Менингококковая инфекция у детей

Алгоритм - набор инструкций, описывающих порядок действий исполнителя для достижения некоторого результата. Визуализация - метод и процесс создания визуальных представлений внутренних структур тела для клинического анализа и медицинского вмешательства, а также визуального представления функций некоторых органов или тканей. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Заболеваемость - медико-статистический показатель, определяющий число заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории. Является одним из критериев оценки здоровья населения. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Факторы риска - любые предрасполагающие факторы, увеличивающие вероятность возникновения или ухудшения болезни.

Менингококковая инфекция – антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже - с поражением других органов и систем [1].

Этиология. Возбудители менингококковой инфекции (МИ) - менингококки ( Neisseria meningitidis ), грамотрицательные бактерии, относятся к диплококкам, принадлежат семейству Neisseriaceae, роду Neisseria и являются строгими аэробами. В соответствии с особенностями строения полисахаридной капсулы менингококки подразделяют на серогруппы: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29-Е, K, H, L, I. Шесть серогрупп являются патогенными для человека : A, B, C, W, Y, X.[1,2,3,4] Патогенез. Входные ворота для менингококка – слизистые оболочки носо- и ротоглотки. Менингококк попадает на слизистую носоглотки капельным путем (назофарингеальная стадия), где происходит его размножение. Благодаря наличию местного гуморального иммунитета происходит быстрая гибель возбудителя без развития каких-либо клинических проявлений; в ряде случаев менингококк может вегетировать, не причиняя вреда хозяину, формируя менингококконосительство. В 10-15% случаев при снижении резистентности организма, дефиците секреторного IgА внедрение менингококка приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки, вызывая развитие менингококкового назофарингита. Группы риска по развитию генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ) составляют дети раннего возраста, подростки, призывники, лица проживающие в условиях скученности (общежития, кампусы и т.п.), имеющие иммунодефицитные состояния (первичные и вторичные), лица, перенесшие кохлеарную имплантацию, открытую черепно-мозговую травму, имеющие ликворею. Менингококк может преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать поражение мозговых оболочек и вещества мозга с развитием клинической картины гнойного менингита или менингоэнцефалита. Не исключается возможность проникновения возбудителя в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим путям и периневрально, однако это происходит в случае дефекта костей черепа или при черепно-мозговой травме. Генерализация процесса сопровождается, наряду с бактериемией, выраженной эндотоксинемией. Ведущую роль в патогенезе тяжелых форм менингококковой инфекции играет системная воспалительная реакция (ССВР) организма, развивающаяся в ответ на бактериемию и токсинемию. В результате возникают гемодинамические нарушения, вплоть до развития септического шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и глубоких метаболических расстройств, приводящих к тяжелому, нередко необратимому, поражению жизненно важных органов. Воспаление в мозговых оболочках, при преодолении менингококком гематоэнцефалического барьера, эндотоксенемия, гемодинамические и метаболические нарушения приводят к росту внутричерепного давления, возникновению отека головного мозга, при нарастании которого, возможно развитие дислокации церебральных структур с летальным исходом при сдавлении жизненно важных центров [2,5,6,7,8,9,10,11,12].

По МКБ-10 МИ входит в рубрику «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», класс А; носительство менингококка - в рубрику « Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения », класс Z: А39.0 – Менингококковый менингит (G01); А39.1–Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1); А39.2 – Острая менингококкемия; А39.3 – Хроническая менингококкемия; А39.4 – Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия); А39.5 – Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит – У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0); А39.8 – Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0); А39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь); Z22.3 – Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

