ) Да/Нет 7. Выполнены 3 и более микробиологических (культуральных) исследования крови на стерильность с интервалом между первым и последним не менее 1 часа, или 2 и более микробиологических исследования с интервалом в 12 часов Да/Нет 8. Выполнено назначение антибактериальных препаратов системного действия (эмпирическая или...

Президиум рабочей группы: Кобалава Ж.Д., член.-корр. РАН, проф., д.м.н. (Москва), РНМОТ, РКО Демин А.А., проф., д.м.н. (Новосибирск), РНМОТ, РКО Титов Д.А., к.м.н. (Москва), АССХ Козлов Р.С., член.-корр. РАН, проф., д.м.н. (Смоленск), МАКМАХ Рабочая группа: Артюхина Е.А., д.м.н. (Москва), ВНОА Бойцов С.А., академик РАН, проф., д.м.н. (Москва), РКО Голухова Е.З., академик РАН, проф., д.м.н. (Москва), РКО, АССХ Гордеев М.Л., проф., д.м.н (Санкт-Петербург), РКО, АССХ Гудымович В.Г., доцент, д.м.н. (Москва), АССХ Демченко Е.А., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО Дробышева В.П., проф., д.м.н. (Новосибирск), РКО Домонова Э.А., д.м.н. (Москва), ВНПОЭМП Драпкина О.М., член-корр. РАН, проф., д.м.н. (Москва), РКО Загородникова К.А., к.м.н. (Санкт-Петербург), РКО Иртюга О.Б., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО Калашников С.В., к.м.н. (Москва), АССХ Кахкцян П.В., к.м.н. (Москва), АССХ Киров М.Ю. член-корр. РАН, проф., д.м.н. (Архангельск) ФАР Кузьков В.В. доц., д.м.н. (Архангельск) ФАР Котова Е.О., д.м.н. (Москва), РКО, РНМОТ Лебединский К.М. проф., д.м.н. (Москва) ФАР Медведев А.П., проф., д.м.н. (Нижний Новгород), АССХ Муратов Р.М., проф., д.м.н. (Москва), АССХ Николаевский Е.Н., проф., д.м.н. (Самара), РКО, РНМОТ Писарюк А.С., к.м.н. (Москва), РКО, РНМОТ Пономарева Е.Ю., к.м.н. (Саратов), РНМОТ Попов Д.А., проф., д.м.н. (Москва), МАКМАХ Рачина С.А., проф., д.м.н. (Москва), МАКМАХ Проценко Д.Н., доц., д.м.н. (Москва) Ревишвили А.Ш., академик РАН, проф., д.м.н. (Москва), РКО, ВНОА Резник И.И., проф., д.м.н. (Екатеринбург), РКО, РНМОТ Рыжкова Д.В., проф., д.м.н (Санкт-Петербург), РКО, РОЯМ Сазонова Ю.В. (Санкт-Петербург), РКО Сафарова А.Ф., проф., д.м.н. (Москва), РКО, РНМОТ Скопин И.И., проф., д.м.н. (Москва), АССХ Тазина С.Я., доц., д.м.н. (Москва), РКО Тюрин В.П., проф., д.м.н. (Москва), РНМОТ Федосейкина М.И. (Москва), АССХ Чипигина Н.С., к.м.н. (Москва), РНМОТ Шадрина У.М. (Санкт-Петербург), РКО Шляхто Е.В., академик РАН, проф. (Санкт-Петербург), РКО Шнейдер Ю.А., проф., д.м.н. (Калининград), АССХ Шостак Н.А. проф., д.м.н. (Москва), РКО, РНМОТ Члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Представленные Рекомендации разработаны на основе Рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2023 г. по ведению больных ИЭ [6]. В Рекомендациях, основанных на результатах крупнейших эпидемиологических, РКИ и метаанализов, обобщены и изложены основные принципы лечения пациентов с ИЭ в целом и в особых клинических ситуациях. Основная цель Рекомендаций – облегчить принятие решения при выборе оптимальной стратегии лечения конкретного пациента с ИЭ. Тем не менее окончательное решение о лечении должно быть принято с учетом индивидуальных особенностей механизмов развития и течения заболевания. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-кардиолог Врач-терапевт Врач общей практики (семейный врач) Врач-невролог Врач-сердечно-сосудистый хирург Врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Врач-клинический фармаколог Врач клинической лабораторной диагностики Врач-инфекционист Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим, формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить возможность выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы А2/1 и А2/2). В тех случаях, когда в европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК заменено на РКО-классы и уровни, проставленные экспертами РКО. Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и...

