Варикоцеле у детей

Варикоцеле – расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика. Проба Вальсальвы – это диагностическая процедура, используемая для выявления или подтверждения варикозного расширения вен лозовидного сплетения, при которой отмечается расширение вен гроздевидного сплетения в положении стоя и лежа, в том числе при натуживании.

Варикоцеле – расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика. Варикоцеле обычно проявляется с левой стороны (очень редко проявляется как двустороннее или правостороннее), что объясняется впадением семенной вены слева под прямым углом в почечную вену [1, 2].

Варикоцеле определяется как патологическое расширение вен гроздевидного сплетения, вызванное венозным рефлюксом [1]. Оно редко встречается у мальчиков младше 10 лет, но чаще диагностируется в начале пубертатного возраста. Варикоцеле появляется на фоне ускорения роста тела, и механизм его развития плохо изучен. Определенное влияние могут оказывать генетические факторы. Анатомические изменения, проявляющиеся нарушением венозного оттока, выражаются в значительно более высокой частоте левостороннего варикоцеле, поскольку слева внутренняя семенная вена впадает в почечную вену. Варикоцеле может запускать механизмы апоптоза вследствие теплового стресса, снижения уровня андрогенов и накопления токсических веществ. Тяжелое повреждение выявляют у 20% больных, а патологию при обследовании – у 46% подростков. Гистологические изменения у детей и подростков и у бесплодных мужчин аналогичны [5]. У 70% пациентов с варикоцеле II и III степени левое яичко уменьшено в объеме. У 20% подростков с варикоцеле развиваются нарушения фертильности. Частота неблагоприятного влияния варикоцеле возрастает со временем [2]. Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации варикоцеле чаще всего связан с такими патологическими состояниями, как недостаточный рост и развитие ипсилатерального яичка, боль и дискомфорт, мужская субфертильность, гипогонадизм [3].

В настоящее время существует несколько классификаций [10, 11, 12]: Классификация ВОЗ (в основном применяется в настоящее время): I степень: расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы; II степень: расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются; III степень: расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются. Классификация Лопаткина Н.А. (1978 год) – является более упрощённой и учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка: I степень: варикоз вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела; II степень: визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены; III степень: выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции. Классификация Исакова Ю.Ф. (1977 год) – прочно укрепилась в детской хирургической практике; помимо выраженности варикоцеле оценивает его влияние на трофику яичка. I степень: варикоцеле незаметно визуально, но чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении; II степень: варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены; III степень: на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка. Классификация B.L. Coolsaet (1980 год) – содержит гемодинамические критерии расширения вен семенного канатика исходя из необходимости контроля интраоперационного илеотестикулярного рефлюкса: 1 тип: рефлюкс из почечной вены в яичковую; 2 тип: рефлюкс из подвздошной вены в яичковую; 3 тип: комбинация первых двух типов. Классификация L.Dubin и R.Amelar (1978 год) – варикоцеле подразделяется на три степени: I степень: варикозные вены определяются только при проведении пробы Вальсальвы ; II степень: вены не видны при внешнем осмотре мошонки, но пальпируются без проведения нагрузочной пробы; III степень: варикозные вены видны при осмотре.

Диагноз варикоцеле ставится на основании: Клинические симптомы Физикальное обследование Методы исследования Сбор жалоб и анамнеза Физикальное обследование Лабораторная диагностика Инструментальная диагностика Вспомогательная диагностика Дополнительные методы обследования

3.1. Хирургическое лечение Хирургическое лечение является методом выбора для лечения пациентов с данной патологией. У детей проведение хирургической коррекции варикоцеле рекомендовано в скором времени после постановки диагноза, в связи с высоким риском развития бесплодия, а также в связи с улучшением роста и развития яичек у детей и подростков после коррекции патологии [35-38]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано использовать следующие показания к варикоцелэктомии у детей и подростков [39]: • варикоцеле в сочетании с гипотрофией яичка на стороне поражения 20% и более в сравнении с контралатеральным (должна быть подтверждена двумя исследованиями с разницей в 6 месяцев, поскольку асинхронный рост яичек может обуславливать временную асимметрию размера у многих здоровых подростков) [40]; • двустороннее пальпируемое варикоцеле; • варикоцеле при монорхизме; • варикоцеле, сопровождающееся клиническими проявлениями [41]; • наличие гемискротальной боли [42]; • другие поражения яичка, влияющие на фертильность; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: операция заключается в лигировании или окклюзии внутренних вен семенного канатика. Окклюзию проводят на различных уровнях: • паховый канал (или ниже): микрохирургическая трансингвинальная или субингвинальная варикоцелэктомия (А16.21.020 Лигирование яичковой вены по методу Иваниссевича); • выше пахового канала, открытым или лапароскопическим доступом (А16.28.045.001 Перевязка и пересечение яичковой вены с использованием видеоэндоскопических технологий; А16.28.045.002 Клипирование яичковой вены с использованием видеоэндоскопических технологий). Рекомендовано во время хирургической перевязки расширенных вен семенного канатика пациентам с варикоцеле использовать увеличительные устройства (для микрохирургии или лапароскопические), с целью обеспечения прецизионного выполнения операции, поскольку диаметр внутренней артерии семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца составляет 0,5 мм [44, 45]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: при доступе на уровне выше пахового канала варикоцелэктомия с сохранением артерии не дает преимуществ в отношении дополнительного роста яичка и связана с повышенным риском рецидива [46]. Частота рецидива варикоцеле обычно...