Менингококковая инфекция представлена разнообразными клиническими формами – от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, при молниеносном течении которых летальный исход может наступить через несколько часов от появления первых симптомов. [1,2,4,16,20,21,22, 23]. Клиническая классификация менингококковой инфекции. В Российской Федерации в настоящее время принята классификация менингококковой инфекции В.И.Покровского, по которой выделяются локализованные, генерализованные и редкие формы инфекции [1]. 1. Локализованные формы: а) менингококконосительство; б) острый назофарингит. 2. Генерализованные формы: а) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая; б) менингит; в) менингоэнцефалит; г) смешанная (менингит и менингококкемия). 3. Редкие формы: а) менингококковый эндокардит; б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит; в) менингококковая пневмония; г) менингококковый иридоциклит. В большинстве зарубежных стран детальные клинические классификации МИ не используются; выделяют неинвазивные формы, соответствующие по классификации В.И.Покровского локализованным и инвазивные, соответствующие, генерализованным.

Общие подходы к диагностике. Диагностика МИ производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения.

3.1 Консервативное лечение Средства этиотропной терапии при лечении локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка). Рекомендуется в качестве этиотропных препаратов при лечении локализованных форм МИ использование антибактериальных препаратов системного действия (J01) [4, 54, 55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5) Комментарии: при лечении локализованных форм МИ используют средне-терапевтические дозы антибиотиков, активных в отношении N.meningitidis, наиболее часто: антибиотики - пенициллины широкого спектра действия – ампициллин**, амоксициллин** (J01СА); комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз (J01СR) в формах для приема внутрь. В большинстве случаев применяется ампициллин** (детям с массой тела до 20 кг - 12.5-25 мг/кг/сутки; более 20 кг – 250-500 мг каждые 6 часов. Этиотропная терапия при лечении генерализованных форм МИ. Рекомендуется при проведении этиотропной терапии ГМИ использовать только парентеральный путь введения препаратов [1,4,26,30,36,54]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5) Комментарии: При ГМИ, протекающий без СШ, допустимо внутримышечное введение препаратов; при развитии СШ – только внутривенное (внутрикостное) введение, т.к. в условиях тканевой гипоперфузии внутримышечное введение препаратов не позволяет достичь системных эффектов проводимой терапии. Рекомендуется использовать максимальные (для возраста) дозы антибактериальных препаратов системного действия для лечения детей и подростков с ГМИ при подозрении/подтверждении у них гнойного менингита с учетом проницаемости препарата через гематоэнцефалический барьер [1,4,26,30,60]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5) Комментарии: Системное назначение высоких доз антибиотиков необходимо для обеспечения их терапевтических концентраций в интратекальном пространстве. Рекомендуется введение антибактериальных препаратов системного действия на догоспитальном этапе только в случаях, веских подозрений на менингококковую инфекцию (наличие соответствующей клиники в сочетании с геморрагической сыпью), при обеспечении сосудистого доступа [4, 61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5) Комментарий : АБП должны вводиться только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии,...

АБТ – антибактериальная терапия АСВП – акустические стволовые вызванные потенциалы БГМ – бактериальные гнойные менингиты ВВИГ – внутривенные иммуноглобулины ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВСК – время свертывания крови ВЧГ – внутричерепная гипертензия ГМИ – генерализованная менингококковая инфекция ДВС-с-м – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДН – дыхательная недостаточность ДК – длительность кровотечения ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты ИТ – инфузионная терапия КТ – компьютерная томография МИ – менингококковая инфекция ММ – менингококковый менингит МРТ – магнитно-резонансная томография НСГ – нейросонография ОГМ – отек головного мозга ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ПКТ – прокальцитонин ПЦР – полимеразная цепная реакция РЛА – реакция агглютинации латекса СРБ – С –реактивный белок СДВ – субдуральный выпот СНСАДГ – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона СНТ – сенсоневральная тугоухость СПОН – синдром полиорганной недостаточности СП- спинномозговая пункция ССВР – синдром системной воспалительной реакции СШ – септический шок ТКДГ – транскраниальная допплерография ЧД – частота дыхания ШИ – шоковый индекс ЧСС – частота сердечных сокращений ФП – физиологическая потребность ЦСЖ- цереброспинальная жидкость ЦНС – центральная нервная система ЦС – цефалоспорины ЭКГ – электрокардиограмма ЭЭГ – электроэнцефалограмма PELOD – Pediatric Logistic Organ Dysfunction (логистическая система оценки органной дисфункции в педиатрии) SOFA – Sequential Organ Failure Assessment (динамическая оценка органной недостаточности) ** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р)