Приложение А3/1. Приказы, основа для написания настоящих рекомендаций Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Приказ МЗ РФ от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТР 52379-2005. Надлежащая клиническая практика. Москва, 2005. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приложение А3/2. Модифицированные критерии Дюка 2023 ЕОК Приложение А3/2. Модифицированные критерии Дюка 2023 ЕОК Большие критерии (i) Положительное микробиологическое исследование на ИЭ (а) Типичные возбудители ИЭ из двух отдельных культур крови: Oral streptococci, Streptococcus gallolyticus (ранее S. bovis), группа HACEK, S. aureus, E. faecalis (б) Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, из постоянно положительных культур крови: ≥2 положительных образцов крови, взятых с интервалом >12 часов все 3 или большинство из ≥4 отдельных образцов крови (интервал между первым и последним образцом ≥1 часа) (c) Единственный положительный образец крови на C. burnetii или титр антител IgG фазы 1 >1:800 (ii) Положительная визуализация ИЭ: Клапанные, периклапанные/перипротезные анатомические и метаболические повреждения протезного материала, характерные для ИЭ, обнаруженные с помощью любого из следующих методов визуализации: Эхокардиография (TT ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ) КТ сердца [18F]-ФДГ-ПЭТ/КТ ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами Малые критерии (i) Предрасполагающие состояния (т.е. предрасполагающие заболевания сердца с высоким или средним риском развития ИЭ или внутривенное употребление инъекционных наркотиков) (ii) Лихорадка: температура >38°C (iii) Эмболические осложнения (в том числе бессимптомные, обнаруженные только при визуализации): Большие системные и легочные эмболии/инфаркты и абсцессы Гематогенные костно-суставные септические осложнения (например, спондилодисцит) Микотические аневризмы Внутричерепные...

Приложение Б1. Алгоритм диагностики инфекционного эндокардита нативного клапана Сокращения: ИЭ – инфекционный эндокардит, ТТ ЭхоКГ – трансторакальная экхаокардиография, ЧП ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография, МРТ – магнитно-резонансная томография, КТ – компьютерная томография, 18F-ФДГ – флудезоксиглюкоза [18F], ПЭТ/КТ – позитрон-эмиссионная томография, ОФЭКТ/КТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ВСУ*** – внутрисердечное устройство, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии Приложение Б2. Алгоритм диагностики инфекционного эндокардита протеза клапана Сокращения: ИЭ – инфекционный эндокардит, ТТ ЭхоКГ – трансторакальная экхаокардиография, ЧП ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография, МРТ – магнитно-резонансная томография, КТ – компьютерная томография, 18 F-ФДГ – флуодезоксиглюкоза [18F], ПЭТ/КТ – позитрон-эмиссионная томография, ОФЭКТ/КТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ВСУ*** – внутрисердечное устройство, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии Приложение Б3. Алгоритм диагностики инфекционного эндокардита внутрисердечного устройства Сокращения: ИЭ – инфекционный эндокардит, ТТ ЭхоКГ – трансторакальная экхаокардиография, ЧП ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография, МРТ – магнитно-резонансная томография, КТ – компьютерная томография, 18 F-ФДГ – флудезоксиглюкоза [18F], ПЭТ/КТ – позитрон-эмиссионная томография, ОФЭКТ/КТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ВСУ*** – внутрисердечное устройство, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии Приложение Б4. Алгоритм лабораторной диагностики ИЭ Примечание: 1 – ПЦР исследование на большую группу возможных возбудителей (в случае, если нет предположения о возможном возбудителе при ИЭ с отрицательной культурой крови). 2 – Специфическая ПЦР, направленная на выявление определенного возбудителя (в основном для выявления трудно/некультивируемых возбудителей, таких как C. burnetii, Bartonella spp., T. whipplei, C. acnes и M. hominis) a – опытная микробиологическая лаборатория, б – иммунологическая лаборатория Сокращения: ИЭ – инфекционный эндокардит, ПЦР – полимеразная цепная реакция. Приложение Б5. Алгоритм и показания к проведению эхокардиографического исследования при подозрении на инфекционный эндокардит Примечание: а – ЧП ЭхоКГ не обязательна при изолированном правостороннем ИЭ НК при хорошем качестве ТТ ЭхоКГ и однозначных ЭхоКГ данных. Сокращения: ИЭ – инфекционный эндокардит, ЧП...