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: варикоцеле II и III степени. Показания для экстренной госпитализации нет. Показания к выписке пациента из медицинской организации: Выполненное оперативное вмешательство. Отсутствие ранних послеоперационных осложнений.

АСАТ – антиспермальные антитела ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ГТБ – гематотестикулярный барьер ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИВ – ингибин В ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида ИРС – Индекс резистентности сосудов ИФА – иммуноферментный анализ КТ-ангиография – компьютерно-томографическая ангиография ЛПВ – левая почечная вена МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МР-ангиография – магнитно-резонансная ангиография мРНК – матричная рибонуклеиновая кислота УЗИ – ультразвуковое исследование УЗИ-ДГ – ультразвуковое исследование с допплерографией ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ЦДК – цветовое допплеровское картирование EAU – Еuropean Association Urology (Европейская Ассоциация Урологов)

Варикоцеле является очень распространенным заболеванием среди мужского населения. Большинство исследований показывают преобладание заболеваемости варикоцеле среди молодого мужского населения (выпускники школ, призывники и др.). В общей мужской популяции встречаемость составляет около 15% [4, 5]. В детской популяции варикоцеле наблюдается у 10-15% детей [6, 7]. Согласно крупному исследованию, проведенному Akbay с соавторами, встречаемость варикоцеле среди детского населения составляет 7,2% у мальчиков в возрасте от 2 до 19 лет, причем основное количество случаев приходится на возраст от 11 до 19 лет [8]. Также, Oster с соавторами показал, что варикоцеле не встречается у мальчиков с 6 до 9 лет [9]. Варикоцеле чаще развивается слева (78–93% всех случаев). Правостороннее варикоцеле встречается реже всего; обычно его выявляют только в рамках двустороннего варикоцеле и редко – изолированно.

Возможные клинические проявления [1, 59, 62]: отвисание мошонки, которое особенно увеличивается при ходьбе и в жаркую погоду; тяжесть в паху и мошонке; тупые тянущие боли в яичке, по ходу семенного канатика и в паху, усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести. Анамнез: выраженная физическая активность (подъем тяжестей, занятия в тренажерном зале); запоры; паховые грыжи; системная недостаточность (дисплазия) соединительной ткани; врожденная патология клапанов яичковой вены.

Подробно описаны в разделе «Клиническая картина». При сборе анамнеза следует стремиться установить причину заболевания или выявить возможные обстоятельства, способные привести к его началу.

Пальпация: Рекомендуется выполнять пальпацию вен гроздевидного сплетения в положении пациента стоя, в том числе при натуживании (проба Вальсальвы) для оценки степени варикоцеле [67]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано определить размеры яичек, у подростков гипотрофированным считается яичко, объем которого на 20% и более меньше противоположного [13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендуется проводить лабораторные исследования пациентам с варикоцеле с целью подтверждения диагноза. Лабораторное исследование может использоваться в рамках плановой предоперационной подготовки [1, 15, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

После сбора анамнеза и проведения физикального осмотра всем пациентам рекомендовано проведение УЗИ органов мошонки (А04.28.003) лежа и стоя – следует измерить размеры яичек, диаметр яичковых вен в покое и на фоне пробы Вальсальвы, скорость ретроградного кровотока по яичковым венам [15, 16, 17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: диагностическим критерием для постановки диагноза является диаметр тестикулярной вены, который при патологии будет составлять более 2,45 мм в покое и более 2,95 мм при проведении пробы Вальсальвы [19]. Согласно Lee с соавторами основным диагностическим критерием является обнаружение множественных вен более 3-3,5 мм в диаметре [20]. При ультразвуковом исследовании расширенные вены представлены извилистыми, анэхогенными, тубулярными структурами, расположенными вдоль семенного канатика [21-25]. Рекомендуется измерение индекса резистентности (ИР) при выполнении УЗИ органов мошонки (А04.28.003) пациентам с варикоцеле для определения выраженности нарушения кровоснабжения яичка [28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: нормальное значение уровня резистентности капсулярных сосудов лежит в границах от 0,58 до 0,62 [26, 68]. При варикоцеле наблюдается повышение ИР по сравнению со здоровыми яичками [27]. Повышенный индекс резистентности (0,68 и 1,22, по сравнению с контрольной группой 0,64 и 1,07) являются индикаторами нарушения микроциркуляции яичка [28, 29, 30] и коррелируют с патологическими изменениями спермограммы. Следует отметить, что при субклиническом варикоцеле не наблюдается изменений индекса резистентности [68]. Рекомендовано при ультразвуковом исследовании пациентов с варикоцеле исключить различные сопутствующие урологические патологии (сперматоцеле, гидроцеле, паховая грыжа) с целью одномоментного комплексного обследования. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: помимо этого, у 37,9% пациентов с синдромом варикоцеле, могут быть выявлены предрасполагающие анатомические факторы развития заболевания в виде аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены (ЛПВ) – фономен Щелкунчика, стеноза устья ЛПВ, кольцевидной ЛПВ, компрессии левой общей подвздошной вены и аномалии положения нижней полой вены. Данные патологии с большой вероятностью (до 71,9%) могут...