Заболеваемость МИ в Российской Федерации имеет многолетнюю тенденцию к снижению, однако с 2016 отмечался подъем как общей заболеваемости (0,75 на 100 тыс. населения), так и ГМИ (1,81 на 100 тысяч детей до 14 лет) к концу 2019 года. Резкое снижение заболеваемости отмечалось в 2020-2021 г (.0,22 на 100 тыс. населения), что было связано с противоэпидемическими мероприятиями, направленными на борьбу с новой коронавирусной инфекцией. При рекордно низких показателях в 2021 году, в отдельных регионах уровни заболеваемости МИ превышают среднероссийский в 2–9 раз ( г. Москва (1,14 на 100 тыс. населения), Чукотский АО (2,0), Брянская (0,84), Астраханская (0,7), Пензенская (0,62), Новгородская области (0,5)) [13] Доминирование той или иной серогруппы N.meningitidis разнится в различных регионах Российской Федерации. [3,14,15,16,17,18,19]. Согласно данным, представленным в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году» серогрупповая характеристика инвазивных штаммов представлена в 27% Neisseria meningitidis серогруппы А, в 19% штаммами - С, в 13% – В (13 %), в 7% - W, в единичных случаях - Y. У детей до 5 лет чаще выделяли серогруппу С, у лиц 20–24 лет – серогруппу А. В 33 % этиологически подтвержденных случаев ГМИ серогрупповую характеристику определить не удалось [ 13] . Источник заболевания: • менингококконосители, • больные назофарингитом Пути передачи: • воздушно-капельный, контактно-бытовой. Входные ворота: слизистая верхних дыхательных путей. Инкубационный период составляет 2-10 дней (чаще 2-3 дня). Структура заболеваемости: · Менингококконосительство – 40%-43%, во время эпидемий – 70%-100%. · Менингококковый назофарингит – 3%-5%. · Менингококцемия – 36%-43%. · Менингит – 10%-25%. · Смешанная форма – 47%-55%. · МИ присуща определенная сезонность с пиком в зимне-весенний период (как правило, совпадает с эпидемическим подъемом ОРВИ, гриппа) и периодичность между отдельными подъемами эпидемической заболеваемости с интервалом в 28-30 лет [1,2,5,16,18].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Клиническая картина назофарингита не специфична, точный диагноз устанавливается только при наличии бактериологического подтверждения (Приложение А3.2). Клиническая картина ГМИ определяется ведущим патологическим синдромом; в «классическом» варианте» характерно острейшее начало с внезапно возникающей вялости на фоне подъема температуры тела до фебрильных цифр. До появления характерной для ГМИ (менингококкемия, смешанные формы) геморрагической звездчатой сыпи заподозрить менингококковую природу заболевания (вне очага МИ) практически невозможно. Основные синдромы, встречающиеся при различных формах ГМИ у детей представлены в Приложении А3.2 . Тяжесть ГМИ определяется высокой частотой развития жизнеугрожающих осложнений, таких как септический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острая почечная недостаточность, отек головного мозга (Приложение А 3.3) [1,3,21,22,23,24,25,26,27,28] Комментарии: Лихорадка при ГМИ может иметь 2-х волновый характер. После первого подъема температуры, который удается сбить препаратами группы «анилиды» (N02BE- (парацетамол**) и/или нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (производные пропионовой кислоты (ибупрофен**) наблюдается период относительного благополучия, который может продолжаться до нескольких часов. Через некоторый промежуток времени, который может составлять несколько часов, отмечается повторное повышение температуры тела, плохо снижающейся после приема ибупрофена** и/ либо парацетамола**). Термин «звездчатая», применяемый к сыпи при ГМИ, связан не столько с формой элементов, сколько с характером их распространения на теле: разбросаны как «звезды на небе»

МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов (Приложение А3.2). Угрозу представляют генерализованные формы, в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений (Приложение А3.3 –А3.9). Рекомендуется всем больным с подозрением на менингококковую инфекцию проводить сбор анамнеза и жалоб («Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании») [4,13,29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: У точняются возможные контакты в семье, в ближнем окружении заболевшего, факты пребывания либо тесный контакт с лицами, посещавшими регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки; Саудовская Аравия). Рекомендуется акцентировать внимание на жалобах, свидетельствующих о высоком риске развития ГМИ, к которым относится: сочетание острейшего начала заболевания с появлением стойкой фебрильной лихорадки в сочетании с геморрагической сыпью, мышечными, суставными, абдоминальными болями, головной болью, рвотой, снижением диуреза [1,4,24,25,26,30,31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Для ГМИ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,5-40оС и выше); часто отмечается двух-горбый характер температурный кривой – на первый подъем температуры отмечается кратковременный эффект на применяемые нестероидные противовоспалительные препараты (производными пропионовой кислоты (ибупрофен**) либо препараты группы «анилиды» (парацетамол**)), при повторном подъеме температуры (через 2-6 часов) введение средств с жаропонижающим действием (ибупрофен** либо парацетамол**) эффекта не оказывает. Подобный характер температурной кривой наблюдается не только при ГМИ, но и при других тяжелых инфекциях протекающих с синдромом сепсиса, при вирусных и бактериальных нейроинфекциях (энцефалит, менингит). При наличии сыпи рекомендовано уточнять время появления первых элементов, их характер, локализацию, динамику изменений. Патогномоничным для ГМИ является наличие геморрагической сыпи, однако, в большинстве случаев, появлению геморрагических элементов предшествует розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь (т.н.rash-сыпь), элементы которой могут располагаться на различных участках тела и часто расцениваются как аллергические проявления. Появление распространенной геморрагической сыпи без предшествующей...

Рекомендуется всем детям и подросткам с подозрением на МИ проведение визуального исследования («Визуальное исследование при инфекционном заболевании») [4, 24,25,26] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: наличие ГМИ должно предполагаться при сочетании геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании, возникшей на фоне лихорадки. Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправильной формы элементов, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное - от единичных, до покрывающих сплошь всю поверхность тела. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней; реже - на лице, веках и склерах, и обычно при тяжелых формах болезни. Розеолезные и розеолезно-папулезные элементы предшествующей rach-сыпи (наблюдающиеся в 50-80% случаев ГМИ) быстро исчезают, не оставляя никаких следов в течение 1-2 суток с момента появления Сочетание лихорадки и геморрагической сыпи наблюдается не только при ГМИ; определенную помощь в оценке тяжести состояния пациента представляет наличие/отсутствие клинических признаков системной воспалительной реакции (ССВР) с определением частоты и качеством пульса, дыхания, уровня артериального давления,, (Приложение А3.4 ). Выявление 2-х и более признаков ССВР ассоциировано с высоким риском наличия тяжелой бактериальной (в т.ч.менингококковой) инфекции. Пороговые диагностические значения ССВР в зависимости от возраста представлены в Приложении А3.5 Рекомендуется у детей и подростков с подозрением на ГМИ для оценки тяжести состояния оценивать: уровень сознания, температуру и окраску кожных покровов, время капиллярного наполнения, параметры артериального давления, частоту и характер дыхания, диурез, наличие менингеальных симптомов, очаговой неврологической симптоматики [ 4, 24,25,26,27,30]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5). Комментарий : Степень нарушения сознания оценивается по шкале комы Глазго, где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 бала и менее – запредельной коме (Приложения Г3, Г4 ) . В дебюте ГМИ может наблюдаться возбуждение, с последующим угнетением от сомноленции до глубокой комы. Наличие патологических видов дыхания выявляется при крайней тяжести течения ГМИ в случаях развития дислокационного синдрома на фоне ОГМ либо в терминальной стадии...