Рекомендуется пациентам с варикоцеле при наличии симптоматики, характерной для синдрома «щелкунчика» (гематурия, протеинурия, боль в левом боку/животе) проведение дополнительного обследования (Дуплексное сканирование нижней полой и почечных вен (A04.12.023), флебография почечной вены (A06.12.023), КТ-ангиография одной анатомической области/МР-ангиография с контрастированием одной области (A06.12.050/A05.12.006)) с целью верификации диагноза [33]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: результаты измерения венозного давления и наличие коллатерального кровотока, по данным флебографии почечной вены (A06.12.023), являются важными признаками существенной обструкции ЛПВ. Флебография почечной вены (A06.12.023 имеет важное значение в диагностическом процессе при СЩ, поскольку дает информацию о градиенте давления, коллатеральных венах, характере кровотока и состоянии левой гонадной вены (ЛГВ) [33, 34, 58].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Для оценки степени варикоцеле выполнена пальпация вен гроздьевидного сплетения в положение пациента стоя с проведением пробы Вальсальвы Да/Нет 2 Выполнено УЗИ органов мошонки пациенту с подозрением на варикоцеле с измерением размеров яичка, диаметра яичковых вен в покое и на фоне проба Вальсальвы, определена скорость ретроградного кровотока по яичковым венам и индекс резистентности капсульярных сосудов яичек Да/Нет 3 Выполнено оперативное лечение варикоцеле при наличии показаний Да/Нет 4 При выполнении варицелэктомии сохранены лимфатические сосуды Да/Нет 5 После операции пациенту проведено УЗИ органов мошонки для оценки ее эффективности Да/Нет

Зоркин Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель НИИ детской нефроурологии, заведующий урологическим отделением с группами репродуктологии и трансплантации ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Акрамов Наиль Рамилович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Галузинская Александра Таировна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИИ детской нефроурологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Рудин Юрий Эдвартович – доктор медицинских наук, профессор, Руководитель группы детской урологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Каганцов Илья Маркович – доктор медицинских наук, доцент, Руководитель научно-исследовательской лаборатории хирургии врожденной и наследственной патологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Сизонов Владимир Валентинович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Гарбузов Роман Вячеславович – доктор медицинских наук, заведующий отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российской детской клинической больницы Пироговского Университета Минздрава России. Поляев Юрий Александрович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, академик РАМТН, врач по эндоваскулярной диагностике и лечению отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российской детской клинической больницы Пироговского Университета Минздрава России. Конфликт интересов: Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций 1. Врач-детский хирург; 2. Врач-детский уролог-андролог; 3. Врач-педиатр; 4. Врач-педиатр участковый; 5. Врач-педиатр городской (районный); 4. Врач общей практики (семейный врач); 5. Врач-акушер-гинеколог; 6. Врач-неонатолог; 7. Врач-анестезиолог-реаниматолог; 8. Врач-хирург; 9. Врач-уролог; 10. Врач-терапевт; 11. Врач-терапевт подростковый; 12. Врач-терапевт участковый; 11. Врач функциональной диагностики. Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 7 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств : обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций : консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация...

Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2024 г. Клинические рекомендации Американской ассоциации урологов 2016 г. Приказ Минздрава России от 31 октября 2012 г. № 561н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская урология-андрология». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».

Варикоцеле — это расширение вен семенного канатика (венозного сплетения), которое окружает яичко. Чаще всего оно возникает в период активного роста подростка и, как правило, с левой стороны. При визуальном обнаружении варикоцеле или жалобах на дискомфорт, тяжесть в мошонке показана консультация врача — детского уролога-андролога. Дальнейшую тактику наблюдения или лечения определяет врач — детский уролог-андролог на основании степени варикоцеле, данных осмотра, жалоб, УЗИ органов мошонки. После оперативного лечения ребенок должен наблюдаться врачом — детским урологом-андрологом для оценки отдаленных результатов и состояния яичка. Контрольное УЗИ органов мошонки обычно выполняется через 6-12 месяцев после операции.