Рекомендуется всем больным с подозрением на ГМИ провести общий (клинический) анализ крови развернутый [4, 21,24,31,32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Является обязательным, но не специфичным для диагностики ГМИ исследованием: выявление в дифференцированном подсчете лейкоцитов (лейкоцитарная формула) лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за возрастные референсные значения и сопровождающихся нейтрофильным сдвигом, указывает на высокую вероятность бактериальной природы заболевания. В случаях отсутствия бактериологического подтверждения ГМИ при наличии «типичной» клинической картины заболевания (острейшее начало, лихорадка, геморрагическая сыпь), воспалительные изменения в клиническом анализе крови могут быть одним из оснований для постановки клинического диагноза. Рекомендуется всем больным с подозрением на ГМИ проведение развернутого биохимического обследования: анализ крови биохимический общетерапевтический [4, 21,24,26, 30,31,32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Изменение биохимических показателей крови позволяет диагностировать органную дисфункцию, оценить степень поражения и эффективность проводимой терапии. Рекомендуется всем больным с подозрением на ГМИ исследование кислотно-основного состояния и газов крови [4, 21,24,26, 30,31,32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : исследование необходимо для оценки дыхательной недостаточности, степени тканевой гипоперфузии Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ГМИ определение уровней С-реактивного белка и прокальцитонина в крови [4,24,25,30,34,35, 36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Выявление в крови повышения С-реактивного белка >2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина >2 нг/мл указывает на наличие бактериальной инфекции. В острый период ГМИ показатели СРБ и ПКТ, как правило в десятки раз превышают норму. Для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии большей специфичностью обладает ПКТ – нормализация его показателей может быть .основанием для окончания антибактериальной терапии. Повышенный уровень СРБ у некоторых пациентов может сохраняться и при нормализации показателей ПКТ, что может быть связано с местными воспалительными...

Методы инструментальной диагностики позволяют объективизировать тяжесть состояния больного с ГМИ, выявлять специфические и неспецифические осложнения. Рекомендуется регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (ЭКГ) и эхокардиографии (Эхо-КГ) всем пациентам с ГМИ для выявления поражений сердца [1,4,11,26]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Оценка параметров ЭКГ и ЭхоКГ позволяет выявить признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГМИ. Кроме того, показатели сократительной способности миокарда и сердечного выброса учитываются при оценке степени выраженности СШ и используются для коррекции проводимой терапии. Рекомендуется проведение рентгенограммы органов грудной клетки всем пациентам с ГМИ, с подозрением на пневмонию, пациентам ОРИТ, требующим обеспечения центрального сосудистого доступа, для контроля стояния центрального сосудистого катетера. [26,28,31,36,44, 54] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Используется при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями легких (пневмония), а также для контроля постановки центрального сосудистого катетера. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования головного мозга всем детям с подозрением на БГМ [45-46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Используется для оценки состояния церебральных структур, степени выраженности отека головного мозга (сужение ликворных пространств), признаков смещения срединных структур головного мозга, наличие косвенных признаков бактериального менингита, выявление интракраниальных осложнений бактериального менингита; наиболее информативно проведение у детей до 1 года при открытом большом родничке. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, почек и надпочечников у пациентов с ГМИ [30,31, 47]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Используется для оценки состояния внутренних органов, наличия жидкости в брюшной полости, выявления кровоизлияний в надпочечники. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования головного мозга, ультразвуковой допплерографии транскраниальной артерий методом мониторирования...

Дифференциальная диагностика. Рекомендуется при наличии экзантемы проводить дифференциальную диагностику ГМИ с заболеваниями, для которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи (Приложение А3.11) [1,4,24,26]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5). Комментарий: Проводится дифференциальный диагноз с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, для которых характерно наличие геморрагической сыпи. Рекомендуется при наличии плеоцитоза в ЦСЖ проводить дифференциальный диагноз с менингитами иной этиологии и неинфекционными заболеваниями, протекающими с изменением ЦСЖ [1,4,24,26] . Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Проводится дифференциальный диагноз менингитами различной этиологии, неинфекционными заболеваниями, сопровождающимися наличием плеоцитоза.

Основные принципы реабилитации: Реабилитационные мероприятия при ГМИ должны начинаться с острого периода заболевания и продолжаться в периоде реконвалесценции; необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или их соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение по профилю.

Профилактические мероприятия при МИ подразделяются на неспецифические и специфические. 5.1. Неспецифическая профилактика Неспецифическая профилактика проводится согласно СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» Профилактические мероприятия в очаге направлены на активное выявление и изоляцию больных до полного у них исчезновения симптомов. После госпитализации больного с ГМИ или с подозрением на нее наложение карантина в очаге сроком на 10 дней. Проводится осмотр врача-отоларинголога лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим с целью выявления больных острым назофарингитом. Назначается бактериологическое обследование, выявленных острым назофарингитом больных до назначения им соответствующего лечения. Рекомендуется проведение экстренной химиопрофилактики лицам, находившимся в тесном контакте с больным МИ с использованием антибактериальных препаратов системного действия (J01) [29,54-59, 83-86]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5) Комментарии: согласно СП3.1.3542-18 "Профилактика менингококковой инфекции" для профилактики МИ применяется рифампицин** ( старше 12 месяцев по 10 мг/кг, до 1 года - по 5 мг/кг, через каждые 12 часов в течение 2 дней); цефтриаксон** 125 мг в/м, однократно [83, 84]. 5.2. Специфическая профилактика менингококковой инфекции Рекомендуется в межэпидемический период проведение вакцинации в плановом порядке лиц из групп высокого риска инфицирования, а также по эпидемическим показаниям - лиц, контактировавших с больным в очагах ГМИ [29, 87-96]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5). Комментарии: Группы риска по развитию ГМИ, подлежащие вакцинации в межэпидемический период: • лица, подлежащие призыву на военную службу; • лица, отъезжающие в эндемичные по менингококковой инфекции районы (например, паломники, военнослужащие, туристы, спортсмены, геологи, биологи); • медицинские работники структурных подразделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "инфекционные болезни"; • медицинские работники и сотрудники лабораторий, работающих с живой культурой менингококка; • воспитанники и персонал учреждений стационарного социального обслуживания с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, интернаты); • лица, проживающие в общежитиях; • лица, принимающие участие в...

• 6. Организация оказания медицинской помощи Выбор условий оказания медицинской помощи (амбулаторно/стационарно), методы и объем терапии МИ определяются клинической формой заболевания, степенью тяжести, наличием осложнений,. Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию при МИ являются: - подозрение на генерализованную форму МИ; - необходимость изоляции пациента с локализованной формой по эпидемиологическим показаниям; - указанием на серьезные аллергические реакции на антибиотики анамнезе . В амбулаторных условиях рекомендуется л ечение больных с локализованными формами МИ (менингококковый назофарингит, носительство менингококка). Комментарий: Противопоказанием к амбулаторному лечению является необходимость изоляции пациента по эпидемиологическим показаниям (при наличии в квартире детей дошкольного возраста, для воспитанников домов ребенка, психо-неврологических интернатов и пр.). Рекомендуется при подозрении на ГМИ экстренная госпитализация пациента в стационар, имеющий в структуре отделения/палаты реанимации и интенсивной терапии, где может быть оказана специализированная помощь [1,4,24,30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5). Комментарии: У читывая высокий риск быстрого возникновения жизнеугрожающих состояний при ГМИ, госпитализация должна осуществляться в ОРИТ (или палаты интенсивной терапии) для интенсивного наблюдения и осуществления неотложных/реанимационных мероприятий до стабилизации состояния. Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) Клиническое выздоровление 2) Нормализация лабораторных показателей Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Возможные исходы ГМИ и их характеристика (Таблица 2). Таблица 2 . Возможные исходы и их характеристика № п/п Наименование исхода Общая характеристика исхода 1 Восстановление здоровья При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д. 2 Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д. 3 Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных...

№ п/п Критерии качества Да Нет 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) Да нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, электролиты (Калий, Натрий), аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) Да нет 3 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да Нет 4 Выполнено микробиологическое культуральное исследование (посев) крови Да нет 5 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки, со слизистой носа на менингококк (Neisseria meningitidis) Да нет 6 Проведен курс антибактериальной терапии антибиотиками, рекомендованными для терапии МИ Да нет

• 1. Лобзин Ю.В ., Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, академик РАН, Президент Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (ДНКЦИБ), заведующий кафедрой инфекционных болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Президент Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, заместитель Председателя национального научного общества инфекционистов, Председатель правления Ассоциации врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области 2. Скрипченко Н.В., Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, заведующая кафедрой инфекционных заболеваний у детей Факультета последипломного и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета, член национального научного общества инфекционистов, член Правления Всероссийской ассоциации неврологов, член Правления Санкт-Петербургского отделения Союза педиатров России 3. Харит С.М., доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, профессор кафедры инфекционных заболеваний у детей Факультета последипломного и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета, член национального научного общества инфекционистов 4. Вильниц А.А., доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательским отделом интенсивной терапии неотложных состояний, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей Факультета последипломного и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета, член национального научного общества инфекционистов 5. Горелик Е.Ю., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, и.о. руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, член национального научного общества инфекционистов Разработчики клинических рекомендаций подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов.

Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врач-анестезиолог-реаниматолог; 2. врач здравпункта; 3. врач-инфекционист; 4. врач-невролог; 5. врач общей практики (семейный врач); 6. врач-педиатр; 7. врач-педиатр городской (районный); 8. врач-педиатр участковый; 9. врач по медицинской профилактике; 10. врач по медицинской реабилитации; 11. врач приемного отделения; 12. врач-терапевт подростковый; Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)...

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата» Приложение А3.1 Нормативные документы 1 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"(Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2021) ( https://roszdravnadzor.gov.ru/documents/100 ) 2 Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. № 521н (ред. от 21.02.2020) “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867; ( https://docs.cntd.ru/document/902348291 ) 3 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев качества оценки медицинской помощи»; (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740); ( http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201705170016?rangeSize=1 ) ; 4 Приказ Минздрава России от 16.05.2019г. №302н (ред. от 19.11.2020) «Об утверждении порядка прохождения диспансерного наблюдения в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях»; (Зарегистрировано в Минюсте России 07.06.2019 N 54887) ( https://docs.cntd.ru/document/554715762 ) ; 5 Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10) ( https://mkb-10.com/ ); 6 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 7 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»") (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500) 8 Приложение N 1 к распоряжению Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. (в ред. распоряжений Правительства РФ от 12.10.2020 N 2626-р, от 23.11.2020 N 3073-р) «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения» ( https://roszdravnadzor.gov.ru/spec/drugs/documents/64966 ) Приложение А3.2 Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции . Синдром Клиническая характеристика Общеинфекционный Острейшее начало заболевания с внезапного...

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание, вызываемое различными видами менингококка. Характеризуется многообразием клинических проявлений: от назофарингита (воспаление слизистой оболочки носа и зева) и бактерионосительства до распространенных, тяжело протекающих в форме менингококкемии (наличие менингококковой инфекции в крови), менингита и менингоэнцефалита (воспаление оболочек головного мозга). Возбудителем менингококковой инфекции является грамположительный диплококк Neisseria meningitides . Менингококковой инфекцией заражаются и болеют только люди. Наиболее распространена инфекция среди детей: до 80% от числа всех больных. Подвержены заболеванию дети любого возраста, особенно часто инфекция поражает детей на первом году жизни. Источником инфекции может быть только больной человек или бактерионоситель. Менингококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем через зараженные капельки слизи, выделяемые из носоглотки и верхних дыхательных путей. Часто дети раннего возраста заражаются от родителей, близких родственников, которые являются либо носителями, либо больными локализованной формой инфекции. Инкубационный период может длиться от 2 до 10 дней, обычно он короткий: равен 2-3 дням. Локализованные формы диагностируются только при бактериологическом исследовании. Наибольшую опасность представляют генерализованные формы: менингококковый сепсис (менингококцемия), менингит (воспаление оболочек мозга); менингоэнцефалит (воспаление и оболочек, и вещества мозга); часто имеет место сочетание проявлений сепсиса и менингита. Бессимптомное менингококконосительство – самая частая форма заболевания (развивается у 99,5% всех инфицированных). Чаще отмечается у взрослых. Состояние не проявляется никакими признаками, и человек не знает о своем инфицировании. Менингококковый назофарингит развивается у 80% заболевших менингококковой инфекцией. Проявляется обычными для воспалительного процесса в носоглотке симптомами: острое начало, першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, головная боль. Может повышаться температура в пределах 37,5°С. Общее состояние и самочувствие ребенка страдают мало. При осмотре выявляется покраснение в зеве и отечность слизистой, иногда покраснение конъюнктив, скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Чаще это состояние расценивается как проявление острого респираторного заболевания. Правильный диагноз...

Приложение Г1. Шкала для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом Название на русском языке: Шкала для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом Оригинальное название (если есть): Sequential Organ Failure Assessment Scale (SOFА) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Vincent JL et al Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med. 1998 Nov;26(11):1793-800. doi: 10.1097/00003246-199811000-00016. PMID: 9824069. Тип(подчеркнуть): шкала оценки Назначение: оценка органной недостаточности, риска смертности и сепсиса у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации. Кол-во баллов Легкие Коагуляция Печень Серд-сосуд. система УНС^ Почки PaO2/FiO2 mmHg Тромбоциты ·109/мм3 Билирубин мкмоль/л АД, гипотензия/ степень поддержки (адрено- и допаминомиметиками /инотропами/) Сознание по шкале ком Glasgow Креатинин мкмоль/л или диурез (олигурия) 1 5 мкг/кг/мин или эпинефрин** 204 Допамин** >15 или эпинефрин** >0,1 440 и/или диурез за сутки 70(9,3) или ≥90(11,7) нет - - есть >70(9,3) или >90(11,7) - - - - Кардиоваскулярная система Число сердечных сокращений/мин 12лет Систолическое артериальное давление, мм рт ст 12лет ≤195 ≤150 и >65 >75 >85 >95 - - - - - - >195 >150 или 35-65 35-75 45-85 55-95 - - 60 или 12 лет 4,5 и >35 1,5-4,4 или <35 <1,5 <1,5 - - - Ключ (интерпретация): Оценка возможности гибели пациента = 1ч (1+ exp [7,64 - 0,30хPELOD]) Приложение Г3. Клиническая шкала оценки уровня сознания у больных старше 4-х лет Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название (если есть): the Glasgow Coma Scale, GCS — Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. (англ.) // The Lancet : journal. — Elsevier , 1974. — Vol. 2, no. 7872. — P. 81—4. — doi : 10.1016/S0140-6736(74)91639-0 . — PMID 4136544 Тип: шкала оценки Назначение: шкала для оценки глубины комы у взрослых и детей старше 4-х лет; состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Содержание (шаблон): Признак Баллы Открывание глаз...